ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Классические и неклассические урогенитальные инфекции. Возможности диагностики и лечения
Н. И. Чернова
Актуальность
* Высокая частота встречаемости нарушений микробиоценоза урогенитального тракта (УГТ) у сексуально активных людей репродуктивного возраста.
* Увеличение количества случаев рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний УГТ.
* Значительный уровень бесплодия.
* Рост резистентности микроорганизмов (м/о) вследствие неадекватной диагностики и терапии инфекционных заболеваний УГТ (например, 90% случаев гонококковой инфекции ассоциировано с резистентностью к а/б).
* Рост онкопатологии органов, вовлеченных в сексуальные контакты (шейка матки (ШМ), вульва, влагалище, ротовая полость, прямая кишка).
Глобальный проект «Микробиом человека»
* Изучение состояния микробиоценоза различных органов и систем органов.
* Доказано — нет стерильных органов! В каждой системе органов — свой микробиоценоз.
* Наиболее широко представленный микробиоценоз: толстый кишечник, слизистая полости рта, кожа.
Широкая практика орогенитальных и аногенитальных контактов приводит к появлению трансбиотопов
* В случае нормального иммунитета слизистой происходит элиминация чужеродных биотопов собственной микрофлорой органа или системы.
* При нарушении мукозального или системного иммунитета чужеродные агенты вызывают и поддерживают воспалительные процессы.
Классификация ИППП, по версии ВОЗ, 2006 г.
Помимо классических инфекций УГТ (микоплазменная, хламидийная, сифилис) в списке появляются новые инфекции, как результат оро- и аногенитальных контактов, вызванные:
* Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae;
* Mycoplasma genitalium;
* Ureaplasma urealiticum.
Более 30 ИППП хорошо изучены
* Бактерии.
* Вирусы.
* Простейшие.
* Грибы.
К ИППП относятся
* Классические венерические болезни: сифилис, гонорея.
* Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем: трихомониаз, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, аногенитальный герпес, аногенитальная ПВИ, контагиозный моллюск (коксавирус), лобковые вши, чесотка.
* Трансмиссивные инфекции: ВИЧ, гепатит В, С.
Термин «венерические заболевания» упразднен.
Этиология урогенитальных инфекционных заболеваний
Облигатные патогены
* N. gonorrhoeae;
* C. trachomatis;
* T. vaginalis;
* M. genitalium;
* вирусные ИППП.
Условно-патогенные м/о (УПМ)
* Candida;
* Ureaplasma spp., M. hominis;
* G. vaginalis, Mobiluncus, A. vaginae;
* факультативные, облигатные анаэробы;
* аэробы.
Особенности распространенности инфекционных заболеваний УГТ
* В России заболеваемость ниже, чем в Европе и США.
* Существует большой разрыв между статистическими данными и реальной клинической практикой (клиницисты не подают информацию по статистике заболеваемости).
* Современная проблема: ассоциации патогенных м/о + УПМ.
Разновидности дисбиотических процессов в УГТ (ассоциации)
Дисбиоз может быть:
1) Грибковый.
2) Бактериальный:
* Аэробный.
* Анаэробный.
* Аэробно-анаэробный.
3) Грибково-бактериальный:
* Грибково-аэробный.
* Грибково-анаэробный.
* Грибково-аэробно-анаэробный.
4) Грибково-бактериально-вирусный.
Моноинфекции встречаются сегодня крайне редко. Ассоциации м/о необходимо лечить комплексно во избежание резидуальных процессов (длительное сохранение жалоб, клинических симптомов после успешной, на первый взгляд», терапии) или препятствия УПМ элиминации патогенных м/о. Т. о. преаналитический уровень обследования и оценки состояния флоры УГТ имеет чрезвычайно важное значение в дальнейшем поиске всех «участников» ассоциаций м/о.
Кандидозный вульвовагинит (ВВК)
* Изолированный кандидоз (C. albicans) встречается редко.
* Часто ассоциируется с коккобациллярной флорой, ключевыми клетками, другими дрожжевыми грибами, вирусами и др.
