Эндометрий — зеркало, отображающее все патологические процессы репродуктивной системы

Толибова Г. Х.

Хронический эндометрит — главная детерминанта

Основные причины:

— демографические показатели РФ;

—рак тела матки (РТМ);

— инфекционный фактор;

— клинические рекомендации, согласно ним ХЭ — показание для биопсии эндометрия;

— МКБ 11 пересмотра вступило в силу с 01.01.2022 г. (переход — до 2027 г.).

Бесплодие — коморбидное состояние, когда совокупность нескольких факторов формирует этот диагноз.

Этиологические факторы невынашивания беременности

* Генетическая патология.

* Эндокринная патология.

* Иммунная патология.

* Инфекционная патология.

Морфологические возможности диагностики эндометрия при невынаивании беременности

* Нет — генетическая патология.

* Да — эндокринная, иммунная и инфекционная патологии.

Совокупность молекулярных, эндокринных, биохимических и иммунологических факторов обеспечивает полноценную пролиферативную/секреторную трансформацию эндометрия с последующей имплантацией и развитием эмбриона.

ХЭ — главная детерминанта

* Бесплодия.

* Неразвивающейся беременности и невынашивания беременности.

* Неудачных попыток ЭКО.

* Гиперпластических процессов.

* Онкологической трансформации эндометрия.

Частота встречаемости ХЭ

* Бесплодие — 12-81%.

* Невынашивание беременности — 35-73.1%.

* Неудачные попытки ЭКО — 23-67.7%.

Разброс статистических данных обусловлен:

— продолжающимся спором есть/нет ХЭ (функциональный слой отторгается);

— отсутствием единого алгоритма верификации диагноза.

МКБ-10

* N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (ШМ). Включено: абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио)метрит.

* N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

* N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

* N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная.

МКБ-11 пересмотра

* GА01.00 Острый эндометрит.

* GА01.10 Хронический эндометрит.

Обоснованность морфологических исследований

Согласно КР, ХЭ является показанием для биопсии эндометрия.

Гистероскопия с биопсией при необходимости для кодов Q51, N71.1, N84, N85, D25, D26:

— Q51 врожденные аномалии половых органов;

— N71 хроническая воспалительная болезнь матки;

— N84 полип тела матки;

— N85.6 внутриматочные синехии;

— D25 лейомиома матки;

— D26 другие доброкачественные образования матки.

Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Комментарий: гистологическая оценка эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (ХЭ, полип, гиперплазия эндометрия).

Этиологические факторы ХЭ

* Бактериальные.

* Вирусные.

* Паразитарные.

* Грибковые.

* Микоплазменная, протозойная и спирохитозные инфекции.

* Нередко наблюдаются ассоциации из 3-4-х анаэробов с 2-3-мя аэробами.

* Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекции.

Острый эндометрит

Клиника

* Боль в нижней части живота.

* ↑ температуры тела.

* Нарушение менструального цикла (МЦ).

* Межменструальные кровотечения.

* Выделения из половых путей.

Хронический эндометрит

Клиника

* Клинические симптомы выражены незначительно.

* Температура тела нормальная.

* Выделения слизисто-гнойного характера, необильные.

* Незначительная боль в пояснице.

* Меноррагии/метроррагии — связанно с нарушением сократительной функции матки.

* При влагалищном исследовании — матка увеличена и болезненная.

Морфологический субстрат ХЭ

* Инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами.

* Склероз спиральных артерий.

* Фиброз.

* Склероз стромального компонента эндометрия.

* Очаговая гиперплазия базального слоя.

Особенности ХЭ

* Постоянная персистенция повреждающего инфекционного агента.

* Идентификация возбудителя остается сложной задачей. Почти в 70% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза применение рутинных методов диагностики не позволяют выявить этиологический фактор.

* Ежемесячная физиологическая десквамация эпителия.

* Локусное расположение очагов воспаления.

При гистологическом исследовании не всегда выявляется ХЭ

Гистологическая картина ХЭ базируется на наличии плазмоцитов и фоликулоподобных структур.

