Игнатовский А.В.

Классификация

(журнал «Медицинский алфавит», №34/2021 г.)

I. Неинфекционные дерматозы

1. Группа аллергических дерматозов.

2. Простые дерматозы.

3. Дерматиты гениталий вследствие длительного воздействия топических глюкокортикостероидов (ГКС) — стероидный баланопостит.

4. Дерматозы полиэтиологической природы (поражение генитальной области является фрагментом другого дерматоза).

5. Сосудистые поражения генитальной локализации, в т.ч. лимфатических сосудов.

6. Диспластические процессы — влияние ВПЧ как причины дисплазий генитальной локализации.

7. Неоплазии.

II. Инфекционные дерматозы

1. Вирусные.

2. Грибковые.

3. Бактериальные.

3.1. Специфические процессы: баланопоститы при гонорее, трихомонозе, сифилисе.

3.2. неспецифические процессы: вызванные условно-патогенной аэробной и/или анаэробной микрофлорой.

4. Поражения кожи при паразитарных заболеваниях кожи (чесотка).

III. врожденные процессы

1. Аномалии развития.

2. Сосудистые мальформации и поражения лимфатических сосудов.

Воспалительные заболевания половых органов

Инфекционные:

— бактериальные (специфические/неспецифические);

— вирусные;

— грибковые;

— паразитарные.

К неинфекционным невоспалительным заболеваниям относятся: остроконечные кондиломы/контагиозный моллюск.

Виды и взаимодействия человеческого организма с бактериями — важная составная часть иммунного щита кожи

* Комменсализм.

* Мутуализм.

* Паразитирование.

При мутуализме и комменсализме имеется выгода для макро- и/или микроорганизма

* Еще слишком рано с уверенностью говорить о том, как должна выглядеть комплексная система взаимодействий человеческих микробиот в различных анатомических зонах.

* Из имеющихся данных мы знаем, что микробные сообщества оказались гораздо сложнее, чем представлялось ранее на основании культуральных исследований.

Микробиом кожи при заболеваниях

* Нарушение гомеостаза между микробиомом и хозяином может быть связано с болезнью.

* Например, использование антибиотика ванкомицина в ранние периоды жизни способно повлиять на частоту эпизодов и течение аллергической астмы.

* Прием некоторых антибиотиков только в неонатальный период (не во взрослый) может привести к развитию аллергической бронхиальной астмы, т.к. в этот период начинают выставляться иммунологические границы.

* На сегодняшний день считается, что патогенные бактерии/вирусы могут индуцировать эпигенетические изменения клеток хозяина в свою пользу путем влияния на различные эпигенетические факторы.

* Эпигенетический контроль бактериями-комменсалами клеток хозяина в кишечнике способствуют поддержанию кишечного симбиоза.

* Интересно проверить: могут ли комменсалы кожи подобным образом регулировать эпигенетические механизмы и иммунные факторы?

Видовое разнообразие микроорганизмов (МО) у разных людей отличается, но состав у каждого конкретного человека остается относительно стабильным. И, наоборот, непостоянство микробного сообщества может привести к нарушению связи хозяин-микроорганизм, способствуя развитию заболеваний.

Анатомо-физиологические особенности кожи

Разные зоны содержат разный состав микрофлоры, оказывая влияние на особенности МО, населяющих определенные локусы, и течение инфекционных процессов.

* Кожа тонкая → резорбтивное действие

* Себорейная зона → активизация микрофлоры

* Складки → выбор наружной формы и ее состав

Механизмы патогенности

(на примере Candida albicans)

*Адгезия опосредует прикрепление C. аlbicans к клеткам хозяина.

* Существуют неспецифические (гидрофобные контакты) и специфические (лиганд-рецепторные взаимодействия) механизмы адгезии. Процесс обеспечивается генами (группы ALS).

* Клетки дрожжей прилепляются к поверхности клеток-хозяев за счет экспрессии адгезинов.

* Контакт с клетками-хозяевами запускает переход от дрожжей к гифам и на направленный рост через тигмотропизм, запуская определенную клиническую картину.

* Диморфизм — трансформация из дрожжевой формы в гифальную. Именно гифы оказывают негативное влияние на кожу и слизистые человека.

