Бондаренко К.Р.

Несмотря на существующие цифры, указывающие на распространенность цервицитов, точная частота среди женщин репродуктивного возраста неизвестна. Как и эпидемиология этой нозологии.

Осложнения и последствия цервицита

* Восходящая инфекция и риск ВЗОМТ.

* Перинатальные инфекции и неблагополучные исходы беременности.

* Передача ИППП сексуальному партнеру.

* CIN шейки матки.

* Повышенный риск заражения ВИЧ и повышенный риск передачи ВИЧ у положительных женщин.

Этиология цервицита

Больше, чем в половине случаев связана с хламидийной, гонорейной и микоплазменной инфекцией. Трихомониаз и генитальный герпес также могут стать причиной развития цервицита, но в отличие от предыдущих не поражают органы малого таза.

До 15% всех случаев хламидийной и гонорейной инфекции сопровождается развитием ВЗОМТ. Причем хламидийная инфекция более коварна и часто протекает субклинически, приводя к формированию спаек и развитию бесплодия.

Также этиологическим фактором развития цервицита выступает и собственная микробиота, в частности бактериальный вагиноз и частое спринцевание. Основной защитный механизм Lactobacillus spp. от цервико-вагинальных инфекций ⸺ выработка молочной кислоты. По доминирующему типу вагинальных лактобактерий, можно выделить 5 групп, и наиболее благоприятной группой с точки зрения защитных механизмов, является с преобладанием L.crispatus. Этот вид обеспечивает самое низкое значение рН среди млекопитающих за счет самой активной продукции молочной кислоты, которая создает неблагоприятные условия жизни для собственной условно-патогенной флоры и облигатных патогенов. И напротив, доминирование L.iners ассоциировано с низкой концентрацией МК, что связанно со сниженной способностью к ее синтезу. Это приводит к нестабильности микроэкосистемы влагалища и частым дисбиотическим процессам, повышенному риску заражения облигатными патогенами.

Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла (МЦ) – наиболее уязвимый период

Цервико-вагинальная микробиота — динамически изменяющаяся по структуре микро-экосистема.

* Увеличение рН влагалищной среды ↓колонизацию влагалища лактофлорой.

* Разрушенные эритроциты менструальной крови служит источником железа,

являющегося фактором роста для строгих анаэробов Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.

Поэтому нецелесообразно оценивать состояние миро экосистемы влагалища в этот период из-за риска ложно-положительных результатов из-за БВ-подобной микробиоты. В течение 1-2 дней после завершения менструации, микробиота нормализуется, однако у женщин с повышенным инфекционным риском и сопутствующих факторах рисках (незащищенный половой акт), возможно развитие инфекционного процесса.

Эффекты молочной кислоты на C.trachomatis

* Инактивация поверхностных молекул элементарных телец C.trachomatis, отвечающих за адгезию к клеткам хозяина.

* Нарушение целостности наружной мембраны бактериальной клетки.

* Подавление клеточного метаболизма C.trachomatis ионами водорода, отщепленными от МК.

Одно из последних исследований показало, что среди женщин с трубным бесплодием, вызванным C.trachomatis, преобладали пациентки с доминирующими L.iners, а не L.crispatus.

Продольное исследование (n=3620) небеременных женщин 15-44 лет показало, что промежуточное состояние микрофлоры и БВ в предыдущем визите были связаны с 1,5-2 кратным увеличением риска трихомонадной, гонококковой и/или хламидийной инфекцией.

На сегодня накоплено большое количество исследований, указывающих на то, что из всех представителей микоплазменной инфекции, с цервицитом ассоциирована лишь M.genitalium! Другие условно-патогенные микоплазмы не являются этиологическим фактором развития цервицита! Этот факт подробно расписан в клинических рекомендациях IUSTI (2018). Условно-патогенные микоплазмы стоит рассматривать только в контексте бактериального вагиноза.

Нет подтверждения этиологической роли в развитии цервицитов

* ЦМВ.

* ВПЧ.

* Стрептококк группы В.

* Условно-патогенные микоплазмы.