* Из-за ассоциации с другими инфекциями ремиссии могут быть короткими, а ответ на терапию — нестойким.
* COVID-19 снижает иммунный ответ на Candida albicans (результаты КИ, 2020).
* ВВК способствует прогрессированию инфекции ВПЧ (результаты 5 КИ).
Мета-анализ 2019
* Глобальное годовое бремя затрат на лечение симптоматических случаев бактериального вагиноза (БВ) оценивается в $4,8 млрд, при этом более половины затрат связано с рецидивирующими случаями БВ.
* Общая годовая стоимость лечения БВ в Северной Америке — $1,3 млрд для симптоматических случаев.
* В регионах Южной Азии, Восточной Азии и Тихого океана относительно низкая стоимость лечения одного случая, тем не менее, приводит к большому бремени затрат ($914 млн и $1,0 млрд для симптоматических случаев, соответственно) из-за высокой распространенности в сочетании с большой численностью населения.
Факторы сексуального риска и БВ: систематический обзор и мета-анализ
Исследовали связь между факторами риска полового контакта и БВ
* 43 исследования (включающих случаи контактов с новым / несколькими сексуальными партнерами / использования презервативов с эпизодическим или рецидивирующим БВ).
* Суммарная оценка относительного риска ассоциации между новым или несколькими партнерами-мужчинами БВ — 1,6 (ДИ 95%, 1,5-1,8), между БВ и использованием презервативов составил 0,8 (95%, ДИ 0,8-0,9).
Выводы
* БВ в значительной степени связан с половыми контактами с новыми и множественными партнерами мужского и женского пола.
* Уменьшение числа незащищенных половых контактов может уменьшить количество случаев рецидивов.
* Исследование передачи БВ половым путем ограничено отсутствием четкой микробиологической этиологии. Эпидемиологический профиль БВ аналогичен профилю установленных ИППП.
Систематический обзор РКИ половых партнеров-мужчин для улучшения исходов БВ у женщин (2020 г.)
6 РКИ, посвященных лечению мужчин, для оценки достоверности. Каждое из 6 РКИ имело серьезные недостатки:
* методы рандомизации были либо явно несовершенными, либо недостаточно описанными;
* в 5 РКИ использовались субоптимальные схемы лечения женщин;
* о приверженности к лечению среди женщин не сообщалось ни в одном испытании, а о приверженности к лечению среди мужчин сообщили только в 2 испытаниях;
* все 6 испытаний имели ограниченную мощность;
* никто не оценивал, влияет ли лечение а/б на микробиоту полового члена.
Выводы
Хотя РКИ является золотым стандартом для оценки эффективности, предвзятые результаты могут ввести в заблуждение при принятии решения. По нынешним стандартам маловероятно, что результаты любого из этих испытаний будут считаться окончательными. Даются конкретные рекомендации для проверки того, могут ли бактерии, ассоциированные с БВ, передаваться половым путем.
Ведение сексуальных партнеров (гайдлайны CDC, 2021)
Данные более ранних КИ показывают, что лечение полового партнера не влияет на ответ женщины на терапию и вероятность возникновения рецидива. Поэтому плановое лечение половых партнеров не рекомендуется.
Однако пилотное исследование показало, что лечение партнера-мужчины (например, метронидазол 400 мг перорально 2 р/д в сочетании с 2% кремом клиндамицина местно на кожу полового члена 2 р/д в течение 7 дней) партнеров-женщин с рецидивирующим БВ оказывало устойчивый эффект на состав вагинальной микробиоты с общим уменьшением бактериального разнообразия на 28-й день. Лечение партнера-мужчины также оказало немедленное влияние на состав микробиоты полового члена.
ИМП
* ИМП (чаще циститы, нередко — посткоитальные) — наиболее распространенные инфекционные заболевания среди женщин.
* Более половины женщин хотя бы 1 раз в жизни перенесли цистит.
* Каждая 3-я женщина <26 лет имеет ИМП.
* 20-30% женщин имеют рецидивирующее течение ИМП (>3 эпизодов за 1 год или >2 за 6 мес.)
