На этом вебинаре предлагаем вам ознакомиться с видами операций коррекции пролапса тазовых органов, их преимуществами и недостатками в зависимости от клинической ситуации. Из лекции вы узнаете о том какие сетчатые имплантаты сопряжены с меньшим числом осложнений, какие классические операции рекомендованы в разном возрасте, что лучше при коррекции рецидива, почему при обструктивном мочеиспускании нужно исключать стрессовое недержание мочи и многое другое.
-
Огромное спасибо!!! Очень рады новой доступной информации!!!
ответить -
Спасибо
ответить -
Спасибо за лекцию
ответить -
Спасибо
ответить -
можно ли к Вам направить на лечение?Спасибо!
ответить-
Уважаемая Валентина! Конечно можно! Принимаем по стандартным направлениям бесплатно всю Россию. Тел. +79099703874 д.м.н., Камоева Светлана Викторовна
ответить
-
-
здравствуйте
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Современные подходы в коррекции пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи
Камоева С. В.
Частота
* 30-49 лет — 37,5%.
* Старше 50 лет — 62,5%.
И это лишь та часть пациенток, которые обращаются за медицинской помощью.
Пролапс тазовых органов (ПТО) занимает 3-е место среди показаний к оперативному лечению гинекологических заболеваний после доброкачественных опухолей и эндометриоза.
Финансовые затраты на лечение ПТО очень высоки.
Этиопатогенез ПТО
ПТО — мультифакториальное заболевание (с наследственной предрасположенностью), которое развивается при взаимодействии групп генов, сопутствующих соматических заболеваний и факторов окружающей среды.
* постеменопауза;
* тяжелый физический труд;
* заболевания бронхолегочной системы;
* хронические запоры;
* роды через естественные родовые пути, травмы мягких родовых путей, крупный плод, паритет, перинео-эпизиотомия;
* дисплазия соединительной ткани.
Заболевание может возникнуть еще в молодом возрасте и не манифестировать, проявляясь лишь к перименопаузальному периоду.
Анатомический обзор: нормальная поддержка органов малого таза
1. Поддержка I уровня – самая важная – апикальная (кардинальные и крестцово-маточные связки). Удерживает верхушку влагалища и матку в нормальном положении.
2. Поддержка II уровня — поперечная горизонтальная (лобково-шеечная и ректо-вагинальная фасции).
3. Поддержка III уровня — промежностное тело (мышечный компонент из трех слоев мышц).
Сочетанный ПТО
* Пролапс передней стенки влагалища сочетается с опущением уретры и стенки мочевого пузыря.
* Опущение задней стенки часто сочетается с выпячиванием прямой кишки (ректоцеле).
* Зона дефектов возникает в лобково-шеечной фасции: передний дефект, дистальный, центральный, боковой или паравагинальный, поперечный, отрыв от шейки матки, отрыв от лонного сочленения.
* Генитальный пролапс характеризуется медленным прогрессированием процесса.
Классификации ПТО
Но на сегодняшний день используется современная, стандартизированная, количественная классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
Классификация POP-Q подразумевает наличие 9 точек, по состоянию которых оценивается степень пролапса и подбирается вид оперативного пособия индивидуально для каждой пациентки.
За нулевую точку принимается гимен. Опущение до гименального кольца указывается со знаком «-», ниже – со знаком «+». Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С, передняя губа шейки матки, если присутствует шейка; если шейки матки нет, то точка обозначается буквой D) и задней стенки (точка Вр). На передней стенке влагалища располагаются точки Аа (А anterior – в 3 см от гименального кольца), Ва (В anterior – в 3 см от точки Аа).
Любая оценка стадии пролапса производится на высоте нагрузочных проб. Самая простая проба — проба Вальсальвы — во время натуживания все вышеуказанные точки смещаются к гименальному кольцу.
По полученным данным составляются таблицы, которые помогают определиться со стадией процесса и дальнейшей тактикой лечения.
Цистоцеле
Опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем — передний генитальный пролапс. Слизистая влагалища атрофична, не имеет складчатости, легко травмируется нижним бельем. Пациентки жалуются на затруднение мочеиспускания. Важно уточнить применяет ли женщина ручное пособие при мочеиспускании, исключить стрессовый фактор, поскольку после оперативного лечения он обязательно проявится.