В клиническом протоколе РОАГ имеются противоречия в этиологических факторах развития цервицитов, но возможно, в скором времени, изменения будут внесены.

Неинфекционные причины цервицитов (редко)

* Локальная травма (реакция на тампоны, шейные колпачки, пессарии, диафрагмы, усики ВМК), идиопатическое воспаление в зоне эктопии.

* Лучевое воздействие.

* Химическое раздражение: вагинальные души, латекс, местные спермициды.

* Системное воспаление (например, с-м Бехчета).

* Злокачественные заболевания.

Клинические проявления цервицита

* Бессимптомное течение.

* Гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища.

* Межменструальные или посткоитальные кровотечения.

* Дизурические расстройства.

* Диспареуния.

* Раздражение вульвы и влагалища.

Диагностика цервицита

Диагностика преимущественно клиническая.

«Золотой стандарт» диагностики цервицита

* Наличие гнойного или слизисто-гнойного содержимого на ватном тампоне после взятия материала из цервикального канала или экзоцервикса.

* Контактное кровотечение после мягкого прикосновения тампоном к поверхности шейки матки (после полового контакта).

Лабораторная диагностика

В первую очередь направлена на исключение ИППП

* Рекомендовано всем пациентам при наличии цервицита/вагинита проведение обследования на наличие возбудителей ИППП.

* Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит проведение лабораторного исследования на кандидозный вульвовагинит (КВВ), аэробный вагинит (АВ) и БВ.

В протоколах РОАГ рекомендовано проведение скрининга на ВПЧ-инфекцию пациенткам старше 30 лет с целью исключения цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией (1А), но источники, на которые приводятся ссылки не демонстрируют ни одного клинического случая цервицита, вызванного ВПЧ. Однако, скрининг на ВПЧ с целью раннего выявления CIN важен и необходим.

Микроскопия при цервиците

Критерий использования повышенного количества лейкоцитов содержимого эндоцервикального канала при диагностике цервицита не стандартизирован и не имеет диагностического значения. Следует обращать внимание лишь на повышение количества лейкоцитов в п/з более 10 во влагалищной жидкости. Повышенное количество лейкоцитов в цервикальном канале может быть связано с «физиологической лейкореей»: период овуляции, наличие эктропиона/эктопии. Учет всех этих случаев может привести к «пандемии цервицитов».

Ограничения культурального метода при диагностике цервицита

* Позволяет выделить 20-30 видов бактерий из 300 возможных (некультивируемые, анаэробы).

* Нет стандартизованных значений нормальных концентраций условно-патогенных бактерий, в т.ч. условно-патогенных микоплазм, выделенных из влагалища и цервикального канала.

Но этот метод, к сожалению, используется очень активно по сегодняшний день и очень искажает результаты.

Показания для посева при цервицитах

* Рецидивирующий аэробный вагинит.

* Рецидивирующее течение КВВ для уточнения видовой принадлежности возбудителя и определения чувствительности к антимикотическим препаратам.

Локусы для забора биоматериала

Не существует четких границ между цервиксом и влагалищем, поэтому нет необходимости проводить забор из шейки матки, особенно у беременных! Существуют специальные системы для самозабора для исключения ИППП. Оптимальным способом забора является взятие вагинального отделяемого.

Кольпоскопические признаки цервицита

Острая форма: отечность, гиперемия; расплывчатые или красные пятна; нечеткие точки, возникшие из-за расширения капилляров, которые становятся более явными после обработки уксусной кислотой или бледнеют.

Хроническая форма: незначительная гиперемия, неровный рельеф, локальная атрофия плоского эпителия, очаги ацето-белого эпителия с нежной мозаикой и пунктацией, четкими или расплывчатыми йоднегативными участками.

NB! Проведение КС в соответствии с международными рекомендациями для диагностики цервицита не требуется!

Обследование не требуется (CDC)

* HSV-2 инфекция была связана с цервицитом, однако клиническое значение тестирования на HSV-2 не установлено.

* Тестирование на условно-патогенные микоплазмы или бактериологическое исследование на стрептококк группы В не рекомендуется.

