Несостоятельность тазового дна: на что необходимо обратить внимание в рутинной клинической практике врачу женской консультации

Мингалева Н.В.

Распространенность пролапса тазовых органов (ПТО) среди женщин: 15%-40% (по некоторым данным — до 47%), включая женщин в репродуктивном и активном трудоспособном возрасте. Гистоцеле — 14,2%, цистоцеле — 34,4%, ректоцеле — 18,6%.

Самый ранний симптом ПТО — зияние половой щели за счет дефекта мышечно-фасциальных структур тазового дна. Существует большое количество классификаций для оценки степени пролапса, но некоторые из них не уделяют должного внимания зиянию половой щели. Наиболее подробная и оптимальная классификация по POP-Q.

Современные особенности ПТО

* Повышение частоты у нерожавших женщин.

* Увеличение количества методов консервативной терапии.

* Применение сонографии как диагностического метода.

* Дифференцированный подход к оперативному лечению.

Ранние признаки ПТО, которые нужно обязательно уточнять

* «Хлопающие» звуки при половом контакте.

* Попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях.

* Слабая прерывистая струя или разбрызгивание мочи при мочеиспускании.

* Непроизвольное выделение мочи, газов.

Большое внимание уделяется консервативным методам лечения (модификация образа жизни, снижение веса, тренировка мышц тазового дна, пессарии и т.д.), но выбор алгоритма ведения женщин, в том числе и объем оперативного вмешательства, зависит от симптоматической выраженности пролапса, его степени, состояния пациентки и ее возраста, длительности заболевания и рецидивов, необходимости сохранения репродуктивной функции, наличия или отсутствия половой жизни, наличия условий для проведения оперативного вмешательства.

Почему следует уделять внимание зиянию половой щели?

Это нарушение барьера для сохранения нормоценоза → дисбиотические состояния влагалища → хронические воспалительные заболевания тазовых органов. Хронический цервицит и вагинит диагностируют у каждой третьей женщины с белями. А они плохо поддаются терапии в связи с нарушением нормального биоценоза влагалища у пациенток с пролапсом. Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта преобладают по частоте обращения к врачам амбулаторного приема. Цервициты занимают 41,9% среди ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста, которые в свою очередь могут стать причиной восходящей инфекции, дисменореи, акушерских осложнений, гнойно-септических заболеваний, диспластических процессов шейки матки. Сомкнутая половая щель обеспечивает механическое препятствие попаданию механических агентов и адекватный уровень рН вагинальной среды, являющийся критическим для 90% инфектов, попадающих во влагалище.

Таким образом, «бессимптомного пролапса» не существует! Начальные стадия заболевания, несмотря на невыраженную симптоматику являются фоном для развития серьезных нарушений в будущем. В общей популяции женщин от 45 до 85 лет имеют объективное заболевание, но лишь 12% симптомные. А риск хирургического вмешательства по поводу пролапса в течение всей жизни среди женского населения составляет 11,1%.

Этиология ПТО многофакторна

* Семейная форма ПТО, дисплазия соединительной ткани.

* Вагинальные роды, дефицит эстрогенов.

* Избыточная масса тела и ожирение, курение.

* Повышение внутрибрюшного давления, кашель.

Согласно данным систематического обзора 534 статей, были выявлены наиболее значимые факторы риска: паритет, вагинальные роды, возраст и ИМТ. Риск ПТО ↑ при осложненном течении беременности и родов, в т.ч. и при хирургических пособиях, стремительных родах, разрывах промежности, крупном плоде.

Факторы риска

* Беременность и роды, осложненные акушерской травмой промежности. В том числе и физиологические изменения шейки матки во время беременности.

* Особенности конституции женщины и недостаточность параметральной клетчатки.

* Нарушение структуры и функции связочного аппарата.

* Хроническое повышение внутрибрюшного давления.

* Гипоэстрогения.

* Нарушение кровоснабжения и иннервации.

* Системная дисплазия соединительной ткани, дистрофические состояния.