* Прикрепление дрожжевых клеток к абиологическим (катетеры) и биологическим (клетки-хозяева) поверхностям может привести к образованию биопленок с дрожжевыми клетками в нижней части и клетками гиф в верхней части биопленки.

* Биопленки более устойчивы к антимикробным агентам и иммунным факторам хозяина в связи со сложной архитектурой матрикса, повышенной экспрессией эфлюксного насосного аппарата и метаболической пластичности.

Ген Нsp90 — ключевой регулятор дисперсии биопленок C. аlbicans и резистентности против антимикотических препаратов.

Особенности грибковых инфекций

* Индуцированное поглощение дрожжей и вновь прорастающих гиф эпителиальными клетками или фагоцитоз макрофагами сопровождается устойчивым поляризованным ростом, которые разрушает плазматическую мембрану клетки-хозяина и позволяет грибку выживать. Способствует тому, что в глубине ткани оказываются инфицированные клетки → откуда происходит дальнейшее прогрессирование грибковых инфекций.

* Научными работами показано, что дрожжи Malassezia поглощаются кератиноцитами и существуют как факультативные внутриклеточные паразиты, активно подавляя воспаление.

Факторы патогенности C.аlbicans и определение их генных детерминант

* Семейство фосфолипаз состоит из четырех классов (A, В, C и D). Пять представителей класса В (PLB1-5) являются внеклеточными и могут способствовать патогенности путем разрушения фосфолипидов мембран.

* Семейство секретируемых аспрагиновых протеаз (Sap) включает 10 представителей (Sap 1-10). При этом Sap 1-8 секретируются в окружающую среду, в то время как Sap-9 и Sap-10 остаются связанными с поверхностью клетки. Sap 1-3 обеспечивают повреждение восстановленного человеческого эпителия.

* Липазы включают 10 представителей (Lip 1-10), среди которых Lip-8 поддерживают внеклеточных гидролаз вирулентности C. аlbicans.

Также существует большое количество факторов патогенности Staphylococcus aureus и Streptococcus, оказывающих определенные эффекты на кожу и обеспечивающих клиническую картину заболевания.

* Staphylococcus aureus: микрокапсула, пептидогликан, тейхоевые кислоты, мембран-повреждающие токсины, эксфолиативные токсины, лейкоцидин, энтерококк-сины А, В, С1, С2, С3, D, E, F, TSST.

* Streptococcus: факторы патогенности ⸺ микрокапсула, белок-М, гиалуронидаза и др.)

Большое количество факторов патогенности оказывают определенные эффекты на кожу и обеспечивают клиническую картину заболевания.

Образования на коже

* Пустулы — при кандидозном баланите (нередко встречается).

* Фликтена — традиционное клиническое проявление для стрептококковой инфекции. «Вялый» пузырь образуется за счет эпидермолизинов (факторов патогенности стрептококка), отслаивающих субкорнеальные эпителиальные клетки — формируют клинические проявления.

* Пузырь, но не фликтена — пузырь, наполненный содержимым с желтоватым оттенком. Следует учитывать анамнестические данные развития процесса. Например, пациенту была накануне проведена циркумцизия, на следующий день он приехал на перевязку на общественном транспорте. Возник пузырь в результате травматизации кожи головки полового члена, находящейся в новых условиях (нет инфекционного фактора как причины).

* Везикулы — герпес-вирусная инфекция (ГВИ). Нетипичная локализация — перианальная область. Обнаружение в материале из очага ПЦР-методом ВПГ1/2 типов позволяет верифицировать диагноз ГВИ.

* Поверхностные пустулы, обусловленные кандидозной инфекцией, например, у пациентов с сахарным диабетом (СД).

* У пациенток с декомпенсированным СД/избыточной массой тела флора в очагах поражения может носить смешанный характер. Медикаментозная терапия должна быть направлена на весь спектр возбудителей. Целесообразно использование топических антисептиков, системная терапия проводится согласно результатам бактериологического исследования.