Цервицит не диагностируют по:

* увеличению лейкоцитов в шейке матки при микроскопии;

* «воспалительному типу мазка» при цитологическом исследовании;

* по обнаружению условно-патогенных бактерий в любых концентрациях;

* по «УЗИ-признакам».

Дифференциальная диагностика

* Красный плоский лишай ⸺ это воспалительное дерматологическое заболевание, которое чаще всего возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.

* Десквамативный воспалительный вагинит ⸺ неинфекционный воспалительный вагинит.

* Редко ⸺ цервицит, связанный только с гипоэстрогенией. Возникает в постменопаузе в сочетании с атрофическим вагинитом.

Особенности терапевтических стратегий при остром цервиците

* Стандартные схемы (предполагаемое лечение Ch. Trachomatis, N. gonorrhoeae) должно быть обеспечено женщинам из групп повышенного риска (в возрасте младше 25 лет, при появлении нового полового партнера, при наличии у партнера ИППП), если невозможно обеспечить последующее наблюдение за пациенткой или отсутствует возможность тестирования с помощью ПЦР.

* При обнаружении трихомониаза и бактериального вагиноза следует провести лечение по соответствующим алгоритмам.

* Для женщин с низким риском ИППП можно отложить лечение до получения результатов диагностических тестов.

* Если лечение отложено и Ch. Trachomatis, N. Gonorrhoeae по результатам ПЦР не обнаружены, то можно рассмотреть вопрос о повторном посещении, чтобы определить, не произошло ли самоизлечение цервицита.

Местные и системные препараты

Учитывая сходную этиологию неспецифического цервицита с вагинитом и их частое сочетание, целесообразно начинать терапию с местных препаратов.

Лечение хламидиоза

* Доксициклин 100 мг 2р/сутки, 7 дней (А1).

* Офлоксацин 400 мг 2р/сутки, 7 дней (5С).

* Левофлоксацин по 500 мг 1 р/сутки, 7 дней (5С).

* В международных рекомендациях также применяется аитромицин однократно 1 мг.

Лечение гонореи

Цефтираксон 500 мг в/м однократно (5С).

Лечение M.genitalium

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/день в течение 7-10 суток (2А).

Лечение трихомониаза

Препараты 5-нитроидидазола. Любой из них исходя из доступности в соответствии с инструкцией (1А).

Лечение бактериального вагиноза

Рекомендуемые препараты: метронидазол и клиндамицин. Альтернативное лечение: комбинированный препарат, содержащий орнидазол 500 мг, неомицин 65000 МЕ, эконазол 100 мг и преднизолон 3 мг.

Следует отметить, что побочные эффекты на фоне применения 5-НИМЗ значительно выше при использовании метронидазола (59%) по сравнению с орнидазолом (3,7%).

Сегодня появились новые данные, указывающие на то, что метронидазол не ингибирует алкогольдегидрогеназу, поэтому избегать приема алкоголя не требуется.

Совет экспертов заседания «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей женщин» (IUSTI) рекомендует новое поколение лекарственных препаратов для терапии микст-инфекций, обоснованное с позиций доказательной терапии. На 1-м этапе терапии оптимально использовать комбинированный препарат для интравагинального применения в виде таблеток (1 раз на ночь, 6-9 дней), содержащих орнидазол 500 мг, неомицин 65000 МЕ, эконазол 100 мг и преднизолон 3 мг. Глюкокортикоиды используются в различных клинических протоколах (терапия КВВ, аэробного вагинита) для быстрого облегчения симптомов.

Преднизолон в составе 4-х компонентного препарата (Эльжина) активируется только в очаге воспаления.

* Гидролитическое превращение лекарства в активное соединение требует участия ферментов, т.е. не происходит спонтанно.

* Активность таких ферментов из класса гидролаз возрастает.

Преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствие метаболической активации.

Лечебная стратегия при лечении БВ не стандартизирована

Частота рецидивов

* 15-30% женщин — в течение 30-90 дней после лечения.

* 53-70% женщин — 9-12 месяцев после лечения.

