Способы повышения эффективности терапии рецидивирующих вульвовагинальных инфекций

Способы повышения эффективности терапии рецидивирующих вульвовагинальных инфекций

Чернова Н.И.

Актуальность

* ↑ частота нарушений микробиоценоза мочеполового тракта (МПТ) у сексуально-активных людей репродуктивного возраста.

* ↑ количества случаев инфицирования МПТ вирусными инфекциями ИППП.

* ↑ числа рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний МПТ.

* ↑ процент диагностических ошибок и рост числа запущенных форм воспаления.

* ↑ количество случаев нарушений фертильности, бесплодия, неудач ВРТ, обусловленных рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ОМТ).

* ↑ количество пациенток с посткоитальными уретритами/циститами.

* Неоднократные курсы АБ-терапии в условиях нарушенной локальной противоинфекционной резистентности слизистой влагалища на фоне вторичного иммунодефицита.

* Рост резистентности микроорганизмов (М/О) вследствие неадекватной диагностики и терапии инфекционных заболеваний урогенитального тракта (УГТ).

10-15 лет назад гонококк быстро элиминировался при помощи антибактериального препарата (АБП) практический любой группы. На сегодняшний день отмечается резистентность практически ко всем АБП, за исключением цефалоспоринов последнего поколения и спектиномицина (отвечают требованиям ВОЗ).

Тревожные данные поступают относительно Mycoplasma genitalium: неоднократные неудачные курсы АБ-терапии не приводят к элиминации возбудителя, лишь комплексный подход позволяет достичь излечения. Идентичная ситуация отмечается и с хламидийной инфекцией.

* Существует более 30 ИППП: бактерии, вирусы, простейшие, грибы и др.

* Классические венерические болезни: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная/микоплазменная инфекции.

* Неклассические ИППП: Candida albicans, состояния в виде бактериального вагиноза (БВ).

* Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем: трихомониаз, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная, аногенитальный герпес, аногенитальный герпес, папилломавирусная инфекция (ПВИ), контагиозный моллюск (коксавирус 1-го типа вызывает поражения у детей/пациентов с дерматозами, 2-го — преимущественно локализуется в области гениталий), лобковые вши, чесотка. Наиболее распространенный возбудитель — Trichomonada vaginalis. Также лидируют ВПЧ и ВПГ-1,2 типов.

* Трансмиссивные инфекции: ВИЧ, гепатиты В и С.

* ИППП широко распространены во всем мире. На пути передачи/степень их распространенности оказывают влияние социальные/экономические факторы, а также биологические особенности модели поведения, характерные для тех или иных социальных групп.

* Уровень заболеваемости ИППП значительно варьирует в разных регионах и сообществах. Причем там, где отмечается высокий уровень заболеваемости, также широко распространены и их осложнения.

* Такие ИППП, как сифилис, гонорея и мягкий шанкр быстрее распространяются в социально неблагополучных районах.

* Ятрогенные инфекции, а также послеродовая/послеабортная инфекции в бо́льшей степени характерны для мест с зарегистрированным высоким уровнем ИППП и низким уровнем медицинской помощи.

* Эндогенные инфекции, такие как дрожжевой грибок и БВ, распространены по всему миру и могут быть обусловлены экологическими, санитарно-гигиеническими, гормональными и другими факторами.

Особенности ИППП и нарушений микробиоценоза в зависимости от пола (ВОЗ, 2021 г.)

* У мужчин с ИППП вероятность клинических проявлений выше, чем у женщин.

* ИППП бессимптомно чаще протекают у женщин, чем у мужчин.

Однако в реальной клинической практике значительно чаще с ИППП обращаются женщины. Это обусловлено сопутствующим нарушением микробиоценоза влагалища и ощущениями дискомфорта.

Разновидности дисбиотических процессов во влагалище

* Грибковый.

* Бактериальный: аэробный, анаэробный, аэробно-анаэробный.

* Грибково-бактериальный: грибково-аэробный, грибково-анаэробный, грибково-аэробно-анаэробный.

* Грибково-бактериально-вирусный (наиболее часто встречаемый вариант).

Этиология УГИ

* Условно-патогенная инфекция (УПИ): Candida, Ureaplasma spp., M.hominis, G.vaginalis, Mobiluncus, A.vaginae, факультативные облигатные анаэробы, аэробы.

* Патогены: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T.vaginalis, M.genitalium и вирусные ИППП (вирус простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр и ВПЧ).

