Нужна ли реабилитация после аборта?

Нужна ли реабилитация после медикаментозного аборта

Дикке Г.Б.

Классификация абортов по уровню безопасности в России (ВОЗ, 2016)

В 2016 году ВОЗ были выделены еще несколько степеней, помимо опасного и безопасного аборта, критериями к которым стали: выполнение согласно стандартам ВОЗ и наличие или отсутствие осложнений.

* Безопасный – в соответствии с рекомендациями ВОЗ (вакуум-аспирация и медикаментозный аборт (МА) без осложнений – 30,5%.

* Небезопасный с низким медицинским риском – не соответствует рекомендациям ВОЗ (дилатация и кюретаж) без осложнений – 58%.

* Небезопасный – не соответствует рекомендациям с легкими или умеренными осложнениями – 11,5%.

* Очень небезопасный – не соответствует рекомендациям с серьезными осложнениями или смертью – 3,7 на 100 000 случаев (среди них ни одного случая материнской смертности при аборте по желанию до 12 недель).

* Безопасный с немедицинским риском – в соответствии с рекомендациями и развитием осложнений – 0%.

Подходы к реабилитации

За рубежом, согласно рекомендациям ВОЗ и ведущих профессиональных сообществ, неосложненный аборт не требует реабилитации, в РФ – реабилитацию рекомендуется проводить после любого аборта.

Медицинская реабилитация – это восстановление нарушенных или утраченных функций и профилактика рецидивов. А неосложненный аборт НЕ приводит к повреждениям половых органов и нарушению функций репродуктивной системы! Поэтому для проведения реабилитации необходимо определить реабилитационную необходимость. Она наступает в результате осложнения после вмешательства – это временное или длительное нарушение функциональных способностей. И здесь нужно четко разделять реабилитацию и профилактику.

Исходя из этого, объем реабилитационных мероприятий определяется индивидуально: профилактика проводится в группах риска, реабилитация только после осложненного аборта и профилактика повторной нежелательной беременности – всем женщинам, не планирующим в ближайшее время беременность.

Профилактика. Реабилитация. Контрацепция

Профилактика в группах риска: выраженный болевой синдром, повышенная кровопотеря, инфекционные осложнения, нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Реабилитация после осложненного аборта: перфорация матки, тяжелая кровопотеря, инфекционные осложнения, неразвивающаяся беременность, самопроизвольный аборт.

Контрацепция: профилактика повторной нежеланной беременности у всех женщин, не имеющих репродуктивных планов в ближайшем будущем.

Профилактика осложнений при МА

Основа профилактики – это консультирование и информирование пациентки. Цели: снижение рисков, раннее обращение к врачу при появлении признаков осложнения. Важно выделять группы риска и проводить профилактику, связанных с ними осложнений.

Выраженный болевой синдром

Около 50% пациенток испытывают выраженный болевой синдром, который чреват изменением артериального давления, потерей сознания и т.д. Поэтому пациенткам необходимо дополнительное обезболивание.

Группы риска: выше срок беременности, первородящие, альгоменорея, меньший возраст, более высокие оценки тревожности, большие дозы мизопростола, более раннее введение мизопростола (через 24 часа), домашний прием мифепристона и мизопростола.

Для купирования болевого синдрома используются НПВС, а в ряде случаев и наркотические анальгетики для приема внутрь (кодеин, декстрапропоксифена напсилат). Возможно сочетание этих двух групп в составе комбинированных препаратов (это рецептурные препараты, поэтому важно выделить группы риска и выписать рецепт заблаговременно).

Повышенная кровопотеря

Группы риска

* Высокий риск (IIb): диагностика или подозрение на приращение плаценты, акушерские кровотечения в анамнезе (с переливанием крови), любой пункт из «умеренного риска» на усмотрение врача.

* Умеренный риск (IIb): два и более КС, акушерские кровотечения в анамнезе (без переливания крови), старший возраст матери, миома матки, ожирение.