* Половой акт является причиной более 30% ИМП среди сексуально активных женщин.
НГУ у мужчин
НГУ среди гетеросексуальных мужчин может быть связан с вирусом Эпштейна-Барра и аденовирусом, Haemophilus, Neisseria elongata, Leptotrichia или Sneathia, кишечными бактериями, Coryhebacterium propinquum, Kurthia gibsonii, Corynebacterium glucuronolyticum, Corynebacterium striatrium, Leptotrichia или Sneathia, Aerococcus urinae, ассоциирующимся с аногениальными и орогенитальными половыми контактами.
ВВК, герпес, ВПЧ и COVID-19
* COVID-19 снижает иммунный ответ на Candida albicans (результаты КИ, 2020), в результате чего происходит активизация инфекции.
* COVID-19 способствует прогрессированию ВВК, инфекции ВПЧ, герпетической и прочих инфекций.
ВВК при инфекции ВПЧ (2019)
В 5 КИ анализировалась связь между ВВК и инфекцией ВПЧ. Частота обнаружения ВВК в группе HPV-положительных результатов составила 6,7% (93/1380), а в группе HPV-отрицательных — 4,1% (305/7480). Обобщение всех данных показало, что эта ассоциация была статистически значимой (OR 0,63, 95% ДИ 0,49-0,82, р<0,05).
ВВК имеет важное значение в переходе ВПЧ из транзиторного состояния в персистирующие интраэпителиальные процессы (неоплазии).
Регламентированные методы диагностики (актуальная версия КР, сайт МЗ РФ)
* Микроскопическое исследование с целью оценки лейкоцитарной реакции.
* Молекулярно-генетическое исследование.
* Культуральное исследование (метод теряет свою актуальность).
Согласно современным рекомендациям, при обнаружении значимых концентраций гарднереллы, микоплазм, уреаплазм, вирусов, но при отсутствии жалоб, симптомов воспаления, отсутствии лейкоцитарной реакции, лечение не рекомендовано, либо назначается лечение «по контакту» при наличии серьезных обоснований.
Диагностика и лечение
Рубрикатор клинических рекомендаций РФ — диагностика
Верификация диагноза ИППП базируется на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК.
Материал для исследования у мужчин: первая порция мочи, соскоб из уретры, эякулят.
Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела МПТ (А56.0), аноректальной области (А56.3), хламидийного фарингита (А56.4), хламидийного конъюнктивита (А74.0)
Препараты выбора:
* доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 р/сут — 7 дней (А);
* офлоксацин 400 мг перорально 2 р/сут — 7 дней (В);
* левофлоксацин 500 мг 1 р/сут — 7 дней (в зарубежных рекомендациях левофлоксацин не является препаратами выбора, его применение ограничено);
* джозамицин 500 мг перорально 3 р/сут — 7 дней (С).
Лечение неосложненных форм УГЗ, вызванных М. genitalium
Препараты выбора:
* доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 р/сут — 10 дней (А);
* джозамицин 500 мг перорально 3 р/сут — 10 дней (С).
Альтернативный препарат:
* офлоксацин 400 мг перорально 2 р/сут — 10 дней (В).
Лечение осложненных форм УГЗ (восходящий процесс), вызванных M. genitalium
Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов УГТ, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня (те же препараты и дозы, что при неосложненных формах).
Лечение УГЗ, вызванных М. Genitalium (КР Европы и США)
При чувствительности к макролидам:
* доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут — 7 дней, затем начальная доза азитромицина 1 г перорально, затем 500 мг перорально 1 р/сут — 3 дополнительных дня (всего 2,5 г).
При резистентности к макролидам:
* доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут — 7 дней, затем моксифлоксацин 400 мг перорально 1 р/сут — 7 дней.
Если М. genitalium выявляется с помощью NAAT, одобренного FDA:
* доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут — 7 дней, затем моксифлоксацин 400 мг перорально 1 р/сут — 7 дней.
