Папилломавирусная инфекция и рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей

Папилломавирусная инфекция и рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей

Ибишев Х.С.

Инфекции мочевых путей (ИМП) — наиболее распространены в клинической практике во всем мире как самостоятельные нозологии, так и как осложнения других состояний. Наиболее сложные разделы данной проблемы — диагностика и лечение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП).

Антибиотикорезистентность

Возникновение устойчивых инфекций, вызванных устойчивыми бактериями к АБП, приводит к ↑заболеваемости и смертности. Лекарственная (множественная) устойчивость бактерий (мультирезистентные штаммы) влияет на ключевые группы населения: новорожденных с сепсисом, пациентов, нуждающихся в антибиотикопрофилактике (АБ-профилактике) во время операции, трансплантации органов или лечении рака. По прогнозам к 2025 г. многие АБП 1-ой линии станут неэффективны — начнется «постантибиотическая» эра.

Актуальность проблемы АБ-резистентности

* Несмотря на предупреждение медицинских организаций и сообществ о приеме АБП, либо АПБ препараты применялись неправильно, либо ими злоупотребляют во всем мире.

* Эволюция резистентности выявила четкую взаимосвязь с чрезмерным использованием АБ, а эпидемиологические исследования установили ассоциации со скоростью потребления и развитием микробной резистентности.

* Современная медицина ускорила процесс развития устойчивости, устранив чувствительных к лекарствам конкурентов и оставив резистентных микробов размножаться/распространяться.

Нехватка лекарственных препаратов, средств диагностики и вакцин для лечения забытых болезней в странах развивающегося мира вынудила специалистов другими глазами взглянуть на различные альтернативные методы по повышению качества разработок новых продуктов и обеспечению доступа к уже имеющейся продукции.

Этиологическая структура РИНМП

* Представители семейства Enterobacteria играют ведущую роль в этиологии РИНМП. Основной представитель — E. сoli, лидирующий в этиологической структуре РИНМП.

* Возбудителями РИНМП могут выступать некоторые таксоны коагулазоотрицательных стафилококков, а также микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, неклостридиально-анаэробные бактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida.

* Наименее изученной и, следовательно, наиболее дискуссионной проблемой оставалась вирусная составляющая этиологической структуры (аденовирусы, герпетическая инфекция) РИНМП, особенно папилломавирусной этиологии (ПВ-этиологии). Важна этиологическая роль при РИНМП вирусного агента у пациентов с трансплантацией органов и у иммунокомпетентных лиц.

N.B. Наличие инфекционного агента не является определяющим, ведущую роль играют предрасполагающие факторы, способствующие развитию РИНМП (свойства мочевого пузыря/мочи, дисбиотические нарушения и др.).

Актуальные вопросы диагностики и лечения папилломавирусного цистита (ПВЦ)

* Мало исследований о вирусной составляющей РИНМП.

* Имеет место рост устойчивости вирусных патогенов к антивирусным препаратам.

* Нет стандартов диагностики и лечения РИНМП вирусной этиологии.

Папилломавирусный цистит

* На протяжении длительного периода времени в научном сообществе считается, что причиной развития хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ) могут стать посттрансплантационные, постлучевые и постхимиотерапевтические причины — супрессии, нарушающие иммунологические звенья защиты стенки мочевого пузыря.

* Однако в последние годы появляются сообщения о пациентках с ХРЦ, не отягощенными вышеперечисленными состояниями. Вероятнее всего, имеет место нарушение местного иммунитета.

Отечественный опыт о роли папилломавирусной инфекции (ПВИ) в развитии РИНМП

На кафедре урологии и репродуктивного здоровья ФГБОУ ВО («Ростовский государственный медицинский университет», РФ) проведены работы, обзорные и клинические исследования, в них была показана причастность папилломавирусного агента к РИНМП. Полученные данные о признаках нозологии, диагностических и терапевтических подходах к патологии опубликованы в отечественном журнале «Урология»/зарубежных изданиях. Результаты исследований доложены на многочисленных конгрессах Европейской ассоциация урологов (ЕАУ), Европейского общества сексуальной медицины (ESSM) и UISTI. Исследования в этом направлении продолжаются.