* Биохимические изменения, генетическая обусловленность.

Эктопия ШМ является вариантом гистофизиологической нормы и лечения не требует, однако в сочетании с хроническим цервицитом на фоне зияния половой щели представляет клиническую проблему, особенно при вирусном инфицировании — основной причине CIN. Хроническое воспаление чаще является пролиферативным. Эти пациентки заслуживают повышенного внимания, поскольку вирусные инфекции гораздо скуднее по симптоматике и часто протекают латентно. Результаты систематических обзоров и тема-анализов убедительно показывают связь между определенными типами бактериального сообщества вагинальной микробиоты, инфекцией ВПЧ и заболеваниями, связанными с ВПЧ. Сегодня большинство инфекций репродуктивной системы являются смешанными и очень распространены. Теория о том, что дисбиотические процессы можно рассматривать как самостоятельное заболевание, должна быть пересмотрена, потому что в любой воспалительный процесс вовлекается шейка матки. Нитрозамины, продуцируемые бактериями, обладают канцерогенными свойствами и способны выступать в качестве ко-факторов развития неопластической трансформации.

Но важно помнить, что наличие воспалительного заболевания, ассоциировано с высокой частотой как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов цитологического исследования ШМ.

В последние годы значительно возросла частота встречаемости ЗНО (злокачественные новообразования) ШМ среди молодых женщин 25-29 лет и их удельный вес составляет почти 18%! У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются контактные кровотечения. Также не беспокоит симптоматически и зияние половой щели, но эти состояния — основа для более тяжелого заболевания, поэтому пациентки должны быть тщательно диагностированы с назначением своевременной терапии.

Диагностика предраковой патологии

Зависит от: умения врача и его знаний, опыта, данных исследований и факторов пациентки. Важный диагностический шаг ⸺ это профилактический медицинский осмотр и выявление групп риска по развитию предраковой патологии ШМ, к которым относятся и женщины с ПТО, ввиду частых рецидивирующих дисбиотических состояний.

1. Диспансеризация женского населения при проведении плановых профилактических осмотров.

2. Осмотр в смотровых кабинетах поликлиник, на ФАПах.

3. Осмотр в врачебных амбулаториях.

4. Осмотры акушером-гинекологом во время стационарного лечения по поводу экстрагенитальной патологии.

5. Экстренная госпитализация в гинекологический стационар.

6. При обращении женщины в ЖК ЦРБ.

Наличие зияющей половой щели в сочетании с другими факторами риска CIN (раннее начало половой жизни, большое количество и частая смена половых партнеров, хирургические вмешательства на ШМ и т.д.) автоматически относят женщину в 3 группу здоровья и требуют более внимательного отношения.

NB! Профилактический осмотр должен быть проведен не реже 1 раза в год! Визуальная оценка только после обработки ШМ уксусной кислотой. Также необходимо цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия. Для верификации диагноза используется только патологоанатомическое исследование биопсийного материала.

Алгоритм ведения

1. Осмотр/забор отделяемого.

2. Стартовая терапия при наличии воспалительной реакции и/или подозрении на поражение ШМ. Позволяет минимизировать число посещений ЛПУ.

3. Диагностический поиск: цитология/кольпоскопия.

4. Коррекция амбулаторного лечения.

Поликомпонентные препараты

Возможность проведения:

* адекватного, качественного лечения;

* ограниченной по времени подготовки (лечение) ⸺ контроль цитологии после лечения, перед манипуляцией на ШМ, перед кольпоскопией при вагините и т.д.;

* назначение сразу после сбора анализов ⸺ «стартовая терапия»;

* минимизация визитов к врачу.