Отсутствие классических признаков эндометрита при гистологическом исследовании связанно:

— с изменениями спектра этиологических факторов хронического цервицита, хронического аднексита, сальпингоофарита и, следовательно, эндометрита;

— возрастанием бактериально-вирусных ассоциаций.

Если на гистологическом уровне ХЭ не верифицируется, необходимо проведение иммуногистохимического исследования (ИГХ).

Иммуногистохимическая диагностика ХЭ

Используются маркеры и их комбинация (нередко морфологом произвольно выбирается маркер и их сочетание), некоторые из них вызывают определенные вопросы.

Подбор единой панели антител (АТ) для диагностики ХЭ вне зависимости от фазы МЦ позволит унифицировать диагностические подходы и устранить разноречивость трактовки полученных результатов.

Результаты исследования ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта (Толибова Г. Х. и совт., 2009-2015 гг.)

N=8000 исследований эндометрия.

Проведены исследования: гистология, ИГХ, иммуноцитохимия, морфометрия и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (CLSM) — 36, 45 и 65 срезов, меченных АТ).

Разработана комбинация маркеров для диагностики ХЭ: CD8+, CD20+, CD4+ и CD138+

Степень выраженности ХЭ

* CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты, верифицируют зараженные вирусами клетки): норма (количество клеток в п/з) — до 10, слабовыраженный ˃ в 2 раза, умеренно выраженный ˃ в 3 раза, выраженный ˃ в 5 раз.

* CD20+ (В-лимфоциты, предшественники CD138): норма — до 3-х, слабовыраженный ˃ в 2 раза, умеренно выраженный ˃ в 3 раза, выраженный ˃ в 4-5 раз.

* CD138+ (плазмоциты): норма — 0, слабовыраженный — единичные клетки, умеренно выраженный ˃ в 2-3 раза, выраженный ˃ в 5 раз.

* CD4+ (Т-хелперы): норма — до 10, слабовыраженный/умеренно выраженный-выраженный — имеют связь с количеством CD8+.

N.B. Исследование проводится на основании оценки 10 полей зрения х400, но не менее 4-х (в зависимости от объема материала).

Разработанные критерии диагностики степени выраженности ХЭ с применением предложенной комбинацией маркеров (CD8+, CD20+, CD4+ и CD138+) имеют высокую диагностическую значимость вне зависимости от фазы МЦ и служат основанием для выбора патогенетически обоснованной терапии. Алгоритм используется во многих регионах РФ и других странах (СНГ).

Возможно ли только по наличию плазмоцитов CD138+ диагностировать ХЭ?

НЕТ! Изолированное определение маркера CD138+ не является значимым.

Причины, по которым клетки плазматического ряда могут не идентифицироваться с помощью ИГХ:

— обострение длительно текущего ХЭ (особенно при бактериально-вирус ассоциированных ХЭ);

— нарушение и незавершенность В-пластической трансформации В-лимфоцитов (CD20+) — предшественников CD138+;

— наличие фибробластических изменений стромального компонента;

— фиброз и склероз стромального компонента.

Категорически недопустима оценка только одного маркера для диагностики ХЭ!

* При этом клиническая картина (данные гистероскопии, УЗ исследования) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в полости матки.

* Результаты гистологического исследования биоптата выявляют фиброз стромального компонента и склероз сосудистого русла, наличие мононуклеарных инфильтратов, но при ИГХ плазмоциты (CD138+) могут не вывялятся — и на основании определения только 1-го маркера диагноз ХЭ ошибочно не устанавливается.

Повторное исследование материала ведет к дополнительным финансовым затратам, негативным эмоциональным реакциям у пациенток и удлинению сроков терапии.

Морфологическая картина ХЭ независимо от нозологии и паритета имеет общность морфологических проявлений:

— диффузная и/или очаговая мононуклеарная инфильтрация;

— наличие плазмоцитов;

— присутствие фоликулоподобных структур;

— склероз сосудов в строме;

— фиброз и фибропластические изменения.