Папилломавирусный цистит (ПВЦ)

* Согласно данным ВОЗ, ПВЦ — наиболее распространенная ИППП, вызывающая заболевания мочевыделительной и репродуктивной систем, носит рецидивирующий характер и существенно ухудшает качество жизни пациентов.

* ПВЦ — хроническая рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящий путей (НМВП). Этиологическая структура нозологии представлена различными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), которые вызывают морфофункциональные изменения в стенке мочевого пузыря и сопровождается симптомокомплексом, включающим боль, дизурические симптомы.

Факторы риска ПВЦ

* Первичный и вторичный иммунодефицит.

* Широкое распространение новых медицинских технологий.

* Широкое использование цитостатической и иммуносупрессивной терапии.

* Развитие трансплантологии.

* Активное использование антибактериальных (АБ) и антивирусных препаратов.

* Применение глюкокортикостероидов.

* Наличие сопутствующей патологии: сахарный диабет и др.

Бактериальный цистит (БЦ)

(согласно рубрикатору КР РФ)

* Наличие инфекционного бактериального фактора при бактериологическом исследовании.

* Наличие бактериального инфекционного фактора.

* Наличие лейкоцитов в ОАМ (в количестве выше нормативных значений, что позволяет предположить воспаление).

* Наличие симптомов, которые могут относиться к ИМП: дизурия, повышенная частота мочеиспусканий, императивные позывы.

Вирусный цистит (ВЦ)

(согласно рубрикатору КР РФ)

* Отсутствие инфекционного бактериального фактора при бактериологическом исследовании.

* Инфекционный фактор — вирус.

* Наличие лейкоцитов ОАМ (в количестве выше нормативных значений, что позволяет предположить воспаление).

* Наличие симптомов, которые могут относиться к ИМП: дизурия, повышенная частота мочеиспусканий, императивные позывы.

Патогенез

* Адгезия вируса к эпителиальным клеткам — за счет фактора патогенности (пептиды L1-L2).

* Нарушение проницаемости гликозаминогликанового (ГАГ) слоя слизистой мочевого пузыря (мукополисахаридной субстанции) + нарушение местного иммунитета. ГАГ-слой нарушается во время менструации у женщин, но цистит развивается не у всех — в силу работы мощной антиадгезивной/антибактериальной факторов иммунной защиты.

* Транскрипция и репликация вируса (пептидные Е1-Е7).

* Нарушение факторов защиты стенки мочевого пузыря, дезориентация Т-лимфоцитов (Т-киллеры не реагируют на наличие вируса), приводя к развитию дисплазии и метаплазии эпителия.

Вследствие происходящих изменений ПВИ персистирует в стенке мочевого пузыря, периодически вызывая обострение хронического инфекционного-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Инвазия нормальной флоры мочевых путей и уропатогенов (в частности представителей Enterobacteria: E.coli, Klebsiella spp. и др.) в стенку мочевого пузыря с формированием бактериальных сообществ в виде биопленки и развитие инфекционно-воспалительного бактериального процесса — возможно формирование микст-инфекции (вирус + бактерия).

Этиологическая структура ВПЧ при ПВЦ

Выполнено исследование материла ПЦР-методом из уретры, мочи, биоптата (самая высокая частота обнаружения), влагалища. Было показано, что наиболее часто выявлялись представители ВПЧ: 11, 16,18,31, 33 типов, по-разному оказывающих влияние на уротелий, вызывая те или иные изменения.

Диагностика РИНМП ПВ-этиологии

(основана на КР МЗ РФ «Цистит у женщин», 2021 г.)

Лабораторные исследования

* Рекомендуется всем пациентам при осложненном или рецидивирующем (хроническом цистите) выполнение общеклинического анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей (В-2):

— лейкоцитурия;

— бактериурия/кандидурия;

— нитритурия;

— лейкоцитарная эстераза.

* Выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены пациентам с осложненным или рецидивирующим (хроническим) циститом для уточнения возбудителя (В-2).

