Пролапс гениталий и недержание мочи у женщин

Пролапс гениталий и недержание мочи

Черткова Наталья Робертовна

к.м.н., врач ЦКБ УДП РФ

Физиологическое положение половых органов обеспечивается несколькими факторами:

- наличием связочного аппарата матки (подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего);

- собственным тонусом половых органов, который обеспечивается уровнем половых гормонов, функциональным состоянием нервной системы, возрастными изменениями;

- взаимоотношением между внутренними органами и согласованным функционированием диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна.

В 1992 г. Baden W. F., и Walker T. предложили полуколичественную систему оценки степени пролапса тазовых органов, определяя расстояние между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. Единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной̆ плевы (система «половины пути»):

1-я степень – опущение на половину расстояния до девственной̆ плевы;

2-я степень – десценция до девственной̆ плевы;

3-я степень – опущение внутренних гениталий ниже девственной̆ плевы не более, чем на половину расстояния до девственной̆ плевы;

4-я степень – полное выпадение органов за пределы вульварного кольца.

Классификация POP-Q (Pelvic Organ Polapse Quantification) - система количественной оценки пролапса тазовых органов - позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости. Положение тела пациентки в процессе измерения практически не влияет на определение стадии пролапса.

Замер рекомендуется проводить, определяя расположения 6 точек на стенках влагалища и шейке матки по отношению к плоскости гименального кольца в сантиметрах при натуживании. Полученные значения для точек, расположенных выше (проксимальнее) плоскости гимена, обозначают со знаком «минус», а для находящихся ниже (дистальнее) гимена – со знаком «плюс». Всем структурам, локализованным на уровне гимена, присваивается нулевая позиция.

При этом рекомендуется пользоваться следующими условными обозначениями:

1) Аа – точка на передней стенке влагалища, располагающаяся на 3 см проксимальнее кольца гимена. Она приблизительно соответствует расположению уретро-везикального сегмента – видимый выступ. Аа, равное – 3 см означает отсутствие пролапса, Аа + 3 см – полный генитальный пролапс;

2) Ва – наиболее низко расположенная точка на передней̆ стенке влагалища между точками Аа и С (или купол влагалища после гистерэктомии). Ва – 3 см указывает на отсутствие пролапса, положительное значение Ва, равное длине влагалища, определяется при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии;

3) Ap – точка посередине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от минус 3 до +3 см;

4) Bp – наиболее удаленная от интроитуса точка на задней̆ стенке влагалища, расположенная между точками Ap и точкой D (минус 3 – отсутствие пролапса. Положительное значение Bp, равное длине влагалища, определяют при полном пролапсе гениталий;
5) С – передняя губа шейки матки или купол влагалища в норме имеет значение со знаком минус;
6) D – задний свод (после гистерэктомии отсутствует). Точка соответствует месту прикрепления крестцово-маточных связок к задней поверхности шейки матки. При элонгации шейки матки точка С значительно отличается от точки D.

tvl (total vaginal length длина влагалища) – расстояние между краем девственной плевы и куполом влагалища;

gh (genital hiatus генитальная щель) – расстояние от наружного отверстия уретры до заднего края гимена;

pb (perineal body сухожильный центр промежности) – расстояние между задним краем гимена и анальным отверстием

По локализации ведущей точки пролапса принято выделять следующие виды пролапса:

цистоцеле – опущение мочевого пузыря – опущение передней стенки влагалища,

уретроцеле – пролапс мочеиспускательного канала,

ректоцеле – опущение прямой кишки – опущение задней стенки влагалища,

энтероцеле – опущение петель тонкой кишки – опущение заднего свода влагалища,

утероцеле – опущение матки – апикальный пролапс,

выпадение купола влагалища – апикальный постгистерэктомический пролапс.

Достоверная частота постгистерэктомического пролапса купола влагалища или культи шейки матки по данным отдельных авторов варьирует от 0,5 до 12% (Радзинский В. Е., 2008.; Баггиш М. С., Карам М. М., 2009). Согласно литературным источникам, у больных, не имевших ранее пролапса гениталий, опущение или выпадение купола влагалища или культи шейки матки после гистерэктомии абдоминальным доступом встречается в 5% наблюдений, а после гистерэктомии влагалищным доступом – у 12% пациенток (Радзинский В. Е., 2008).

