Подробнее о системе НМО смотрите в разделе "Образование" - "Непрерывное медицинское образование"
Соответствует требованиям НМО - 2 ЗЕТ для специалистов: акушерство и гинекология
Программа:
16:00-17:30 | Лекция: Профилактика ранних потерь беременности: границы между неэффективными и действенными стратегиями на клинических примерах Образовательная цель: Цель ОМ - повышение квалификации и улучшение
клинической практики –диагностики и профилактики ранних репродуктивных потерь в
соответствии с международными и российскими клиническими протоколами. Ожидаемые результаты: В результате участия в ОМ медицинские работники смогут: Дифференцировано подходить к обследованию и лечению женщин с ранним спонтанным выкидышем и привычным невынашиванием; Выявлять и устранять модифицируемые факторы ранних репродуктивных потерь: антифосфолипидный синдром, аномалии полости матки, заболевания щитовидной железы, инсулинорезистентность, ожирение и другие; Разрабатывать индивидуальный план преконцепционных мероприятий при необъяснимом генезе привычного невынашивания и с учётом ведущего фактора ранних репродуктивных потерь.; Выбирать оптимальный объем прегравидарной подготовки и тактику ведения беременности в ранние сроки для женщин с ранним спонтанным выкидышем в анамнезе. Бондаренко Карина Рустамовна |
17:30-17:45 | Сессия "Вопрос- ответ" Бондаренко Карина Рустамовна |
17:45-18:45 | Контроль знаний. Тестирование |
Правила получения кодов НМО
1. Присутствовать на лекции онлайн, без опоздания и преждевременного выхода до завершения трансляции. Минимальный порог участия в вебинаре не менее 90 минут.
2. Подтверждение присутствия во время вебинара. На экране трансляции, вверху, появится всплывающая кнопка «ПОДТВЕРЖДАЮ» которое сопровождается голосовым оповещением о необходимости нажатии кнопки «подтверждаю». Количество окон подтверждения - два.
Тестирование:
В течение 1 (одного) часа по окончанию трансляции пройдите тестирование. Дать правильный ответ на 4 из 5 предложенных вопросов.
ВНИМАНИЕ!
Уважаемые коллеги, в случае возникновения проблем просим написать info@openmedcom.ru
Контакты службы поддержки трансляции:
8 (800) 333-66-58 (на связи за 1 час до начала и до завершения трансляции), а также info@openmedcom.ru
-
Нурайым Эрнисова (ФГБУЗ ММЦ им Н.И.Пирогова ФМБА России) 7 февраля 07:08
Здравствуйте, а как посмотреть видео? Весь архивный материал не открывается для просмотра
ответить -
Леонид Быстров (Брак и семья) 17 декабря 16:13
Много раз Слушаю данного лектора и не перестаю удивляться ее способности в двух вещах: отрицать известное , проверенное и ставить все " с ног на голову", потрясающая способность. Но слушать тяжело.
ответить -
Макпал Хасенова (ММЦ МЦЗД) 30 ноября 18:12
Здравствуйте, могут ли врачи ( ближнее зарубежье ) также претендовать на получение баллов при выполнении всех условий? Имею в виду регистрацию на сайте edu. rosminzdrav. ru
ответить-
Элина ОМК (ОМК) Администратор 1 декабря 11:01
Добрый день. Если Вы сможете зарегистрироваться, то сможете формировать свое портфолио. Для регистрации на edu. rosminzdrav. ru необходим СНИЛС
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Профилактика ранних потерь беременности: границы между неэффективными и действенными стратегиями
К. Р. Бондаренко
Документальная база
* КР «Выкидыш», 2021 (РФ).
* КР «Привычный выкидыш», 2021 г: находится на стадии проекта протокола (РОАГ).
* Протоколы ESHRE.
* Протоколы Американского Общества Репродуктивной Медицины.
* Королевское Общество Акушеров-гинекологов (РФ).
* Гайдлайны отдельных развитых стран.
Статистика
* Самопроизвольный (спонтанный) выкидыш (СВ) — 15% среди всех женщин репродуктивного возраста.
* Привычный выкидыш (2 и > потери подряд) — 5%.
* Привычный выкидыш (3 и > потери подряд) — 0,5-1%.
Привычное невынашивание беременности (ПНБ)
* ASRM: «2 и > потерь беременности (ПБ) подряд» (беременность, подтверждённая УЗИ или гистологически).
* ESHRE: «2 и > ПБ» (включая биохимическую, беременность неясной\локализации, но исключая эктопическую и трофобластическую болезнь).
* RCOG: «3 и > ПБ подряд, включая биохимическую беременность».
* DGGG / OEGGG / SGGG: «≥3 последовательных ПБ».
* Проект протокола, РФ: наличие у женщины 2 и > клинических ПБ в сроках до 22 нед.
Факторы риска
Факторы, связанные с ранней ПБ
* Инфекции у матери.
* Препараты с тератогенными эффектами.
* Ожирение.
* Аномалии внутренних половых органов (п/о).
* Миома матки, операции на шейке матке.
* Профессиональные вредности.
* Дефицит фолиевой кислоты.
* Употребление алкоголя, кокаина, курение.
* Кофе свыше 4-5 чашек в день.
* Возраст матери.
* Лихорадка: температура тела более 37,3оС.
* АФС.
* СПКЯ.
* СД.
* Заболевания щитовидной железы.
* Травма плода (инвазивные процедуры).
* Целиакия.
* Предыдущие ПБ.
Факторы, ошибочно ассоциируемые с ранней ПБ
* Авиаперелеты.
* Тупая травма живота.
* Использование контрацептивов.
* Физическая активность.
* Вакцинация от ВПЧ.