Пациентки с ПТО достоверно чаще (около 60%) предъявляют жалобы на бели и страдают неспецифическими вагинитами, на фоне которых из-за локальной тканевой гипоксии и оксидативного стресса, запускаются эпигенетические мутации. При планировании операции по поводу ПТО важно учитывать и состояние ШМ, от этого может зависеть объем вмешательства. По результатам одного из исследований, было показано, что выход ШМ за пределы половой щели при воздействии факторов внешней среды может приводить к развитию атрофических, воспалительных, неопластических процессов, а также к формированию гиперкератоза ШМ, что опосредовано изменением рН и биоценоза влагалища под влияние внешних факторов. Таким образом, у пациенток с ПТО значимо повышен риск болезней ШМ.

* Среднее кол-во лейкоцитов у пациенток с ПТО по сравнению с его отсутствием: 5,5 и 1,5 в п/з соответственно.

* Паракератоз и гиперкератоз (15%), ASCUS (15%), LSIL (23%), HSIL (8%).

* Более высокая распространенность: лейкоплакия (15%), CIN I (38,5%), CIN II (8%), хронический цервицит (38,5%).

Считается, что ПТО ⸺ это длительно развивающийся синдром и его частота значительно увеличивается с возрастом:

* 20-29 лет ⸺ 6%;

* 50-59 лет ⸺ 30%;

* 80 лет ⸺ 50% и более.

Но уже даже на самых ранних этапах, риск заболеваний ШМ в этой группе женщин значительно выше (79% женщин с микст-инфекциями и дисбиотическими нарушениями).

Состояние биоценоза влагалища у обследованных женщин с ПТО (2015)

* Лейкоцитоз более 30% в отделяемом влагалища у 65% пациенток с ПТО, против 18% в группе контроля.

* Нормальное рН ⸺ 30% пациенток с ПТО и 18,3% в группе контроля.

* Положительный аминный тест 60% в группе ПТО и 11,6% в контрольной.

* Грибы рода Candida отмечены у 20% пациенток с ПТО и 78,3% в контрольной.

* Условно-патогенная флора у 20% женщин с ПТО и 13,3% в группе сравнения.

* БВ у 71,6% женщин с ПТО и у 10% пациенток группы сравнения.

Воспаление затрагивает и стромальные структуры, а не только поверхностный эпителий, происходит дезорганизация тканей, хронизация воспалительного процесса, что в свою очередь сопровождается деструктивными изменениями ядер и цитоплазмы с содержащимися в них органеллами. Нарушаются межклеточные взаимодействия со снижением барьерной функции покровного эпителия. Все это способствует более глубокому проникновению инфекционных процессов, в том числе и ВПЧ. В структуре ВПЧ-ассоциированных хронических цервицитов преобладающим этиологическим фактором является неспецифический вагинит ⸺ в 37,5%. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения наиболее часто (48,1%) сопровождают клиническую картину ВПЧ-ассоциированного цервицита. В свою очередь, ВПЧ может инициировать и поддерживать хроническое воспаление, создавая предпосылки для других инфекций. Чтобы снизить вероятность развития плоскоклеточных поражений, важно не только их диагностировать, но и элиминировать ко-факторы, способствующие персистенции ВПЧ-инфекции.

Сочетанные патологии

Ситуация значительно ухудшается при сочетании ПТО с посттравматической деформацией ШМ и/или атрофическим вагинитом на фоне пре- и менопаузы.

Отмечается дефект мышечно-фасциальных структур тазового дна, нарушается функция замыкания сфинктера влагалища, развиваются изменения нормальной микробиоты влагалища. На все эти дефекты наслаиваются изменения, характерные для периода менопаузы (сухость, зуд, жжение, контактные кровотечения и т.д.). Прогрессирующая гипоксия приводит к изъязвлениям, тело матки и ШМ атрофируются, развивается асептический воспалительный процесс, возможна вторичная инфекция. Для дифференциальной диагностики в этом случае используются местные эстрогены (КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион ШМ» и «Выпадение женских половых органов»). Поэтому эти женщины должны быть тщательно обследованы перед оперативным вмешательством по поводу ПТО. Рекомендовано оценивать степень силы и эффективность сокращения мышц тазового дна (сила сокращений мышц-леваторов, диаметр входа во влагалище и длина тела промежности, функциональные пробы). Кроме этого, обязательно рекомендовано проведение цитологического исследования микропрепарата ШМ для исключения патологии ШМ и выбора объема оперативного вмешательства.

