ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Негормональная коррекция менструального цикла
Ю. А. Филяева
Опорные документы
* Клинический протокол «Аменорея и олигоменорея».
* Клинический протокол «Аномальные маточные кровотечения».
* Клинический протокол «Синдром поликистозных яичников».
* МКБ-10.
* Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания мед. помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарег. в Минюсте России 12.11.2020 №60869).
!!! Но не всегда они позволяют получить ответы на все вопросы.
Портрет пациентки с нарушениями менструального цикла (МЦ)
1. Женщины/девочки с первичной аменореей:
* девочки 13 лет с отсутствием вторичных половых признаков (ВПП);
* девочки 15 лет с ВПП, но отсутствием менархе — упрощенный критерий: в любом возрасте первая менструация должна состояться в течение 3-х лет после телархе, не более;
* девочки в 15-18 лет без менархе, профессиональные занятия с детства спортом, балетом, танцами и др.;
* отсутствие менархе в 15-18 лет при «отягощенном» семейном анамнезе («и у мамы так было»);
* старше 18 лет — первая явка.
2. Менструации были, но в сочетании с нарушениями с момента менархе:
* АМК первично;
* Олиго-/аменорея первично.
3. Менструации были от момента менархе в течение 1-2 лет — нормальный МЦ, но после данного периода были нарушения МЦ:
* АМК вторично;
* олиго-/аменорея вторично.
Виды НМЦ
1. Транзиторные/стойкие
а) Транзиторные нарушения и защитно-приспособительные реакции (только наблюдение):
* пубертат;
* пременопауза;
* эпизодические ановуляции и НЛФ в репродуктивном периоде;
* акклиматизация;
* стресс;
* нагрузки и др.
Транзиторные НМЦ возникают после периода нормального по характеру и периодичности МЦ.
б) Стойкие НМЦ (срыв адаптации, наличие предрасположенности) и болезни.
2. Функциональные/органические
3. Центральные/периферические
4. Нарушения выработки или функции гормонов, а также нарушения рецепторного аппарата
Морфологи считают нормальным (физиологическим) менструальное кровотечение, наступающее при десквамации функционального слоя эндометрия, подвергшегося полноценной секреторной трансформации; все другие менструальные кровотечения — аномальные.
Аменорея. Олигоменорея
Физиологическая аменорея:
* беременность;
* естественная менопауза;
* грудное вскармливание.
Патологические аменореи
Первичная аменорея:
* отсутствие менструаций в возрасте 15 лет (при условии развития ВПП);
* через 3 года после телархе;
* отсутствие развития ВПП и менструаций к возрасту 13 лет.
Вторичная аменорея:
* отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном МЦ;
* отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном МЦ.
Олигоменорея:
* длительность НМЦ составляет более 35 дней (FIGO — более 38 дней) или частота менструаций менее 9 в год, или менее 8 циклов в год.
Общепризнанной классификации олигоменореи нет. Ее подразделяют на:
* первичную — удлиненные МЦ, начиная с менархе;
* вторичную — удлиненные МЦ после предшествующего периода нормальных МЦ.
Ановуляция
По классификации ВОЗ выделяют 3 категории ановуляции, которая может быть причиной олиго-/аменореи.
I. Гипогонадотропная (гипо-ГТ) — недостаточная/нормальная продукция эстрогенов при нормальных или пониженных уровнях ФСГ, нормальных уровнях пролактина (ПРЛ), отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области (ФГА, гипогонадотропный гипогонадизм);
II. Нормогонадотропная (нормо-ГТ) — нет очевидного снижения продукции эстрогенов, нормальные уровни ФСГ и ПРЛ (СПКЯ, ВДКН);
III. Гипергонадотропная (гипер-ГТ) — повышение уровня ФСГ, указывающее на недостаточность яичников (ПНЯ, дисгенезия гонад). Синтез эстрогенов недостаточен.
IV. ГПРЛ. Уровень ПРЛ повышен.
Первичная диагностика типов аменореи
I. Гипо-ГТ (ЛГ, ФСГ, Е).
II. Нормо-ГТ (ЛГ, ФСГ, Е) может протекать в виде:
* Нормо-ГТ, как нормо-ГТ;
* Нормо-ГТ, как начало гипо-ГТ или гипер-ГТ.
Поэтому необходимо наблюдение, поскольку под действием ↑ФСГ можно столкнуться с развитием функциональных кист, которые в свою очередь обуславливают избыток эстрогена и падение ФСГ по принципу обратной связи. Поэтому у женщин с преждевременной недостаточностью яичников в определенные периоды выявляются ложно-сниженные уровни ФСГ из-за функциональных кист. Поэтому важно определение ЛГ, ФСГ, Е и их соотношения, а также проведения УЗИ с целью выявления кист.