На практике чаще всего встречаются микст-, а не моноинфекции, что обуславливает большую вероятность дискомфорта и обращения к специалисту.

Классификация по течению воспалительного процесса

* Острый: длительность заболевания до 7-ми дней.

* Подострый: длительность от 7-ми дней до 2-х месяцев.

* Хронический: свыше 2-х месяцев. Клиника не выражена с периодами ремиссии и обострения.

Хронический цервицит (ХЦ)

* Частота — 30-45%.

* ХЦ традиционно связан с ИППП.

* Причина ХЦ — симбиоз протозойно-микробно-вирусных ассоциаций и УПМ.

* На фоне цервицита у 27% женщин развивается эндометрит, подтверждаемый гистологически, что ставит знак равенства между цервицитом и субклиническим эндометритом.

* Цервицит — маркер субклинического течения ВЗОМТ, особенно в сочетании с БВ (частота 50%).

* Клинические критерии цервицита: слизисто-гнойные выделения из цервикального канала с количеством лейкоцитов ≥30.

Проблемы диагностики ВЗОМТ

* 40% — тяжелого течения.

* 36% — ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести с клиническими проявлениями.

* 60% — субклиническое течение ВЗОМТ.

N.B. В 60% случаев ВЗОМТ отсутствуют клинические проявления заболевания.

Экстрагенитальные локализации ИППП

* Анус и прямая кишка: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, ВПГ-1/2 и ВПЧ.

* Слизистая оболочка полости рта: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, ВПГ-1/2 и ВПЧ.

* Конъюнктива: N.gonorrhoeae, C.trachomatis.

* Суставы: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium.

* Брюшная полость: N.gonorrhoeae, C.trachomatis.

* Кожа: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium, ВПГ-1/2 типов и ВПЧ, контагиозный моллюск.

Не всегда ИППП располагается в излюбленных локусах (цервикальный канал/влагалище).

В зависимости от топического диагноза меняется тактика ведения и увеличивается продолжительность АБ-терапии. Согласно современным КР, как правило, используется комбинация 2-х АБ или 1-го АБ с противопротозойными препаратами. Несоблюдение этой тактики — одна из причин рецидивирования ВВИ.

При экстрагенитальной локализации возможно формирование очагов хронической инфекции с дальнейшим рецидивированием и реинфицированием полового партнера.

Диагностика

На сегодня нет единого справочника по тактике больных с ИППП, также не существует рекомендаций для ведения пациентов с микст-инфекцией. Введены в практику отдельные рекомендации для каждой инфекции.

Диагноз ИППП (а также спектр УПМ) верифицируется при помощи real-time PCR тест-систем Флороценоз, Фемофлор. Количественный/качественный анализ важен для определения тактики ведения больных с ИППП.

Например, при низком титре M.genitalium чаще имеет место моноинфекция (у мужчин поражена только уретра, у женщин — цервикальный канал). И если в этом случае отсутствует другая сопутствующая аэробная/анаэробная флора, согласно современным КР, проводится монотерапия АБ коротким курсом.

При микст-инфекции отмечается ассоциация не только с патогенными возбудителями, но и УПМ — нарушается баланс анаэробной флоры. Пациенту рекомендуется высокоэффективный АБ как в отношении патогенной, так и анаэробной флоры.

Также при терапии следует учитывать состояние как ЦК/влагалища, так других локусов (нижнего отрезка прямой кишки, слизистой полости рта), где может отмечаться такой же дисбаланс флоры. Исходя из этого, не всегда эффективно использование только комбинированных местных средств, и рекомендуются системные препараты.

Лечение хламидийной инфекции

Нижнего отдела мочеполовой системы (А56.0), аноректальной области (А56.3), хламидийного фарингита (А56.4), хламидийного конъюнктивита (А74.0)

Препараты выбора (при моноинфекции и неосложненном процессе):

— доксициклина моногидрат 100 мг per os 2 р в сутки в течение 7 дней (А);

— азитромицин 1.0 г per os однократно (А);

— джозамицин 500 мг per os 3 р в сутки, курс — 7 дней (С).

При сочетании хламидийной инфекции с аэробным вагинитом, БВ или ВВК, в схему лечения обязательно включают этиотропную терапию.

Верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А56.1, А56.8)

Длительность курса зависит от степени клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Продолжительность варьирует от 14 до 21 дня (определяется активностью процесса).