Кольпоскопия (КС) ⸺ хороший метод диагностики патологии ШМ, но он должен использоваться после цитологии. КС позволяет своевременно поставить диагноз CIN у женщин с ПТО при отсутствии какой-либо симптоматики. Цитологическое исследование, в свою очередь, должно быть проведено после лечения воспалительного процесса при его наличии! Поскольку вагинит и цервицит ⸺ это звенья одной цепи и воспаление может быть причиной атипизации. Цитологический диагноз не может заменить гистологического диагноза!

При КС важно визуализировать зону стыка! Классификация зон трансформации актуальна и сегодня. Но нужно помнить, что КС ⸺ это не панацея и диагноз должен подтверждаться гистологически, поскольку нередко LSIL по данным КС, оказывался HSIL при гистологическом исследовании биоптата.

Число инфекционных постоперационных осложнений коррелирует со степенью тяжести нарушений флоры влагалища перед операцией. Поэтому оценка микробиоты и ее коррекция перед вмешательством обязательна!

Актуальные препараты — поликомпонентные

Поэтому согласно рекомендациям IUSTI при смешанных вагинальных инфекциях на 1 этапе используются комбинированные препараты (Эльжина®) для интравагинального применения в виде вагинальных таблеток, содержащих:

* Орнидазол: анаэробная флора, в т.ч. возбудители БВ, простейшие.

* Неомицин: неспецифическая флора.

* Эконазол: грибковая флора.

* Преднизолон в низкой дозе: быстро уменьшает симптомы и улучшает картину кольпоскопии, снижает местную реакцию на азолы.

Преимущества местной терапии вагинитов в предоперационный период

* Отсутствие системного действия.

* Минимизация побочных действий.

* Простота и удобство.

* Отсутствие противопоказаний (исключение — индивидуальная непереносимость).

* Возможность применения у пациентов с экстрагенитальной патологией.

* Быстрое попадание в очаг и быстрое действие.

Возможности препарата Эльжина®

* Назначение в день обращения после забора всех необходимых анализов без ожидания их результата.

* Быстрое купирование симптомов заболевания.

* Быстрый эффект, сразу улучшает качество жизни уже на фоне лечения.

* Высокая эффективность в лечении микст-инфекции.

* Выраженный эффект при цервицитах для улучшения картины кольпоскопии и профилактики постманипуляционных осложнений на ШМ, включая CIN.

Противопоказания, которые нужно учитывать

* Гиперчувствительность к компонентам препарата.

* Органические заболевания ЦНС.

* Нарушения кроветворения.

* Беременность и период грудного вскармливания.

* Возраст до 18 лет.

Сегодня Эльжина® продается вместе с аппликатором, который упрощает применение препарата: повышает удобство, устраняет опасность травматизации, позволяет контролировать глубину введения, доставляет активные компоненты в задний свод влагалища, снижает нежелательные проявления от применения.

Орнидазол

* Представитель последнего поколения нитроимидазолов.

* Противопротозойное средство с противомикробным действием, активен в отношении: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia/Giardia intestinalis, а также некоторых анаэробных бактерий (Bacteroides ssp., Clostridium ssp., Fusobacterium ssp.) и анаэробных кокков (Peptostreptococcus ssp.).

* Механизм действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением структуры ДНК возбудителей.

Рекомендовать этот препарат позволяют результаты клинической апробации орнидазола при лечении БВ, проведенной в рамках открытого многоцентрового РКИ, в котором эффективность и безопасность препарата сравнивали с таковыми у метронидазола — «золотого стандарта», рекомендованного Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

Эконазол

* Сочетает в себе противогрибковое действие в отношении дерматофитов (Trichophyton ssp., Microsorum ssp., Epidermophyton ssp.), дрожжевых и дрожжеподобных грибков грибов рода Candida, а также антибактериальным действием в отношении Гр+ бактерий (Staphylococcus ssp., Streptococcus ssp.).