Пролапс переднего отдела

Причиной развития цистоуретроцеле могут быть 4 анатомических дефекта лобково-церрвикальной фасции:

Центральный (средний);

Паравагинальный (латеральный);

Поперечный;

Дистальный (уретроцеле)

Пролапс заднего отдела
Ректоцеле – выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища из-за повреждения гамака ректовагинальной фасции ниже прямой кишки

Типы дефектов ректоцеле:

Поперечный - возникающий в результате разделения тела промежности от ректовагинальной фасции. Гамак ректовагинальной фасции поддерживает прямую кишку, оставаясь интактным, но отделяясь от тела промежности.

Срединный – вертикальный дефект, возникающий вследствие срединного разделения ректовагинальной фасции.

Ректоцеле чаще встречается в середине дистального отдела задней стенки влагалища.

Энтероцеле – (истинная грыжа в области Дугласова пространства, как правило, кишечника) выражается в выпячивании брюшины с содержимым или без него через фасциальный слой между влагалищем и стенками прямой кишки.

Анатомическая причина энтероцеле- расхождение ректовагинальной перегородки на 1-ом уровне поддержки.

Пролапс среднего отдела

Маточный пролапс

Пролапс сводов влагалища (возникает после гистерэктомии)

У пациенток с повреждением маточно-крестцовых и кардинальных связок верхушка влагалища (шейка или купол теряют свое прикрепление, поэтому верхняя часть влагалища выпячивается вниз под действием внутрибрюшного давления.

Это состояние играет основную роль в развитии пролапса культи влагалища и/или пролапса матки

Классификация М. Боулинга

Эта классификация дает оценку не только дистопии тазовых органов, но и характеристику состояния промежности

В этой классификации используется 6-разрядная система оценок:

1-й разряд обозначает уретру,

2-й - дно мочевого пузыря,

3-й – шейку матки,

4-й – дугласово пространство,

5-й – стенку прямой кишки,

6-й – промежность

1 - смещение менее чем на половину расстояния от их нормального уровня до входа во влагалище; 2 – опущение превышающее половину этого расстояния; 3 – опущение до уровня преддверия влагалища, 4 – выворот влагалища с выходом матки за пределы малого таза.

Оценка состояния промежности

Состояние промежности оценивается по другой шкале:

0 – наличие интактной девственной плевы;

1 – утолщенная промежность;

2 – отсутствие тканей промежности при сохраненном сфинктере прямой кишки;

3 – нарушенный сфинктер прямой кишки;

4 – наличие клоаки.

Вследствие сложности оценки эта система мало распространена.

Симптомы и жалобы:

I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт, связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения.

При III – IV стадии возникают жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, ощущение давления, тяжести во влагалище.

Со стороны мочевых путей: недержание мочи, поллакиурия, императивное недержание, затрудненное и/или продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения мочевого пузыря, ощущение его неполного опорожнения. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой çàäåðæêè.

Со стороны ЖКТ: хронические запоры и неполное опорожнение кишечника, недержание газов или стула (особенно при физической нагрузке или половом акте), императивные позывы к дефекации, затруднение дефекации.

Снижение качества половой жизни: диспареуния, потеря вагинальной чувствительности.

Осложнения ПГ

Ущемление и отёк выпавшей матки;

Пролежень слизистых оболочек влагалища и шейки матки;

Инфицирование;

Ущемление петель кишечника;

Дифференциальная диагностика ПГ

Киста влагалища;

Выворот матки;

Родившийся миоматозный узел;

Недержание мочи– это жалоба на любую утечку мочи, на неконтролируемое выделение мочи из мочеиспускательного канала. Данное заболевание негативно влияет на уровень комфорта жизнедеятельности человека. Нарушение качества жизни приводит к возникновению стрессовых расстройств и социальной дезадаптации. По статистике недержанием мочи страдают 40% женщин. Симптомы развития заболевания чаще всего появляются после 40 лет.