* Женщины, относящиеся в группу риска (низкий уровень доказательности – IV): меноррагия, хронические ВЗОМТ, кровотечения во время абортов в анамнезе, кровотечения периода полового созревания, врожденные коагулопатии, прием антикоагулянтов или дезагрегантов.

Женщины с абортами в анамнезе (независимо от их количества) не относятся к группе риска.

Первичная профилактика кровотечения при МА

Методов профилактики не существует, однако, необходимо выделить женщин с анемией (особенно с Hb меньше 100 г\л). Беременность у них должна прерываться в стационаре (дневном или круглосуточном).

Консультирование является жизненно важным для того, чтобы пациентки смогли распознать повышенную кровопотерю и немедленно обратиться за помощью.

Вторичная профилактика кровотечения при МА

* Необходимо оценить действительный объем кровопотери (подробно расспросить о количестве использованных прокладок).

* Введение утеротоников в группах риска (не имеет доказательств, но применяется в рутинной практике).

* Использование мизопростола повторными дозами (нет рекомендаций по дозам и кратности применения).

* Если кровопотеря до достигла критического уровня, требующего инструментального вмешательства, используются препараты: этамзилат, мефенамовая кислота, транексамовая кислота.

Инфекционные осложнения

Частота после МА очень низка – не более 0,5%, а при ВА – около1%. Однако, ВОЗ рекомендует проведение профилактики у всех женщин перед хирургическим абортом, а при МА – в группах риска.

Группы риска

* Лица, у половых партнеров которых выявлена хламидийная инфекция.

* Выявленная хламидийная инфекция у пациентки в последние 12 месяцев без подтверждения ее эрадикации.

* Диагностированный бактериальный вагиноз (БВ), в том числе и бессимптомный.

* Женщины, имеющие 2 половых партнеров в течение последних 6 месяцев.

* Женщины моложе 25 лет.

* Внутриматочные манипуляции в анамнезе.

* Низкий социально-экономический статус.

Новые рекомендации по профилактике после аборта

Дозы снижены.

В течение 2 часов до процедуры рекомендуется 200 мг доксициклина или 500 мг азитромицина.

Показания: перед ХА, перед эвакуацией тканей при неполном аборте (МА или ВА), при МА женщинам группы риска.

Бактериальный вагиноз

* Значительно повышает риск инфицирования после аборта

* Целесообразно его лечение, поскольку снижается риск осложнений от 10 до 75%.

* Предпочтительные схемы с введением метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении 7 дней вагинально по сравнению с однократной дозой 2 г внутрь.

* Клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны, независимо от режима введения при наблюдении в течение 2 и 4 недель.

Уровень доказательности IV-C

Метронидазол и биопленки

Эффективность метронидазола доказана РКИ и достигает 90% по критериям Амселя. После обработки метронидазолом, он вызывал появление «отверстий» в биопленке, а также гибель клеток.

Высокая частота рецидивов (30-50%) связана не с низкой эффективностью лечения, а сложностью элиминации микроорганизмов из биопленок, восстановления нормальной микрофлоры, колонизационной резистентностью во влагалище, наличием кокковой флоры, которая может захватывать активную нитрогруппу лекарственного средства и приводить к снижению концентрации действующего вещества.

Эффективность комбинированных препаратов, содержащих метронидазол 500 мг и миконазол 100 мг для вагинального введения

Оценивалась клиническая эффективность Метромикона-Нео, Нео-Пенотрана и Тержинана. По окончанию лечения, отсутствие анаэробов диагностировалось в 100% случаев после Метромикона-Нео, в 93,3% после Нео-Пенотрана и в 90% после Тержинана, то есть отличия были незначительными. Однако, отсутствие рецидивов через 3 месяца после лечения обнаружилось только в группе, принимавшей Метромикон-Нео – 100%. В двух остальных группах данные оказались значительно ниже (86,7 и 66,7% соответственно).