* Механизм действия заключается в подавлении синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов, обладает фунгицидным и бактерицидным действием.

* Проявляет чувствительность к Candida non-albicans.

В соответствии с европейским гайдлайном по ведению больных с вагинальными выделениями (IUSTI), а также российским клиническим рекомендациям (КР) «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей женщин», эконазол относят к препаратам выбора при КВВ.

Неомицин

* А/Б широкого спектра действия группы аминогликозидов, активен в отношении ряда Гр+ и Гр- аэробных микроорганизмов.

* Низкий риск резистентности, устойчивость микроорганизмов к препарату развивается медленно и в небольшой степени.

Преднизолон

* Дегидрированный аналог гидрокортизона, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие.

* Позволяет быстро устранить зуд, жжение и отек.

* Снижает местную реакцию на азолы — неприятные симптомы, нередко возникающие при использовании местных А/Б средств.

* Обеспечивает комплаентность пациенток к лечению.

* Быстро улучшает кольпоскопическую картину (6-9 дней).

Преднизолона фосфат — «пролекарство», которое не обладает собственной гормональной активностью.

* Не угнетает продукцию собственных эндогенных кортикостероидов, не обладает иммуносупрессивной активностью, не проявляет метаболические влияния (на углеводный, минеральный обмен) и катаболические эффекты (влияние на белковый обмен).

* Гидролитическое превращение «пролекарства» в активное соединение требует участия ферментов, т.е. не происходит спонтанно. Активность этих ферментов возрастает при воспалительной реакции и в очаге воспаления. В отсутствии метаболической реакции, Преднизолона фосфат не оказывает своего действия.

* Фосфаты в норме присутствуют в организме человека и являются биосовместимым веществом. Фосфатная группа — составная часть таких жизненно важных молекул как АТФ, креатинфосфат, глюкоза-6-фосфат.

* Действие Преднизолона фосфата местное, кратковременное, не системное.

Эльжина® содержит в себе все перечисленные компоненты, благодаря которым препарат оказывает комплексное и эффективное воздействие.

При наличии цервицита у этих пациенток, рекомендуется шифровать как N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит, поскольку потребуется назначение не только комбинированных антимикробных препаратов, но и средств содержащих эстрогены (Орниона). Эстриол 0,1% в составе препарата Орниона локально корректирует местные проявления менопаузального синдрома, позволяет проводить дифференциальную диагностику.

Показания к применению

* Гормональная терапия атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей, связанной с дефицитом эстрогенов.

* Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе.

* С диагностической целью при неясных результатах цитологического исследования на фоне атрофических изменений.

Вопросы

Возможности лечения несостоятельности тазового дна. Ваше отношение к тому или иному виду лечения?

Положительно отношусь ко всем видам терапии (консервативной/оперативной). На многочисленных конгрессах представляются разные виды терапии и их результаты. Не стоит выделять определенный вид терапии из всех методик. Главное — чтобы для конкретной женщины были подобраны наиболее подходящие методики (для ее ситуации) и достигнуты хорошие результаты (тренировки, эстетическая гинекология, оперативное лечение и др.).

У пациентки сахарный диабет (СД) 1-го типа, декубитальная язва и выпадение матки. Тактика лечения?

Главное — исключить злокачественное образование ШМ на первом этапе (выполнение кольпоскопии). Декубитальная язва — результат нарушения трофики и присоединения и инфекции. Показана противовоспалительная/заживляющая терапия и компенсация СД.

Ваше отношение к плазмолифтингу, RVB Laser, подтяжке влагалища?

Положительно отношусь ко всем методикам, при условии их использовании по показаниям в каждом конкретном случае (индивидуальный подход к каждой пациентке).

Целесообразно ли набирать мазок на ВПЧ в возрасте до 25 лет?