Стрессовое недержание – выделение небольшого количества мочи в связи с повышением внутрибрюшного давления (в ситуациях смеха, кашля или чихания, физическоей нагрузке, перемене положения тела);

Императивное (ургентное) недержание – выделение некоторого количества мочи при очень сильном позыве к мочеиспусканию, которому человек не может противостоять (гиперактивный мочевой пузырь – состояние, сопровождающееся увеличением вынужденных позывов к мочеиспусканию с недержанием или без);

Комбинированное — данный вид сочетает в себе симптомы и стрессового, и ургентного недержания мочи;

Энурез — бессознательное выделение мочи во время сна;

Экстрауретральное недержание мочи — связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника.

Причины недержания мочи:

Генетическая предрасположенность;

Сахарный диабет, заболевание при котором происходят сосудистые изменения во всех органах, включая мочеполовую систему;

Неврологические заболевания (инсульт, инфаркт, и др);

Гормональные изменения;

Возрастная категория (женщины старше 40 лет);

Послеродовые травмы половых органов.

Обследование (рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов/Американской ассоциации урогинекологии (ACOG/AUGS, 2019)):

1.Общий анамнез и осмотр: выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожного покрова, варикозная болезнь, плоскостопие, сколиоз и др.).

2. Осмотр с использованием зеркал Симса, поочередно вводимых во влагалище.

3. Оценка тонуса мышц тазового дна: мануальная оценка способности напрячь мышцы тазового дна при проведении вагинального осмотра.

4. Исследование мочи на наличие инфекции.

5. Выявление симптомов пролапса тазовых органов:

оценка мочевыделительной функции: наличие остаточной мочи (оценить с помощью мочевого катетера либо УЗИ), влияние на мочеиспускание длительного нахождения в вертикальном положении и мануальной помощи («вправление» стенок влагалища); выполнение комплексного уродинамического исследования (при наличии жалоб на расстройства мочеиспускания, недержание мочи либо при наличии пролапса тазовых органов 2-й и более стадии);

оценка функции кишечника: наличие хронических запоров, использование слабительных средств, необходимость мануальной помощи («вправление» стенок влагалища);

оценка половой жизни: наличие диспареунии, непроизвольного мочеиспускания/дефекации при половом акте.

Профилактические мероприятия:

Лечебная физкультура

Адекватное хирургическое лечение родового травматизма

Цели лечения: восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Тактика лечения (рекомендации ACOG/AUGS, 2019). Консервативное ведение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациентки от оперативного лечения.

влияние на провоцирующие факторы: нормализация массы тела, устранение хронических запоров;

соблюдение питьевого режима: пить воду небольшими порциями, но часто, при выраженной никтурии ограничить питье за 1,5–2 часа до сна, снижение употребления алкоголя, газированных напитков и кофеина;

тренировка мочевого пузыря: регулярное мочеиспускание «по часам», не допускать избыточного наполнения мочевого пузыря, при появлении частых позывов на мочеиспускание пробовать их контролировать (считать в уме, глубоко дышать и одновременно с этим активно сокращать мышцы тазового дна). Хорошим результатом считается достижение регулярного мочеиспускания с интервалом в 3–4 часа, без дополнительных позывов в эти интервалы;

упражнения на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), в том числе с использованием специальных вагинальных тренажеров,с применением высокотехнологичного оборудования, например, БОС (биологической обратной связи). Данный метод сочетает «распознавание» мышцы, её тренировку и формирование «мышечной памяти», электростимуляцию;

введение пессария;

при генитоуринарном синдроме, вызванном гипоэстрогенией - применение топических эстрогенов.

Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря

1. Конкурентные ингибиторы М-холинорецепторов, преимущественно подтипа М₃

2. Селективный агонист β₃-адренорецепторов.

Противопоказания:

1. Желудочно-кишечные заболевания с замедлением моторики; myasthenia gravis; закрытоугольная глаукома;

2. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, определяемая как систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.

3. Репродуктивная токсичность в исследованиях на животных

4. Тяжелая печеночная недостаточность; тяжелая почечная недостаточность или умеренная печеночная недостаточность при одновременном лечении ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом), сердечно-сосудистая недостаточность.

