Вашему вниманию предлагаются клинические рекомендации по ведению беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в разных сроках. Рекомендации разработаны четырьмя ведущими клиниками России и включают в себя отечественный и зарубежный опыт. Благодаря алгоритмам, полученным из материала лекции вы сможете выбрать оптимальную тактику ведения даже очень сложных пациенток.
-
Спасибо очень содержательно !
ответить -
Благодарю за прекрасную лекцию,интересно и практически очень актуально все изложенное.Успехов вам и удачи.
ответить -
Уважаемые коллеги, спасибо и Вам,что Вы с нами!!))
ответить -
Спасибо большое за такую возможность, послушать опытных, умных людей, задать вопросы, получить новую информацию , не выходя из дома после рабочего дня. Спасибо
ответить -
Спасибо за познавательную практическую лекцию
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо!
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема
Баев О.Р.
Определения
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.
Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.
Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.
Эпидемиология
Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.
8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.
20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.
Факторы риска ПРПО
Материнские факторы
* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).
* Маточное кровотечение во время данной беременности.
* Длительная терапия глюкокортикоидами.
* Системные заболевания соединительной ткани.
* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.
* Привычное невынашивание беременности.
* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.
Маточно-плацентарные факторы
* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).
* Аномалии развития матки.
* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.
* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.
Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности
На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:
Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.
В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.
Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.
При недоношенной беременности
85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.
Общий алгоритм мероприятий
* Подтвердить диагноз ПРПО.
* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).
* Провести исследование для выявления инфекции.
* Определить состояние матери и плода.
* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.
* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.
* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.
* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).
* При естественных родах, рекомендуется применение эпидуральной анестезии из-за высокой эффективности и низкой токсичности.
Клинические проблемы ПРПО
* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.
* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются
* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.
Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.
Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
Диагностика ПРПО
Сравнение методов определения ПРПО
Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.
Тест ПАМГ-1 (Амнишур)
Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.
Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов
В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.
Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности
* Выжидательная тактика (консервативная)
* Активная тактика
Выбор между активной и выжидательной тактиками
* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.
* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.
* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.
Противопоказания к выжидательной тактике
* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).
* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.
* Декомпенсированные состояния матери и плода.
* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.
* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.
* Мекониальное окрашивание вод.
Клинические признаки хориоамнионита
* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).
* Тахикардия у матери (более 100).
* Стойкая тахикардия у плода (более 160).
* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.
* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.
* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 109\\л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.
* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.
Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.
При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.
Профилактика РДС плода
Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.
Проведение профилактики РДС после 34 недель
Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.
Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами
Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.
Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).
Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).
Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).
Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).
Тактика при ПРПО и недоношенной беременности
22 недели – 33 недели и 6 дней – рекомендована выжидательная тактика с информированного согласия пациентки.
* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.
* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.
* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.
* Рекомендуется соблюдение постельного режима, смена подкладных каждые 3 часа, смена белья ежедневно или раз в 12 часов.
* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.
* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.
* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.
* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.
* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.
* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).
* Токолитическая терапия.
Антибиотикотерпия при ПРПО
* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.
* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.
* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.
* Не рекомендуется комбинация эритромицина и ампициллина, т.к. первый ослабляет действие второго.
* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.
Токолиз при ПРПО
Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.
Токолитики
* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).
* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).
* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).
* Индометацин.
Сульфат магния (нейропротектор).
Принципы токолиза
* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).
* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.
* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
Противопоказания для токолиза
Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.
Продолжительность выжидательной тактики
Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:
* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.
* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.
Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).
При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.
Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.
Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)
* Подтвердить диагноз
* Посев из цервикального канала.
* Дообследование.
* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).
* Не проводить влагалищного исследования.
* Осмотр в зеркалах.
* При сомнении – тест на ПАМГ.
* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.
* УЗИ, допплерометрия, КТГ.
* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.
* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).
* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.
34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.
* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.
* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.
* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.
Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней
* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).
* Выжидательная тактика (информированное согласие)
* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.
* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).
* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.
* Клиническое обследование без влагалищного исследования.
* Осмотр в зеркалах.
* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.
* Клинический анализ крови.
* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).
* Допплерометрия (желательно).
* КТГ.
* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.
* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.
Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.
Ведение ПРПО при доношенной беременности
* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.
* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.
* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.
* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.
Сравнение активной и выжидательной тактики
По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.
Выжидательно-активная тактика
* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.
* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.
Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более
* Обследовать беременную и установить диагноз.
* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).
* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).
* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.
* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).
* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.
* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.
* Выжидательная тактика (информированное согласие).
* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.
* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.
Гигроскопический расширитель Дилапан
Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.
Вопросы
Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?
Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.
Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?
У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.
Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?
18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.
Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?
В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.
Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?
Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).
Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?
Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.
Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?
Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.
Почему не вводится 3-я доза мифепристона?
В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.
Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?
Да, допустимо и рекомендуется. Считается, что ТВ УЗИ менее инвазивно по сравнению с влагалищным исследованием.
Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?
Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.
Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?
На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.
Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?
Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.
Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?
Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.
Не противоречат ли эти рекомендации с протоколу ведения преждевременных родов, где введение антибиотика рекомендуется сразу?
До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).
Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?
Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.
Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?
Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.
Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?
Необязательна.
Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?
Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.
Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?
Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.
Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?
Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.
Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?
Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.
Шикарная лекция!всё очень четко и доступно,спасибо!
ответить