* Инверсная локализация (инверсный псориаз) может осложняться вторичной инфекций, поскольку в перианальной/перигенитальной областях возникают мелкие трещины — создаются условия для присоединения вторичной инфекции (чаще бактериальных агентов) на поврежденную кожу. Задача терапии: добиться угасания клинической картины и обеспечить адекватный уход средствами, способствующими быстрой эпителизации и регенерации кожи. При длительно существующем и нелеченом процессе могут формироваться свищевые ходы в потовых/сальных железах с гнойным отделяемым (наружная терапия неэффективна, требуется хирургическое иссечение образования).

Пустула – не всегда инфекция: амикробный пустулез области складок

Ранее использовался термин «амикробный пустулез, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями», поскольку были описаны несколько случаев дебюта аутоимунного заболевания с распространенных в складках амикробных пустул.

Лишь в 2008 г. были предложены диагностические критерии «амикробного пустулеза области складок» (АПС). Сейчас заболевание принято включать в группу нейтрофильных дерматозов.

Эпидемиология

* В 90% случаев — встречается у женщин.

* Средний возраст — 30 лет (в описанных случаях — варьирует от 12 до 63 лет).

Распространенность

В 30-ти статьях описано 63 клинических случая такого процесса. Однако группа АМП представлена гораздо шире, в т.ч. токсико-аллергические реакции.

Патогенез

* Неизвестен.

* Так как АПС относят к нейтрофильным дерматозам (общая гистологическая картина — выраженный воспалительный полиморфный инфильтрат) → имеется ассоциация с аутоиммунными заболеваниями (синдром Свита, гангренозная пиодермия и т.д.) → общая патофизиология (вопрос остается открытым).

* Возможно, имеет место аутовоспалительное заболевание (проводятся исследования).

Клиническая картина

* Поражение кожных складок — обязательно (!):

— может быть в виде интертриго с трещинами, граничащее с эритематозными мокнущими бляшками;

— нижняя часть складки эритематозная и мокнущая, часто покрыта корками (ближе к гладкой коже) и пустулами (как правило, не привязанными к фолликулам);

— пустулы часто расположены по границам бляшек, иногда группируются.

* 79% — сочетанное поражение аногенетальной области: эрозивные мокнущие бляшки с корками и пустулами на поверхности.

* 73% — поражение ВГЧ: пустулы, разрешающиеся колками и эрозиями.

* 62% — наружное слуховое отверстие.

* 48% — область пупка.

* 8% — хейлит.

* Редко поражаются слизистые и гениталии.

* Заболевание протекает с симптомами общего недомогания.

Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ)

* Может возникать после травмы на ранее неизмененной коже как проявление феномена Кебнера. Механические факторы (ношение плотной одежды, хирургическая травма) играют роль как в возникновении, так и поддержании САЛВ.

* Описано возникновение заболевания вокруг уростом, при инконтиненции минимальных травм половых органов, при баланопоститах, после операции при гипоспадиях.

* Риск выше у рожавших женщин за счет травматизации.

Мазки обычно не требуются, но могут быть показаны пациентам при эрозивных или местных стероидорезистентных процессах для исключения простого герпеса или кандидоза в качестве дополнительных осложняющих факторов, способствующих прогрессированию основного процесса.

САЛВ и генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС)

* Процессы старения урогенитального тракта (УГТ) идут в двух направлениях:

— формирование атрофического вагинита;

— развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

* Одновременно с нарастанием прогрессирующих атрофических изменений прослеживается:

— изменения микробиоценоза влагалища и ослабление механизмов локальной защиты, облегчая инфицирование:

— наблюдается ↓объемного кровотока и кровоснабжения, фрагментация эластических и коллагеновых волокон, ↓содержания гликогена в клетках эпителия влагалища.

Вульвальные неоплазии

* HSIL/LSIL (uVIN или вульварные интраэпителиальные неоплазии) вызваны стойкой инфекцией с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Необходим поиск ВПЧ высокого онкогенного риска. Наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе баланопостит (чаще при нелеченом хроническом процессе), что может привести к развитию рака полового члена. Имеет значение условно-патогенная флора (УПФ), поддерживающая воспалительный процесс и присутствует риск малигнизации.