Причина таких различных результатов у одинаковых по составу препаратов, оказалась в разных носителях. В Метромиконе-Нео активным веществом-носителем является суппоцир АМ, который обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадгезивные свойства активных веществ. А также в способности миконазола влиять на кокковую флору.

Помимо фармакокинетических преимуществ, Метромикон-Нео экономически более предпочтителен.

Клиндамицин и резистентность

Авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу.

Второй этап – профилактика рецидивов

* При БВ на втором этапе лечения для ацидификации влагалищной среды рекомендуются кислоты (молочная, аскорбиновая).

* В отношении применения лактобактерий указывается, что «дальнейшие исследования должны определить роль этих режимов в лечении БВ и предотвращении его рецидивов».

* Использование пробиотиков в исследованиях зарубежных авторов показали положительные результаты, но пока не имеют достаточной доказательной базы и не включены в рекомендации ведущих профессиональных сообществ. Но, тем не менее, проведение второго этапа рекомендуется.

Морфометрические показатели эндометрия после МА

* Ингибирующее действие мифепристона на эндометрий.

* Развитие дегенеративных изменений железистых клеток.

* Активация эндометриальной стромы (пролиферация, васкуляризация, отек).

* Увеличение числа рецепторов эстрогенов, что связано с блокадой ингибирующего действия прогестерона на их образование.

Восстановление эндометрия после МА происходит в течение первого менструального цикла. Менструальная и репродуктивная функция не нарушаются за редким исключением.

Факторы риска нарушений менструальной и репродуктивной функции

* Указания на специфические генитальные инфекции в анамнезе.

* ВЗОМТ в анамнезе.

* Нарушения МЦ.

* Привычное невынашивание беременности.

* Перенесенные ранее операции на придатках.

* Наличие инфекции мочевыводящих путей.

* Иммунодефицитные состояния.

Реабилитация после МА

Показана при наличии факторов риска нарушений репродуктивной функции, констатации изменений срединных маточных структур (размеры полости матки) на контрольных УЗИ (наличие гипо- или гиперэхогенного содержимого, расширение полости матки более 15 мм, либо неоднородность и эхогенные включения).

Назначаются:

* минерально-витаминные комплексы с антиоксидантным действием с 1-го дня индуцированного МЦ в течение 1 месяца;

* дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 дни индуцированного МЦ.

Реабилитация после осложненного аборта

Не существовало и не существует протоколов и методов с доказанной эффективностью.

Необходимость реабилитации после самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности

* В абортном материале и материале прилежащего эндометрия при ранних и поздних выкидышах обнаруживаются признаки инфекционно-воспалительного процесса.

* Через 3-4 месяца после самопроизвольного аборта у всех пациенток обнаруживается хронический эндометрит (ХЭ) различной активности.

* Неразвивающаяся беременность – 100%-ый ХЭ аутоиммунной природы.

Однако, в зарубежной литературе отсутствуют сведения о взаимосвязи артифициального или самопроизвольного аборта, а также неразвивающейся беременности с развитием ХЭ. Считается, что неотъемлемой причиной развития ХЭ является персистенция в эндометрии микробного фактора и доказано, что невынашивание по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта происходит при высоком инфекционном индексе. Но эта позиция поддерживается не всеми исследователями и пока четкие данные по этому вопросу отсутствуют.

Антибиотикотерапия не всегда нужна после неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте, а только при наличии инфекта.

Признаки, указывающие на наличие воспалительного процесса в верхних отделах репродуктивного тракта

* Дискомфорт и боль в области малого таза.

* Слизисто-гнойный цервицит.

* Лейкоцитоз в мазке влагалищного содержимого.

* Обнаружение Cl. Trachomatis или N. gonorrhoeae в нижних отделах полового тракта.

Чувствительность – 88,9%, специфичность – 19,4%.