* Сексуальная активность.
* Стресс.
* Предыдущие аборты по желанию женщины в I тр.
(!) Гиподинамия вредна при беременности!
Материнский возраст — немодифицируемый фактор
Возрастная группа (годы)/% СВ:
20-24 — 11%.
25-29 — 12%.
30-34 — 15%.
35-39 — 25%.
40-44 — 51%.
(!) Важно устранять ятрогенные причины отсрочки возможности забеременеть у женщины/пары, например: запрет на беременность при наличии нарушений флоры или условно-патогенных микроорганизмов (у/п-м/о) в п/о пациентки.
Вероятность повторного выкидыша (ПВ) в зависимости от возраста матери и числа предыдущих выкидышей (N. Andersen A. M., et al., 2000)
25-29 лет:
1 выкидыш: 15%;
2 выкидыша: 22-24%;
>3 выкидышей: 40-42%.
30-34 года:
1 выкидыш: 16-18%;
2 выкидыша: 23-26%;
>3 выкидышей: 38-40%.
35-39 лет
1 выкидыш: 21-23%;
2 выкидыша: 25-30%;
>3 выкидышей: 40-45%.
40-44 года
1 выкидыш: 40%;
2 выкидыша: 40-44%;
>3 выкидышей: 60-65%.
(!) Обследование и тактика наблюдения за женщинами с единственным спонтанным выкидышем в ранние сроки в анамнезе почти не отличается от традиционной, необходимой для женщин без репродуктивных потерь.
СПКЯ
СПКЯ — независимый фактор ранних репродуктивных потерь
Частота выкидышей у женщин с СПКЯ может достигать 20-40%. Механизм ПБ в ранние сроки при СПКЯ неизвестен, но может быть связан с
инсулинорезистентностью (ИР). Эндокринные нарушения при СПКЯ могут вызывать раннюю или позднюю овуляцию, недостаточную восприимчивость эндометрия и нарушения в синтезе / секреции / действии простагландинов и факторов роста / цитокинов яичника.
ИР, диабетическая эмбриопатия и ранние ПБ
Основа нарушений — индукция высоких уровней окислительного стресса, что приводит к нарушению регуляции экспрессии генов (эпигенетические изменения) и избыточному апоптозу в развивающихся органах. Анеуплоидия, по-видимому, не является фактором НБ, поскольку частота обнаружения анэуплоидных эмбрионов не различается у женщин с СД и здоровых. Риск врожденных пороков развития (ВПР) (диабетическая эмбриопатия) у женщин с гипергликемией в 2-4 раза выше и напрямую коррелирует со степенью гипергликемии в периконцепционном периоде.
Метаболизм Мио- и Д-хиро-инозитола регулируется потребностями тканей
Мио-инозитол и Д-хиро-инозитол — это 2 стереоизомера инозитола, являются вторичными мессенджерами инсулина, концентрация которых регулируется организмом через фермент эпимеразу (которая, в свою очередь, зависит от уровня инсулина). В норме соотношение Мио- и Д-хиро-инозитола = 99%/1%. При СПКЯ + ИР + компенсаторной гиперинсулинемии это соотношение смещается в сторону Д-хиро-инозитола.
Биологические функции Мио-инозитола
* Стимуляция поглощения глюкозы (расходование энергии) → мозг, сердечная мышца.
* Т. о. — метаболизм глюкозы, что важно при СПКЯ и ИР.
* В яичниках: утилизация глюкозы, мессенджер ФСГ.
Биологические функции Д-хиро-инозитола
* Стимуляция синтеза гликогена (запасание энергии) → жировая ткань, печень, мышцы.
* В яичниках: инсулин-зависимый синтез тестостерона.
(!) Т. о. при СПКЯ необходимо быть крайне внимательным при назначении инозитола (соотношения стереоизомеров) в комплексную терапию. Правильное соотношение Мио- и Д-хиро-инозитола в препаратах = 40 : 1. Нельзя начинать терапию с Д-хиро-стереоизомера.
СПКЯ — модификация образа жизни
* Важно: здоровый образ жизни — правильное питание + регулярная физическая активность.
* Потеря веса на 5-10% за 6 месяцев у лиц с избыточной массой тела считается успешным снижением веса и может привести к восстановлению овуляторных циклов.
* Старше 37 лет — не более 3 месяцев для снижения веса (или одновременно в процессе зачатия).
Ожирение/избыточный вес и беременность при СПКЯ
2 РКИ: частота овуляции и живорождения у женщин с СПКЯ:
* Женщины с ожирением без 16-недельного приема КОК vs принимающие КОК: различия не выявлены.
* Женщины с модификацией образа жизни и лекарственными препаратами (до 6,5% потеря веса) vs без предварительного снижения веса: частота овуляции 62% и 45%, частота живорождения 25% и 10,2% соответственно.
(!) KOK при СПКЯ не увеличивают частоту овуляции и живорождения.
Медикаментозное лечение ИР при СПКЯ — метформин
* Побочные эффекты (п/э) метформина дозо-зависимы и связаны с нарушением функции ЖКТ (диарея, тошнота или рвота, метеоризм, расстройство желудка и дискомфорт в животе).
* Для минимизации п/э необходимо стартовать с низкой дозы, с шагом
500 мг 1-2 р/нед и использовать препараты с пролонгированным высвобождением.
* Длительное использование метформина считается безопасным.
* (!) Метформин также снижает всасывание вит. В12 в кишечнике на 30% и его концентрацию в сыворотке у 5-10%, и в редких случаях вызывает мегалобластную анемию. При приёме метформина рекомендован мониторинг В12 и клинический анализ крови, это особенно важно при планировании беременности, поскольку этот витамин играет значительную роль в развитии нервной системы плода и профилактики расстройств аутистического характера у ребенка в будущем.
