Современный взгляд на вакуум-экстракцию плода в современном акушерстве

Петрухин В.А.

Большое распространение в РФ и за рубежом получили вакуум-экстракторы (ВЭ) kiwi. Ранее использовался экстрактор с мягкой чашечкой, однако, от него отказались ввиду высокой частоты осложнений, и он был снят с производства.

ВЭ kiwi включают чашку с поролоном, трос в силиконовой оболочке и с отметками глубины введения, рукоятку для создания вакуума, стержень для оценки давления, кнопку для сброса давления и динамометр для оценки силы тракции (не все модели). При помощи рукоятки создается разряжение, которое должно доходить до отметки между красной и зеленой границами на стержне (возможно, чуть больше).

ВЭ для кесарева сечения аналогичен моделям для родов через естественные родовые пути, но высота чашечки в 2 раза меньше, и в ней отсутствует поролон.

Частота применения ВЭ

В мире колеблется в пределах 4-12%, в России менее 1%, но в некоторых отдельных клиниках достигает 11%.

Показания к проведению ВЭ

Со стороны плода

* Признаки внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести.

* Острая гипоксия плода при головке, находящейся в выходе малого таза.

* Асинклитическое вставление головки, препятствующее нормальному течению родов (правильное наложение чашки экстрактора приводит к сгибанию головки и рождению ребенка в затылочном предлежании).

* Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Со стороны матери

* Затяжное течение 2 периода родов (без использования ЭА – свыше 2-х часов у первородящих и 1-го часа у повторнородящих, с увеличением продолжительности на 1 час при использовании ЭА).

* Запланированное укорочение 2 периода родов при наличии экстрагенитальных заболеваний, когда длительные и сильные потуги противопоказаны.

* Выведение головки плода при операции кесарева сечения.

Показания к ВЭ в МОНИИАГ

При анализе показаний к ВЭ 2006 и 2007-2102 гг. было обнаружено увеличение частоты ВЭ при слабости потуг (с 25,9 до 39,2%), признаках в\у гипоксии плода (с 18,6 до 32,7%) и при укорочении 2 периода родов (с 22,2 до 26,8%).

Значительно снизилась частота ВЭ при тяжелой гипоксии плода, что скорее всего, связано с наложением экстрактора уже при наличии первых признаков гипоксии.

Стала проводиться ВЭ при неправильном вставлении головки и при родах вторым плодом из двойни, чего не проводилось ранее.

Показания к ВЭ и частота применения в тех или иных случаях в зарубежных клиниках приблизительно сопоставима с отечественными.

Частота продолжительности ВЭ до 10 минут – 81%, до 20 минут – 19%. Стоит отметить, что продолжительность операции более 7 минут при острой гипоксии плода, грозит его гибелью.

Одной из причин роста частоты применения ВЭ являются последствия приема Кристеллера (и любого воздействия на переднюю брюшную стенку) среди которых не только травматизм матери, но и повреждения внутренних органов плода, переломы, гематомы, сдавление пуповины, интранатальная гибель и т.д.

ВЭ плода при кесаревом сечении

Используется с 1962 года.

* Позволяет избежать дополнительных разрывов (разрезов) стенки матки.

* Снижает дискомфорт для пациентки.

* Предпочтительнее при плановых операциях.

* Чашечка размещается на проводной точке головки плода.

* Выполняется у пациенток ожирением, при многоводии и высоком стоянии головки и т.д.

Противопоказания к операции ВЭ

Со стороны плода

* Срок беременности менее 36 недель и(или) масса плода менее 2500 г (при более низкой массе плода и острой гипоксии, применение ВЭ возможно, однако, необходимо соответствующее заполнение истории болезни, указывающее на превосходящую пользу ВЭ при наличии рисков гибели плода).

* Лицевое, тазовое предлежание плода.

* Множественные повреждения кожи головки плода (после проведения диагностических процедур) в области наложения чашечки ВЭ.

* Признаки нарушения остеогенеза у плода.

* Генетические прогнозируемые нарушения гемостаза у плода (например, аутоиммунная тромбоцитопения у матери).

* Острая гипоксия плода при высоко стоящей головке (в широкой или узкой части полости малого таза), когда целесообразным является наложение акушерских щипцов или проведение кесарева сечения (исходя из квалификации акушера-гинеколога).

Со стороны матери

* Клинически узкий таз (развиваются наиболее значимые осложнения).

* Необходимость исключить потуги по состоянию роженицы.

Со стороны врача

* Отсутствие навыков наложения ВЭ.

* Невозможность определить характер вставления головки плода и правильно наложить чашечку ВЭ.

* После попытки наложить щипцы.

Условия для проведения ВЭ

* Письменное информированное согласие пациентки.

* Живой плод.