N.B.: Обнаружение Cl. Trachomatis в нижних отделах полового тракта следует рассматривать как субклиническую инфекцию верхних отделов и начинать лечение незамедлительно!

Причины развития ХЭ

* Это инфекция: хламидия, гонококки, микоплазмы, анаэробы и их ассоциации.

* В 67,1% случаев хламидиоз сочетается с другими инфекциями.

* Любые внутриматочные вмешательства и роды – фактор риска.

* Вторичное бесплодие у женщин при восходящей хламидийной УГИ наблюдается в 6 раз чаще, чем при гонорее.

* У 75% женщин – асимптомное течение заболевания.

Этапность реабилитационных мероприятий

1. Устранение инфекции (при наличии) и коррекция иммунных нарушений (не доказано, но применяется).

2. Восстановительный курс (восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений).

В настоящее время нет четких критериев этапности диагностики и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием ХЭ и повреждением рецепторного аппарата.

Обоснованность антибиотикотерапии на фоне ХЭ

При доказанной инфекционной природе, антибиотикотерапия приводит к полному излечению, к более высокой частоте наступления беременности и значительно более высокой частоте живорождений (по данным зарубежной литературы).

Определение аутоиммунной природы ХЭ

Необходимо проведение иммуногистохимического анализа. Позволяет точно установить вовлечение иммунной системы в воспалительный процесс в исследуемой ткани.

Методика: определение клеток, участвующих в воспалении; сопоставление показателей местного и системного иммунитета.

* Определение в эндометрии лимфоцитов, экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток CD 56+ и CD 16+.

* Определение лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации HLA-DR+ II класса, участвующих в распознавании антигена.

Интерпретация: значение выше 10 клеток CD 56+ - это аутоиммунный ХЭ, при уровне более 10 клеток CD 56+ в сочетании с другими клетками – это обострение аутоиммунного ХЭ.

Патогенетическое обоснование терапии ХЭ на втором этапе

* Ликвидация аутоиммунной агрессии.

* Восстановление иммунного ответа.

* Снижение активности воспаления.

* Метаболическая терапия.

* Улучшение кровотока в малом тазу.

* Восстановление рецептивности.

Иммуномодуляторы могут использоваться только согласно инструкции, поскольку нет разработанных протоколов и рекомендаций. Из существующих для лечения ХЭ подходят лишь ликопид (состояния, сопровождающиеся вторичными иммунодефицитами) и пирогенал (иммунопрофилактика и иммунореабилитация при неполном выздоровлении после бактериального и вирусного заболевания). Другие препараты также могут использоваться (в показаниях к которым числятся инфекционные заболевания, в том числе вирусные) в случае развития ХЭ на фоне вирусной инвазии.

В качестве метаболической терапии согласно инструкции, наиболее приемлемы вобэнзим (хр. инфекции гениталий) и лонгидаза (ХЭ). Меньше подходит пентоксифиллин (нарушение периферического кровообращения, трофические нарушения тканей, но органы малого таза не упоминаются).

Комплексное лечение ХЭ (Михнина Е.А.)

* Ликопид (при преобладании фиброзирования стромы) и Полиоксидоний (при АИТ). Общая продолжительность лечения 2 месяца.

* Системная энзимотерапия (вобэнзим).

* Физиотерапия.

* Гормональная коррекция в циклическом режиме.

Ликопид – результаты исследования эффективности лечения

* Угасание топического хронического воспалительного процесса: восстановление чувствительности эндометрия к гормональной регуляции; снижение субпопуляции лимфоцитов в эндометрии, ответственных за развитие аутоимунного ХЭ.

* Подавление аутоиммунного ответа: нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов; нормализация синтеза и продукции медиаторов межклеточного взаимодействия, снижение уровней IgA, антиэндометриальных антител в сыворотке.

* Клинически: частота наступления беременности – 37% в течение года (210 женщин с бесплодием и 65 с невынашиванием на фоне ХЭ), снизилась частота выкидышей и преждевременных родов, повысилась частота своевременных родов.