Особенности лечения НИМП (Guidelines EAU, 2017, 2019)
Острый цистит:
* эмпирическая терапия;
* фторхинолоны исключены из перечня препаратов для лечения неосложненного цистита
Острый уретрит:
* присоединяется специфическая противовоспалительная терапия с учетом вида возбудителя (хламидиоз, гонорея, ВПГ).
Острый пиелонефрит:
* при отсутствии эффекта от а/б-терапии в течение 3-х суток — исключить
обструкцию мочеточников, паранефрит и абсцесс почки (УЗИ, КТ, МРТ);
* через 2 недели после окончания лечения — контрольный посев мочи.
Стратегия и тактика рационального применения а/б в амбулаторной практике (Евразийские практические рекомендации, 2016). Инфекции МВП
* базовая терапия — фосфомицин трометамол 3 г — однократно; эффективен против E. Coli (80%), Enterobacteriaceae, K. Pneumoniae, протея, шигеллы, кампиллобактерии и др.;
* рекомендованы также: цефиксим (Супракс Солютаб), цефтибутен, нитрофурантоин, левофлоксацин, амоксициллина клавуланат (в зависимости от чувствительности м/о!)
Фосфомицин
* 30 контролируемых КИ применения пероральной формы фосфомицина при остром цистите.
* 3 метаанализа: Прием разовой дозы 3 г препарата оценивали в сопоставлении с хинолонами и фторхинолонам, триметопримом и сочетанием сульфаметоксазола/триметоприма.
* Исследования проводили при ИМП в группах пременопаузальных женщин, в постменопаузе, среди девочек-подростков и даже среди мужчин.
* 5 контролируемых КИ применения фосфомицина у беременных.
!!!Авторами подтверждена высокая клиническая и микробиологическая эффективность препарата и сделан вывод о целесообразности и перспективности применения фосфомицина в качестве препарата первого ряда при лечении острого цистита, в том числе у детей и беременных.
Лечение ИМВП у женщин в постменопаузе (рекомендации EAU, 2010)
* При остром цистите тактика а/б-терапии сходна с таковой у женщин в пременопаузе. Тем не менее терапия короткими курсами а/б у женщин в постменопаузе не так хорошо изучена, как у женщин молодого возраста (1b, C).
* Бессимптомная бактериурия у пожилых женщин не требует применения а/б-терапии (2b, A).
* Оптимальные препараты для а/б-терапии, дозировки и лечения у пожилых женщин схожи с таковыми у женщин в пременопаузе (4, C).
* Эстрогены (особенно интравагинальные) могут применяться для профилактики ИМВП, но результаты противоречивы (1b, C).
* Альтернативные методы (прием клюквы и пробиотиков, лактобактерий) могут являться частью профилактики РИНМП, однако одного их применения недостаточно (1b, C).
* При исключении осложняющих факторов, таких как обструкция МВП и нейрогенный мочевой пузырь, можно проводить а/б-профилактику в режиме, рекомендованном для женщин в пременопаузе (4, C).
Уронорм®
2 активных компонента: экстракт клюквы и вит. С.
Экстракт клюквы
* Основными БАВ экстракта плодов клюквы являются проантоцианидины (ПАЦ) — микронутриенты, относящиеся к полифенольным соединениям, содержащимся в растениях и ягодах и обладающим антиоксидантными, антимикробными свойствами.
* Антимикробные свойства ПАЦ обусловливают их защитное действие, в т. ч., в отношении инфекционно-воспалительных явлений в МПТ.
Витамин С (аскорбиновая кислота)
* Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена.
* Способствует повышению устойчивости организма к вирусным и бактериальным инфекциям, регенерации тканей, уменьшает проницаемость стенок капилляров.
Рекомендации по применению
* Взрослым — по 1 таб./д во время еды.
* Продолжительность приема: 1 месяц.
* При необходимости курс можно повторить.
ГЕНФЕРОН® — уникальная комбинация ИНФ с многопрофильным лечебным действием
Препарат для комплексной терапии широкого круга инфекционно-воспалительных заболеваний УГТ. Содержит 3 активных компонента.