При частых рецидивах БВ в настоящее время нет оптимальных режимов терапии, имеются ограниченные данные по лечению БВ. Профилактика рецидивов БВ не может гарантировать отсутствие эпизодов БВ при отмене лечения.

Противорецидивная терапия БВ

* АБ препараты. Применяются длительно до полугода, что имеет низкий комплаенс.

* Пробиотики. Недостаточно доказательств эффективности при БВ. Низкая эффективность вероятно ассоциирована с механизмами бактериальной конкуренции.

* Молочная кислота. Единственный метод, позволяющий обеспечить конкурентное преимущество собственной лактофлоре.

МК при рецидивирующем БВ (Andersch B., 2018 г.).

* 42 женщины с рецидивирующим БВ применяли гель МК (Лактагель, 5 мл, рН 3.8) ежедневно в течение 7 дней.

* Вторым этапом проведено слепое плацебо-контролируемое РКИ: ежемесячно в течение первых 3-х дней в раннюю пролиферативную фазу на протяжении 6-ти месяцев женщины использовали МК или плацебо.

Результаты

* Исчезновение симптомов в 88% случаев при применении МК, 10% — плацебо.

* ЛБ обнаруживали в 83% случаев при применении МК, 16% — плацебо.

Вывод: интравагинальное применение МК безопасно, эффективно и является предпочтительной альтернативой АБ терапии у пациенток с рецидивирующим БВ.

Рекомендуемые схемы приема комплекса «гликоген-молочная кислота»

* Альтернативное лечение БВ (при противопоказаниях к АБ): по 1-му тюбику интравагинально, ежедневно в течение 7-ми дней.

* Для профилактики:

— первые три дня после менструации по 1-му тюбику интравагинально в течение 6-ти

месяцев;

— 2-а раза в неделю по 1-му тюбику интравагинально в течение 6-ти месяцев;

— посткоитально по 1-му тюбику после полового акта (в периодах наибольшей

уязвимости к ВЗОМТ).

Не вызывает развитие вульво-вагинального кандидоза, наоборот, МК в некоторой степени является антифунгицидным агентом.

Не является спермицидом!

По данным одного из исследований, сравнивавших применение метронидазола и молочной кислоты, показал более высокую приверженность пациенток к использованию именно молочной кислоты.

На время лечения стоит отказаться от половой активности. А также дополнительно провести обследование на сифилис и ВИЧ.

Хронический цервицит. Факты

* Инфекционные заболевания пролечены или исключены, т.к. хронический цервицит имеет неинфекционную этиологию.

* Симптомы и объективные признаки цервицита сохраняются по меньшей мере в течение 3 месяцев.

* Меньшая часть женщин имеет постоянные слизисто-гнойные выделения.

* Слизистая шейки матки гиперемирована и может быть изъязвлена. Обструкция желез может привести к образованию наботовых кист.

Особенности менеджмента хронического цервицита

* Женщины с хроническим цервицитом, которые не реагируют на антибиотики, представляют собой терапевтическую проблему. Для этих пациентов не существует стандартизированного подхода.

* В крайнем случае: электрокоагуляция, лазерное или хирургическое лечение могут уменьшить постоянные слизисто-гнойные выделения.

Вопросы

Как лечить стойкий цервицит (антибиотикотерапия, местная терапия в течение 2-х лет)? В мазке лейкоциты сплошь и постоянно. ПЦР на ИППП отрицательно. Жалоб нет и не было. Обнаружен ВПЧ ВКР, нагрузка 6,0.

Если нет жалоб и лейкоциты в цервикальном канале, пациентка не нуждается в лечении. Вероятнее всего это физиологическая лейкорея. При обнаружении ВПЧ, пациентка ведется в соответствии с протоколом ведения папилломавирусной инфекции.

Как ориентироваться в выборе нужного метода обследования: Фемофлор или Флороценоз?

Я отдаю предпочтение тесту Флороценоз, поскольку от валидирован в соответствии с международными рекомендациями. Применение теста Фемофлор ассоциировано с риском избыточного необоснованного лечения из-за большого изобилия бактериальных маркеров.