Определение ВПЧ не введено в программу ОМС. Однако в некоторых регионах исследование проводится по ОМС (региональные программы). По Приказу МЗ РФ от 20.10.20 № 1130н исследование на ВПЧ входит в скрининг, ожидается, что подход будет введен на всей территории РФ (федеральная программа). Согласно КР, цитологический скрининг ШМ проводится один раз в три года (при отсутствии ВПЧ — раз в 5-ть лет), стартовать можно с определения ВПЧ. Цитологическое исследование и визуальный скрининг у молодых пациенток начинается с возраста 21 года, но, если женщина живет половой жизнью ˃ 3-х лет, возможно проведение исследования в более раннем возрасте. При получении результата ASCUS/LSIL, обязательно обследование на ВПЧ. При наличии у пациентки нескольких половых партнеров, также показано исследование на ВПЧ.

Можно ли включать в клинический диагноз «эктопия ШМ»?

Эктопия в кольпоскопическом протоколе выдержана, как эктопия цилиндрического эпителия (эктопия на экзоцервиксе — цилиндрический эпителий выходит за пределы наружного зева). Существует несколько вариантов описания. Клинический диагноз и кольпоскопическое заключение — не одно и тоже.

Если у здоровой молодой женщины, живущей половой жизнью, выявляется эктопия ШМ, выполняется кольпоскопия и цитология. В отсутствии патологии эктопия является физиологической, правомочен клинический диагноз «Эктопия ШМ (физиологическая)».

При эктропионе подразумевается «выворот» цилиндрического эпителия (эктопия). В кольпоскопической классификации отсутствует эктропион, поэтому в заключении указывается «эктопия цилиндрического эпителия», но в клинический диагноз выносится N86 (эктропион).

При хроническом цервиците с эктопией цилиндрического эпителия (часто встречается у женщин с несостоятельностью мышц тазового дна), правомочно вынести в клинический диагноз «хронический цервицит с эктопией цилиндрического эпителия» или «эктопия цилиндрического эпителия на фоне хронического цервицита» (N86/N72). В кольпоскопическое заключение выносится эктопия цилиндрического эпителия и цервицит (хронический) + описываются аномальные кольпоскопические признаки (при их наличии), также обязательно указывается тип зоны трансформации, адекватная или неадекватная кольпоскопия (не видна зона стыка, воспалительной процесс, кровотечение).

Проведено лечение хронического вагинита/хронического цервицита несколькими поликомпонентными препаратами, в т.ч. Эльжина, но по контрольным повторным мазкам сохраняется воспаление. Тактика? Есть ли схемы лечения хронического цервицита?

На сайте РОАГ опубликован проект КР по воспалительным заболеваниям ШМ (возможно внесение в него изменений в последующем). При воспалительном процессе необходимо повести исследования не только на УПФ, но и на ИППП (исключить/подтвердить). Следует обязательно соблюсти 2-х этапность лечения: 1-ый этап — АБ терапия (с учетом результатов исследований), 2-ой — восстановление флоры влагалища.

При нормальной цитологии на 2-ом этапе можно ли местно назначить эстрогены?

Да, удобны кремовые формы (особенно при выпадении/выраженном опущении/подготовке к оперативному лечению) → обволакивается слизистая (цитология может быть нормальная, но имеется атрофия).

Диагностические критерии гипертрофии ШМ? Требуется ли лечение? Если, да, какие методы используются?

Лечение проводится в случае наличия заболеваний на ШМ, если шейка чуть больше нормальных размеров (но нет патологии), терапия не требуется.

При наличии разрывов, показана пластика, но, если женщина молодая, в случае наступления беременности, она не сможет родить через естественные родовые пути (показано кесарево сечение).

Гипертрофия ШМ может служить фоном для развития некоторых патологий, но сама по себе гипертрофия ШМ без каких-либо изменений не несет угрозы.

Гипертрофия ШМ может быть обусловлена воспалительным процессом, множественными кистами, аномальной кольпоскопической картиной или РШМ. При гипертрофии ШМ необходим тщательный диагностический поиск, в случае выявления патологии проводится соответствующая терапия.