Препараты выбора:

* доксициклина моногидрат — 100 мг per os 2 р в сутки (А);

* джозамицин — 500 мг per os 3 р в сутки (С).

Альтернативный препарат: офлоксацин — 400 мг per os 2 р в сутки (В).

При осложненном течении заболевания, дополнительно рекомендуется патогенетическая и физиотерапия. В Европейских КР от 2021 г. рекомендуется комбинация — например, доксициклина моногидрат курсом 10 дней с последующим переходом на другой АБ препарат.

Лечение урогенитальных заболеваний (УГЗ), вызванных M. genitalium

Учитывается топика. Практически в 90% случаев пациенты с восходящей инфекцией не имеют выраженных симптомов, поэтому необходим тщательный сбор анамнеза. Следует обратить внимание на жалобы: болезненность фрикций и появление межменструальных кровянистых выделений/иногда прорывных кровотечений (свойственно для M.genitalium). Пациентка с такими жалобами должна быть тщательно обследована: забор материала из всех локусов (ЦК, уретры, влагалища, прямой кишки, полости рта).

Неосложненные формы

* Препараты выбора:

— доксициклина моногидрат100 мг per os 2 р/сут., курс — 10 дней(А);

— джозамицин 500 мг per os 3 р/сут., курс — 10 дней (С).

* Альтернативный препарат: офлоксацин — 400 мг per os 2 р/сут., курс — 10 дней (В).

Осложненные формы

* Препараты выбора:

— доксициклина моногидрат 100 мг per os 2 р/сут., курс — 14-21 дней (D);

— джозамицин 500 мг per os 3 р/сут., курс — 14-21 дней (D).

* Альтернативный препарат: офлоксацин — 400 мг per os 2 р/сут., курс — 14-21 дней (В).

Лечение УГЗ, вызванных Ureaplasma spp. и M.hominis

Схемы:

— доксициклина моногидрат 100 мг per os 2 р в сутки, курс — 10 дней(А);

— джозамицин 500 мг per os 3 р в сутки, курс — 10 дней (С).

При восходящей инфекции, лечение проводится теми же препаратами и дозами, но сроки продлеваются до 14-21 дня.

Особые ситуации:

* лечение беременных: джозамицин 500 мг per os 3 р в сутки, курс — 10 дней (С);

* лечение детей с массой ˂45 кг: джозамицин 50 мг/ кг массы тела, разделенные на 3 приема, перорально в течение 10 дней (D).

Люди, инфицированные ИППП — «портрет» пациента

Благоприятный исход: больные с выраженной симптоматикой, обратившиеся за помощью, с правильным диагнозом, получившие адекватное лечение, завершившие лечение, излеченные.

Хронизация процесса и возникающие трудности на пути к выздоровлению

* Достаточно большой пул пациентов с ИППП/инфекциями репродуктивного тракта.

* Невыраженная симптоматика.

* Несвоевременное обращение за медицинской помощью.

* Неправильная и несвоевременная верификация диагноза (этиологического/топического).

* Неадекватно назначаемое лечение.

* Недостаточная приверженность к лечению (незаконченное лечение).

На этом фоне отмечается достаточно высокий уровень бесплодия, обусловленного ИППП либо резидуальными процессами (связаны с нарушением микробиоценоза, вызванного как патогенами, так и УПМ).

Актуальность нарушения микробиоценоза влагалища

* Неблагоприятные акушерские исходы, включая преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

* Повышенный риск заражения ВИЧ и другими ИППП.

* Развитие предраковых заболеваний ШМ.

* Рост онкопатологии не только ШМ, но и органов, вовлеченных в сексуальные контакты (рак прямой кишки, аногенитальные поражения, анальная интраэпителиальная неоплазия, рак слизистой полости рта).

* Значительное психосоциальное воздействие (влияние на сексуальные отношения и качество жизни).

УГИ: причины рецидивирования

(Magnus Unemo, 2017 г.)

А. Неточно установленный этиологический диагноз. Нередко имеет место микст-инфекция: бактериальная, вирусная, грибковая.

В. Неточно установленный топический диагноз, что становится причиной неверно выбранной тактики лечения.

С. Несоблюдение рекомендуемых схем лечения пациентом.

Эти причины лежат в основе: формирования биопленок; развития резистентности к стандартным методам терапии;

Имеет значение: реинфицирование сексуальным партнером; реинфицирование из эндогенного источника (например, ректального резервуара, при орогенитальных контактах).