Ректоцеле
* Опущение задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой — задний генитальный пролапс.
* Обязательно необходимо произвести пальцевое исследование промежностного тела (в норме его длина равна 3,5-4 см). Основная его структура — мышечный компонент. Нередко промежностное тело визуализируется, но при пальпации оказывается, что мышечный компонент составляет всего 1-2 см, а все остальное – это кожа, слизистая влагалища.
* Как правило возникает в результате родов (травма мягких родовых путей).
* Дополнительный метод исследования для определения глубины кармана — эвакуаторная дефекография.
Апикальный пролапс
* Ведущая точка пролапса — шейка матки.
* В грыжевом мешке — шейка и возможно частично тело матки.
* Страдает кардинально-крестцовоматочный комплекс.
* Диагностика — проводится во время нагрузочных проб, н.п., проба Вальсльвы.
Полное выпадение матки
* На шейке матки и стенках влагалища появляются декубитальные (трофические) язвы, которые необходимо дифференцировать с раком шейки матки.
* Выпавшие органы отечны, цианотичны вследствие нарушения лимфооттока и застоя крови, возможно ущемление, и вправление не всегда осуществимо.
Энтероцеле (при сохраненной матке)
* Так называемое релаксированное влагалище.
* Опущение соседних органов ЖКТ (тонкой кишки) во влагалище или за его пределы. * При энтероцеле вместе с тонкой кишкой в грыжевом мешке может содержаться сальник.
* Часто формируется при глубоком Дугласовом пространстве.
Энтероцеле (постгистерэктомическое)
* Выпадение свода или купола влагалища, которое формируется после абдоминальной, лапароскопической или влагалищной гистерэктомии вследствие его неадекватной фиксации.
* У таких пациенток еще до выполнения вмешательства вероятнее всего уже имел место пролапс той или иной степени, и во время операции не была произведена коррекция (профилактика) апикального пролапса — укрепление кардинально-крестцово-маточного комплекса.
Клиника при генитальном пролапсе (ГП)
* Ощущение инородного тела в области промежности / влагалища.
* Ноющие боли и / или ощущение тяжести внизу живота (после физической нагрузки, в конце рабочего дня, при длительном положении сидя, стоя).
* Бели.
* Нарушение сексуальной функции.
* Недержание мочи, газов, кала при физической нагрузке, кашле, чихании.
* Затруднение мочеиспускания и дефекации вследствие нарушенных анатомо-топографических взаимоотношений.
* Снижение репродуктивной функции вследствие быстрой эвакуации спермы. Беременность возможна, однако, при ее наступлении отмечается склонность к прерыванию.
Диагностика ПТО
* Постановка диагноза не вызывает трудностей.
* Жалобы.
* Анамнез (роды, травмы, операции).
* Осмотр.
* Пальпация (с неопорожненным мочевым пузырем).
* Двуручное влагалищно-абдоминальное и ректо-вагинальное исследования (обязательно).
* До начала гинекологического исследования, пациентку обследуют в положении стоя (при потуживании) для определения степени выпадения половых органов.
* УЗИ мочевого пузыря (проба Вальсальвы помогает диагностировать стрессовое недержание мочи (СНМ) – хорошо видно продвижение мочи по уретре во время покашливания при полном мочевом пузыре), чрезпромежностное УЗИ (для оценки состояния m. levator ani).
* МРТ (в сложных случаях, рецидивный пролапс). Легко помогает оценить наличие пролапса тех или иных органов, расхождение мышц леваторов.
Алгоритм ведения больных с ПТО
Тактика ведения пациентки зависит от различных факторов.
* Возраст.
* Стадия опущения внутренних половых органов.
* Анатомо-функциональные изменения половых органов (наличие и характер сопутствующих гинекологических заболеваний).
* Возможность и целесообразность сохранения / восстановления детородной и менструальной функции.
* Особенности нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки. Необходимо уточнить помогает ли женщина себе во время акта дефекации.
* Особенности нарушения функции мочевыделения. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на обструктивное мочеиспускание, но за ним может скрываться стрессовая иконтиненция, поэтому все женщины с цистоцеле должны быть обследованы у уролога и им должно быть проведено комплексное уродинамическое исследование.
* Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Современные нехирургические методы коррекции ПТО
Нехирургическая профилактика актуальна в отношении релаксированного влагалища или пролапса I-II стадии (POP-Q). На этой стадии чаще всего пролапс не проявляет себя клинически, и пациентка может предъявлять жалобы лишь на сексуальную неудовлетворенность.
Биоревитализация — стимулирует синтез фибробластов, коллагена и эластина.
* эрбиевый лазер;
* плазмолифтинг;
* липолифтинг;
* миниивазивное лечение на основе препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты.
Тренировка мышц тазового дна с помощью влагалищных конусов, перинеометра, электростимуляции, БОС-терапии.
Современные хирургические методы коррекции ПТО
Сакровагинопексия (промонтофиксация с операцией Берча (при стрессовом недержании мочи или без него)).
Может быть проведена как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом. Однако, стоит учитывать наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии – вмешательство длится около 2,5-3 часов у пациентки в глубоком положении Тренделенбурга.
При лапароскопической сакровагинопексии в брюшную полость вводится сетчатый полипропиленовый протез, длинный конец которого, укладывается за брюшину и прикрепляется к мысу, забрюшинно проводится и двумя короткими концами прикрепляется к выделенным передней и задней стенкам влагалища, вплоть до леватора. Все укрывается брюшиной. Эта операция анатомична и обладает низкой частотой диспареуний. Как правило, данный вид вмешательства применяется у пациенток младше 50 лет после постгистерэктомического пролапса.
Влагалищные операции
* Манчестерская (органосохраняющая) операция. Выполняется, как правило, у пациенток репродуктивного или перименопаузального возраста.
* Влагалищная экстирпация матки с пластикой передней и / или задней стенок влагалища (в том числе и с лапароскопической ассистенцией (ЛСА)).
* Технологии с применением современных троакарных и бестроакарных сетчатых имплантатов последнего поколения (site specific или MESH-технологии).
* При наличии опухолей яичников показана влагалищная гистерэктомия + ЛСА по причине того, что через влагалище не всегда возможно достичь воронко-тазовой связки и удалить придатки при наличии показаний.
Манчестерская операция
* Показания: сочетание цистоцеле с элонгацией шейки матки.
* Проводится передняя кольпоррафия, укорочение кардинальных связок и перемещение их в область внутреннего зева матки с последующим отсечением элонгированной шейки матки и формированием новой шейки.
* Существует запатентованная модификация метода, которая позволяет формировать близкую к нормальной анатомии шейку матки.
Недостатки пластики пролапса гениталий собственными тканями
Высокий процент рецидивов вследствие следующих причин:
* дисплазия соединительной ткани (необходима диагностика врожденных синдромов: Марфана, Элерса-Данло и др., а также малых признаков дисплазии соединительной ткани по балльной шкале Смольновой для оценки риска рецидивов);
* интраоперационные осложнения;
* постоперационные осложнения;
* несоблюдение пациентками рекомендаций по ограничению физических нагрузок;
* хронические бронхолегочные заболевания, заболевания ЖКТ (констипации).
Рецидивы после хирургической коррекции ГП аутотканями
* Выпадение передней стенки влагалища — наиболее распространенный вид ПТО, при котором наблюдается самый высокий показатель стойких рецидивов послеоперационного пролапса;
* Рецидив после цистоцеле составляет от 41 до 65%, особенно в первые годы после вмешательства.
Сетчатые имплантаты для коррекции дефектов тазового дна
В связи с высоким риском осложнений при применении урогенитальных сеток, FDA в 2011 году принимает решение создать комиссии сторонних экспертов для рассмотрения результатов клинических исследований, которые улучшат понимание вопросов эффективности и безопасности применения сетчатых имплантатов. FDA рекомендовала провести дополнительные клинические исследования данного вида медицинских изделий, а также определила их дизайн (контрольные группы, длительность не менее одного года).
Анализ MESH-ассоциированных осложнений системы Prolift показал высокие риски – в 28% случаев операция сопровождается осложнениями различной степени тяжести: абсцессы, флегмоны, эрозии (учитывались лишь эрозии более 1 см и более в диаметре, поэтому можно предположить, что частота осложнений гораздо выше), экструзии сетки и др.
Был проведен обзор результатов более 150 исследований для определения процента эрозий после различных методов хирургического лечения ГП:
* все синтетические сетчатые имплантаты — 10,3% эрозий;
* сакрокольпопексия — 4%;
* современная бестроакарная система последнего поколения Elevate Anetrior and Posterior – 3,7%.