* Meтформин противопоказан к применению при беременности.
Инозитол (метформин) в международных КР
4.7. Инозитол — клиническая потребность альтернативного лечения ИР в связи с п/э метформина (2017 г).
* «…Инозитол действует как вторичный мессенджер и доказано играет важную роль при передачи сигналов от инсулиновых рецепторов».
* «…В недавних систематических обзорах продемонстрировано, что инозитол положительно влияет на овуляцию и МЦ у пациенток с СПКЯ».
* «…Инозитол (в любых формах) должен рассматриваться как терапия с имеющимися свидетельствами эффективности и назначаться после консультации с врачом».
Эффективность мио-инозитола в качестве инсулин-сенситайзера сопоставима с лекарственным средством (ЛС)
Метанализ 6 РКИ (1994-2017 гг; 355 пациенток) по оценке эффективности и безопасности применения метформина и мио-инозитола в лечении пациенток с СПКЯ в прямых сравнительных исследованиях.
Продемонстрировано:
1. Мио-инозитол так же эффективно, как и метформин, влияет на:
* уровень инсулина натощак (SMD = 0,08 pU/ml, 95% CI: -0,31-0,46, р=.697);
* индекс НОМА (SMD = 0,17, 95% CI: -0,53-0,88, р=.635);
* тестостерон (SMD = -0,01, 95% CI: -0,24-0,21, р=.922);
* уровень ГСПГ (SMD = -0,50 nmol/1, 95% CI: -1,39-0,38, р=.263);
* индекс массы тела (BMI) (SMD = -0,22, 95% CI: -0,60-0,16, р=.265).
2. Риск развития п/э (ЖКТ) значительно выше у пациенток, получавших метформин (RR =5,17, 95% CI: 2,91-9.17, р<.001).
Мета-анализы Cohrane: Инозитол и СВ у женщин с СПКЯ
* В группе плацебо частота выкидыша — 9%, мио-инозитола — 2-8%.
Неиспользованные возможности коррекции эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ
Влияние приема Фертина® на композиционный состав тела пациенток без «истинного» ожирения.
* Снижение объема висцерального жира подтверждали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
* У 2/3 пациенток с нормальным ИМТ при СПКЯ выявлено «скрытое» ожирение. Через 6 месяцев приема его частота уменьшилась в 2 раза (64,7% vs 39%).
* Вывод: применение негормонального нутриентного комплекса Фертина® является эффективным методом коррекции гормонально-метаболических параметров, композиционного состава тела, нарушений МЦ и овуляторной дисфункции.
Схемы приема мио-инозитола 1000 мг и L-метилфолат кальция (метафолин) 100 мкг (Фертгифолин)
Подготовка к беременности:
* 4 пакетика-саше/сут: 2 — утром и 2 — вечером;
* сут. доза: 4000 мг мио-инозитола, 400 мкг метафолина;
* длительность курса: от 3-х мес.
Подготовка к ЭКО:
* 4 пакетика-саше/сут: 2 — утром и 2 — вечером;
* сут. доза: 4000 мг мио-инозитола, 400 мкг метафолина;
* курс: за 3 мес. до и во время стимуляции овуляции.
В комплексном лечении СПКЯ / при функциональных нарушениях МЦ:
* 2-4 пакетика-саше/сут.;
* 2000-4000 мг мио-инозитола 200-400 мкг метафолина /сут.;
* курс: 6 мес.
Способ приема: содержимое 2 пакетиков-саше растворить в 200 мл воды комнатной to, размешать, принимать во время еды.
Протокол индукции овуляции:
* с 5-го дня МЦ летрозол в маленьких дозах — по 2,5 мг 1 р/д — 5 дней;
* через 5 дней после приема последней таблетки — УЗИ + фолликулометрия.
Выбор летрозола против кломифена цитрата (КЦ) обусловлен тем, что применение этого протокола в 1,5 раза чаще приводит к живорождению. Кроме того, на летрозоле наблюдается, как правило, монофолликулярный рост — профилактика многоплодной беременности и ее осложнений (что часто наблюдается на фоне КЦ). Применение летрозола требует информированного согласия пациентки.
Bed-rest режим для профилактики раннего выкидыша (2005 г.)
Существует недостаточно доказательств, подтверждающих необходимость постельного режима для предотвращения выкидышей у женщин с живым плодом и вагинальным кровотечением в первой половине беременности.
Препараты, расслабляющие миометрий (2005 г.)
Существует недостаточно доказательств в поддержку использования токолитиков и спазмолитиков для «лечения тонуса матки» у женщин с угрозой раннего выкидыша.
Хромосомные мутации
Мета-анализ 2020 года
* Анализ 55 исследований, опубликованных с 2000 г: изучение структурных и других клинически значимых хромосомных аномалий, обнаруженных с помощью обычного кариотипирования, сравнительного анализа геномных массивов, гибридизацией (aCGH), массива однонуклеотидного полиморфизма (SNP), флуоресцентной гибридизации in-situ (FISH).
* Распространённость хромосомных аномалий составила 48% (95% ДИ 39-57).
* Процент выявленных аномалий не отличался у женщин со СВ — 46% (95% ДИ 39-53) или ПВ — 46% (95% ДИ 39-52).
* Ввиду высокой распространенности хромосомных аномалий в ткани при ПБ и низкой вероятности повторения той же хромосомной аберрации был сделан вывод, что обнаружение специфических хромосомных аномалий в ткани при ПБ не имеет клинической пользы.
* Не рекомендуется рутинное тестирование ткани при ПБ на хромосомные аномалии.