Кандидоз

Интравагинально

* Клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 р/сут., 3 дня или 100 мг 1 р/сут., 7 дней. Или 1% крем 5 г. 1 р/сут., перед сном, 7-14 дней.

* Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 р/сут. перед сном, 6 дней.

* Миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 р/день, 7 дней.

* Бутоконазол 2% крем 5 г., в1 р/сут., 10 дней.

Перорально

* Флуконазол 150 мг однократно.

* Итраконазол 200 мг 1 р/день, 3 дня.

N.B. При наличии выраженных объективных симптомов ВВК, рекомендовано удлинение интравагинальной терапии азолами до 10-14 дней или двукратное применение по 150 мг перорально дважды с интервалом 72 часа.

Однако на практике истинный ВВК (моноинфекция) встречается крайне редко, наиболее часто имеют место ассоциации, поэтому топические монопрепараты не столь эффективны и рекомендуется использование комбинированных средств.

Бактериальный вагиноз

* Клиндамицин крем 2% 5 г интравагинально (и/в) 1 р/сут. (на ночь), 7 дней. Или овули 100 мг и/в 1 р/сут. (на ночь), 3 дня. Или 300 мг per os 2 р/сут., 7 дней

* Метронидазол гель 0.75% 5 г и/в 1 р/сут. (на ночь), 5 дней. Или 500 мг per os 2 р/сут., 7 дней

* Тинидазол 2 гр. per os 1 р/сут., 3 дня. Или 1 гр. per os 1 р/сут., 5 дней.

N.B. Схемы даны без учета присутствия кандидоинфекции, аэробной флоры и других локусов (прямой кишки, слизистой полости рта), что обуславливает высокий риск рецидивов.

Вирусная инфекция

* Папилломавирусная инфекция.

* Герпетические инфекции.

Среди лиц молодого и среднего возраста в некоторых популяциях распространенность ВПЧ достигает 34.4-44.9%. Заболеваемость герпес-вирусной инфекцией (ГВИ) в РФ примерно 23 на 100 тыс. в год. Во всех странах отмечается рост заболеваемости и распространенности ВПГ-1/2. Данные США показывают, что ежегодно антитела к ВПГ-2 выявляются у 8-ми из 1000 американцев.

Guideline по ведению пациенток с ИППП

(CDC, 2021 г.)

Негонококковый уретрит (НГУ) среди гетеросексуальных мужчин может быть связан с: вирусом Эпштейн-Барра (ведущий фактор) и аденовирусом, Haemophilus, Neisseria elongata (сапрофит слизистой полости рта), Leptotrichia, Sneathia, кишечными бактериями, Corynebacterium propinquum, Kurthia gibsonii, Corynebacterium glucuronolyticum, Corynebacterium striatum, Aerococcus urinae, ассоциирующимся с аногенитальными и орогенитальными половыми контактами.

Возбудители могут обнаруживаться не только в уретре мужчин, но также в уретре женщин (посткоитальные уретриты) и влагалище. Согласно КР, наличие клинических проявлений ПВИ является юридическим основанием для проведения терапии. Но ситуация усложняется при отсутствии клинических проявлений и жалоб, но нарушении микробиоценоза по результатам лабораторных исследований (↓ЛБ, наличие гарднерелл, микоплазм, атопобиум и др.), наличии ключевых клеток (по КР — основание для диагноза БВ) и лейкоцитарной реакции. Сложность выбора тактики заключается в отсутствии диагноза «дисбиоз» в МКБ-10.

По результатам многочисленных исследований, ГВИ-2 типа — достоверный фактор риска развития БВ. Также было показано, что сочетание вирусных инфекций будет способствовать рецидивированию дисбиоза с разными вариациями и может сочетаться с латентцией вирусов, в т.ч. ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Особенности ИППП

* Возбудители ИППП обладают защитным механизмом «ускользания» (небольшие размеры, мембранный и немембранный способ внутриклеточной компартментации) от иммунной системы хозяина, нередко приводя к хроническому течению процесса и усугубляя иммуносупрессию.

* Присоединяются другие инфекции, нарастают метаболические гормональные нарушения, формируются аутоиммунные реакции, что еще больше усугубляет течение воспалительных заболеваний ОМТ, формируя порочный круг.

* Реактивация присутствующих вирусов с первых лет жизни (Эпштейн-Барра, цитомегаловирус и др.) свидетельствует о дисбалансе иммунитета, чаще — локального/мукозального.