Диагностика ПВЦ

Предположить диагноз вирусного цистита представляется возможным с исключением позитивной бактериальной культуры при бактериологическом исследовании с учетом аэробной и анаэробной методик культивирования

Отсутствие:

— аэробов;

— анаэробов;

— микозов;

— микобактерий.

Иные диагностические исследования

Необходимость их выполнения определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента (обоснование в истории болезни).

Методики

— ПЦР-методы гибридизации, амплификации, секвенирования;

— серологические методы;

— цитология (цитологическое исследование мочи);

— ПЦР эндоскопия мочевого пузыря и морфологические исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря.

Диагностика ПВЦ

(Ибишев Х.С. и соавт., 2021 г.)

ПЦР-методы

* При локализации ПВИ в мочевом пузыре специфичность и диагностическая чувствительность ПЦР-метода резко снижается.

* В этом случае ПВИ при РИНМП может быть идентифицирована с помощью анализа образцов мочи.

* Частота выявляемости ДНК ПВИ при помощи ПЦР в образцах мочи ниже, чем при ПЦР биопсийного материала.

* Недостатки метода: трудоемкость и длительность выполнения процедуры, необходимость использования относительно большого количества биологического материала (эпителиальных клеток).

* Метод не всегда достоверен, поскольку для исследования необходим забор большого количества эпителиальных клеток мочевого пузыря, а не уретры (второй порции мочи).

* Исследование ПЦР-методом остатка центрифугированной мочи, собранной за сутки, не всегда достоверно.

* Для диагностики ПВИ мочевого пузыря целесообразнее исследовать в качестве биоматериала мочу, непосредственно взятую из мочевого пузыря.

Было показано, что выявляемость ВПЧ из уретры незначительна — 15.3%, влагалища — 35.3%, мочи — 60.2%, биоптата — 83%.

Серологические методы

* Направлены на выявление антител (АТ) различных классов к антигенам (АГ) вируса, но в силу особенностей течения ВПЧ и разнообразия вирусов для рутинной диагностики не используются.

* В процессе генерации вируса геном ВПЧ образует от 8 до 10 белковых продуктов (L1 и L2 кодируют структурные белки вириона, Е1-Е7 — ранние вирусные гены, которые контролируют функции, необходимые для репродукции и подавляют местный иммунитет мочевого пузыря).

Цитологические методы

* Направлены на выявление клеток, измененных воздействием активного вируса (койлоциты), используются для установления степени изменения клеток, но не способны достоверно показать наличие/отсутствие вируса.

* Единичный койлоцитоз возможен и при бактериальном поражении.

* Важна высокая квалификация морфолога.

Койлоцитоз — неспецифический признак, который может наблюдаться и при других ИППП.

УЗИ мочевого пузыря/цистоскопия (С-5)

* Не рекомендуется рутинное проведение расширенного обследования при остром цистите или обострении хронического (рецидивирующего) цистита с целью подтверждения острого процесса.

* Выполнение исследований рекомендуется пациенткам женского пола с хроническим (рецидивирующим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря.

Эндоскопия/цистоскопия

* Является золотым стандартом диагностики ПВИ мочевого пузыря или рецидивирующего цистита ПВ-этиологии с морфологическим исследованием биоптатов мочевого пузыря.

* Гистологический маркер заболевания — койлоцитозная трансформация уротелия в совокупности с изменениями эпителия: эктоцервикса, участники метаплазии, чередующиеся с фокусами койлоцитоза, папилломатоза, акантоза и дискератоза, пикноз.

* Эндоскопическая картина при ХРЦ ПВ-этиологии представлена очаговыми или диффузными, слегка возвышающимися экзофитыми полиповидными образованиями белесоватого или белесовато-серого цвета, локализующимися преимущественно в треугольнике Льето/шейки мочевого пузыря (МП).

* При механическом контакте с цистоскопом полиповидные образования легко отделяются от стенки МП, не вызывая при этом кровотечения, в отличие от цистита бактериальной этиологии (малейшая травма слизистой приводит к кровотечению).