* Отсутствие плодного пузыря.

* Опорожненный мочевой пузырь.

* Полное раскрытие маточного зева.

* Удобное положение головки плода – минимум в широкой части полости малого таза.

* Отсутствие несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Обезболивание. Отсутствует необходимость, поскольку биомеханизм родов не нарушается и дополнительных болевых ощущений не возникает.

Использование окситоцина чаще бывает необходимым по той причине, что возникают показания для ускорения второго периода родов.

Рассечение промежности проводится по показаниям, однако ее сохранение рекомендуется, поскольку при рассеченной промежности чашечка ВЭ чаще срывается с головки плода.

Правильное расположение чашечки

При правильно наложенной чашечке, ее край будет находиться в 3-х см от заднего края большого родничка. Стреловидный шов должен делить чашечку пополам. Тогда весь биомеханизм родов будет сохранен и операция пройдет успешно. Углубление на чашечке необязательно должно занимать какую-либо определенную позицию, но оно помогает понять произошел ли поворот головки.

Направление тракций

* Перпендикулярно (кисть, локоть, трос и чашечка должны быть в одной плоскости) из центра большого сегмента головки к плоскости малого таза, которую в данный момент проходит головка.

* Направление тракций, не совпадающих с проводной осью малого таза, приводит к соскальзыванию чашечки.

Частота неудач при проведении ВЭ

Перед проведением операции всегда необходимо проверить состояние экстрактора – способность создать вакуум и удержать его.

Частота неудач при наложении жесткой чашечки на 5601 наблюдений – 4,9%, при наложении мягкой чашечки на 1290 наблюдений – 14,3%. Поэтому мягкая чашка снята с производства.

Когда следует прекратить попытки ВЭ

* Если при двух тракциях нет поступательного движения плода (но, в то же время, по данным зарубежных авторов, более 6% пациенток требуют применения 5 тракций и более).

* Если общее время тракций превышает 20 минут.

* Если чашечка ВЭ соскальзывала более 2 раз.

* При возникновении затруднений.

Попытка проведения операции акушерских щипцов после ВЭ увеличивает частоту внутричерепных кровоизлияний в 3 раза.

Варианты ведения родов при неудавшейся ВЭ (данные канадских авторов)

Неудавшаяся ВЭ → АЩ (85%).

Неудавшаяся ВЭ → неудавшиеся АЩ → кесарево сечение (5,9%).

Неудавшаяся ВЭ → самопроизвольные роды (3,8%).

Неудавшаяся ВЭ → кесарево сечение (5,2%).

Причины осложнений при ВЭ

* Преимущественно у мальчиков (подапоневротические гематомы).

* Сильные тракции (если головка плода в полости малого таза, тракции осуществляются 4-мя пальцами, если в выходе из малого таза – 2-мя пальцами – это позволяет дозировать силу тракций).

* Качательные движения (категорически недопустимы).

* Неверные направления тракций (наиболее частая причина неудач).

Осложнения ВЭ для плода (анализ 300 публикаций, 2005 г.)

* Легкие повреждения тканей головки – 42%.

* Ссадины (0,8-82%).

* Кефалогематома – 1-25% (МОНИИАГ 2,3%).

* Подапоневротические кровоизлияния – 0,6-4% (МОНИИАГ 0%).

* Внутричерепные кровоизлияния – связи не выявлено (МОНИИАГ – 3%, однако, нельзя с утверждать о наличии связи с ВЭ, поскольку встречались у детей с острой гипоксией).

* Дистоция плечиков – до 4% (МОНИИАГ – 0,8%).

* Перинатальная смертность – 0%.

Состояние новорожденных после ВЭ

Удовлетворительное – 61%.

Средней тяжести – 36,4%.

Тяжелое – 2,6%.

Среднетяжелые и тяжелые дети оказывались в этом состоянии в основном за счет гипоксии, ФПН, пневмоний, и с третьих суток жизни их состояние оценивалось как удовлетворительное.

93,9% детей после ВЭ выписаны домой.

У 69,4% детей по данным УЗИ головного мозга, патологии не выявлено. Остальные изменения связаны с внутриутробной или интранатальной гипоксией.

Чем выше высота стояния головки при ВЭ, тем выше частота осложнений.

Выбор способа оперативного родоразрешения

Острая гипоксия плода

* Широкая часть – кесарево сечение.

* Узкая часть – АЩ.

* Плоскость выхода – ВЭ или АЩ.

Экстрагенитальная патология

* Исключение потуг – АЩ.

* Ослабление потуг – ВЭ.

Слабость родовой деятельности

Широкая часть, узкая часть, плоскость выхода – ВЭ.

Осложнения для матери

Следует отметить, что состояние мышц тазового дна после применения ВЭ значительно лучше, чем после АЩ.