ИНФ-альфа-2b:
* противомикробное действие (противовирусное и антибактериальное);
* иммуномодулирующая активность;
* антипролиферативные свойства.
Таурин:
* противовоспалительное действие;
* сохранение биологической активности ИНФ и повышение лечебного эффекта препарата;
* регенерирующее действие — заживление слизистой.
Бензокаин:
* при вагинальном применении способствует устранению локального зуда, раздражения, болевых ощущений и жжения.
!!!ГЕНФЕРОН® включен в национальные стандарты первичной помощи при ВЗОМТ. Отвечает принципам ведения урогенитальных инфекций (ВЗОМТ, вульвовагиниты, циститы) при его применении в комплексе с эмпирической а/б терапией.
ГЕНФЕРОН® — возможность выбора дозировки
Генферон лайт® 250 тыс. ME — беременным женщинам, вагинально.
Генферон® 500 тыс. ME — для ректального и вагинального применения.
Генферон® 1000000 ME — для системного и местного применения.
Бессимптомная бактериурия
* Отсутствие клинических проявлений ИМП.
* Это микробиологический, а не клинический диагноз!
* Клинически значимая степень бактериурии: 105 КОЕ/мл в средней порции мочи при двухкратной пробе через 24 часа.
* Лечение бессимптомной бактериурии показано у беременных женщин: необходимо лечить, так как это приводит к снижению риска развития пиелонефрита (Guidelines EAU, 2019). Остальным пациентам можно рекомендовать такие растительные препараты, как Уроном, для нормализации мукозального иммунитета.
Принципы лечения рецидивирующего цистита
* Лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами а/б-препаратов.
* Длительный приём а/б в субингибирующих дозах приводит к селекции резистентных штаммов м/о, способствует образованию биопленок, развитию аллергических реакций.
* После прекращения поддерживающего лечения в низких дозах примерно у 60% женщин в течение 3-4 мес. отмечают рецидив инфекции.
* Использование альтернативных видов терапии.
ЛАКТОНОРМ® обеспечивает естественный механизм защиты вагинальной микрофлоры
* Вагинальные капсулы 2 см.
* Лактобактерии — подавляют рост патогенной и УПМ.
* Лактоза — способствует созданию кислой pH.
ЛАКТОНОРМ® — лечебная и профилактическая схемы
Лечение
* По 1 вагинальной капсуле 2 раз в сутки.
* Курс: 7 дней.
* 1 одна упаковка на курс.
Профилактика:
* По 1 вагинальной капсуле 1 раз в сутки.
* Курс: 7-14 дней.
* 1 одна упаковка на курс.
Первичная профилактика рецидивирующих ИМП
* Употребление большого количества жидкости.
* Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
* Отказ от использования спермицидов, презервативов, диафрагмы в качестве барьерной контрацепции. В некоторых случаях презервативы (латекс / смазка) и др. могут стать причиной сенсибилизации — аллергический вульвовагинит.
* Иммуноактивная профилактика.
Вопросы
Как лечить полового партнера-мужчину в случае рецидивирующего ВВК? Можно ли назначать в комбинации метронидазол (таб.) и клиндамицин (крем)?
Половой партнер не лечится «по контакту», а только по результатам обследования или при наличии кандидозного баланопостита.
Назначается ли Генферон® одновременно вагинально и ректально?
Путь назначения Генферон® зависит от основного диагноза. Например, при ВВК — только вагинально, при сочетании ВВК и ВПЧ — per vaginum et per rectum (системно). В случае инфекции Mycoplasma genitalium или Chlamidia можно вагинально назначать другой местный препарат, а Генферон® — ректально.
Можно ли назначать одновременно метронидазол и Гайро®?
Согласно Европейским и Российским рекомендациям, препараты назначаются последовательно: сначала метронидазол в течение 5-7 дней в зависимости от топического и этиологического диагноза, затем — переход на орнидазол (Гайро®), в зависимости от спектра возбудителей, по 500 мг 2-3 р/д — 5-7 дней. Общий курс терапии 10-14 дней.
Спасибо
ответить