Морфологический анализ

* При гистологическом анализе слизистой МП у пациенток с признаками поражения ПВИ отмечается утолщение уротелия, его плоскоклеточная метаплазия, хроническое воспаление слизистого и подслизистого слоев, макроциркуляторная сосудистая реакция и отек.

* Главным отличительным патоморфологическим симптомом ПВИ МП является койлоцитарная трансформация клеток уротелия, обусловленная цитопатическим эффектом вируса.

* В воспалительном процессе слизистой МП на фоне койлоцитоза доминирует лимфоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток (при бактериальном цистите отмечается нейтрофильная инфильтрация).

* Дифференцированные клетки уротелия с признаками койлоцитоза характеризуются увеличенными или аномальными размерами, содержат одно-два ядра (реже — больше ядер), окруженных большой и четкой перинуклеарной зоной просветления/ореолом.

* Ореол представляет собой утолщенный периферический ободок цитоплазматической конденсации.

* Ядра наиболее часто гиперхромные и неправильной формы («изюмоподобные»).

Сравнительный анализ клинической картины бактериального и вирусного цистита

(Крахоткин Д.В., 2021 г.)

Симптоматика

* Боль: ВЦ — 100%, БЦ — 100%.

* Астено-депрессивный синдром: ВЦ — 95% (в силу длительности ситуации), БЦ — 15%.

* Учащенное мочеиспускание: ВЦ — 100%, БЦ — 100%.

* Императивные позывы: ВЦ — 79%, БЦ — 53%.

* Лейкоцитурия: ВЦ — 100%, БЦ — 100%.

* Гематурия: ВЦ — 89%, БЦ — 20%.

Распределение пациенток по локализации болевого синдрома

* В надлонной области: ВЦ — 95.3%, БЦ — 43.3%.

* В конце акта мочеиспускания: ВЦ — 76.9%, БЦ — 100%.

* В уретре: ВЦ — 63.1%, БЦ — 20.8%.

* В преддверии влагалища: ВЦ — 52.3%, БЦ — 9.4%.

* При мочеиспускании: ВЦ — 43.1%, БЦ — 90.6%.

Распределение пациенток по интенсивности боли по шкале ВАШ

* При БЦ: от 1-го до 10-ти баллов (в среднем — от 4-х до 5-ти баллов).

* При ВЦ: всегда ˃6-ти баллов, достигая до 10-ти. Группа пациенток очень сложная, боль не купируется анальгетиками.

Распределение пациенток по дневнику мочеиспусканий

Императивные при цистите позывы присутствуют почти всегда (у большинства — от 10-11 до 12-13 раз в день), но больше характерно для пациенток с ВЦ.

Распределение пациенток по депрессивной шкале Гамильтона

Все женщины с ЦС имеют астено-депрессивную симптоматику в различных проявлениях и выраженностью. Нередко к лечению приходится подключать психотерапевта и использование антидепрессантов.

Содружественное течение инфекционно-воспалительных процессов МП и влагалища: у 100% обследованных женщин в анамнезе была ПВИ репродуктивной системы

Предрасполагающие факторы

* Треугольник Льето — эндокринно-рецепторный орган, имеет онтофилогенетическую связь с МП и влагалищем.

* Прямая лимфатическая связь между шейкой матки (ШМ) и треугольником Льето.

* В треугольнике Льето расположены многочисленные нервные ганглии, рассеянные нейроны вегетативной нервной системы и чувствительные нервные окончания, связанные с репродуктивной системой.

* Одна из 4-х пузырных артерий отходит маточной артерии, при инфекционно-воспалительном процессе гениталий гемодинамическим путем может развиваться инфекционный процесс в мочевом пузыре.

ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день КР по лечению ВЦ не разработаны, подход основан на КР МЗ РФ «Цистит у женщин», 2021 г.

Протокол лечения РИНМП ПВ этиологии («Роль папилломавирусной инфекции в развитии рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей», Крахоткин Д.В., 2021 г.)

Отдельные принципиальные вопросы предлагаемого медикаментозного протокола лечения

* Главный аспект в лечении пациенток с РИНМП — этиотропная терапия, которая должна влиять на все грани патогенеза ПВИ, поэтому применяются несколько противовирусных препаратов.