* dVIN (дифференцированная интраэпителиальная неоплазия вульвы) связан с дерматологическими заболеваниями: САЛВ и красным плоским лишае (КПЛ). Не имеет отношения к ВПЧ, чаще встречается у пожилых женщин.

Несмотря на то, что при САЛВ имеется риск злокачественной трансформации, чаще ВПЧ не обнаруживается либо при сочетании САЛВ+ВПЧ риск развития вульварных/интраэпительильных неоплазий сопоставим с популяционным риском.

При uVIN играет определенную роль ВПЧ. Тогда как при dVIN значение имеет возраст, раздражение/воспаление (возможно, обусловлено УПФ, как пусковым фактором) → оксидативный и ишемический стресс → риск злокачественных прогрессий существенно выше (dVIN — 35%), чем при наличии ВПЧ (uVIN — 5%).

Вульварные интраэпителиальные неоплазии сложны для диагностики. Клиническая картина не всегда яркая. Как правило, имеет место мультифокальность, иногда присутствует зуд, что затрудняет диагностику. Белесоватые очаги нередко без обследования принимаются за атрофию и устанавливается диагноз САЛВ. Для оценки морфологических изменений в затруднительных случаях выполняется биопсия.

Пенильная интраэпителиальная неоплазия ассоциирована с ВПЧ онкогенного типа. Для диагностики и определения типа ВПЧ выполняется соскоб (забор материала для исследования) с высыпаний/венечной борозды. Неинформативно исследование материала, полученного из уретры.

Воспалительный процесс во влагалище

* Предиктор ВЗОМТ.

* Триггер воспалительных процессов мочевыводящих путей.

* Триггер воспалительных процессов на коже наружных половых органов.

* Предиктор неоплазий шейки матки (ШМ).

* Основа для рецидивирующих воспалительных процессов во влагалище. Терапия бактериального вагиноза (БВ) может спровоцировать развитие/обострение вульво-вагинального кандидоза (КР РОАГ, 2019 г.).

Бактериальный вагиноз: критерии диагностики

(Аmsel и соавт., 1983 г.)

БВ — невоспалительный синдром. Характеризуется определенной клинической картиной, для верификации диагноза разработаны критерии Аmsel (воспроизводимы в кабинете врача и несложны для лаборанта).

БВ: воспалительный компонент невоспалительного процесса

У пациенток с БВ имеют место иммунологические изменения, при которых велика роль МО. В процессе своей жизнедеятельности эти МО синтезируют ряд продуктов, вызывающих иммунологическую реакцию — характеризуется появлением различных классов IL. IL-33 принимает участие в развитии процессов фиброза и склероза. IL-33 обнаруживается при кардиосклерозе, ХОБЛ, пневмосклерозе, склеродермии. Хронические процессы, сопровождающиеся выработкой IL-33, вероятно, могут служить пусковыми факторами и целого ряда других состояний.

Присутствие Gardnerella vaginalis (доминирующего м/о в вагинальной микробиоте у некоторых женщин при БВ) также сопровождается выработкой IL: ФНО, IL-1-β, IL-10, IL-8.

Микробиота влияет на восприимчивость к урологическим инфекциям, но механизмы, стоящие за этими ассоциациями, неясны. На моделях мышей было показано, что наличие G. vaginalis может приводить к реактивации кишечной палочки из скрытых резервуаров мочевого пузыря и ↑вероятность рецидивирующих урологических инфекций (RUTI).

БВ в контексте СЛ у препубертатной девочки (Marta Feito-Rodriguez et al., 2014 г.)

Было показано, что у не живущей половой жизнью девочки развился БВ. Возможно, патология индуцирована воспалительным процессом в целом либо имеют место интерлейкиновые взаимодействия. Инфекционный фактор, вероятно, является пусковым и требует санации.

Факторы патогенности грибов

* Мембранная фосфолипаза (адгезия, коадгезия) — C.albicans.

* Протеолитическая активность — C.albicans, C.tropicalis, C. parapsilosis.

* Токсичность — C.albicans: кандитоксин, гликопротеиновый токсин, низкомолекулярные токсины 6-ти типов (A,B,C,D,E,F).

