Менопаузальная гормональная терапия – преимущества и риски

Унанян А.Л.

Влияние МГТ на массу тела

Существуют данные, свидетельствующие о том, что применение МГТ в течение 3 лет значимо способствовало сохранению безжировой массы тела и предотвращало смещение в сторону андроидного типа распределения жировой ткани.

По данным всемирного общества по менопаузе (2016 г.) накопление абдоминальной жировой массы в менопаузальном периоде ослабляется на фоне терапии эстрогенами: уменьшается общая жировая масса, улучшается чувствительность к инсулину и снижается частота развития сахарного диабета 2 типа.

Влияние МГТ на соединительную ткань (минеральная плотность кости, кожа, хрящи и т.д.)

Костная ткань

По данным WHI МГТ снижает частоту возникновения всех видов переломов, включая переломы позвонков и бедра, даже у женщин с низким риском переломов.

МГТ предотвращает переломы в любом периоде после наступления менопаузы, однако, степень эффективности зависит от возраста начала МГТ.

В возрасте 50-60 лет или в первые 10 лет после наступления менопаузы, МГТ перевешивает какие-либо риски, связанные с ней и может рассматриваться в качестве терапии первой линии в предотвращении переломов. Начало приема МГТ в более старшем возрасте требует индивидуальной оценки рисков и дозы и возможно, применения других методов профилактики переломов.

Обязательные ограничения продолжительности МГТ отсутствуют. Это важно, поскольку протективное действие МГТ на плотность кости уменьшается после отмены терапии.

Эффективны как стандартные пероральные дозы, так и трансдермальные или пероральные, которые ниже стандартных (данные обзорных работ).

Тиболон – синтетический препарат, метаболизирующийся до молекул, которые имеют сродство к рецепторам эстрогенов, прогестерона и андрогенов, в ходе РКИ предотвращал переломы позвонков и других локализаций.

Хрящевая ткань

Выявлено защитное влияние эстрогенов в составе МГТ на состояние хрящевой ткани – деградация его значительно меньше у женщин, принимающих МГТ – у них общее количество операций на суставах на 45% ниже по сравнению с плацебо (данные WHI).

Кожа

Эстрогены в составе МГТ улучшают текстуру поверхности кожи, ее способность удерживать воду, сохранять упруго-эластичные свойства и содержание коллагена в дерме.

У женщин, принимающих МГТ отмечена меньшая ригидность сухожилий, тенденция к большей плотности волокон и более быстрое обновление коллагена.

Влияние МГТ на состояние сердечно-сосудистой системы

МГТ может способствовать улучшению профиля сердечно-сосудистого риска благодаря своему положительному влиянию на сосудистую функцию, уровни липидов и метаболизм глюкозы. Также было показано, что МГТ снижает частоту вновь диагностированного сахарного диабета.

Сравнительный анализ женщин с недавно наступившей менопаузой свидетельствовал о значительном снижении смертности, госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности у пациенток проспективно получавших стандартные дозы эстрадиола и норэтистерона в течение 10 лет, по сравнению с никогда их не получавшими.

Доказано, что терапия эстрогенами может оказывать кардиопротективное действие, если была начата в период, близкий к наступлению менопаузы («окно возможностей»).

Но!

Терапия эстрогенами может нанести вред сердечно-сосудистой системе, если она была начата спустя 10 лет и более после наступления менопаузы – отмечено увеличение венозных тромбозов и инсульта при начале пероральной МГТ. Однако, есть данные о том, что сопутствующее применение статинов может уменьшить риск венозного тромбоза после начала МГТ у женщин после 60 лет.

Согласно наблюдательному исследованию, препараты эстрадиола с прогестагеном и без, значительно снижали коронарную и общую смертность. При непрерывном режиме приема МГТ с прогестагеном, риск ИБС снижается незначительно, что свидетельствует о возможном уменьшении коронарной пользы данного конкретного режима.

Не рекомендуется начинать прием МГТ в возрасте старше 60 лет или более 10 лет после наступления менопаузы с единственной целью – снижение риска ИБС.

Влияние МГТ на риски нисульта

Начало МГТ у женщин в возрасте младше 60 лет и(или) меньше 10 лет после наступления менопаузы не оказывает влияния на риск инсульта.