* Длительность и этапность в каждом конкретном случае индивидуальны.

* Учитывая, что моча и мочевые пути нестерильны, в общий план лечения по необходимости включается антибактериальная, антиадгезивная и противовоспалительная терапия, направленная против нормальной или, при определенных условиях, возможно, патогенной бактериальной флоры.

* Принимая во внимание наличие депрессии, пациенткам показана обязательная консультация психотерапевта и, при необходимости, проведение специфической терапии.

Медикаментозная (консервативная терапия)

* Анальгезия — Феназопиридин. НПВС не используются.

* Антибактериальная, антиадгезивная и противовоспалительная терапия.

* Антидепрессанты, консультация психотерапевта.

* Иммуноактивная терапия.

Показания

* Микст-инфекция (вирусы+бактерии), эпизод острого цистита.

* Пациентам с неосложненным циститом по необходимости рекомендуется назначение препарата первого выбора: фосфомицин в дозе 3 г однократно, курс — 1 день (А-1).

* Пациентам с неосложненным циститом рекомендуется назначение фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкции к препарату (С-5).

* Пациентам с ХРЦ по необходимости рекомендуется назначение фосфомицина в дозе 3 г по схеме 1 раз в 10 дней, курс — 3 месяца (С-5). Цель: лечение и профилактика обострений.

* Пациентам с ХРЦ рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного в дозе 2 таблетки или по 50 капель 3 р/день, курс — 3 месяца для профилактики рецидивов (С-5).

Фитотерапевтический препарат: комбинация экстрактов золототысячника, корня любистока, листьев розмарина обыкновенного

* Несколько активных веществ — несколько точек воздействия.

* Низкий риск побочных эффектов или полное его отсутствие.

* Длительный период отсутствия дженериков до 2019 г.

При длительном приеме (до 6-ти месяцев) достигается хороший противовоспалительный и терапевтический эффект:

— ишемия и фиброз на 50%;

— микст-инфекция на 95%;

— вирусная инфекциям на 34%;

— рост панрезистентных штаммов на 5%.

На фоне приема комбинации 3-х травяных экстрактов нет нежелательных явлений на микробиом, репродуктивную систему и иммунологические параметры.

Политаргетное влияние воздействие комбинированного экстракта трех растений: микроорганизм, мочевые пути и стенка МП.

Антиадгезивная терапия — D-манноза

Отсутствует в отечественных КР, но включена в европейские КР.

* Назначается при наличии микст-инфекции: E.coli.

* Связывается с адгезинами уропатогенами кишечной палочки.

* Препятствует адгезии E.coli и развитию инфекционно-воспалительного процесса.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании без ослепления показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима с 50 мг нитрофурантоина в профилактике рецидивирующих ИМВП. Тем не менее, этих данных недостаточно, чтобы дать рекомендации, поэтому D-маннозу в настоящее время можно использовать лишь в рамках клинических исследований.

Иммуноактивная терапия

* Пациентам с частыми рецидивами БЦ рекомендуется назначение лиофилизированного лизата Escherichia coli (Уро-Ваксом®) с целью иммунопрофилактики по 1 капсуле 1 р/день, курс — 3 месяца.

* По лечению ВЦ рекомендации не разработаны.

Обоснование

* Дисфункция иммунной системы играет ключевую роль в патогенезе развития ХРЦ ПВ-этиологии, при этом отмечается ↓показателей Т-клеточного звена иммунитета, иммунорегуляторного индекса (СD4/CD8), количества клеток Лангерганса, иммунного ответа цервикальных лимфоцитов, а также ↓функциональной активности натуральных киллеров (NK) и уровня основных сывороточных иммуноглобулинов.

* Клиническое течение ПВИ определяется степенью компетентности иммунной системы.

* Активация иммунной системы приводит к прекращению дальнейшего развития вирусной инфекции и транзиторному присутствию вируса в организме, в то время как при неполноценности иммунной системы развивается вариант персистирующего течения латентной ПВИ.