* Эпизиотомия 70-79% (АЩ-100%).

* Разрывы промежности и влагалища около 10% (АЩ – 40-50%).

* Кровопотеря не связана с использованием ВЭ.

* Нарушение мочеиспускания 1-12% и связано в основном с ишемией тканей промежности из-за длительных родов. (АЩ – до 38%).

* Ручное обследование полости матки – не рекомендуется, поскольку при ВЭ не проводится внутриматочных манипуляций.

Отдаленные последствия ВЭ

Наблюдение 302 детей после самопроизвольных родов и 295 после ВЭ в возрасте до 10 лет не выявило различий в развитии, успеваемости, неврологическом статусе.

По данным МОНИИАГ

Патологий не выявлено – 66,7%.

Синдром мышечной дистонии, снятый к 6 месяцам – 17%.

Гипоксически-ишемические поражения ЦНС, снятые к 1 году жизни – 17%.

Вопросы

Что указывать в диагнозе: срочные роды или своевременные?

Срочные роды самопроизвольные (или оперативные) роды.

Преимущества одноразовых ВЭ kiwi перед многоразовыми?

Высота чашечки kiwi значительно меньше, чем высота чашки многоразовых или мягких экстракторов, которые намного сложнее провести между головкой плода и мягкими тканями родовых путей.

Какие исследования должны быть проведены новорожденному после ВЭ?

В методическом письме отсутствуют какие-либо указания относительно дополнительных исследований. Если есть кефалогематома, она определяется визуально. При небольших размерах рекомендуется только наблюдение. При больших размерах, возможно, проводится ультрасонография.

Могут ли акушерки использовать вакуум-экстрактор?

Если квалификация акушерки достаточна, это возможно после прохождения курсов, поскольку в момент развития острой гипоксии плода, акушера-гинеколога может не оказаться рядом.

Где можно пройти мастер-класс по использованию вакуум-экстрактора?

Расписание бесплатных мероприятий МОНИИАГ можно посмотреть на сайте или связаться с представительствами kiwi, которые точнее смогут предоставить все информацию по проводимым мастер-классам в различных клиниках.

Куда следует накладывать ВЭ, если у родовой опухоли не определяются швы и роднички?

Невозможность определения места приложения чашечки является противопоказанием к ВЭ, однако, сориентироваться можно по ушкам ребенка, немного проведя пальцы вглубь.

Какие показания существуют для плановой ВЭ с целью укорочения второго и потужного периода родов?

Эти показания указываются смежными специалистами – окулистами, кардиологами и т.д.

Необходимо ли информированное согласие пациентки на ВЭ во время КС?

В практике не использовали, однако, это может быть очень полезным в некоторых ситуациях.

В каких нормативных документах предусмотрено применение ВЭ при кесаревом сечении?

В методическом письме МЗ РФ. На данный момент готовится протокол по инструментальным влагалищным родам, который будет утвержден Минюстом через несколько месяцев.

Зачем применять ВЭ при острой гипоксии плода и головки во входе, если достаточно эпизиотомии и небольшого давления на брюшную стенку?

Это не всегда возможно и воздействие на брюшную стенку вызывает большое количество осложнений. Даже при небольшом воздействии возможны травмы шейного отдела позвоночника у новорожденного. Применение ВЭ в данном случае является более бережным и быстрым.

Когда следует брать информированное согласие – до родов или во время них?

Если предстоит плановая ВЭ, то перед родами, если возникает острая ситуация, требующая ВЭ – во время родов, давая подписать готовый бланк. Как правило, женщины соглашаются, если им показать насколько мал экстрактор и насколько незначительны последствия.

Какие тракции проводить при асинклитическом вставлении головки?

Независимо от вставления, чашечка всегда должна быть расположена на теоретически правильной проводной точке (на 3 см кзади от большого родничка).

Как оформлять историю при неудачной попытке ВЭ с переходом на кесарево сечение или акушерские щипцы. Как это воспринимается страховыми компаниями?

Проблем со страховыми компаниями не возникает. В истории записывается, что после 2 срывов чашечки решено прекратить ВЭ с переходом на АЩ или кесарево сечение.

Опыт применения ВЭ при небольших экзостозах?

Собственного опыта нет. Но этот вопрос нужно решать заранее и возможно, проведением кесарева сечения.

Нередко акушеры-гинекологи отказываются от использования дианатал геля, мотивируя это тем, что в случае необходимости использования ВЭ, это создает риск соскальзывания чашечки. Так ли это?

Это не соответствует действительности, более того, гель способствует более легкому проникновению чашечки и лучшему ее прикреплению к головке.

Существует ли необходимость в определении положения головки по УЗИ?

УЗИ можно использовать, но желательно мануальное определение.