III. Гипер-ГТ (ЛГ, ФСГ, Е).
IV. ГПРЛ (ПРЛ, а также возможно ТТГ, учитывая частое развитие ГПРЛ на фоне гипотериоза).
Уровни первичной аменореи
1. На уровне гипоталамуса
* Первичный гипогонадотропный гипогонадизм.
* Синдром Каллмана.
* Другие генетические причины.
* Последствия перенесенных инфекций.
* Опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.).
2. На уровне передней доли гипофиза
* Гипофизарный нанизм.
* Другие генетические причины.
* Последствия перенесенных инфекций.
3. На уровне яичников
* Дисгенезия гонад (синдром Тернера — 45,X0, чистая форма — 46,ХХ, синдром Свайера — 46,XY).
* Нарушение ферментативных систем (дефицит 17-альфа-гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы).
* Другие генетические причины.
* Последствия перенесенных инфекций.
4. На уровне матки и влагалища
* Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера-Роккитанского-Кюстера-Хаузера).
* Синдром полной нечувствительности к андрогенам.
* Дефицит 5-альфа-редуктазы.
* Атрезия гимена.
* Изолированная цервикальная или вагинальная агенезия.
* Агенезия матки.
* Другие аномалии развития и генетические дефекты.
5. Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез
* Заболевания надпочечников.
* Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
* Болезнь Иценко-Кушинга.
* Андроген-секретирующие опухоли надпочечников.
* Заболевания щитовидной железы.
* Гипертиреоз.
* Гипотиреоз.
Методы диагностики первичной аменореи
1. Методы визуализации:
* гинекологический осмотр;
* УЗИ органов малого таза/эндокринных желез;
* МРТ органов малого таза/головного мозга/эндокринных желез — по необходимости.
2. Консультации:
* эндокринолога (после или без первичного анализа на профиль соответствующих гормонов);
* генетика + генетические анализы.
3. Гормональный профиль.
Алгоритм диагностики первичной аменореи
1. Первичная аменорея (да/нет)
2. Развитие молочных желез
а) Задержка развития молочных желез:
* Уровень ФСГ нормальный или снижен:
— гипогонадотропный гипогонадизм;
— функциональная гипоталамическая аменорея.
* Уровень ФСГ высокий:
— дисгенезия гонад: 46,ХХ — ПНЯ / 45,Х — синдром Тернера/синдром Свайера — 46,XY и др.
— ферментопатии.
б) Развитие молочных желез в норме:
* Отсутствие матки по УЗИ:
— 46,XY — синдром нечувствительности к андрогенам.
— 46,XX — синдром Майера-Роккитанского-Кюстера-Хаузера.
* Наличие матки по УЗИ:
— СПКЯ.
— нарушение оттока менструальной крови.
Уровни вторичной аменореи
1. На уровне гипоталамуса
* Функциональная гипоталамическая аменорея.
* Инфекционные поражения гипоталамуса (туберкулез, сифилис, энцефалит, менингит).
* Инфильтративное поражение гипоталамуса (саркоидоз, гемохроматоз).
* Опухоли гипоталамической области.
2. На уровне передней доли гипофиза
* ГПРЛ.
* Синдром пустого турецкого седла.
* Опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия).
* Синдром Шихана.
* Пангипопитуитаризм.
* Воспалительные поражения гипофиза (кисты, туберкулез, саркоидоз).
3. На уровне яичников
* Преждевременная недостаточность яичников.
* СПКЯ.
4. На уровне матки и влагалища
* Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
* Синехии цервикального канала (ЦК).
5. Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез
* Заболевания надпочечников.
* Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
* Болезнь Иценко-Кушинга.
* Андроген-секретирующие опухоли надпочечников.
* Заболевания щитовидной железы.
* Гипертиреоз.
* Гипотиреоз.
Методы диагностики вторичной аменореи
1. Методы визуализации:
* гинекологический осмотр;
* УЗИ органов малого таза/эндокринных желез;
* МРТ органов малого таза/головного мозга/эндокринных желез — по необходимости.
2. Консультации:
* эндокринолога (после или без первичного анализа на профиль соответствующих гормонов);
* генетика + генетические анализы.
3. Гормональный профиль.
Диагностический путь при вторичной аменорее
1. Обследование щитовидной железы.
2. Уровень ПРЛ, ТТГ, ФСГ, ЛГ.
3. Уровень гормонов надпочечников.
4. Цикличность реагирования эндометрия.
5. Поиск анатомических нарушений половых органов (ЦК, матки, гимена и др.)
6. Эстроген-гестагеновые пробы.
7. Изучение нарушений со стороны гипофиза и гипоталамуса.
8. Визуализация турецкого седла по необходимости при ГПРЛ и гипоталамо-гипофизарных нарушениях.
Алгоритм диагностики вторичной аменореи
1. Физиологическая вторичная аменорея
* Беременность.
* Лактация.
* Постменопауза.