Хромосомные аномалии у родителей
* Обнаруживаются в 2-5% пар с ПНБ (по сравнению с 0,7% основной популяции).
* В ~ 85% случаев сбалансированные транслокации: реципрокные транслокации (~ 60%) и робертсоновские транслокации (~ 40%).
* ASRM и DGGG / OEGGG / SGGG рекомендуют кариотипирование родителей.
* RCOG, ESHRE рекомендует избирательно проводить кариотипирование.
* РОАГ (проект): на прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотипирование) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек (В-2).
ЭКО с PGT-A (преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии) при отсутствии хромосомных аномалий не решит проблему ПНБ
Отсутствуют убедительные доказательства того, что PGT-A перед ЭКО у женщин с ПНБ без хромосомных аномалий увеличивает шансы на живорождение или уменьшает количество выкидышей до достижения успешной беременности.
Нужно ли обследовать на кариотип?
На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек (В-2).
(!) РКИ по лечению хронического эндометрита (ХЭ) с помощью гирудо-, озоно- или физиотерапии не проводились!
ХЭ / вагинальные инфекции и ПНБ
Статья: «ХЭ и плазматические клетки, факт или фикция?» (ASRM, журнал Sterility and Fertility):
* Иммуногистохимическое обнаружение CD 138 в качестве единственного диагностического критерия ХЭ может привести к гипердиагностике ХЭ.
* Строма эндометрия в пролиферативной фазе, железы эндометрия в секреторной фазе, метапластический плоский эпителий и некоторые другие клеточные структуры могут давать положительный ответ на CD138.
* Различные лаборатории имеют разные подходы при исследовании CD138.
Проблемы постановки диагноза ХЭ:
* Количество CD138, необходимое для постановки ХЭ?
* Из скольких и каких локусов производить забор материала?
* Количество полей зрения, необходимое для постановки ХЭ?
Распространённость ХЭ от 13,95% до 57,55% у женщин с повторными неудачами ЭКО, от 7% до 56% у женщин с ПНБ и от 1,4% до 52% — у женщин с АМК. Такая разница свидетельствует об отсутствии единых стандартов диагностики ХЭ.
Что скрывает диагноз «ХЭ» в реальной клинической практике в РФ?
* Посттравматические внутриматочные синехии вследствие повреждения базального слоя (сд. Ашермана).
* «Тонкий эндометрий» вследствие гипоэстрогении.
* Инфекционный процесс, связанный с хламидиозом, гонореей или бактериальным вагинозом (БВ).
* Инфекционный процесс, этиологически обусловленный актиномикозом или туберкулёзом, в т. ч. вследствие наличия ВМС.
Из-за того, что под диагнозом ХЭ каждый специалист понимает «что-то свое», то и в лечении применяются самые разные группы препаратов и необоснованных методов: противовирусные, стволовые мезенхимальные клетки, метаболическая терапия, депротеинизированный гемодериват крови телят, преформированные физические и бальнеологические факторы, гормоны, иммуномодуляторы, гирудотерапия, парацервикальное введение аутоплазмы, PRP, орошения газовой смесью, филграстим, метилпреднизолон, контрастный массаж, иглорефлексотерапия, йоготерапия, силденафила цитрат и т. д.
Что скрывает диагноз «ХЭ» в международной клинической практике?
* Инфекционный процесс, связанный с хламидиозом, гонореей или БВ.
* Инфекционный процесс, этиологически обусловленный актиномикозом или туберкулёзом, в т. ч. вследствие наличия ВМС.
Лечение: антибактериальное.
Есть ли взаимосвязь ХЭ с привычным выкидышем? Мнения авторитетных организаций и сообществ.
ASRM: никакие конкретные инфекционные заболевания или м/о в рамках причин ПНБ не рассматриваются вообще.
ESHRE
Было обнаружено, что а/б эффективны при ХЭ и улучшают показатели живорождения (Cicinelli el al., 2014, McQueen et al., 2014). Однако эта концепция не была проверена в РКИ.
Заключение: необходимы дальнейшие исследования, включая проспективные обсервационные исследования и РКИ, обследование женщин на наличие ХЭ.
Немецкий протокол — диагностика инфекционных факторов
* ХЭ обнаруживается у 7-67% бессимптомных женщин с ПНБ и у 30-66% женщин с повторяющимися неудачами имплантации.
* Биопсия эндометрия может быть рекомендована женщинам с ПНБ для исключения ХЭ (подтверждается иммуногистохимически обнаружением CD138 на поверхности плазменных клеток). С консенсусным заявлением согласились 57-75% экспертов.
* Устранение инфекционных факторов — а/б-терапия: доксициклин (200 мг — 14 дней); в случае отсутствия эффектов от лечения (персистенция плазматических клеток) — ципрофлоксацин с/без метронидазола.
РОАГ
* Не рекомендована рутинная биопсия эндометрия у пациенток с ПНБ (С-5).
Однако
* На прегравидарном этапе у пациенток с идиопатическим ПВ, повторными неудачами имплантации после программ ВРТ и/или УЗ-признаками ХЭ, необходима биопсия эндометрия с последующим иммуногистохимическим исследованием на плазматические клетки (экспрессия CD138) (С-5).
* На этапе прегравидарной подготовки пациентке с ПВ и ХЭ рекомендована а/б-терапия (С-5).
Тромбофилии, АФС и ПНБ
Скрининг на наследственную тромбофилию
Первые международные рекомендации по ПНБ опубликованы ESHRE в ноябре 2017 г.:
* Мутация FV Leiden.
* Мутация в гене протромбина (фактор II свертывания крови).
* Дефицит протеина С.
* Дефицит протеина S.
* Дефицит антитромбина.
Важно!