* Местные и системные иммунные нарушения нередко становятся причиной хронизации инфекционных процессов и резистентности к терапии.

* Вялотекущие хронические воспалительные заболевания матки и/или придатков сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита.

Патогенез хронизации воспалительных заболеваний

Снижение клеточного/гуморального иммунитета и показателей неспецифической резистентности → сенсибилизация → развитие аутоиммунного процесса → нарушение в системе гемостаза и микроциркуляции: ↑коагуляционного потенциала и ↓фибринолитической активности с развитием хронической формы ДВС-синдрома.

Эти процессы приводят к гипоксии тканей и замедлению регенерации → хронизация.

Роль мукозального иммунитета слизистых

Состояние мукозального иммунитета во многом определяет: тяжесть заболевания; эффективность лечения; риск осложнений и прогноз при дисплазиях ШМ.

По данным систематического обзора с 1995 г. по 2015 г., было показано, что применение иммуномодуляторов оправдано у женщин с привычным невынашиванием и/или в плане прегравидарной подготовки (при отягощенном анамнезе).

Исследование оценки эффективности локальной цитокинотерапии при лечении женщин раннего репродуктивного возраста с цервицитами (Роговская С.И. и соавт., 2016 г.)

Было показано, что бо́льшую группу занимают пациенты с бактериально-вирусными ассоциациями, также имеют место вирусные ассоциации (цервициты) либо анаэробно-аэробные. Моноинфекции встречаются в значительно меньшей степени.

Критерии применения цитокинотерапии при различных гинекологических заболеваниях

Состояния, сопровождающиеся системными иммунными нарушениями и дефектами иммунных процессов в слизистых оболочках и тканях репродуктивного тракта женщины (РТЖ):

— хронические рецидивирующие бактериальной/вирусной природы;

— нарушения репаративных процессов.

Цитокины

Цитокины — небольшие пептидные информационные молекулы (30 кD). Их основными продуцентами являются лимфоциты, макрофаги, ретикулярные фибробласты, эндотелиальные клетки и другие типы клеток.

Цитокины в зависимости от воздействия на иммунные клетки разделены на шесть групп:

— интерфероны делятся на α, β γ типы, из которых α-интерфероны обладают широким спектром действия (противопротозойным, противовирусным и антибактериальным);

— колониестимулирующие факторы;

— интерлейкины.

— фактор роста;

— хемокины;

— факторы некроза опухоли.

Интерфероны как средства иммунотропной терапии

* Ряд объединенных сходными свойствами белков, выработкой которых клетки организма отвечают на вторжение микроорганизмов.

* Продуцируются различными типами клеток.

* Образуются на ранней стадии инфекции и создают первую линию защиты против большинства М/О.

* Участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток.

*Обеспечивают модуляцию иммунного и воспалительного ответов.

* Способствуют элиминации возбудителя из организма и нормализации состояния микробиоценоза.

Генферон® действует на 3 ключевых звена развития болезни

* Этиология: противовирусное и антибактериальное действие, усиление воздействия антимикробных лекарственных средств, иммуномодулирующий эффект.

* Патогенез: противовоспалительное, репаративное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие.

* Симптомы: обезболивающий и анестезирующий эффект.

Последние актуальные действующие КР по ведению пациентов с вирусными инфекциями

ГВИ — междисциплинарная проблема, поэтому пациенты наблюдаются смежными специалистами.

Рабочей группой акушеров-гинекологов, урологов и дерматологов был достигнут консенсус относительно ведения пациентов с аногенитальным герпесом.

Рекомендовано использование интерферонов и прочих противовирусных препаратов при рецидивировании клинических проявлений заболевания.

Комментарий: применяются препараты, содержащие интерферон-альфа-2b, интерферон-γ, инозин пранобекс или полисахариды побегов картофеля.

Генферон® — уникальная комбинация ИФН с многопрофильным лечебным действием

Используется для терапии широкого круга инфекционно-воспалительных заболеваний УГТ, приводя к элиминации патогенов, нормализации состава УПМ и достижению контроля над вирусными инфекциями.

Оказываемое действие компонентов

ИФН альфа 2b:

* противомикробное действие (противовирусное и антибактериальное);

* иммуномодулирующая активность;

* антипролиферативные свойства.

Таурин:

* противовоспалительное действие;

* сохранение биологической активности ИФН и повышение лечебного эффекта препарата;

* регенерирующее действие — заживление слизистой.