Комплекс реабилитационных мер: пирогенал и НПВС + физиолечение после неразвивающейся беременности

* Пирогенал суппозитории в течение 14 дней, по окончанию курса – НПВС в суппозиториях.

* Орошение полости матки кавитированными растворами, низкоинтенсивная лазеротерапия, фонофорез с лидазой, низкочастотная магнитотерапия (на курс 7-10 процедур).

* Результаты: по данным Пайпель-биопсии после лечения – восстановление люминального эндометрия. Через год после лечения – 64% женщин самостоятельно забеременели.

Остаточные проявления ХЭ

* Тонкий эндометрий (менее 7 мм), неоднородная эхо-структура, несоответствие фазе МЦ, наличие гиперэхогенных включений.

* Очаговый склероз стромы, снижение плотности сосудов.

* Нарушение маточной гемодинамики на всех уровнях.

Цели восстановительного лечения при гипопластическом варианте ХЭ – это восстановление рецептивности эндометрия и фертильности посредством противовоспалительного, иммуномодулирующего и фибролитического действия; усиления кровотока и обменных процессов, восстановления микробиоценоза.

Использование физических факторов электромагнитной природы (Силантьева Е.С)

Необходимо дифференцированное использование у пациенток с различными изменениями в эндометрии.

* Магнитотерапия – при преобладании воспаления.

* Электроимпульсная терапия – при преобладании фиброза.

* Интерференциальные токи – у больных с сопутствующей миомой матки или генитальным эндометриозом, не требующим хирургического лечения или после него. Но магнитотерапия в этом случае не противопоказана, если есть в этом необходимость.

После лечения наступление беременности в первом цикле ЭКО – у 55,3%, при предшествующих неудачах ЭКО – 41,1%

Частота наступления беременности после применения электроимпульсной терапии увеличилась в 3,4 раза, что составило 32% по сравнению с использованием метаболической терапии – 9% в программах ЭКО.

Метод низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении ХЭ

Основной принцип УЗ кавитационной терапии – это орошение воспаленных слизистых оболочек и тканей лекарственным раствором, обработанным (кавитированным) низкочастотным ультразвуком. Преимуществом метода является дополнительное механическое воздействие на ткани, способствующее разрушению бактериальных пленок и улучшению трофики тканей.

Лечение бесплодия, обусловленного хроническим эндометритом и гипоплазией эндометрия с помощью НЧУЗ (клиническое исследование)

1 группа – НЧУЗ + общепринятое лечение.

2 группа – общепринятое лечение.

Схема лечения: 3 курса с интервалом в 2-3 МЦ; начало лечения с 6-7 дня МЦ; лекарственное средство: водный р-р хлоргексидина 0,05% и р-р иммуномодулятора в стерильном изотоническом р-ре хлорида натрия в соотношении 1:50 в объеме 200-300 мл; время обработки 3-5 минут, 5 процедур.

Магнитолазер №3-6.

Результаты

* После лечения у 80% наблюдался нормоценоз и 20% условный нормоценоз. Ни одного случая дисбиоза в первой группе. Во второй группе дисбиоз у 35-37% женщин, нормоценоз лишь у 45%.

* М-ЭХО до процедуры приблизительно 4-4,5 мм в обеих группах, после лечения в 1 группе – 8,6 мм, во 2 группе – 6,4 мм.

* Гистологическое подтверждение ХЭ: 0% - в 1 группе и 81% - во 2 группе. Также во второй группе практически у всех наблюдались морфологические признаки ХЭ.

* По результатам иммуногистохимического исследования, в первой группе женщин, уровень экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогена, а также белка Ki67 (маркер клеточной пролиферации) не отличался от такового у здоровых женщин. Тогда как во второй группе был значительно ниже.

* При помощи сканирующей микроскопии были исследованы образцы эндометрия у женщин из 1 группы и были обнаружены биомаркеры рецептивности эндометрия – созревание пиноподий в период «окна имплантации», которых не было до лечения.