Риск ишемического инсульта при применении МГТ может быть связан только с пероральной терапией, при этом более низкие дозы связаны с меньшим риском, а при применении трансдермальной терапии, значимого увеличения риска не отмечается.

Влияние МГТ на коагуляцию и венозные тромбозы

По данным WHI у женщин 50-59 лет, риск легочной эмболии был равен 6 дополнительным случаям на 10 000 женщин для эстроген-прогестагенной терапии и 4 дополнительным случаям для монотерапии эстрогенами. В обоих случаях риски были гораздо меньше, чем риски ВТЭ при нормальной\беременности.

Риск ВТЭ выше в течение первого года приема эстрогенов, как с прогестагеном, так и без него. Поэтому целесообразно проводить профилактику ВТЭ в этот период. Доказанной эффективностью в этом отношении обладают соли магния – магне В6 в частности.

Риск ВТЭ выше при пероральном приеме и непрерывном режиме, по сравнению с циклическим.

По данным систематического обзора и мета-анализа трансдермальные, эстрогены не повышали риск ВТЭ.

Риск ВТЭ выше у женщин, принимающих трансдермальные эстрогены в комбинации с производными норпрегнана, по сравнению с женщинами, принимающими прогестерон.

Сочетание тромбогенных мутаций и пероральных эстрогенов (особенно конъюгированных) с прогестагеном или без него, еще больше увеличивает риск ВТЭ.

Избыточная масса тела также увеличивает риск ВТЭ при пероральном приеме эстрогенов (трансдермальные не увеличивают риск). Вероятно, это связано с эффектом «первичного прохождения» через печень.

Вывод сообщества по менопаузе: отмечается повышение риска ВТЭ на фоне пероральной МГТ, однако, абсолютный риск у женщин моложе 60 лет низок.

Некоторые прогестагены, например, МПА, производные непрегнанового ряда и непрерывный комбинированный режим приема могут быть связаны с более высоким риском ВТЭ при применении пероральной МГТ. Риск ВТЭ ниже при использовании трансдермальных эстрогенов и прогестерона.

Пероральная терапия эстрогенами противопоказана женщинам с указанием на ВТЭ в личном анамнезе.

Влияние МГТ на ЦНС

Не было обнаружено негативного или положительного влияния МГТ на когнитивную функцию в течение 3 лет, как у женщин младше 60 лет, так и старше 60 лет. Поэтому опасаться приема МГТ с этой точки зрения не стоит, равно как и назначать терапию с целью улучшения когнитивной функции.

У женщин с хирургической менопаузой, терапия эстрогенами может принести пользу в отношении когнитивной функции, если была начата в период проведения овариэктомии.

Отмечено снижение риска развития б-ни Альцгеймера в случае начала МГТ в первые 5 лет после менопаузы и отсутствие влияния на риск, в случае начала терапии более, чем через 5 лет после менопаузы.

Риск развития деменции у женщин среднего возраста снижается на 33-44% на фоне МГТ. Однако, в возрасте 65-79 лет отмечено повышение риска деменции на фоне МГТ.

У женщин с б-нью Альцгеймера, МГТ начатая после появления симптомов деменции, не оказывает положительного влияния на когнитивную функцию и не замедляет прогрессирование заболевания.

По результатам крупного 4-х летнего исследования, МГТ уменьшало симптомы депрессии в сравнении с плацебо.

В 3-месячном клиническом исследовании с участием женщин среднего возраста в постменопаузе с эпилепсией, сообщалось о доза-зависимом увеличении частоты приступов.

МГТ не связана с риском развития б-ни Паркинсона.

Влияние МГТ на симптомы мигренозной головной боли и рассеянного склероза по большей части неизвестно.

Онкориски и МГТ

Молочная железа

По данным WHI выявлено некоторое увеличение риска рака молочной железы (статистически не значимой) не менее чем через 5 лет применения, предполагая возможное стимулирующее влияние МГТ на уже существующие опухоли.

Возможное повышение риска на фоне МГТ незначительно (меньше 1 случая на 1000 женщин в год), что сопоставимо и даже ниже, чем повышение риска, связанное с низкой физической активностью, ожирением и алкоголем.

Комбинированная МГТ может повышать плотность молочных желез, что осложняет скрининг и увеличивает частоту проведения маммографии.