Что должен включать в себя ответ морфолога?

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (CLSM)

1. Эндометрий соответствует/не соответствует фазе МЦ.

2. Гиперплазия/гипоплазия эндометрия.

3. Полип эндометрия (при наличии).

4. Есть/нет ХЭ.

Основные проблемы ХЭ

* Нарушение рецепторного профиля эндометрия.

* Ишемия тканей и сосудов.

* Склероз сосудов.

* Фиброз и фибробластические изменения стромального компонента.

По совокупности все факторы формируют эндометриальную дисфункцию, приводящую к нарушению имплантации → плацентации → гибели эмбриона.

Фиброгенез

Проводится оценка рецепторного профиля эндометрия, определены референсные значения иммунокомпетентных клеток (определяется степень выраженности ХЭ), разработаны маркеры ангиогенеза/патологической активации неоангиогенеза. Однако фиброгенез остается неизученным до конца, несмотря на проведенное большое количество работ на протяжении более10 последних лет.

ХЭ — новое время, новые подходы к лечению (Мальцева Л.И. и Шарипова Р.И., 2019 г., г. Казань)

Проведен обзор: анализ данных литературы по лечению ХЭ за предшествующие 5 лет.

Заключение. Вопросы оптимального лечения ХЭ у женин до конца не определены. Предложенные многочисленные методики не позволяют добиться восстановления репродуктивной функции у абсолютного большинства женщин. Необходимы дополнительные исследования и анализ их результатов для выработки наиболее эффективных походов к терапии заболевания.

Аллоферон/Аллокин-альфа

Механизм действия:

— вызывает интенсивный синтез цитокинов в очаге поражения;

— повышает уровень INF-γ (на 9-е сутки от начала лечения концентрация ↑в 37 раз);

— нормализует иммунорегуляторный индекс (с 1.14 до 2.1);

— повышает уровень секреторного IgA.

Препарат безопасен в применении. Включен в КР 2020 г. по цервикальной интраэпителиальной неоплазии, эрозии и эктропиона ШМ.

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия

Дизайн

* N=30 с генитальным герпесом (ГГ) ≥4-5 эпизодов в год.

* Гистологическое — окраска гематоксилин и эозин.

* ИГХ:

— CD8+ (цитотоксические лимфоциты);

— CD20+ (В-лимфоциты);

— CD4+ (Т-хелперы);

— CD138+ (пламоциты);

— р16ink4a (регулятор клеточного цикла), используется для дифференциальной диагностики неопластической трансформации ШМ, является суррогатным маркером, верифицирующим также EBV, HSV и гепатиты.

Препараты и способ введения

Аллоферон инъекции препарата в дозе 1 мг через день, на курс 9 инъекций + валацикловир 500 мг 2 р/день в течение 10 дней, начиная с 1-го дня МЦ.

Показания

* Хроническая ПВИ, вызванная онкогенными типами ВПЧ.

* Хронический рецидивирующий герпес 1-го и 2-го типов

* В составе комплексной терапии среднетяжелой (желтушной) формы острого ВГВ.

Через один месяц от начала лечения отмечалось:

— 5-6-кратное ↓цитотоксических Т-лимфоцитов;

— значительное↓CD8+;

— ↑Т-хелперов;

— единичные плазмоциты в п/з;

— р16 слабовыраженная экспрессия.

Аллоферон — олигопептид, активирующий систему естественных киллеров, усиливая детекцию и лизис дефектных/инфицированных клеток (информация из аннотации).

На фоне ХЭ отмечается ↓рецепторного профиля эндометрия (ИГХ): ↓экспрессии рецепторов ER (эстрогеновых) и PR (прогестероновых) — выявляется при проведении ИГХ и CLSM.

При ХЭ беременность наступает (пациентки гиперфертильны), но имеется проблема невынашивания беременности из-за инфекционно-воспалительного процесса. При этом происходит: полноценная гравидарная перестройка компактного и спонгиозного слоев эндометрия, на этом фоне отмечаются фолликулоподобные структуры и ↓рецепторного профиля эндометрия (ER/PR рецепторов) → потеря плода.