* В первой группе частота наступления беременности – 45,3% (89,7 спонтанные и 10,3% - ЭКО), во второй группе – 28,1 (77,7% спонтанные, 22,3% - ЭКО).

* Исходы беременности: в 1 группе – 79% своевременные роды, а во 2 группе только 33%.

Выводы

НЧУЗ позволяет нормализовать морфологическую структуру и рецептивность эндометрия, способствует восстановлению репродуктивной функции.

Эффективность интравагинальной пелоидотерапии (гель на основе лечебных грязей Мертвого моря) во внекурортных условиях

Лечебная грязь Мертвого моря относится к группе хлор-сульфидных илов и отличается от других грязей своей высокой минерализацией. Доступна в настоящее время и поставляется в специальных инъекторах для внекурортного лечения (для вагинального и ректального введения).

Основной эффект грязей – химический, а тепловой и механический играют вспомогательную роль, поэтому внекурортное лечение также эффективно.

По результатам исследования, включившего женщин с ХЭ в сочетании или без недостаточности лютеиновой фазы, в 21 % случаев беременность наступила спонтанно (против 2% после других методов физиотерапии), в 40% после ЭКО (29% - другие физиопроцедуры), в течение 1 года после однократного курса.

В зависимости от необходимости, курс можно повторять с интервалом в несколько месяцев.

Гормональная контрацепция – это реабилитация?

Российские рекомендации: гормональная контрацепция с целью восстановить эндометрий и его секреторную функцию после аборта – это обязательный компонент реабилитации после аборта. Но! Доказательства отсутствуют.

Эксперты ВОЗ рекомендую любой метод контрацепции сразу после неосложненного аборта в 1 триместре. И эти данные доказательны.

Согласно проведенному исследованию, гормональные нарушения после аборта отсутствуют. Уровни гормонов у женщин после беременности и у здоровых женщин – идентичны. Овуляция у женщин после аборта через 3 недели – у 55%, в следующем цикле – 85%. Эти показатели совпадают с таковыми у женщин после отмены КОК.

Поэтому в соответствии с принципами GCP, был сделан вывод о том, что отсутствует влияние прерывания беременности, выполненного в безопасных условиях современными методами, на репродуктивное здоровье женщин. И использование контрацепции после аборта определяется не реабилитационной, а контрацептивной необходимостью (40% женщин приходят на второй аборт).

Контрацепция после аборта

* Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции выполняется до аборта.

* Первая линия контрацепции после аборта – пролонгированные обратимые методы – LARC, ВМС, инъекции, вагинальное кольцо. «Золотой стандарт» для большинства женщин, в том числе и после родов, и после аборта – ВМС Т-Сu 380А.

* Выбранный метод следует начать использовать сразу же после выполнения аборта.

Метод МИКС

Заключается в предоставлении большого выбора методов контрацепции женщине. В этом случае каждая женщина сможет подобрать тот метод, который ей подходит больше всего, и она будет его использовать. Метод будет эффективен тогда, когда будет выбран самой женщиной в соответствии с ее потребностями. И консультирование в выборе метода является основополагающим.

Этапы консультирования – 5-ступенчатая консультация

1. Расспросить (планирует ли беременность, если нет – как предохраняется).

2. Дать информацию по всем существующим методам. Удобно иметь наглядную картинку со всеми видами контрацепции и их эффективностью. Информацию о преимуществах и недостатках надо давать кратко.

3. Выбрать метод и оценить риск. Риск оценивается согласно критериям приемлемости ВОЗ. Важно предложить гестаген в составе КОК, дополнительно решающий существующие проблемы женщины.

4. Научить пользоваться. Лучше использовать аудиовизуальные средства, предоставить информацию о побочных эффектах, их невысокой частоте и отсутствии влияния на здоровье (это увеличивает удовлетворенность от метода и снижает частоту отказов). Следует убедиться, что пациентка все правильно поняла.