Тиболон не оказывает негативного влияния на маммографическую плотность.

Монотерапия эстрогенами в течение 7,1 лет приема снижала риск диагностирования рака МЖ и смертности у женщин с удаленной маткой (WHI).

Микронизированный прогестерон или дидрогестерон (+ эстрадиол перорально или трансдермально) имеют лучший профиль безопасности в отношении рака МЖ по сравнению с синтетическими прогестагенами.

В настоящее время недостаточно данных по безопасности МГТ для назначения ее женщинам, перенесшим рак МЖ.

Эндометрий

Взаимосвязь между монотерапией эстрогенами и гиперплазией или неоплазией эндометрия хорошо известна и зависит от дозы и продолжительности его применения. Риск нивелируется добавлением прогестагена. Адекватные дозы микронизированного прогестерона: 200 мг в сутки в течение 10-14 дней при последовательной терапии, и 100 мг в сутки при непрерывном комбинированном режиме. При увеличении дозы эстрадиола, должна быть увеличена и доза прогестагена.

ВМС с левоноргестрелом более эффективна, чем последовательное применение МПА, но сравнима с другими режимами с синтетическими прогестагенами с точки зрения защиты эндометрия у женщин в пери- и постменопаузе, принимающих эстрогены.

Тиболон не вызывает гиперплазии или карциномы эндометрия и связан с более приемлемым профилем кровотечений из влагалища, чем комбинированная МГТ в непрерывном режиме.

Яичники

Долгосрочная монотерапия эстрогенами может быть связана с небольшим увеличением риска рака яичников (0,7 на 1000 женщин в течение 5 лет), тогда как комбинированная терапия связана с меньшим риском, либо он отсутствует.

На основании существующих сегодня данных взаимосвязь между МГТ и раком яичников остается неизвестной.

Легкие

В исследовании случай-контроль применение МГТ имело благоприятное влияние на снижение риска рака легких, в сравнении с никогда ее не использовавшими (мета-анализ 18 исследований).

Однако, уменьшение риска рака легких отмечалось только при монотерапии эстрогенами. При использовании комбинированной МГТ, значимого влияния не было.

Колоректальный рак

В мета-анализе 18 эпидемиологических исследований по МГТ и колоректальному раку, выявлено 20%-ое снижение риска рака толстой кишки и 19%-ое снижение риска рака прямой кишки.

В трех мета-анализах сообщалось о снижении риска колоректального рака при применении МГТ, при этом позитивный эффект сохранялся в течение 4-х лет после прекращения терапии.

Не обнаруживалось значимого влияния монотерапии эстрогенами на частоту развития колоректального рака у женщин с удаленной маткой (плацебо контроль РКИ WHI).

Получены обнадеживающие результаты в отношении риска рака толстой кишки у женщин в возрасте 670-79 лет на фоне приема тиболона (плацебо-контроль РКИ).

Монотерапия эстрогенами не влияет на риск колоректального рака (РКИ WHI).

МГТ не следует применять с единственной целью профилактики колоректального рака.

Матка

В плацебо контролируемом РКИ WHI (комбинированная терапия) цитологические результаты оценивались в течение 6 лет, при этом не выявлено различий в частоте выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени.

В другом плацебо контролируемом РКИ риск рака шейки матки не был повышен на фоне МГТ.

Желудок

Мета-анализ 7 наблюдательных сравнительных исследований свидетельствуют о значительном снижении риска рака желудка у женщин, когда-либо принимавших МГТ по сравнению с никогда не принимавшими.

Влияние МГТ на урогинекологические нарушения

В настоящее время не признается роль системной терапии эстрогенами у женщин с чистым стрессовым недержанием мочи.

Системная МГТ, по-видимому, не предотвращает развитие недержания мочи и не имеет преимуществ перед низкодозированными топическими препаратами эстрогенов при ведении пациенток с урогенитальной атрофией или рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей.

Местная терапия эстрогенами эффективна в отношении урогенитальной атрофии, и при этом имеет более безопасный профиль в отношении побочных эффектов, поэтому следует отдавать предпочтение местному лечению.

Местная терапия позволяет избежать системной абсорбции и, хотя при длительном применении несколько увеличивается концентрация эстрадиола в плазме, но он в целом остается в пределах нормы, характерной для постменопаузы.