При ХЭ формируется порочный круг:

— наступление беременности → невынашивание → несколько выскабливаний → бесплодие;

— преодоление бесплодия → невынашивание беременности.

Квалифицированный подход к диагностике и диалог между врачом-гинекологом и морфологом позволяет подобрать патогенетически обоснованную терапию, нацеленную на реализацию репродуктивной функции.

Промежуточные результаты клинико-морфологических исследований

* Применение Аллоферона в терапии ХЭ способствует восстановлению функции Т-клеточного звена иммунитета — защитной реакции организма на действие различных патогенов (вирусов), таким образом иммунный ответ становится завершенным.

* Аллоферон восстанавливает способность к элиминации инфекционного агента, что в дальнейшем способствует морфофункциональному восстановлению ткани.

* Полученные результаты по совокупности с многочисленными исследованиями других авторов позволяет использовать Аллоферон у пациенток с бесплодием различного генеза и невынашиванием беременности, при неэффективных протоколах ВРТ.

* Независимо от паритета биопсия эндометрия при подозрении на патологию эндометрия регламентированы КР и приказами МЗ РФ.

* Гистологическое и ИГХ исследования являются неотъемлемой частью диагностики патологии эндометрия.

В ЭНДОМЕТРИИ ЗАРОЖДАЕТСЯ НОВАЯ ЖИЗНЬ!

Вопросы

Аллоферон доказанный препарат?

Препарат с доказанным действием, официально зарегистрирован в 2003 г. и включен в КР. Проведенные многочисленные морфологические исследования эндометрия до и после лечения Аллофероном показывают хорошие результаты. Основное показание к применению — генитальный герпес. Препарат назначается согласно официальной инструкции и КР, но с учетом его эффективности целесообразно рассмотреть расширение показаний к его применению.

Многие отрицают эффективность Виферон®. Ваше отношение к лечению беременных с ВПЧ с использованием Виферон®?

Нет препаратов, которые лечат ВПЧ. Существуют препараты, способствующие элиминации ВПЧ.

Официально Виферон® разрешено использовать с 14 недель беременности. Проведено исследование (Зароченцева Н.В.), в рамках которого беременным Виферон® назначался в 3-ем триместре беременности с целью прерывания вертикального пути передачи вируса от матери к новорожденному. 6-ой и 11-ый типы ВПЧ вызывают папилломатоз гортани у новорожденного (тяжелое рецидивирующее заболевание, требующее хирургического лечения).

Совместно с академиком Киселевым О.И. выполнена диссертационная работа: набирались букальные смывы, чтобы оценить происходит/не происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ.

Отоларингологами проведена работа, в рамках которой детей, ранее инфицированных ВПЧ, обследовали в возрасте 7-10 лет, было показано, что персистенция ВПЧ сохранялась в верхних дыхательных путях (носоглотке, гортани и т.д.).

Методология внутриматочного введения Аллокина-альфа?

Аллоферон разводится в1 мл физраствора/водой для инъекций, затем при помощи катетера для внутриматочной инсеминации проводится орошение полости матки (с информированного согласия пациентки). Кратность и продолжительность: при повторных неудачах имплантации и привычных потерях с анамнезом вирусных инфекций — 2 р/неделю от 3-х месяцев и более.

Сравнительная характеристика эффективности инозина пранобекса, свечей ДИМ, препаратов интерферона и Аллокина?

Не проводились исследования.

Возможны ли повторные курсы Аллокина?

Да.

Сочетание Аллоферона с топическими антибиотиками?

Да, показана эффективность. Проводилось исследование по совместному применению Меронема и Аллоферона.

Сочетание Аллоферона с ациклическими нуклеозидами (АцН)?

АцН — первая линия терапии у пациенток с тяжелым течением ГВИ (более 6-ти рецидивов в год). Возможна резистентность к АцН. Часто имеется сочетание нескольких вирусов: CMV, HSV и др. Основание для назначения Аллокина-альфа: продление безрецидивного периода и реабилитация эндометрия.