* При ПНБ не проводить скрининг на наследственную тромбофилию, кроме как в контексте исследований или у женщин с дополнительными факторами риска ВТЭО.
* Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) не повышает вероятность вынашивания беременности.
Наследственные тромбофилии и ПНБ в ранние сроки
Парадокс: наличие одной или нескольких материнских тромбофилий снижало риски повторных выкидышей в сроки <10 недель (ОШ 0,55, 95% ДИ 0,33-0,92 для одной мутации и ОШ 0,48, 95% ДИ 0,29-0,78 — для нескольких тромбофилий, соответственно).
Клинические критерии АФС
* >3 последовательных выкидыша <10 нед. беременности.
* 1 или 2 потери нормально развивающегося плода >10 нед.
* >1 преждевременных родов (ПР) (нормальным новорождённым) до 34 нед. из-за тяжелой преэклампсии, эклампсии или тяжёлой плацентарной недостаточности.
Лабораторные маркеры АФС
1) В плазме присутствует волчаночный антикоагулянт (ВА), обнаруженный >2-кратно с интервалом в >12 нед.
2) Наличие в сыворотке или плазме Ат к кардиолипину (аКЛ) класса IgG или IgM в средней или высокой концентрации (т. е. >40 GPL или MPL, или >99. центилей), выявленных >2-кратно с интервалом >12-недели стандартизированным методом ИФА (ELISA).
3) Анти-β2-ГП-1 антитела присутствуют в сыворотке или плазме крови (в титре >99. центилей), обнаружены >2-кратно с интервалом в >12 нед. стандартизированным методом ИФА (ELISA).
Некритериальный АФС — вероятностный АФС — АФС, который не полностью укладывается в предложенные критерии диагностики. Тактика ведения таких пациенток такой же, как и с классическим АФС.
Лечение АФС
3 мета-анализа
* Приём аспирина vs аспирина + НМГ приводило к снижению риска ПБ в целом (ОШ 0,46, 95% ДИ 0,29-0,71), ПБ в I тр. (ОШ 0,39, 95% ДИ 24-0,65) и увеличение числа живорождений (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,04-1,63).
Лечение АФС при ПНБ
ACOG и др.
1) Аспирин с началом приема до зачатия вплоть до 36 нед.
2) НМГ с начала беременности до 6 нед. после родов (терапевтическая или профилактическая).
Традиционное лечение не позволяет предотвратить акушерские осложнения в 20% случаев.
3) В редких случаях — гидроксихинолин — попытка воздействия на аутоиммунные механизмы.
ESHRE
Для женщин, соответствующих лабораторным критериям АФС с наличием 3 и более выкидышей, предлагается начало приема аспирина в низких дозах (от 75 до 100 мг/д) до зачатия и профилактическая доза НМГ, начиная с момента положительного теста на беременность.
РОАГ
* На прегравидарном этапе или при 1-м визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПНБ группы высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и акушерской патологии на молекулярно-генетическое исследование мутации GI691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания) с целью своевременной профилактики данных осложнений (В2).
* Комментарий: к группе высокого риска ТЭО и акушерской патологии относятся пациентки, имеющие отягощенный семейный тромботический или личный тромботический анамнез, неразвивающиеся беременности в сроках от 10 до 22 нед., анамнез антенатальной гибели плода, мертворождения.
* Пациентке с ПВ и АФС рекомендовано назначить препараты НМГ (предпочтительнее) или гепарина натрия в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности на протяжении всей беременности и 6 недель послеродового периода (А1).
* Пациентке с ПВ и АФС после 12 недель беременности рекомендовано назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 до 36 нед. беременности по 150 мг/д (В1).
Т. о. в российских и международных рекомендациях есть ряд несоответствий.
D-димеры при ПНБ (немецкий гайдлайн)
* D-димер — продукт распада фибрина, образуется в процессе лизиса тромба, референсные значения для беременных отсутствуют.
* Консенсусная рекомендация 3-8.Е37: мониторинг маркеров плазменной коагуляции (D-димеры, фрагменты протромбина и т. д.) во время беременности у женщин с ПНБ не рекомендуется. Определение этих маркеров не должно использоваться в качестве показаний для начала терапии, направленной на предотвращение выкидыша (уровень +++).
ПНБ и антинуклеарные антитела
* ESHRE, 2017: рекомендовано тестирование на антинуклеарные Ат. Сила рекомендаций — умеренная.
* ASRM не рекомендует.
* РОАГ не рекомендует.
Антинуклеарные Ат (РОАГ)
* Не рекомендовано направлять пациентку с ПВ на рутинное проведение
иммунологических и иммуногенетических тестов (В-2). Комментарий: Исследования аллоиммунных факторов, таких как соотношениеTh1-/Т2- или Т4-/Т8-лимфоцитов, анализ содержания NK клеток в периферической крови и децидуальной ткани, исследование цитотоксичности NK-клеток, функциональной активности лимфоцитов, молекулярно-генетическое исследование с определением неклассических кластеров HLA или рецепторов семейств KIR, а также типирование HLA, определение антиотцовских, антиспермальных антинуклеарных анти-HLA Ат, уровней цитокинов и их полиморфизмов женщинам с ПВ без признаков аутоиммунного заболевания, на настоящий день не имеет доказательной базы.
* Обследование на аллоиммунные и редкие аутоиммунные факторы ПВ может быть проведено в специализированных центрах, имеющих опыт работы с парами с идиопатическим ПВ.
Аутоантитела к ХГЧ и ПВ
(!) Аутоантитела к ХГЧ — 100% «фейк», не имеющий отношения к реальной клинической практике.