Существует мало данных об использовании вагинальных эстрогенов у женщин с гинекологическими гормонально-зависимыми формами рака, поэтому их следует использовать с осторожностью.

Влияние МГТ на общее и сексуальное качество жизни

Комбинированная МГТ или монотерапия эстрогенами связана с небольшим или умеренным улучшением сексуальной функции, в частности, со стороны боли, при применении у женщин с менопаузальными симптомами или в ранней постменопаузе (в течение 5 лет аменореи).

Тиболон эффективен в лечении женщин в постменопаузе с сексуальной дисфункцией (связано с проандрогенным влиянием тиболона). Всегда важно выяснять существуют проблемы в отношении сексуального здоровья.

Связь магния и эстрогенов

Пероральный прием эстрогенов нарушает абсорбцию магния в кишечнике, эстрогены повышают активность паращитовидной железы, а долговременный прием эстрогеновых препаратов приводит к дефициту синергиста магния – витамина В6.

Наблюдательная программа оценки профиля пациенток с гормонально зависимыми состояниями и дефицитом магния, получающих Магне В6 форте

* У женщин с климактерическим синдромом – более 70% распространенность дефицита магния.

* У женщин с КС, принимающих МГТ – дефицит магния 79,4%.

* У женщин с остеопорозом – дефицит магния в 82,1% случаев.

В программе проводилась оценка эффективности и безопасности восполнения дефицита магния препаратами солей магния – цитарата (магне В6 форте) и пидолата (питьевой магне В6).

Магне В6 форте достоверно снижал выраженность симптомов дефицита магния и выраженность симптомов климактерического синдрома. Поэтому рекомендуется комбинированное назначение МГТ и Магне В6. Это повышает пользу и преимущества МГТ.

Выводы

* Преимущества и риски МГТ в значительной мере зависят от индивидуальных обстоятельств.

* Риски МГТ могут быть минимизированы, а преимущества максимально увеличены, путем выбора оптимального режима в оптимальный период времени.

* Безопасность МГТ зависит главным образом от возраста и времени, прошедшего после менопаузы. Здоровые женщины до 60 лет не должны быть чрезмерно обеспокоены профилем безопасности МГТ.

* Растет количество данных, свидетельствующих о преимуществах влияния МГТ на различные органы и системы и минимальных рисках, если она была начата в период, близкий к менопаузе.

* МГТ важна с целью оптимизации качества жизни и долгосрочного благополучия.

Вопросы

Можно ли назначить МГТ женщинам с миомой матки или эндометриозом (аденомиозом)?

Миома матки не является противопоказанием, если на момент назначения МГТ она не требует оперативного лечения. Согласно консенсусным заключениям по эндометриозу, заболевание не является противопоказанием к назначению МГТ, однако, монотерапия эстрогенами не применяется.

Какие микронутриенты способствуют лучшему всасыванию магния из кишечника?

Витамин В6, именно поэтому создана форма соли магния в комбинации с пиридоксином, которая является максимально эффективной.

Риск тромбозов на фоне дефицита магния – снижается или повышается?

Учитывая антитромботический эффект магния, его дефицит может усугублять тромботические риски, связанные с МГТ, поэтому дефицит магния должен быть выявлен и компенсирован своевременно.

Симптомы дефицита магния?

Они неспецифичны (тревожность, раздражительность, утомляемость) и во многом повторяют симптомы климактерического синдрома, что не является случайным. Поскольку дефицит магния является одним из патогенетических звеньев климактерического синдрома.

Можно ли принимать препараты магния и кальция одновременно?

Дефицит магния должен быть восполнен до начала приема препаратов кальция.

На сколько увеличивается частота венозных тромбозов у пациенток начинающих прием МГТ после 60 лет?

После 60 летнего возраста или после 9-10 лет постменопаузы начинать МГТ нецелесообразно. Степень риска венозных тромбозов у пациенток данной группы зависит от множества индивидуальных факторов.

Рак шейки матки ,Экстирпация матки. Климактерический синдром -возможность трансдермальных эстрогенов?