Имеется ли положительное влияние Аллоферона при лейкопении?

Нет. При лейкопении работает только гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

Через какое время проводится повторный курс Аллоферона?

Зависит от клинической ситуации. Например, при ГГ с несколькими эпизодами, согласно инструкции, назначается Аллоферон 9 инъекций + валацикловир. При рецидиве, рекомендован повторный курс через 3 месяца (экспозиция интервала обоснована тем, что через три месяца достигаются хорошие результаты), в более ранние сроки иммуногенез не завершается.

Ваше профессиональное мнение о вакцинации против ВПЧ после 12-летнего возраста (или начала половой жизни)?На одном из недавних международных семинаров было сказано, что нет эффективности в этих случаях.

По инструкции Гардасила вакцинация проводится всем от 9 до 45 лет вне зависимости было инфицирование вирусом или нет. У 80% женщин раннего репродуктивного возраста ВПЧ самоэлиминируется, но при смене полового партнера возможна реинфекция. Вакцинация до 45 лет проводится с целью профилактики повторного инфицирования ВПЧ, но не для лечения изменений, вызванных вирусом.

Согласно Европейским КР, пациенткам, которым была выполнена эксцизия ШМ (любым методом) для удаления патологически измененных участков, вызывных ВПЧ, вакцинация проводится в обязательном порядке для профилактики реинфекции ВПЧ.

Нет 100% защиты от развития CIN2/3 и РШМ, если произошло инфицирование ВПЧ до вакцинации (до сексуального дебюта). По данным исследований, у вакцинированных женщин бо́льшее число живорождений (защита эндометрия).

В какую фазу МЦ проводится биопсия эндометрия при подозрении на ХЭ/гиперплазию эндометрия?

Во 2-ой фазе. 100% случаев морфолог верифицирует гиперплазию эндометрия (в 1-ом триместре — только в 40%). Пациентки с подозрением на ХЭ имеют гистероскопические/эхографические признаки патологии. При невынашивании беременности принципиально выяснить: ХЭ привел/не привел к ↓рецепторного профиля эндометрия, эндометриальной дисфункции/нарушению секреторной трансформации? На эти вопросы нельзя получить ответы в 1-ю фазу МЦ.

Одни роды путем КС. Исходы 2-х последующих беременностей: неполный пузырный занос и самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель гестации. Спермограмма супруга: тератозооспермия, выявлен ВПГ в культуре клеток (назначено лечение). ВПГ у женщины не выявлено. Нужно ли женщине назначать противовирусное лечение?

Следует действовать по алгоритму КР «Аногенитальная герпетическая инфекция». Судя по всему, у супруги имеются АТ, поэтому у нее отсутствуют клинические проявления (эпизоды) и нет необходимости в назначении циклических нуклеозидах. Также нет взаимосвязи ВПГ с неполным пузырным заносом. Выкидыш на сроке 5-6 недель зачастую (80%) связан с хромосомной патологией.

Согласно КР, лечение ХЭ проводится только доксициклином. Помогут ли АБ при фиброзе и склерозе?

С морфологической точки зрения это невозможно. Однако эндометрий трансформируется и имеет собственный потенциал. На фоне лечения ↓уровень цитотоксических Т и В лимфоциты, что, вероятно, предотвращает фиброз/склероз.

КР по ХЭ нет. Касательно доксициклина моногидрата опубликованы работы, свидетельствующие, что он может предотвратить развитие фиброза/склероза при своевременном воздействии на субстрат (чувствительный инфекционный агент).

Прегравидарную подготовку по использованной вами методике (Аллоферон+циклические нуклеозиды) проводится только пациенткам с выкидышами в анамнезе или всем женщинам с ГВИ (даже один эпизод), планирующим беременность?

Всем не назначается. Следует установить диагноз. Показания к применению: при наличии ХЭ (проводится оценка степени его выраженности) в сочетании с ГВИ, локализующейся в области гениталий.