Избыток фолиевой кислоты
* Фолиевая кислота отвечает за пролиферацию, может задержать диагностику дефицита витамина В12, что ведет к прогрессированию неврологических нарушений у плода, может привести к отдаленным неблагоприятным последствиям для детей: увеличение частоты атопических заболеваний и респираторных болезней, неврологические нарушения у потомства.
* Учитывая противоречивость данных, >1 мг фолиевой кислоты в день должны получать женщины с самым высоким риском развития ДНТ.
Полиморфизмы в гене MTHFR С677Т и ПНБ
* Метаанализ 2006 г (26 РКИ): 2120 женщин с неясной этиологией ПНБ и 2949 здоровых женщин не подтвердил взаимосвязи генотипа MTHFR С677Т и ПНБ, за исключением населения Китая. Следовательно, тестирование на полиморфизмы в гене MTHFR не имеет клинического значения!
* Полиморфизмы MTHFR не влияют на выбор лекарственной формы фолатов и дозу!
* Не рекомендовано направлять пациентку с ПВ на исследование полиморфизма генов MTHFR и исследование уровня гомоцистеина в крови (А1).
Нарушения микробиоты влагалища и ПНБ
* Ureaplasma parvum даже в клинически значимых количествах не является причиной репродуктивных неудач.
* Распространенность Ureaplasma parvum в популяции — до 90%.
* В качестве «моновозбудителя» самостоятельного клинического значения не имеет.
* Однако в КР РФ (проект) все же до сих пор присутствует следующая информация: «На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний (В-2). Комментарий: нарушение флоры влагалища увеличивает риск СВ. При выявлении нарушения флоры влагалища следует направлять пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis. Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских п/о, на у/п генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvurn, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)».
Совет экспертов заседания «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из п/п женщин» рекомендует
Новое поколение комбинированных ЛС для терапии микст-инфекций, обоснованное с позиций доказательной терапии — Эльжина® (рекомендации IUSTI):
Для терапии оптимально использовать комбинированный препарат для
интравагинального применения в виде вагинальных таблеток, содержащих:
* орнидазол 500 мг;
* неомицин (в форме сульфата) 65 000 ME;
* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг;
* эконазол (в форме нитрата) 100 мг.
Способ приема и дозы: по 1 ваг. таб. на ночь в течение 6-9 дней.
Отечественные КР по лечению БВ
На первом этапе рекомендуется местный антисептик хлоргексидин, чего не встретишь в КР других авторитетных сообществ и стран. Считается, что применение антисептиков могут привести к неблагоприятным результатам терапии в силу их неселективного воздействия на вагинальную флору. В качестве альтернативной схемы предлагается комплексный препарат Эльжина, что более обоснованно.
Lactobacillus spp. устойчивы к производным 5-нитроимидазолов
* Результаты исследования а/б-резистентности у 34 штаммов пробиотических Lactobacillus и Bifidobacterium показали, что практически все штаммы чувствительны к ампициллину, бацитрацину, клиндамицину, эритромицину, диклоксациллину, новобиоцину, пенициллину G, рифампицину. Поэтому целесообразнее делать выбор между клиндамицином и метронидазолом в сторону последнего.
Безопасность и переносимость орнидазола
Входит в состав супп. ваг. (Эльжина) неомицин + эконазол + орнидазол + преднизолон.
П/э препаратов группы 5-НИМЗ:
* Со стороны ЖКТ: неприятный (металлический) вкус или и сухость во рту, тошнота, диарея, боли в животе, рвота.
* Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна и координации движений, атаксия.
* Кожно-аллергические сыпи, кожный зуд.
* П/э на фоне приема метронидазола — 59%.
* П/э на фоне приема орнидазола — 3,7%.
Алкоголь и метронидазол: разрушение легенды (CDC, 2021)
* Метронидазол не ингибирует алкогольдегидрогеназу, как дисульфирам.
* «Дисульфирамоподобная реакция» при использовании метронидазола является либо нежелательной реакцией на ЛС, либо на употребление алкоголя (этанол).
* Избегать употребления алкоголя при приеме метронидазола (или тинндазола) не требуется.
Лечение неосложненного кандидозного вульвовагинита (КВВ), вызванного С. albicans (IUSTI, 2018)
Перорально:
* флуконазол 150 мг однократно;
* итраконазол 200 мг 2 р/д — 1 день.
Вагинально:
* клотримазол 500 мг однократно или 200 мг 1 р/д — 3 дня;
* миконазол 1200 мг в виде разовой дозы или 400 мг 1 р/д — 3 дня.
* эконазол 150 мг однократно.
Эконазол входит в состав супп. ваг.: неомицин + эконазол + орнидазол + преднизолон. Также он воздействует на С. non-albicans.
Лечение аэробного вагинита (АВ) (РОАГ, 2019 г.)
Терапевтический выбор при АВ — а/б широкого спектра действия против большинства бактерий кишечного происхождения, бактерицидный эффект и слабое или полное отсутствие влияния на нормальную вагинальную микробиоту. Также могут рассматриваться препараты с предполагаемым влиянием на анаэробную и аэробную вагинальную и ректальную микробиоты. Предпочтительны местные формы препаратов.
Неомицин в составе Эльжина
* Спектр действия неомицина включает бактерии кишечной и респираторной групп — этиологических агентов АВ: Staphylococcus spp., Streptococcus, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Proteus spp.
* Неомицин применяют на прегравидарном этапе, нельзя использовать во время беременности.
Глюкокортикоиды (ГК) в клинических протоколах (IUSTI, 2018 г.)
* ВВК: при наличии выраженного зуда возможно использование местных ГК для быстрого облегчения симптомов.