5. Оказать дальнейшую помощь. Необходимость в повторном визите определяется выбранным методом (ВМС, имплантат), возникновением симптомов побочных эффектов или возможных осложнений, необходимостью смены метода.

Помощь врачу в выборе контрацепции

Рекомендуется приложение для смартфонов на сайте модельотношений.рф, которое экономит время при выборе контрацепции и учитывает, как медицинские критерии приемлемости, так и индивидуальные потребности женщин. Отвечая на вопросы в несколько шагов выдает рекомендуемые методы.

N.B.: При неосложненном аборте может быть выбран абсолютно любой метод контрацепции, который подходит женщине согласно критериев приемлемости ВОЗ. И контрацепция должна быть начата сразу после проведения аборта, поскольку в противном случае, половина этих женщин не вернется, часть забеременеет вновь, а другая часть будет использовать менее эффективные способы или не будет их использовать вовсе.

Раннее начало контрацепции не увеличивает риски осложнений.

Женщинам с нежеланной беременностью, должен быть обеспечен доступ к медикаментозному аборту – это сохранение репродуктивного здоровья.

Появилась книга «Медикаментозный аборт». Ее электронную версию можно скачать на сайте www.ru486.ru

Вопросы

Возможно ли начинать лечение БВ сразу после приема мифепристона?

Да, лечение может проводиться параллельно с приемом препаратов для прерывания беременности. Но предпочтителен пероральный прием в период наличия кровянистых выделений.

Какой уровень лейкоцитов во влагалище считать лейкоцитозом?

20 в поле зрения и выше.

Когда можно рекомендовать физиотерапию в качестве реабилитации после медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности – сразу после мизопростола или в новом цикле?

Физиопроцедуры начинаются со следующего цикла – в первую фазу.

После неразвивающейся беременности для обследования на инфекции необходим забор материалов из полости матки или достаточно из цервикального канала?

Достаточно из цервикального канала или влагалища. Но микробиота полости матки и влагалища или цервикального канала не идентична. Нам важно определить наличие ИППП в нижних отделах полового тракта. Если они обнаружены, то это следует расценивать как субклинический признак инфицирования верхних отделов.

ХЭ, фиброз. Какой препарат более предпочтителен при электрофорезе?

Электрофорез в данном случае неэффективен.

Гинекологический массаж при ХЭ?

Только при ХЭ – не используется. Может проводиться при развитии спаечных процессов в малом тазу, которые ограничивают подвижность придатков и матки или вызывают их смещение от нормального положения (отклонение кзади, латеропозиция).

Не попадает ли жидкость в трубы при НЧУЗ?

Нет. При процедуре цервикальный канал остается приоткрытым, и вся жидкость вытекает.

Возможно ли применение ВМС при эктопии шейки матки?

Да, это нормальное состояние и не является противопоказанием к введению ВМС.

При поступлении новой партии препаратов для МА, были получены новые формы информированного согласия. Заполнять оба экземпляра?

Существующие на сегодня формы информированного согласия не являются достаточными, поэтому были разработаны дополнения, которые и получены с новой партией препаратов. Должны быть заполнены обе формы, в двух экземплярах – один из них вклеивается в историю болезни, второй отдается женщине на руки.

Возможно ли применение мифепристона при пузырном заносе, ведь противопоказаний в инструкции нет?

При пузырном заносе проводится ВА. Использование МА не рекомендуется.

Обязателен ли прием антибиотика за 2 часа до ВА? Возможно ли принять накануне вечером?

Нет, поскольку необходимая концентрация антибиотика в полости матки достигается именно спустя 2 часа после приема.

ВА по поводу неполного выкидыша. Возможно ли начать использование физиотерапии со 2 дня после ВА?

Да, поскольку день проведения ВА считается первым днем нового цикла, а проведение физиопроцедур в первую фазу возможно.