Антитела к ВПЧ разработаны?

Для проведения ИГХ — да. Исследование дорогостоящее, в условиях реальной клинической практики не всем проводится. На практике в основу диагноза ложится: анамнез, клиника, данные морфологического исследования и УЗИ.

Разработана панель, «ловящая» АТ к ВПЧ, но в рутинной клинической практике такие тест-системы не используются. Проведена работа, в ее рамках определялся вираж АТ в ответ на вакцинацию. Разработана математическая модель, согласно которой вираж АТ не снижается (долго сохраняется за счет адъювантов), поэтому не нужна ревакцинация (бустирование) в зависимости от используемого адъюванта.

Основной причиной ХЭ при отсутвивии микробной флоры является вирусная инфекция?

Да. Тесты, используемые для верификации, не всегда выявляют инфекционный агент. У пациенток с фиброзом/склерозом роль первичного агента микробной флоры теряет свою значимость. Причина-следственная связь трудноуловима: вначале инфицирование вирусом → патологические изменения в пораженных тканях/выскабливание/полип → фиброз.

Аллоферон более эффективен при гиперпластическом варианте ХЭ или гипопластическом процессе?

Гипопластический эндометрий имеет 6-ть вариантов. При секреторном типе — да, индифферентном — нет. И при гиперплазии эндометрия (нормальном уровне овариальных гипофизарных гормонов), и при гипопластичном эндометрии — в 100% случаев имеется ХЭ. Исходя из этого, Аллоферон эффективен как при гиперпластическом, так и гипопластическом ХЭ + в сочетании с вирусами (ВПЧ, ГВ и др.). Длительность лечения — не менее 8-ми месяцев.

Улучшение гистохимических показателей связанно с действием Аллокин-альфа? Значит ли, что препарат подавляет активность вирусной инфекции?

Да, за счет усиления NK-клеточной цитотоксичности и продукции эндогенного интерферона. Механизмы действия подробно представлены в инструкции к препарату. Имеются данные и об эффективности Аллоферона в лечении вирусных гепатитов.

Выраженность ХЭ независимо от дня МЦ?

Комбинация подобранных маркеров (CD8+, CD20+, CD4+ и CD138+) не зависят от фазы МЦ. Уровень других маркеров варьирует в зависимости от фазы МЦ, увеличиваясь/уменьшаясь.

Основной причиной нарушений фертильности и репродуктивных потерь является эндометриальная дисфункция, вызванная ХЭ?

При привычной потере беременности в первую очередь выполняется кариотипирование обоим супругам, затем оценивается фрагментация ДНК в сперматозоидах методом TUNEL. При хороших результатах этих двух исследований, диагностический поиск расширяется, в т.ч. направлен и на выявление ХЭ (выкидыши, неразвивающаяся беременность). Иногда у эндометрия изначально потеряна рецептивность в силу врожденной патологии (идиопатическое бесплодие) — ни разу не наступала беременность несмотря на происходящую овуляцию.

Заключение патологоанатома: ХЭ преимущественно аутоиммунного характера. Предполагается вирусная инфекция?

Нет диагноза в морфологии: «ХЭ аутоиммунного характера». При любом воспалении, в т.ч. бактериально-вирусной ассоциации происходит изменение иммунного компонента клеток. Морфолог устанавливает диагноз «хронический эндометрит» с определением степени (выраженный/невыраженный, слабо/умеренно выраженный).

В инструкции не указаны внутриматочные орошения Аллофероном. Правомочно ли выполнять такую манипуляцию?

Необходимо четко следовать инструкции к препарату (юридически обоснованно). Для выполнения внутриматочного орошения (в рамках клинических апробаций) у пациентки можно взять информированное письменное согласие. Основываясь на полученных хороших результатах, возможно, в будущем удастся включить выполнение процедуры в инструкцию.

В какую фазу МЦ вводить в полость матки Аллокин-альфа?

В любую. Кратность — 2 р/неделю. При таком способе использования оказывается местное воздействие не только на вирусы, но и на биопленки (разрушаются).