Фитотерапевтический препарат (комбинация экстрактов трав) + интерферон альфа-2b

* Микст-инфекция — 95%.

* Вирусная инфекция — 34%.

* Рост панрезистентных штаммов — 5%.

Комплексная иммуноактивная терапия

* Интерферон альфа-2b.

* Панавир, Индол-3-карбинол.

* Аллоферон.

Действие:

— подавление синтеза пептидов вируса;

— подавление синтеза вирусной РНК;

— активация собственной иммунной системы;

— антипролиферативное действие;

— антиоксидантное действие.

Исследование

Пациенткам с рецидивирующими инфекциями мочевых путей назначены различные способы лечения, наблюдение длилось 12 месяцев. Было показано, что интерферон альфа-2b сокращает частоту рецидивов при хроническом БЦ.

Эффективность Аллоферона в комплексной терапии хронического рецидивирующего папилломавирусная цистита (Ибишев Х.С. и соавт., 2021 г.)

Обследованы 46 пациенток с ХРЦ ПВ-этиологии, в зависимости от проводимой терапии рандомизированы 2 группы.

* I группа (n=22) получали комбинированную терапию, дополненную Аллофероном, который вводили подкожно через день, на курс 6 инъекций.

* II группа (n=24) получали комбинированную терапию без исследуемого препарата.

Результаты

* В группе Аллоферона помимо иммунноактивного эффекта, отмечался также и анальгетический эффект. По опроснику болезненности мочевого пузыря (FGPI) ↓сумма баллов. Женщины отмечали ↓болевого синдрома и улучшение качества жизни уже спустя месяц от начала приема препарата, постепенно через 3 и 6 месяцев выраженность болей уменьшилось.

* Отмечалось улучшение лабораторных показателей на фоне приема Аллоферона: ↓уровня лейкоцитов и эритроцитов в моче.

* При цитологическом исследовании отмечалось ↓уровня койлоцитов и лимфоцитов в группе Аллоферона уже спустя один месяц от начала приема препарата.

* Также в динамике отмечается уменьшение толщины стенки мочевого пузыря по данным УЗИ.

Было показано, что применение Аллоферона в комплексной терапии пациенток с ХРЦ ПВ-этиологии улучшало клинические и лабораторные показатели уже спустя месяц после начатой терапии, при этом несомненным достоинством препарата считается быстрое снижение боли, что обеспечивает повышение качества жизни.

Аллоферон

* Эффективно укрепляет все звенья иммунной системы: гуморальный и клеточный.

* Повышает активность Т-киллеров и антигенпродуцирующую функцию.

* Симулирует эндогенный интерферон.

* Регулирует проведение возбуждения через клетки и нервы гладкой мускулатуры: стимулируется передача нервно-мышечных импульсов, которые были нарушены ввиду блокады калиевых каналов.

* Усиливает воздействие гистамина, окситоцина, ацетилхолина и серотонина на гладкую мускулатуру, т.е. оказывает мощное антипролиферативное воздействие.

Заключение

* Учитывая рост резистентности к АБП, необходимо использовать альтернативные методы лечения и профилактики.

* Профилактика РИНМП — мультимодальный процесс.

* Проблема профилактики и лечения РИНМП является междисциплинарной, поэтому участие смежных специалистов также необходимо.

* Важный вопрос при РИНМП — внедрение стандартов диагностики и лечения вирусной составляющей нозологии.

Вопросы

Прежде чем выполнить цистоскопию, на какие результаты лабораторных исследований обратить внимание в отношение вирусной инфекции НМП?

Выполняется бакпосев мочи, при отсутствии бактериального патогена или его небольшой контаминации (КОЕ 1-2 степени) → ПЦР-исследование мочи на ВПЧ→ консультация гинеколога → ПЦР-исследование материала из влагалища на ВПЧ. При выявлении ПВИ и наличии в анамнезе указаний на длительный рецидивирующий процесс, проводится цистоскопия.