* АВ: трансвагинальные стероиды (гидрокортизон 300-500 мг интравагинально — 7-21 день)
* Отдельные ГК-лекарственные формы не зарегистрированы в РФ.
Преднизолон в составе неомицин + эконазол + орнидазол + преднизолон активируется только в очаге воспаления
* Гидролитическое превращение пролекарства в активное соединение требует участия ферментов, т. е. не происходит спонтанно.
* Активность таких ферментов из класса гидролаз возрастает при воспалительной реакции/в очаге воспаления.
* Преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствии метаболической активации.
Супп. неомицин + эконазол + орнидазол + преднизолон с аппликатором
* Правильное глубокое введение в задний свод влагалища, избегая раздраженного нижнего его отдела.
* Повышение приверженности лечению.
* Защита слизистой от микроповреждений.
Как предотвратить рецидивы БВ? (РОАГ, CDC, IUSTI)
* Рецидивы БВ — у 15-30% женщин в течение 30-90 дней после стандартного лечения.
* В случае частых рецидивов БВ в настоящее время нет оптимальных режимов терапии.
* Имеются ограниченные данные по лечению рецидивов БВ.
* Профилактика рецидивов БВ не может гарантировать отсутствие эпизодов БВ при отмене лечения.
Противорецидивная терапия БВ (IUSTI)
* А/б-препараты (0,75% (5 г) метронидазол геля 2 р/нед 4-6 мес.).
* Пробиотики.
* Молочная кислота.
А/б и самопроизвольные выкидыши
Канада, выборка беременных 1998-2009 гг. — значимая статистика — выкидыш на фоне:
* азитромицина;
* кларитромицина;
* метронидазола;
* сульфонамидов;
* тетрациклинов;
* хинолонов.
В РФ применение метронидазола в I тр. не разрешено.
Пробиотики для лечения рецидивов БВ
* IUSTI: недостаточно доказательств в поддержку или против приёма пробиотиков для лечения БВ.
Частота колонизации пробиотическим штаммом L. crispatus CTV-05 в зависимости от начального «L. crispatus-статуса» женщин
* Штамм L. crispatus CTV-05 106-108 КОЕ — желатиновые капсулы 2 р/д, 3 дня интравагинально.
* Всего у 28% женщин через неделю обнаруживались штаммы экзогенного м/о.
* Колонизация влагалища эндогенным L. crispatus, по-видимому, препятствует успешному заселению экзогенным штаммом L. crispatus за счёт механизмов бактериальной конкуренции.
Комплекс «молочная кислота + гликоген» для лечения рецидивов БВ (IUSTI, 2018)
Интравагинальный гель с молочной кислотой 5 мл 3 дня после менструаций — 6 месяцев — у 88% женщин удавалось добиться профилактики рецидивов БВ против 10% в группе плацебо.
Применение молочной кислоты при рецидивирующем БВ (Anderch В.)
* 42 женщины с рецидивирующим БВ применяли гель молочной кислоты (Лактат-гель, 5 мл, pH 3,8) ежедневно в течение 7 дней.
* Вторым этапом провели двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ и ежемесячно в течение 3 дней на протяжении 6 мес. использовали молочную кислоту или плацебо.
Результаты
* Исчезновение симптомов в 88% случаев при применении молочной кислоты и в 10% — плацебо.
* Лактобактерии обнаруживали в 83% случаев при применении молочной кислоты и в 16% — плацебо.
Вывод
Интравагинальное применение молочной кислоты безопасно, эффективно и является предпочтительной альтернативой а/б-терапии у женщин с рецидивирующим БВ.
Рекомендуемые схемы приёма комплекса гликоген-молочная кислота (лактат-гель)
1. Альтернативное лечение БВ:
* по 1 тюбику интравагинально, ежедневно, 7 дней.
2. Для профилактики рецидивов БВ:
* первые 1-3 дня после менструации по 1 тюбику интравагинально, в течение 6 мес.;
* 2 р/нед. по 1 тюбику интравагинально — 6 мес.
* (?) Посткоитально — по 1 тюбику после полового контакта.
Определение ТТГ в группах риска при наступлении беременности, определение АТ-ТПО при уровне ТТГ 2,5-10 мЕд/л
Достаточная доказательная база о том, что назначение L-T4 женщинам с эутиреозом и носительством АТ-ТПО приводит к снижению риска СВ, отсутствует. Тем не менее это назначение может быть сделано женщинам с выкидышами в анамнезе, учитывая возможный позитивный эффект при минимальном риске. В этих случаях L-T4 обычно назначается в стартовой дозе 25-50 мкг. Слабая рекомендация, низкая доказательность.
Низкие дозы аспирина (75-100 мг). Проспективное исследование
* 1227 женщин 18-40 лет с ПБ в анамнезе.
* Приём аспирина минимум 5 дней в неделю в циклах зачатия.
* Количество беременностей увеличивалось на 8 случаев на каждые 100 женщин, количество живорождений — на 15, число ПБ снижалось на 6.
* Пока результаты не входят в КР.
* Исходя из того, что малые дозы аспирина безопасны, можно рассмотреть возможность подписания информированного согласия женщиной для применения такой тактики лечения.
Прогестерон в лечении ПНБ (РОАГ)
* Пациентке с ПВ рекомендовано назначить дидрогестерон или препараты прогестерона со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м визите во время беременности до 20 недель (А-1).
* Пациентке с угрозой выкидыша (УВ) рекомендовано назначить дидрогестерон или препараты прогестерона с целью сохранения беременности (В-1). Комментарий: профиль безопасности этих ЛС в рекомендованных дозах на ранних сроках беременности хорошо изучен и является благоприятным.
Прогестерон и ПНБ
ESHRE, 2017
Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование препаратов прогестерона для повышения частоты рождения живых детей у женщин с ПНБ и недостаточностью лютеиновой фазы.