Симптомы вульвовагинальной атрофии

Сухость во влагалище, жжение и зуд;

Вульводиния;

Диспареуния;

Рецидивирующие вагинальные выделения;

Снижение либидо и оргазма;

Контактные кровянистые выделения;

Стрессовое недержание мочи;

Частые позывы к мочеиспусканию;

Поллакиурия;

Никтурия;

Цисталгия;

Рецидивирующие инфекции мочевых путей и др.

Адекватный объем и доступ оперативного вмешательства

репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций;

формирование входа во влагалище нормального размера;

расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов. Реконструктивная хирургия тазового дна по поводу пролапса тазовых органов направлена на повышение качества жизни пациентки, что определяет ведущее значение жалоб как показаний к оперативному лечению.

При наличии анатомического дефекта и полном отсутствии жалоб целесообразность выполнения операции представляется сомнительной.

Абсолютными противопоказаниями для проведения органосохраняющей протезирующей реконструктивной операции на тазовом дне является: хронический болевой синдром, онкологическое поражение женских половых органов, ряд психических заболеваний.

Наличие трофических язв на стенках влагалища не является противопоказанием к реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов. При проведении субфасциальной диссекции никаких технических сложностей не возникает. Трофические язвы заживают в течение нескольких недель при корректном положении влагалища.

Показаниями для применения синтетических материалов в реконструкции тазового дна по поводу пролапса тазовых органов являются (согласно заключению 2 Круглого стола IUGA – Международной урогинекологической ассоциации по протезирующей хирургии тазового дна):

Цистоцеле 3 и 4 стадии (в том числе с апикальным пролапсом) в сочетании с признаками разрушения фасций и/или хроническим повышением внутрибрюшного давления (кашель, запоры и т.п.);

Апикальный пролапс (в том числе выпадение купола влагалища);

Рецидивы после реконструкции тазового дна собственными тканями.

Польза от синтетических материалов в заднем компартменте (ректоцеле) признана сомнительной (возможны исключения, но это должно касаться только экспертных клиник, располагающих значительным опытом применения синтетических материалов; при этом пациентка должна быть предупреждена о повышенных рисках, связанных с ее лечением).

Имплантация синтетических материалов через влагалищный доступ пациенткам моложе 50 лет не рекомендована. Кроме того, не рекомендовано применять данную технологию у женщин с хронической тазовой болью и планирующих беременность.

Пациенткам, которым планируется выполнение реконструкции тазового дна с применением синтетических материалов, в обязательном порядке должны быть выполнены:

УЗИ органов малого таза (состояние матки и придатков);

УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;

Соскоб с шейки матки на атипические клетки.

Также целесообразно выполнение УЗИ почек и урофлоуметрии.

Целесообразность выполнения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) при выраженных анатомических дефектах тазового дна крайне сомнительна.

Выполнение УЗИ влагалищным датчиком, МРТ, цистоскопии и других методов диагностики не является обязательным и имеет на сегодняшний день преимущественно научное значение.

Наличие воспалительных изменений в анализе мочи (лейкоциты, бактерии) без клинических проявлений цистита не является противопоказанием к реконструкции тазового дна, т.к. зачастую является следствием хронической задержки мочи.

Хирургическое лечение:

Апикальный пролапс

Гистерэктомия с последующей коррекцией сводов влагалища при маточно-вагинальном пролапсе может быть выполнена абдоминальным, лапароскопическим либо влагалищным доступом, может быть использован робот-ассистированный метод. Среди распространенных способов фиксации влагалища — кульдопластика (укрепление заднего свода) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок фиксируется к задней поверхности брюшины, тем самым закрывая позадиматочное пространство.

Манчестерская операция с применением модификаций укорочения и укрепления круглых, кардинальных связок матки при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки.

Крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища — устранение пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам. Недостатки данного хирургического метода — возможное формирование гематом, абсцессов, болевой синдром в промежности за счет вовлечения срамного нерва, ишиалгии, диспареунии.