Основные особенности Elevate Anterior и Apical
Мягкая, эластичная, крупнопористая полипропиленовая сетка (протез) размещается и крепится самофиксирующимися гарпунообразными наконечниками билатерально к самой прочной связке тазового дна – сакро-спинальной связке. Это является ключевым преимуществом протеза, в отличие от троакарных систем, которые размещаются свободно в малом тазу. Фиксация сетки Elevate — не жесткая, остается сетчатая зона, которая позволяет протезу ограниченно смещаться вместе с влагалищем. Диспареуния при методе не достигает 1%.
Преимущества системы Elevate Anterior and Posterior
* Низкий процент MESH-ассоциированных осложнений.
* Профилактика диспареунии (благодаря возможности ограниченного смещения системы внутри малого таза наряду с движениями влагалища).
* Безопасная, легко воспроизводимая конструкция:
- ограничитель глубины;
- проведение под контролем пальца;
- защитный чехол обеспечивает безопасность манипуляции.
* Простота использования:
- простой механизм.
* Минимальная инвазивность:
- единственный разрез;
- нет внешних проколов;
- миниатюрные самофиксирующиеся наконечники — минимальная травматизация тканей.
Показания к применению сеток
Применение синтетических сеток является методом выбора в следующих случаях:
* рецидив ПТО;
* постгистерэктомический пролапс;
* выраженная дисплазия соединительной ткани;
* наследственный фактор по ПТО.
Симптомы de novo после реконструктивных операций ПТО
До 80% пациенток с ПТО после вмешательств отмечают симптомы стрессового недержания мочи. Поэтому необходимо своевременно произвести во время операции дополнительное антистрессовое хирургическое пособие.
Частота расстройств мочеиспускания у женщин
В России расстройства мочеиспускания у женщин встречаются в 24,7%, из них:
* никтурия — 23%;
* поллакиурия — 20%;
* стрессовое недержание мочи (НМ) — 17%;
* императивные позывы — 18%;
* императивное НМ — 13%.
Обследования при НМ
* При осмотре проводят провокационные тесты: кашлевой тест, проба Вальсальвы, Pad-test, Q-tip-test, Стоп-тест.
* Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
Хирургическое лечение СНМ
* Уретропексия свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O, TOT).
* Операция Бёрча (выполняется, как правило, во время лапароскопической сакровагинопексии).
* Современные сетчатые наборы для коррекции стрессового НМ:
- позадилонные — (TVT, Sparc);
- ТО (трансобтураторные) слинги — методика снаружи-внутрь: петли Monarc, Maniarc;
- ТО слинги — методика изнутри-наружу: слинг (TVT-O)
Факторы, учитывающиеся при выборе петли
* Трансобтураторное или позадилонное проведение по эффективности отличаются незначительно, но трансобтураторное проведение — более безопасно и дает меньшее количество осложнений таких, как травмы мочевого пузыря и уретры во время операции и задержки мочи в раннем послеоперационном периоде.
* Методики «снаружи-внутрь» и «изнутри-наружу». По данным различных клинических исследований, проведение «снаружи-внутрь» провоцирует меньшую интенсивность и продолжительность боли в ногах, паховой области, ягодицах.
Хирургическая тактика при сочетании СНМ с ПТО (единый алгоритм отсутствует)
* Основной принцип хирургического лечения — восстановление анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом (экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом, предпочтение отдают бестроакарным методикам).
* При СНМ выполняют уретропексию свободной синтетической петлей.
Алгоритм дифференцированного выбора лечения пролапса тазовых органов у женщин
1. Первичный пролапс.
Производится оценка степени пролапса POP-Q (Ba, C, Bp) и качества жизни по опросникам:
* I-II стадия. При отсутствии жалоб рекомендуется профилактика опущения (тренировка мышц тазового дна, упражнения, биоревитализация). При наличии жалоб необходимо оценить несостоятельность мышц тазового дна по данным УЗИ. Если на УЗИ нет изменений, то возможны 2 пути: рекомендуется профилактика опущения либо врачом производится оценка показаний и противопоказаний к реконструкции тазового дна с использованием сетчатого протеза, в том числе и сакровагинопексии. При наличии противопоказаний к операции производят классическую реконструкцию всех отделов (переднего, заднего, апикального). При отсутствии противопоказаний к методу производится реконструкция фасции таза с использованием сетчатого протеза (трансабдоминально, трансвагинально-троакарные (слинги TVT-O) и бестроакарные системы.