Долгосрочные когортные исследования показали отсутствие повышения риска развития рака шейки матки при МГТ. Терапия эстрогенами не увеличивает риск развития рака шейки матки и даже может снижать его. Защитное действие эстрогенов выражено максимально в возрасте до 60 лет.

МГТ и ожирение. При каком ИМТ и окружности живота противопоказана? Возможны ли трансдермальные формы?

ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), страдающих от климактерических симптомов, следует отдавать предпочтение терапии трансдермальными эстрогенами. Однако следует иметь виду, что, связанный с МГТ риск развития серьезных случаев венозной тромбоэмболии повышается с возрастом (хотя остается низким у женщин группы низкого риска до 60 лет) и положительно коррелирует с ожирением.

Показание для приема Магне В6 только одно - дефицит магния. Как Вы назначаете тогда этот препарат для профилактики венозных тромбозов?

У 79,4% женщин, с климактерическим синдромом, принимающих МГТ, имеет место установленный дефицит магния (данные наблюдательной программы оценки профиля пациенток с гормонально зависимыми состояниями и дефицитом магния, получающих Магне В6 форте – MAGYN, 2015 г.). Кроме того, магний реализует антитромботический эффект за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбоксана А2, стабилизации фибринолиза, угнетения выброса катехоламинов из депо.

Пациентка 47 лет на МГТ 2 года 1,5 г Дивигеля постоянно, с 16 по 25 день дня Утерожестан 200 мг. Приливы полностью прошли, все жалобы тяжёлых климактерических расстройств купировались. На очередном осмотре обнаружено жидкостное образование левого яичника 38 мм в диаметре с тонкой капсулой. По заключению УЗИ похоже на функциональную кисту. Снизили дозу Дивигеля до 1 г и у пациентки усилились значительно приливы. Что порекомендуете в такой ситуации?

В данном случае следует наиболее точно установить характер образования яичника, в том числе с помощью УЗИ с ЦДК, МРТ, после чего определить дальнейшую тактику ведения.

Добрый день! Спасибо за лекцию.

Ар вашему мнению, какой лучше назначать препарат в пременопаузе, когда нет еще четкого постоянного повышения ФСГ и еще есть нерегулярные менструации, а приливы и психологические расстройства уже есть. Имеет ли смысл уже назначить МГТ? Или ждать менопаузу? Если целесообразно, то в каких дозировках? Например, фемостон 2/10 ил лучше фемостон конти? Спасибо.

В переходном периоде целесообразно рассмотреть возможность приема КОК (диеногест+эстрадиол или номегэстрол + эстрадиол).

Увеличивается ли риск роста миомы при назначении МГТ?

Миома матки - является относительным противопоказанием для МГТ. Существует определенный риск роста миомы матки на фоне приема МГТ, что связано с тем, что миома матки – гормонзависимая опухоль.

Какие именно статины и в какой дозировке лучше рекомендовать совместно с МГТ ? Спасибо

Выбор статина (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин) следует осуществлять терапевту (кардиологу) в каждом конкретном случае, в зависимости от уровня риска возникновения сердечно-сосудистых событий. Согласно некоторым данным, сопутствующее применение статинов может уменьшить риск венозного тромбоза после начала МГТ.

Какая тактика должна быть при появлении кровомазания на фоне мгт

В первую очередь, необходимо исключить патологию эндометрия: УЗИ с ЦДК, возможно, аспирационная биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Какие препараты для МГТ посоветуете при мигрени?

Влияние МГТ на симптомы мигренозной головной боли, по большей части, не известно. Мигрень – относительное противопоказание для МГТ. Целесообразно использование минимально-оптимальных доз гормональных препаратов. Рекомендую использовать парентеральный путь введения.

женщина54 года,миома матки средних рамеров без кровотечений , с нерегулярными скудными менстр . начала фемостон1-10 , тк появились клим. проявления.Менстр на фоне мгт болезненные и перешла на фемостон1-5 Скудные безболезненные кровомазания по типу менстр сохраняются Какова тактика врача?

При исключении патологии эндометрия, рекомендую использовать минимально-оптимальную дозу гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больной.

Как часто курсами назначать MgВ6

Комбинацию магния с витамином В6 допустимо применять на весь период МГТ.