Сакрокольпопексия — фиксация дистальных двух третей задней стенки влагалища/тела матки к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и с возможной пликацией крестцово-маточных связок. По мнению ACOG/AUGS, сакрокольпопексия позволяет снизить риск рецидивов пролапса, повторных хирургических вмешательств, после-операционного недержания мочи, диспареунии. Рекомендуется проводить абдоминальным доступом с использованием сетчатого имплантата у пациентов с высоким риском рецидивирования пролапса: у женщин моложе 60 лет, со стадией пролапса 3–4 по шкале POP-Q, с ИМТ >26 кг/м2.

Пектопексия – фиксация к латеральным отделам Куперовских связок.

Пролапс передней стенки: передняя кольпорафия с хирургическим восстановлением цистоцеле путем иссечения излишков растянутой влагалищной стенки, вправлением мочевого пузыря и повторным сведением истонченной пубо-цервикальной фасции, операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов);

Пролапс задней стенки: задняя кольпорафия, которая может дополняться леваторопластикой при наличии показаний, может также проводиться перинеоррафия.;

У женщин с тяжелой соматической патологией может выполняться облитерация влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно-промежностный клейзис – операция Лабгардта)

При стрессовой инконтиненции: кольпосуспензия по Бёрчу – подвешивание передней стенки влагалища к центральным отделам Куперовских связок, вагинальная и адоминальная уретропексии (TVT, TOT, TVT-O).

При латеральных паравагинальных дефектах лапароскопическим доступом – операция Маршалла-Марчетти-Крантца – подвешивание стенок влагалища к Куперовским связкам.

Вагинопексия сетчатым имплантом

Сакроспинальная фиксация

Уретропексия свободной синтетической петлей

Операция Бёрча

В 2016 году FDA переквалифицировала наборы для трансвагинальных сетчатых имплантатов в 3 класс (т.е. в более опасный) и обязала производителей проводить расширенные исследования касательно эффективности и безопасности каждого из продуктов.

European Commission`s Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (2016)

Имплантация любого синтетического материала для лечения пролапса влагалищным доступом должно быть расценено как сложный случай, в особенности в случае рецидивных форм.

Европейская комиссия приравнивает к синтетическим сеткам применение рассасывающихся материалов также, как и аутологических тканей.

FDA в апреле 2019 года постановило всем производителям синтетических сетчатых протезирующих устройств для коррекции пролапса тазовых органов прекратить их распространение на территории США, однако данное распоряжение касается исключительно материалов для трансвагинального доступа, не для трансабдоминального.

При коррекции апикального пролапса: использование синтетических и биологических протезирующих устройств ассоциировано с более высоким риском повторных хирургических вмешательств из-за рецидива пролапса, стрессового недержания мочи и экспульсии сетки.

При коррекции пролапса задней стенки: использование синтетических сеток и биологических протезирующих устройств связано с более высоким риском осложнений и не повышает эффективность лечения.

При коррекции пролапса передней стенки: использование синтетических сетчатых имплантатов может улучшить исход операции, однако ассоциировано с возрастанием риска повторных хирургических вмешательств, недержания мочи и экспульсии сетки; характеризуется большей продолжительностью операции и кровопотерей; может вызывать эрозию стенки влагалища с экструзией сетки в 11 % случаев, диспареунию — в 9 % случаев.

Лазерное омоложение влагалища

Американский колледж акушеров и гинекологов в 2019 году опубликовал практические рекомендации, в которых говорится, что безопасность, эффективность и экономическая целесообразность лазерного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с использованием СО2-лазера не имеют достаточной доказательной базы.

В 2018-м FDA выпустило информационный бюллетень, в котором сообщается, что на территории США не одобрены и не валидированы для применения устройства, использующие лазерное излучение с целью устранения менопаузальных симптомов, недержания мочи и улучшения половой жизни. Безопасность и эффективность этих методов не доказана.

Такое же мнение высказывает и Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов. В клинических рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов (2018) обозначено, что вагинальное применение лазера с целью лечения генитоуринарного менопаузального синдрома и стрессового недержания мочи менее эффективно в сравнении с топическим использованием эстрогенов, применением пессариев и хирургической коррекцией.