Существуют разные формы взаимодействия грибов с макроорганизмом. Факторы патогенности грибов имеют принципиально важное значение в развитии воспалительных заболеваний гениталий. Санация является решающей для достижения стойкой ремиссии у пациентов, страдающих кожными процессами аутоиммунной природы.

Особенности клинического течения и лечения кандидозной инфекции с дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища (Галиханова Э.Э., Москва, 2012 г.)

Было показано, что в 81.6% случаев ведущий воспалительный агент при дистрофических заболеваниях вульвы — УГИ, вызванная дрожжеподобными грибами рода C.albicans (Груздова А.И., 1967 г., Реуцкая М.А. и Кулинич С.И., 2010 г.).

При комплексном обследовании больных установлено, что микотическая инфекция в варианте урогенитального кандидоза в 75.47% случаев сопутствовала основному патологическому процессу. Распространенность ВВК, вызванного Candida non-albicans, у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы/влагалища — 17.50%.

Гистоморфологическое исследование биоптата вульвы позволили выявить дрожжеподобные грибы у 5-25% обследуемых.

Преобладало хроническое течение урогенитального кандидоза у 61 пациентки (76.24%), в 15-18.75% случаев течение было подострым, в варианте обострения с впервые установленным диагнозом у 4-х пациентов (5%).

САЛВ: современный взгляд на клинические проявления, диагностику и методы лечения (Джангишева А.К. и соавт., 2018 г.)

Грибы рода Candida, выявляемые у 52% пациентов, и бактериальная инфекция — у 13% больных, значительно усугубляют течение САЛВ. При ВВК кислое рН влагалищных выделений наряду с инфекционным фактором ухудшает течение основного процесса.

Кандидоз слизистых оболочек у пациентов с САЛВ (Белова Е.А., Гусева С.Н., Медицинская Академия им. И.И.Мечникова)

У больных со САЛВ с сопутствующей эндокринологической патологией, ВВК протекает тяжело и упорно, требуя назначения антимикотических в различных формах одномоментно (мази+вагинальные свечи) и длительно.

Патогенез рецидивирующего ВВК (2015 г.)

Было показано, что в развитии рецидивирующего ВВК среди сопутствующих факторов (прием АБ, стероидов, ВИЧ-инфекция), поведенческих аспектов, генетических факторов и наряду с наличием инфекционных моментов, обсуждается роль вульварных дерматозов.

Сложно определить: вначале имеет место рецидивирующий ВВК, вызвавший развитие вульварного дерматоза, или изначально отмечались изменения вульвы, приведшие к нарушению архитектоники (смыкания) и баланса микрофлоры на коже вульвы.

Заболевания половых органов у женщин

* Часто мультифакториальные процессы, важно их идентифицировать и воздействовать на них, включая ирритантный дерматит преддверия (чаще отмечается у женщин в связи с кислым рН влагалищных выделений) и вагинальные особенности. В создавшихся условиях происходит повреждение кожи → инвазия грибов → развитие более тяжелого воспаления и невозможность достичь длительной ремиссии.

* Вагинальный секрет — распространенная причина ирритантного контактного дерматита.

Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы

(КР РОАГ, 2021 г.)

* Рецидивирующий ВВК характеризуется сухостью, атрофией и лихенификацией слизистой вульвы и влагалища, скудными беловатыми выделениями из половых путей.

* Вульвовагинит, ассоциированный с генитальной ГВИ, проявляется единичными или множественными везикулярными элементами на слизистой вульвы, влагалища и прилежащих участках кожи, выраженной гиперемией и отечностью слизистой. После вскрытия везикулярных элементов образуются мокнущие эрозии.

* Вульвовагинит, ассоциированный с гельминтами, не обладает патогномоничными симптомами.

2018 г. European (IUSTI/WHO)

К провоцирующим факторам относятся АБ-терапия, беременность, эндогенная или экзогенная иммуносупрессия (включая СД и иммуносупрессивные препараты). Грибы могут оказывать многообразное влияние на слизистую. У некоторых женщин симптомы могут возникать при незначительном количестве кандид и считается, что это может быть связанно с аллергической или воспалительной реакцией на дрожжи, обеспечивая особенности клинической картины.