Какие препараты для МГТ вы рекомендует при сах. диабете +ожирение+ГБ

В настоящее время сахарный диабет 2 типа не является противопоказанием к назначению МГТ. Однако, у женщин с сахарным диабетом повышен риск ИБС и он ассоциирован с дислипидемией, ожирением, артериальной гипертензией. Следует отдавать предпочтение МГТ с нейтральным гестагеновым компонентом или парентеральный путь введения МГТ.

Спасибо!Когда предпочтительнее назначеие тибалона в менопаузе ?

Тиболон эффективен в лечении женщин в постменопаузе с женской сексуальной дисфункцией. Тиболон обладает слабым андрогенным эффектом, оказывая положительный эффект на настроение и либидо. Тиболон также доказал свою эффективность против постменопаузального остеопороза.

Как назначить препараты для МГТ если после последней мензис прошло 3года?

Перед началом MГT нужно провести скрининг женщины для оценки риска ССЗ и РМЖ и рекомендовать наиболее подходящий способ терапии в зависимости от соотношения риск/польза. Здоровые женщины в возрасте до 60 лет не должны быть чрезмерно обеспокоены профилем безопасности МГТ. Существуют четкие и надежные доказательства того, что терапия эстрогенами может оказывать кардиопротективное действие, если она начата в период, близкий ко времени наступления менопаузы (часто называемый «окном возможностей»), и может причинять вред, если она начата более чем через 10 лет после менопаузы. Выбор конкретного препарата МГТ в данной возрастной категории будет зависеть от определения индивидуальных факторов риска.

Спасибо! МГТ и фиброзно кистозной мастопатии?

ФКБ м.ж. не является противопоказанием для МГТ.

На фоне МГТ появились кистозно расширенные протоки в молочных железах. При УЗИ - дисгормональная молочная железа. Стоит ли отменять МГТ (фемостон конти)?

ФКБ м.ж. не является противопоказанием для МГТ. В целом, возможное повышение риска рака молочной железы, связанное с МГТ, невелико и оценивается в менее чем 0,1% в год, или < 1,0 случая на 1000 женщин на год использования. Этот уровень схож или ниже, чем повышение риска, связанное с такими частыми факторами образа жизни, как сниженная физическая активность, ожирение и употребление алкоголя.Риски комбинированной системной ГТ включают риск рака молочной железы при неблагоприятном анамнезе и возрасте более 60 лет. Носительницам мутаций в генах BRCA1/2 от назначения МГТ следует воздержаться.

до какого возраста при отсутствии побочных эффектов и осложнении можно рекомендовать МГТ

Женщины могут применять MГT в течение столь долгого периода времени, пока получают пользу от лечения в виде купирования симптомов и при этом информированы о рисках используемой схемы терапии с учетом личных обстоятельств.

В отсутствии симптомов КС имеем право назначить МГТ с профил. целью?или лучше их "активно выявитить"?

Показания для назначения МГТ: вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна; симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция; профилактика и лечение остеопороза; низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли; преждевременная и ранняя менопауза; овариэктомия. Следует иметь виду, что МГТ является терапией первой линии для профилактики остеопороза и переломов у женщин с повышенным риском переломов в постменопаузе в возрасте до 60 лет и/или длительностью менопаузы до 10 лет.

45 лет : в анамнезе рак шейки матки - зкстирпация матки с придатками --возмохность применения трансдермальных эстрогенов в свяэи климактерическим симптомом?

Не противопоказаны

МЕНОПАУЗА 3 ГОДА,ПАПИЛЛОМА ПРОТОКА МОЛ ЖЕЛЕЗЫ,ВОЗМОЖНО ЛИ НАЗНАЧЕНИЕ ФЕМОСТОН 1\5

Следует иметь виду, что общепризнанных абсолютных или относительных противопоказаний к МГТ, опубликованных в руководствах профессиональных обществ, не существует. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность в применении препаратов для МГТ женщинам с некоторыми дополнительными заболеваниями.

В указанном вами наблюдении выбор тактики терапии следует решить после морфологической верификации патологического образования. Риски комбинированной системной ГТ включают риск рака молочной железы при неблагоприятном анамнезе и возрасте более 60 лет. Носительницам мутаций в генах BRCA1/2 от назначения МГТ целесообразно воздержаться. Остальным женщинам из группы риска МГТ позволит значительно повысить их качество жизни.