Бензокаин: при вагинальном применении способствует устранению локального зуда, раздражения, болевых ощущений и жжения.

Генферон®: возможность выбора пути введения, управления лечебными свойствами и эффектом

Используются как ректально — системное действие, так и интравагинально — местное действие.

Генферон®: клинические исследования (обзор 2011 г.)

* 12 КИ уровня доказательности I и II.

* N=1211 человек.

* Применялся при разных нозологиях и ситуациях:

— УГИ у беременных;

— ВПЧ поражение ШМ;

— рецидивирующий КВВ;

— профилактика осложнений после аборта;

— хламидийная инфекция в сочетании с деструктивным методом лечения остроконечных кондилом;

— хронический пиелонефрит;

— урогенитальный трихомониаз;

— неспецифические вагиниты;

— острый бронхит;

— хронический эндометрит.

Было показано, что Генферон® на 21% повышает эффективность стандартной АБ-терапии ВЗОМТ.

Генферон®: возможность выбора дозировки и управления силой терапевтического эффекта

Дозировка

* Генферон® лайт 250 тыс МЕ — для беременных.

* Генферон® 500 тыс МЕ — внутривагинальное и ректальное введение.

* Генферон® 1 000 000 МЕ — может назначаться в течение 10-ти дней в составе комплексной терапии, затем — переход на применение несколько раз в неделю с дальнейшей пролонгацией до нескольких месяцев.

Принципы терапии урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний

* ВЗОМТ — эмпирическая комбинированная АБ-терапия (учитывается вероятность наличия гонококка, трихомониаза и др. инфекций).

* Вульво-вагиниты — эмпирическая антимикробная терапия.

* Цистит — эмпирическая антимикробная терапия.

Антибактериальная/антимикробная терапия проводится в комбинации с ИФН и восстановления численного превосходства ЛБ в составе вагинальной микрофлоры (профилактические курсы пробиотиков, ЛБ, проантоцианидины клюквы, фитопрепараты).

Лактобактерии

Составляют 95-98% от всего видового состава.

Защитные свойства:

— продуцируют молочную кислоту, Н₂О₂, лизоцим;

— обладают адгезивными свойствами;

— стимулируют нейтрофилы и макрофаги;

— стимулируют образование интерферонов и секреторных Ig.

Размножение и колонизация ЛБ зависит от уровня эстрогенов.

Лактонорм® обеспечивает естественный механизм защиты вагинальной микрофлоры

* Содержит лактозу и высокого качества живые ацидофильные ЛБ.

* ЛБ подавляют рост патогенной/УПМ и способствуют созданию кислой рН 3.8-4.5.

Лактонорм® — применение во время беременности

Препарат разрешен во время беременности (2-ой этап терапии):

— лечение БВ и вульвовагинитов, ассоциированных с УПМ;

— профилактика инфекций у беременных, входящих в группу риска.

Лактонорм®: схемы применения

* Лечение: по 1 капсуле х 2 р/день, курс — 7 дней.

* Профилактика: по 1 капсуле х 1 р/день, курс — 14 дней.

Согласно данным последнего исследования, если используются препараты, не влияющие на лактофлору (например, нифурател), можно одновременно назначать и средства с содержанием ЛБ. Это позволяет достичь гораздо более быстрого положительного эффекта.

Вопросы

Пациентке 25 лет. Жалобы на дискомфорт во влагалище. В мазках — Leptotrichia постоянно присутствует. Фемофлор-16 — Gardnerella vaginalis небольшой титр, ВПЧ-16 высокий титр, другие ИППП в норме. Получает постоянно вагинальные свечи (Макмирор, Тержинан, Полижинакс), но через некоторое время наступает рецидив. Тактика?

Подобное часто встречается в последнее время и свидетельствует о нарушении микробиоценоза, поэтому все попытки элиминации ВПЧ-16 типа обречены на провал. По последним рекомендациям CDC от 2021 г. отмечается роль полового партнера в рецидивировании БВ (обнаружение Leptotrichia больше свидетельствует в пользу БВ).

Последние КР, в т.ч. РФ, склоняются в пользу системной терапии: препараты назначаются одновременно с топическими средствами или при неэффективности местного лечения. Для системной терапии используются: метронидазол, клиндамицин, Макмирор и нифурател (действует против Leptotrichia и Bacteroides, особенно при их устойчивости к другим препаратам). В случае если практикуются орогенитальные контакты (Leptotrichia — транзиторная флора и сапрофит полости рта), половой партнер должен быть пролечен системными препаратами. Рекомендуются половые контакты в презервативе на протяжении не менее полугода.