БВ у небеременных женщин репродуктивного возраста

(КР РОАГ, 2019 г.)

Классическая схема

* 1-ый этап: хлоргекседин 16 мг per vaginum по 1 супп. 2 р/день и/или молочная кислота 1000 мг per vaginum по 1 суп. 1 р-день 10 дней.

* 2-ой этап: лактобактерии (LCR-35) per vaginum по 1-ой капсуле 2 р/день 7 дней или по 1-ой капсуле 1 р/день 14 дней.

Альтернативная схема

* 1-ый этап: Орнидазол 500 мг + Неомицин 650 000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный препарат), per vaginum по одной таблетке 6-9 дней.

* 2-ой этап: ЛБ ацидофильные per vaginum по 1 супп. 2 р/день 5-10 дней.

По окончанию 1-го этапа терапии следует определить рН влагалища. При кислом рН и отсутствии воспалительного процесса, нет необходимости в проведении 2-го этапа. Использование на 1-ом этапе альтернативного препарата (Эльжина®) может способствовать самостоятельному восстановлению лакто-бактериального баланса.

Зияние входа во влагалище (например, обусловленное длительным существованием САЛВ/изменением кожи в области наружных половых органов) приводит к изменению баланса микрофлоры в вагинальном биотопе, поэтому на 1-ом этапе целесообразно применение комбинированных препаратов, проведение 2-го этапа зависит от уровня рН.

Эффективность комбинированного препарата в лечении рецидивирующего БВ и ВВК (Димитрук В.С., 2016 г.)

* N=116 женщин.

* Включены пациентки с хроническим рецидивирующим генитальным кандидозом (ХРГК), рецидивирующим БВ (РБВ) и ХРГК+РБВ (смешанная инфекция).

Была показана высокая клиническая эффективность препарата Эльжина® в лечении ХРГК, РБВ и смешанной инфекции — 96%.

Достигнутый результат можно сохранить путем длительного применения поддерживающей терапии в соответствии с КР: ВВК — антимикотический монопрепарат, БВ — метронидазол.

Открытое нерандомизированное наблюдательное исследование препарата Эльжина® (Кремлева Е.А. и соавт., 2019 г.)

Цель: оценка влияния комбинированных антимикробных препаратов и преднизолона на состояние мукозального иммунитета, выраженность воспаления, рост и чувствительность микрофлоры влагалища к антибиотикам.

Использовался преднизолон в форме натрия фосфата — не всасывается с поверхности слизистой. Было показано, что у 80 женщин, включенных в исследование с вагинитами смешанной этиологии, быстро снижались уровни провоспалительных цитокинов. Клиническая эффективность составила 97.5%, лабораторная — 92.5%.

N.B. Согласно КР, при наличии у пациентки ВВК/БВ, рутинный скрининг и лечение у мужчин не требуется.

Лечение генитальных дерматозов

1-ый этап — активный

* Применение топических ГКС или альтернативных препаратов.

* Цель: блокирование аутоиммунного компонента.

САЛВ (Европейский Guideline по ведению заболеваний вульвы, 2016 г.)

Ультра-мощный или мощный местный стероидный препарат (тГКС) в сочетании антибактериальными и противогрибковыми средствами (например, гентамицином или фуцидовой кислотой и нистатином, или аэрозольными противогрибковыми препаратами, или альтернативным препаратом для борьбы с вторичной инфекцией) может быть подходящим, если речь идет о вторичной инфекции.

Четыре эффективных компонента для лечения и восстановления кожи

* Мометазон — наиболее сильный тГКС с высоким профилем безопасности. Оказывает противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие.

* Эконазол — современный высокоэффективный противогрибковый препарат с бактерицидным эффектом. Тормозит синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны стенки М/О.

* Гентамицин — антибактериальный компонент для высокоэффективного местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций.

* Декспантенол — регенерирующий компонент с метаболическим действием. Восстанавливает поврежденный слой кожи.

Комбинированные препараты или тГКС приводят к улучшению состояния кожи и клинического состояния (нормализуется текстура и цвет кожи), редуцируются риски злокачественной трансформации.