Нередко у женщин с урологическими проблемами при осмотре в зеркалах обнаруживаются разрастания остроконечных кондилом только по передней стенке влагалища. Урологи видят разрастания при цистоскопии, но принимают их за полипы. Поскольку результаты ПЦР на ПВИ нередко отрицательные, правомочно и эффективно ли назначение противовирусной терапии, ориентируясь только на клинику? Критерии излеченности? Как поступать с беременными?

При наличии папилломавирусных разрастаний во влагалище, но в отсутствии клиники цистита, подход к лечению гинекологический. Если цистит сочетается с папилломавирусными разрастаниями во влагалище, такие же изменения имеются и в треугольнике Льето. Пациентка нуждается в противовирусной терапии. Необходимо, чтобы уролог выполнил цистоскопипю со взятием биопсийного материала для подтверждения ВЦ.

Критерии излеченности: клиническая стабилизация процесса, улучшение состояния и качества жизни женщины. Контрольная цистоскопия выполняется через 6-ть месяцев. На фоне противовирусной терапии обычно отмечается редукция основного процесса, но иногда может частично сохраняться вирусное поражение.

Беременные женщины — сложная клиническая ситуация. Нередко невынашивание беременности/выкидыши — следствие ПВИ. При наличии у женщины ХРЦ ПВ-этиологии проводится длительное лечение и лишь после 100% исключения ПВИ женщине разрешается планировать беременность.

Как гинекологу подтвердить диагноз ПВИ у пациентки?

Женщина направляется к урологу для подтверждения ПВЦ. На практике целесообразен совместный подход гинеколога и уролога к ведению таких пациенток (работа в коллаборации).

Актуально ли применение изопринозина?

Терапия по поводу ВЦ проводится длительно: 6 месяцев и более. Иногда используется несколько курсов терапии. Поэтому изопринозин не всегда применим из-за его токсичности.

Как лечат в мире ВЦ?

Проводят терапию аденовирусного, герпетического и цитомегаловирусного цистита, но про лечение ПВЧ информации немного. До сих пор в мире мочевые пути считались стерильными, но сейчас взгляды поменялись и принимается тот факт, что в них находится большое количество различных бактерий. На сегодняшний день не разработаны стандарты по лечению ПВЦ, проблема остается актуальной (высока обращаемость пациенток с ПВЦ) и в ростовской школе урологии работы в этом направлении ведутся.

Схема лечения ПВЦ? Правильно ли назначение гинекологом Аллокин-альфа по 1 мг через день, на курс 9 инъекций?

Подход к лечению ПВЦ комплексный: используется иммунноактивная терапия (интерфероны+Аллокин-альфа), противовоспалительная и антиадгезивная терапия. По схеме согласно инструкции Алоферон назначается 6 инъекций на курс, далее — по клинической ситуации.

Имеются клинические проявления ВПЧ на наружных половых органах. Методом ПЦР из цервикального канала выделен ВПЧ. Следует ли дополнительно провести исследования на выявление ВПЧ в моче?

Да, необходимо клинически и лабораторно подтвердить ПВИ. Основываться только на клинических проявлениях не правомочно (юридически не зачищает), поэтому следует дополнительно определить этиологическую структуру.

Возможно ли только поражение ВПЧ мочевого пузыря без вовлечения в процесс шейки матки (ШМ) и влагалища? Проводится ли лечение полового партнера?

Иногда МП поражается изолированно без проявлений ВПЧ во влагалище и на ШМ (возможно ПВИ имело место в анамнезе). Проводится лечение полового партнера у этой категории пациенток.

Жалобы отсутствуют. Количество курсов Аллокином? Контроль излеченности?

Исходя из инструкции, на начальном этапе — 6 инъекций на курс. Далее подход индивидуальный в каждой конкретной клинической ситуации. Целесообразно придерживаться КР и не выходить за их рамки.

Иммунологические исследования при ВЦ?

ВЦ — общее понятие. Касательно ПВЦ, в целях мониторинга проводится ИФА с определением пептидов L1-L2, Е1-Е7. Трудоемкие исследования и не всегда обоснованные. Главное — уточнить ВЦ: выполнение цистоскопии с выявлением характерной эндоскопической картины + морфологическое подтверждение.