При снижении количества лактофлоры и уровня эстрогенов до нижних границ, в отсутствии противопоказаний, можно добавить к лечению топические эстрогены (крем/свечи) — создание условий для восстановления микробиоценоза. Также целесообразно добавить к лечению Генферон® в виде ректальных суппозиториев.

Чем объясняется несоответствие Российских и Европейских КР по ведению больных с ИППП?

Несоответствия есть лишь по некоторым пунктам. Если говорить о фторхинолонах, на настоящий момент для ведения микроплазменной инфекции, в последних Европейских КР указанно, что ни могут быть назначены. Несоответствие может объясняться тем, что в Европе выполняется генотипирование к резистентности, тогда как в РФ не определяется устойчивость небольших по размерам возбудителей при помощи ДНК-технологий (например, M.genitalium, Ch.trachomatis).

В Европе ИФН пока не применяются, что обусловлено их дороговизной. Тем не менее и в Европе, и Америке, ввиду широкого распространения вирусных инфекций (интраэпителиальная неоплазия, бовеноидный папулез), используются ИНФ-α (прописано в КР).

В КР не оговорено назначение системных противогрибковых препаратов на фоне приема АБ. Тактика?

При обнаружении в мазке мицелиев грибов Candida на фоне АБ-терапии, назначаются системные препараты. При наличии рецидивирующего ВВК в анамнезе, но их отсутствия на момент обследования, противогрибковая терапия не назначается.

При заборе материала для выполнения Фемофлор-16 на ИППП, возможно ли в ту же пробирку набрать материал из ротовой полости?

Фемофлор-16/Фемофлор-24 не подразумевают обследование на ИППП, поскольку тест-системы не включают в себя спектр исследования на хламидии, гонококки, трихомонады. На первом обращении пациентки к гинекологу набирается Фемофлор-скрин, спектр которого включает в себя широко встречающиеся аэробы, анаэробы, ИППП и вирусы. Набирать материал в одну пробирку можно не только из влагалища и ротовой полости, но также и из прямой кишки.

Может ли гинеколог самостоятельно лечить аногенитальные бородавки без консультации дерматолога?

Аногенитальные бородавки — междисциплинарная проблема. На сегодняшний день нет четкой градации, какой именно специалист должен заниматься лечением аногенитальных бородавок. Поэтому гинеколог может самостоятельно их лечить, особенно при локализации на ШМ. Нередко аногенитальные бородавки ко-инфицируются: имеются не только остроконечные кондиломы, но и, например, бовеноидные папулы. Сложность ситуации заключается в том, что врачи не всегда подают статистические данные по впервые зарегистрированным аногенитальным бородавкам, поэтому цифры небольшие. На сайте cnikvi.ru имеется электронная форма, которую можно заполнить и подать статистические данные.

Пациентка планирует беременность, но выделяет цитомегаловирус. Тактика?

Назначается повторное микроскопическое исследование с целью определения наличия/отсутствия лейкоцитарной реакции. Если нет лейкоцитарной реакции, женщине предлагается явиться на повторный прием через месяц для проверки наличия/отсутствия выделения цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Барра. При продолжающемся выделении, назначается лечение по нормализации микробиоценоза (достижение преобладания лактофлоры во влагалище) и ИНФ (Генферон®). Рекомендуется отложить планирование беременности до прекращения латентного выделения вируса.

Ваше отношение к методу кавитации при осложненном течении рецидивирующих вульвовагинитов?

Положительное. Оптимально оснастить все ЛПУ подобной аппаратурой. Процедура проста с использованием антисептиков: перекись водорода, Тантум® Роза, хлоргексидина биглюконат, содовый раствор и т.д. При обработке влагалища кавитированным раствором происходит «разбивание» бактериальных пленок, а препарат глубоко проникает непосредственно в ткани (эпителий влагалища состоит из 25-30 слоев). Терапевтический эффект высокий: после санации квитированными растворами достигается ремиссия и у женщин наступает беременность (иногда в следующем цикле). Готовятся методические рекомендации по широкому внедрению в реальную клиническую практику по использованию метода УЗ кавитации у пациенток с хроническими рецидивирующими ВВ (находятся на стадии юридического оформления).