Различия в применении комбинированных ГКС

Сравнительный анализ эффективности и безопасности хлорированных и фторированных тГКС (Свирщевская Е.В. и Матушевская Е.В., 2010 г.)

Бетаметазона дипропионат в составе Тридерм/Акродерм

* Содержит 1 атом фтора.

* Быстрота наступления лечебного эффекта в первые 4-5 дней.

* Наносить на лицо, шею, складки не более 5 дней.

* Преимущественно на небольшие поверхности.

* Высокая местная безопасность.

* Применять 2 р/день.

* Разрешено применение у детей с 1-го года.

Мометазона фуорат в составе Тетрадерм/Элоком/Унидерм

* Содержит 2 атома хлора.

* Быстрота наступления лечебного эффекта – 2-3 дня.

* Наносить на лицо, шею, складки не более 14 дней.

* Преимущественно на большие участки.

* Высокая местная безопасность.

* Применять 1 р/день.

* Разрешено применение у детей с 6-ти месяцев.

ТИ — терапевтический индекс

Представляет собой соотношение между поддающимися объективной оценке параметрами эффективности препарата и нежелательными эффектами.

Консенсус дерматологов по атопическому дерматиту

* Мометазона фуроат ТИ равен 2.0, обладает высоким терапевтическим потенциалом и низким атрофоргенным потенциалом.

* Клобетазола пропионат ТИ равен 1.5, обладает выраженным противовоспалительным эффектом, атрофогенный потенциал сильный. При его применении возможны системные эффекты, высокоэффективен по сравнению с другими тГКС.

Проявления атрофогенного потенциала:

— истончение кожи;

— визуализируется сосудистый рисунок на коже;

— поверхностные эрозии.

Диагностика САЛВ

(European guideline, 2016 г.)

* Заболевание характеризуется типичной клинической картиной – биопсия не требуется.

* Биопсия должна быть выполнена, если клинический диагноз неясен/подозревается дисплазия/карцинома или неудачная терапия препаратами 1-ой линии.

* На ранних стадиях заболевания гистология может быть неспецифической.

Результаты зависят от биопсируемого участка и используемой методики. Предпочтительнее использование метода панч-биопсии — ткани остаются более сохранными (в сравнении щипковой биопсии).

Индекс LS-S (САЛВ)

(Игнатовский А.В.,2019 г.)

Позволяют оценивать степень поражения и динамику течения заболевания/эффективность лечения не только САЛВ, но и других дерматозов — удобно деление области поражения на несколько зон.

Для женщин

Область вульвы и перианальной зоны разделены на 10 квадрантов, каждый из которых оценивается в 1 балл (минимальное количество) с последующим их подсчетом. Получаемый результат позволяет определить количество вовлеченных в процесс областей. При поражении всех зон сумма составляет 10 баллов.

Для мужчин

Область промежности разделена на 10 зон (4 квадранта):

* головка полового члена — 3 зоны;

* внутренний листок крайней плоти — 3 зоны;

* наружный листок крайней плоти — 3 зоны;

* уретра/уздечка — 1 зона, располагается в нижней части, является самостоятельной зоной и может быть единственным участком поражения.

Индекс LS-А — по выраженности/активности клинических проявлений

* 0 баллов — не выражены.

* 1 балл — выражены незначительно.

* 2 балла — выражены умеренно.

* 3 балла — выражены значительно.

Оцениваемые основные признаки:

— эритема;

— отек;

— уплотнение;

— белый цвет очагов;

— гиперкератоз;

— атрофия;

— пузыри;

— геморрагии;

— эрозии;

— трещины.

Итого: от 10 до 30 баллов.

Принципы лечения дерматозов сочетанной патологии

(Белоусова Т.А., Каиль-Горячкина М.В., РМЖ №10, 2016 г.)

* Высвобождение энтеротоксинов (суперагентов) из постоянно присутствующих на коже стафилококков приводит к активной стимуляции Т-клеток/макрофагов и индуцирует выработку специфичных Ig Е (антител).

* Этиологическая роль патогенной микрофлоры, населяющей кожные покровы больных с хроническими дерматозами, выходит далеко за пределы классической инфекционной патологии.