Ваше отношение к лечению ВПЧ изоприназином?

Я не использую в своей практике противовирусные и иммуномодулирующие препараты из-за недостаточной доказательной базы.

При физиологической лейкорее цвет выделений будет отличаться?

Нет. Это диагностическая находка.

Тактика при стенозе цервикального канала с позиции онконастороженности у женщин в постменопаузе?

Мы имеем право завершить цервикальный скрининг в 65 лет при отрицательном результате ВПЧ-теста. Если стеноз развился до достижения этого возраста, проводим тестирование. Бужирование рекомендуется только при положительном ВПЧ.

Роль джозамицина в лечении хламидийной и микоплазменной инфекции?

Это не препарат первой линии для лечения хламидиоза (уровень С), но он может использоваться. В терапии микоплазменной инфекции, джозамицин является препаратом второй линии.

Учитывая фотосенсибилизацию на фоне тетрациклина, чем лечить хламидиоз летом?

Макролидами.

Тактика при воспалительном типе мазка, если нет клиники и жалоб? Наблюдение общее или чаще?

Цитология мазка преследует единственную цель ⸺ выявить на ранних стадиях рак шейки матки и предраковое заболевание. Воспалительный тип мазка ⸺ это наличие лейкоцитов, что может быть отражением физиологической лейкореи.

Норма лейкоцитов в цервикальном канале для физиологической лейкореи?

Этот показатель нельзя стандартизировать и вывести определенную норму для общей популяции.

Серозоцервикс в перименопаузе, размеры по УЗИ до 4 см. Тактика? Всегда ли онконастороженность? Или стоит оценить повторно после противовоспалительного лечения?

В этот период онконастороженность должна присутствовать всегда. Чаще всего воспалительные явления у таких женщин связаны с дефицитом эстрогенов и его устранение позволяет улучшить картину.

Могут ли наботовы кисты являться очагами хронического цервицита? Нужно ли их лечить оперативно при больших размерах?

При отсутствии покраснения и воспаления, кисты не ассоциируются с раком шейки матки и при отсутствии жалоб/признаков воспаления не требуют каких-либо вмешательств. Отношение к наботовым кистам должно быть таким же как к физиологической лейкорее.

Ваше отношение к бактериофагам в лечении цервицитов и вагинитов?

Бактериофаги пока необходимо относить к научным методам, требующим дальнейшего изучения. Доказательная база пока отсутствует.

Почему необходимо забирать вагинальный мазок из заднего свода? Ведь вероятнее всего там будет скапливаться слизь из шейки матки, содержащая лейкоциты?

Вероятнее всего да, но также там скапливаются лейкоциты и из влагалища. В отличие от цервикального канала, тест на лейкоциты из заднего свода стандартизирован. Верхняя точка отсечки ⸺ 10-15 лейкоцитов в п/з. При их обнаружении, исключаются ИППП, проводится повторное исследование. Лечение назначается при необходимости (инфект, жалобы), «лейкоциты не лечим».

При необходимости проведения хирургических манипуляций, все учитывают количество лейкоцитов в мазке. Т.к. забор проводится сразу после менструации, количество лейкоцитов в цервикальном канале очень высокое, и операции приходится откладывать. Как с этим бороться и на какие документы ссылаться?

Ни один из регламентирующих документов не требует забора мазка из цервикального канала! Все протоколы и клинические рекомендации, существующие на территории РФ указывают на необходимость забора влагалищного отделяемого! Тест с цервикальным отделяемым не валидирован.

Ваше отношение к лечению партнеров при наличии БВ у женщины?

Проведено большое количество работ, существует большой кокрейновский обзор, который указывает на бесполезность лечения партнера.

Возможно ли использование пробы Шиллера или пробы с уксусной кислотой при осмотре? Если да, то в каких случаях?

Это будет малоинформативно. Существует идеальный алгоритм цервикального скрининга, в котором отводится определенное место этим пробам.

Рекомендуемая схема применения Лактагеля при рецидивирующем БВ?

Чаще всего применяется схема применения 2 р в неделю, иногда годами. Но такая схема приносит хорошие результаты.