* Физиологическое позднее менархе (особенность индивидуального развития).
2. Патологическая вторичная аменорея
а) Высокий ТТГ:
* Гипотиреоз.
б) Высокий ПРЛ:
* Пролактинома (опухоль гипофиза).
* Прием препаратов.
* Травма груди.
в) Нормальный ФСГ + нормальный ЛГ:
* Нарушение оттока менструальной крови;
* СПКЯ;
* ВДКН.
г) Нормальный ФСГ + низкий ЛГ < 3,0:
* Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА).
д) Низкий ФСГ:
* Гипоталамическая дисфункция.
е) Высокий ФСГ > 25,0:
* Преждевременная недостаточность яичников.
СПКЯ
Одна из наиболее частых причин аменореи.
Критерии диагностики СПКЯ
1. НМЦ, НОФ
* Цикл менее 21 дня или более 35 дней (через 8 лет от менархе и без применения КОК).
* При сохраненном МЦ необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20-24 дни цикла. При снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным.
* Хроническая ановуляторная дисфункция — отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.
2. ГА, ГАЕ
* Шкала Ферримана-Голлвея: европеоидная и негроидная раса ≥8 баллов (≥6), юго-восточная Азия ≥3.
* В качестве критериев диагностики СПКЯ акне и алопеция рассматриваются, как правило, при сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозной морфологией яичников. Степень тяжести акне, шкала Людвига 2-5 д. ц. (естественного или индуцированного) или в любой день при аменорее, 3 мес. после приема КОК.
* Общий тестостерон и свободный тестостерон, СССГ, ИСА.
* ДЭАС и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ.
* Методы определения тестостерона LC-MS, GC-MS, РИА.
3) ПКЯ на УЗИ
* ПКЯ — 12 и более фолликулов в яичнике, имеющих диаметр 2-9 мм и/или объем более 10 мл (увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов).
* ТВ УЗИ, при регулярных менструациях — в ранней фолликулярной фазе, а при олиго-/аменорее — либо в любое время, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном. Достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, УЗИ нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.
* При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии — необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.
* Рекомендуется применять при т/в-УЗИ с использованием высокочастотных датчиков (> 8 МГц) критерии УЗ-диагностики ПКЯ, которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см.
!!! Наличие 2-х из 3-х вышеперечисленных критериев позволяют поставить диагноз СПКЯ.
Критерии Роттердам, 2003
Необходимо наличие 2-х из 3-х критериев
1. Олигоановуляция.
2. Гиперандрогенемия (клиническая или биохимическая).
3. Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.
Нерегулярный МЦ у женщин репродуктивного периода
* Цикл более 35 дней или менее 8 МЦ в год у женщин.
* Цикл менее 21 дней.
* Прогестерон менее 30 нг/мл — НЛФ.
Нерегулярный МЦ у подростков
* Цикл > 90 дней для любого цикла на первом году после менархе.
* Цикл < 21 или > 45 дней в период от 1 до 3 лет после менархе.
* Первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе.
* < 21 или > 35 дней или < 8 циклов в год в период от 3-х лет после менархе.
У подростков на УЗИ часто в норме яичники имеют «поликистозную» структуру, поэтому критерии УЗИ — самые ненадежные в данной группе пациентов.
Определение ановуляции или НЛФ при регулярном МЦ
* УЗИ органов малого таза на 21-22 д. МЦ и прогестерон менее 3 нг/мл на 21-22 д. МЦ.
* Прогестерон ниже 10 нг/мл или сумма измерений в 3-х последовательных циклах менее 30 нг/мл — НЛФ.
Субстрат и тип олиго-/аменореи
1. Ановуляция:
* УЗИ.
* Прогестерон.
* ЛГ-тесты.
2. LUF-синдром:
* УЗИ.
* Прогестерон.
* ЛГ-тесты.
3. НЛФ:
* УЗИ.
* Прогестерон.
* ЛГ-тесты.
Определение овуляторности/ановуляторности МЦ важно только при планировании беременности!
Дифференциальный диагноз СПКЯ (пациентка с олиго-/аменореей, нормо-ГТ тип)
1. С заболеваниями щитовидной железы
* Уровень ТТГ.
2. С ГПРЛ
* Уровень ПРЛ.
3. С гипер-ГТ, Гипо-ГТ
* ЛГ.
* ФСГ.
* АМГ.
* Эстрадиол.
4. С ВДКН
* Повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в 1-й фазе МЦ, до 8.00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л.
* При повышенном базальном уровне 17-ОН-прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) — АКТГ-стимуляционный тест — в/в 0,25 мг АКТГ; диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л.
* В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены генетические методы.
5. С акромегалией
* Свободный ИФР (инсулиноподобный фактор роста) в сыворотке крови повышен.
* МРТ гипофиза.