* Микробные суперантигены, обладающие выраженной антигенной активностью, вызывают постоянную сенсибилизацию организма и активно влияют на развитие иммунологических процессов, лежащих в основе многих хронических дерматозов.

N.B. Инфекционная сенсибилизация, поддерживая и потенцируя иммунное воспаление, существенно ↓эффективность тГКС.

При грибковой инфекции имеются определенные мишени для влияния различных вариантов противогрибковых препаратов на грибковую клетку, но вместе с тем и грибы могут оказывать противодействие анимикотикам:

— механизм эффлюкса (Еfflux pumps — «выталкивание»);

— мутации, обеспечивающие резистентность;

— парадоксальный рост Echinocandins;

— токсичность, связанная с применением антимикотиков, например, амфотерицина В или полиеновых препаратов (плохо всасываются, нецелесообразно использовать для системной терапии).

Вопросы

По инструкции противопоказанно применение тГКС на слизистой половых органов, но предполагается их использование при САЛВ и КПЛ в области вульвы. Тактика?

При САЛВ поражается кожа наружных половых органов, вовлечение в процесс слизистой влагалища упоминается лишь в единичных публикациях. Противопоказаний к применению тГКС при САЛВ нет. Если при КПЛ имеется поражение слизистой влагалища/полости рта, во всех случаях рассматривается только системная терапия, тГКС используются на коже.

Имеются ли исследования использования ингибиторов IL при аногенитальной области?

Пока нет.

Чем обусловлено обострение ВВК на фоне применения Лактонорма?

Обострения кандидоза не отмечалось, у пациентки наблюдалось раздражающее действие за счет воздействия кислого отделяемого из влагалища, поскольку вход во влагалище не сомкнут (способствует поддержанию раздражающего эффекта). Таким же эффектом обладает моча и кал — может способствовать дебюту САЛВ.

При подозрении на uVIN и обследовании на флору, материал для исследования набирается с зоны поражения?

Да, при uVIN соскоб набирается из измененных участков кожи — для диагностики ВПЧ. Важно оценить микробиом влагалища: не является ли этот аспект триггерным фактором?Состав флоры с кожи не столь значим, но играет роль увеличение количества стрептококков/стафилококков/грибов рода кандида (в зависимости от клинической картины и при изменениях в дополнение к основной симптоматике, выполняется посев с кожи).

Инкубационный период для грибов?

Если речь идет об УПФ, инкубационного периода нет, собственная флора может активизироваться в любой момент.

Декубитальная язва больших размеров и выпадение матки. Будет ли эффективен Тетрадерм? Что еще можно посоветовать?

При язвенном дефекте тГКС противопоказаны, поскольку, вызывая сосудосуживающее действие, могут ухудшать процессы трофики (особенно при длительном применении). Показания к применению тГКС при язвенных поражениях: гангренозная пиодермия (крайне редко поражается область гениталий) и на короткий срок (5-7 дней) при острой язве вульвы Липшютца-Чапина.

Целесообразно очищение язвенной поверхности с помощью влажно-высыхающих повязок, содержащих хлоргексидин, в последующем → мазевые повязки, например, с Дерматолом (не сенсибилизирует кожу и оказывает противомикробное действие). Дальнейший подход зависит от раневой поверхности, возможно, применение ферментных препаратов (Ируксол) → эпителизирующих/регенерирующих препаратов (метилурациловая мазь).

Особенности лечения САЛВ у детей?

Отечественные КР пока не изданы. Следует ориентироваться на инструкции к препаратам и современные международные КР. Согласно КР, лечение САЛВ у детей не отличается от подходов терапии у взрослых. На 1-ом этапе активного лечения у детей целесообразнее использовать мометазон, на 2-ом этапе реабилитации — вспомогательные средства/адъювантная терапия (ферментные препараты, электрофорез и т.д.). При наличии у ребенка кожного процесса в зоне гениталий, необходимо исключить стрессовое недержание мочи и обратить внимание на особенности микробной флоры (длительное ношение памперса — провоцирующий фактор для микробной флоры и механического/химического фактора раздражения).

Встречали вы ли VIN у детей?

Нет.