* III и IV стадии. Необходимо оценить несостоятельность мышц тазового дна по данным УЗИ. Если на УЗИ нет изменений, то рекомендуется профилактика опущения и производится оценка показаний и противопоказаний к реконструкции тазового дна с использованием сетчатого протеза, в том числе и сакровагинопексии. При наличии противопоказаний к операции производят классическую реконструкцию всех отделов (переднего, заднего, апикального). При отсутствии противопоказаний к методу производится реконструкция фасции таза с использованием сетчатого протеза (трансабдоминально, трансвагинально-троакарные (слинги TVT-O) и бестроакарные системы.
2. Рецидивный и постгистерэктомический пролапс. Может быть с сохранением и без сохранения сексуальной функции. Тактика ведения обеих групп пациенток одинакова: необходимо оценить показания и противопоказания к реконструкции тазового дна с использованием сетчатого имплантата. Подбирается методика оперирования индивидуально для каждой пациентки:
* Классические методики (влагалищная гистерэктомия, кульдопластика по Макколу + кольпоперинеололеваторопластика (по показаниям)).
* Реконструкция фасций таза с использованием сетчатого протеза (трансабдоминально, трансвагинально бестроакарная система Элевейт).
* Операции, направленные на полный или частичный кольпоклейзис (срединная кольпоррафия Лефора-Нейгебаура). Показаны пациенткам пожилого и старческого возраста.
Послеоперационная реабилитация
* Эстроген-содержащий крем (3-4 мес.). Можно применять и на этапе подготовки к операции.
* Биоревитализация препаратами нестабилизированной гиалуроновой кислоты.
Вопросы
Возможно ли назначение тестостерона женщинам с целью профилактики гипотонии и профилактики ноктурии?
В современной гинекологии андрогены применяются в профилактике старения. В частности, тестостерон применяется для снижения симптомов менопаузы, лечения климактерического синдрома. Однако, при выборе препарата необходимо учитывать все противопоказания к его применению и сочетать с трансдермальным приемом эстрогенов.
Можно ли использовать Триожиналь с целью профилактики послеоперационных осложнений?
Препарат Триожиналь можно использовать для заживления и восстановления адекватной функции влагалища в послеоперационном периоде. Однако, личного опыта его применения нет.
Правы ли хирурги, выполняя только плановую ампутацию матки по различным причинам, вместо экстирпации, в том числе женщинам старше 60 лет, мотивируя это высоким риском развития последующего пролапса? Частота пролапсов после экстирпации матки?
Женщинам старше 60 лет показана тотальная гистерэктомия. Если у женщин присутствуют признаки пролапса, существуют интраоперационные методики, позволяющие профилактировать постгистерэктомические энтероцеле.
При наличии признаков начинающегося пролапса после экстирпации матки и выпадении культи влагалища или шейки матки в первые 5 лет наблюдается рецидив в 15,8%.
Ваше отношение к монофиламентным нитям в лечении ПТО?
Метод работает и может быть использован.
Наиболее эффективные методы фиксации культи влагалища после экстирпации матки для профилактики рецидива постгистерэктомического пролапса?
Наиболее эффективные методы фиксации культи влагалища после экстирпации матки для профилактики рецидива постгистерэктомического пролапса: лапароскопическая промонтофиксация. или, как альтернатива Элевейт передний, который нивелирует одновременно дефекты сразу двух уровней. Интраоперационно применяются различные укрепляющие пособия, в том числе и по типу М'Кола.
Ведение пациенток после возникновения осложнений при применении сетчатых имплантатов?
После возникновения осложнений при применении сетчатых имплантатов (язвы, абсцессы) производится предоперационная подготовка и лечение эррозии и др. в течение 1-1,5 месяцев, затем иссекается имплантат и производится установка иного имплантата либо сакровагинопексия.
Эффективен ли эрбиевый лазер в лечении пролапса у пациенток с дисплазией соединительной ткани?
Этот метод может быть использован, но важно помнить, что он имеет временный эффект и требует повторных процедур.
Спасибо большое за интересную лекцию
ответить