* Вагинальный прогестерон не увеличивает частоту рождения живых детей у женщин с необъяснимым ПНБ.
* Сила рекомендаций — умеренная.
Субанализ результатов исследования PRISM
Чем хуже анамнез (больше предыдущих потерь), тем лучше работает микронизированный прогестерон (тем больше живорождений).
(!) Для 1 живорождения 29 женщин будут безрезультатно получать микронизированный прогестерон (NNT = 29).
(!) Прогестерон имеет смысл назначать не только при ПНБ, но и при 1-м выкидыше в анамнезе.
Обзор Cochrane 2021
* Вагинальный микронизированный прогестерон может увеличить частоту живорождений у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности и в анамнезе одного или нескольких выкидышей.
* Не было различий в частоте ВПР и п/э при применении вагинального
микронизированного прогестерона по сравнению с плацебо.
* Не было достаточно информации о безопасности и ВПР, чтобы мы могли проанализировать остальные методы лечения.
* По-прежнему существует неопределенность относительно эффективности и безопасности альтернативных прогестагенов для лечения угрожающего и ПВ.
Прогестерон в рекомендациях NICE (2021)
* Рекомендовано назначить интравагинальный микронизированный прогестерон 400 мг 2 р/д женщинам с маточной беременностью, подтвержденной УЗИ, при наличии у них вагинального кровотечения и выкидыша в анамнезе.
* Если сердцебиение плода выслушивается, рекомендовано продолжить прием микронизированного прогестерона до 16 недель.
Неэффективно по данным РКИ и мета-анализов
* Глюкокортикоиды (гестационный СД, артериальная гипертензия, ПР, низкий вес при рождении и нарушения неврологического развития у новорожденного).
* В/в введение иммуноглобулина.
* ЛИТ.
* Интралипид.
* Ат к TNF-a.
* Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF).
Фрагментация ДНК сперматозоидов
* Исследования продолжаются.
Прогноз для женщин с ПНБ
Совокупные шансы на успешную беременность в течение 2-5 лет составляют 60-75% только при условии адекватной поддерживающей терапии.
Вопросы
Если беременная вакцинировалась от COVID-19 на ранних сроках, можно ли ее ревакцинировать через 3 недели?
Сегодня вакцина Спутник® запрещена во время беременности. В случае применения других рекомендованных вакцин лучше прибегнуть к ревакцинации во 2-м триместре беременности, поскольку частично женщина уже защищена.
Если пациентка применяла инозитол до наступления беременности, то в какой дозировке и до какого срока беременности продолжать его прием?
До 12 недели — Фертифолин по 2 пакетика-саше утром и вечером.
При аденомиозе, гиперплазии и АМК какова будет тактика при отсутствии репродуктивных планов у пациентки?
КОК. При непереносимости / нежелании / противопоказаниях к КОК — микронизированный прогестерон в циклическом режиме в течение 12 дней для созревания эндометрия в секреторный тип для менструалоподобной реакции — ежемесячно в конце каждого МЦ.
Почему в случае сочетания СПКЯ и аденомиоза у пациентки, Вы делаете акцент только на СПКЯ и инсулинорезистентности?
В этом случае СПКЯ можно управлять в отличии от аденомиоза. При адномиозе единственное, что можно предпринять в преконцепционном периоде — назначение НПВС. Но их применение также стоит ограничить, поскольку они нарушают овуляцию и могут быть самостоятельной причиной отсутствия беременности.
Требует ли информированного согласия, назначение инозитола во время беременности?
Нет, инозитолы разрешены во время беременности.
Насколько оправданы аспирин и прогестерон у пациентки 30 лет с СПКЯ и стимуляцией в анамнезе, а также дриллингом яичников? После этих мероприятий беременность наступила, но прервалась на сроке 5 недель, вероятнее всего, на фоне перенесенного COVID-19.
Потеря беременности на этом сроке, вероятнее всего имеет под собой генетическую или инфекционную природу и на современном этапе с учетом имеющихся данных, применение аспирина и прогестерона нецелесообразно.
Целесообразно ли проведение обследования на CYP21 у пациентки с 17ОН в серой зоне вне и во время беременности, если до беременности не получала ГКС, а в анамнезе 1 роды и 2 самопроизвольных аборта?
Обследования на CYP21 — единственный выход у женщин с 17ОН в серой зоне, поскольку синктен в нашей стране не используется.
Результаты
Профилактика ранних потерь беременности: границы между неэффективными и действенными стратегиями на клинических примерах
Оцените вебинар
познавательно
Что даёт Pro подписка
Доступны 2 варианта подписки: Стандартная и Pro.
Стандартная подписка бесплатная, но возможности ее ограничены: используя ее, Вы сможете получить доступ к материалам вебинаров (видео и тезисам) только в течение 30 дней с момента их размещения.
Pro подписка – это платная подписка. Используя Pro подписку Вы Сможете получить доступ ко всем материалам, размещенным в архиве вне зависимости от срока их размещения, в любое удобное Вам время.
Мы предлагаем только актуальную информацию о передовых медицинских практиках и тщательно следим за качеством публикуемых материалов.
Вне зависимости от типа подписки онлайн конференции и вебинары остаются по-прежнему доступны всем нашим пользователям, как лучший способ поддержания профессиональных компетенций специалистов и источник самых свежих знаний, позволяющих сохранять жизнь и здоровье пациентам.
Материалы вебинаров публикуются в архиве, дабы Вы могли ознакомиться с ними, если по какой бы то ни было причине не смогли присутствовать на трансляции.
Доброго времени суток! Можно запись этого вебинара получить
ответить