6. С болезнью/синдромом Иценко-Кушинга:
* Свободный кортизол в суточной моче (повышен).
* Кортизол слюне в ночные часы (повышен).
* Супрессивный ночной тест с дексаметазоном (недостаточная супрессия уровня кортизола сыворотке крови утром).
7. С метаболическим синдромом (3 критерия из 5)
* Увеличенная окружность талии у европейского населения: более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
* Концентрация триглицеридов > 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или лечение гипертриглицеридемии.
* ЛПВП С < 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) — у женщин и < 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) — у мужчин, или лечение этого липидного расстройства.
* Систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст., или лечение ранее диагностированной гипертонии.
* Уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или фармакологическое лечение СД 2 типа.
8. Инсулинорезистентность (ИР)
* Физикальное обследование с оценкой наличия нигроидного акантоза при СПКЯ.
* Измерения роста и веса с вычислением ИМТ при СПКЯ.
* Для определения типа ожирения — измерение окружности талии (ОТ).
* У пациенток с СПКЯ — 2-часовой пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы — скрининг на НТГ и СД 2 типа.
* Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина.
* Повторное проведение ПГТТ каждые 3-5 лет или чаще, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития СД.
* HOMA-IR (менее 3,9) определяется по формуле: уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х уровень инсулина натощак (мЕд/л) / 22,5.
* Индекс QUICKI (в норме — более 0,332) определяется по формуле: l/log (уровень глюкозы натощак) + log (уровень инсулина натощак).
* Увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80-100 мкЕД/мл, предлагается рассматривать как критерий ИР.
Аномальные маточные кровотечения (АМК)
* Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК, и межменструальное кровотечение (ММК).
* АМК — аномальные маточные кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и / или частоте (менее 24 дней).
* ОМК — обильные менструальные кровопотери — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.
ММК — межменструальные кровянистые выделения.
Система определения параметров менструального кровотечения FIGO (опросник)
1. Межменструальный интервал:
* короткий: < 24 дней (> 4 эпизодов за 90 дней);
* норма: 24-38 дней;
* длинный: > 38 дней (1-2 эпизода за 90 дней).
2. Продолжительность менструального кровотечения:
* длительная: > 8 дней;
* норма: < 8 дней.
3. Регулярность менструаций:
* регулярные: вариабельность ± < 9 дней;
* нерегулярные: вариабельность ± >10 дней.
4. Обильность менструации (объем кровопотери):
* скудная: < 5 мл;
* норма: 5-80 мл;
* обильная: > 80 мл.
Категории АМК
1. Частота:
* отсутствие менструаций или кровотечений — аменорея.
2. Длительность:
* редкие (> 18 дней);
* длительные (>8 дней).
3. Регулярность:
* нерегулярные (от самого короткого до самого длинного больше 10 дней).
4. Объем выделений:
* скудные;
* обильные.
5. ММК (кровотечения между регулярными менструациями):
* Беспорядочное/циклическое (предсказуемое).
* Начало цикла/середина цикла/конец цикла.
6. Неплановые кровотечения во время гормональной терапии.
!!! Источником кровотечения может быть в том числе влагалище и шейка матки. Также важно исключить беременность!
Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста
1. PALM — органические нарушения (полипы, аденомиоз, лейомиома, малигнизация):
* УЗИ.
* МРТ.
* УЗИ + ЦДК.
* Аспират.
* Соно-ГСК.
* ГСК, РДВ.
* Осмотр на кресле.
2. На приеме:
* Жалобы.
* Анамнез (в т. ч. прием антиагрегантов/антикоагулянтов, анамнез кровоточивости и др.).
* Осмотр (общий, гинекологический).
3. COEIN (коагулопатия, овуляция, эндометриальные факторы, ятрогения, неизвестные факторы):
* Гормоны 1 ф. ц.
* Гормоны 2 ф. ц.
* УЗИ 1 ф. ц.
* УЗИ 2 ф. ц.
* Аспират.
* OAK (Hb, Эр-индексы, Tr), ферритин.
* Коагулограмма.
* Агрегация Tr.
* Факторы (Виллебранда, 8-й, 12-й, 11-й, 9-й).
4. Не входит!
* Гестационное (исключать беременность — ХГЧ).
* Постменопаузальное.
5. Входит!
* ОМК.
* На фоне гормональных препаратов (ятрогенное).
Менструальные нарушения. Конфликт интересов
Пример: у пациентки с СПКЯ могут быть одновременно:
* Гиперменструальный синдром и гипоменструальный синдром.
* Вторичная олигоменорея с менархе или без менархе + НМЦ: АМК-М, АМК-О, АМК-Е, АМК-N.
Такие сочетания возможны при нормо-ГТ вторичной аменорее/олигоменорее, на фоне которой развивается гиперплазия эндометрия (PALM-COEIN) и другие варианты.
Выводы: нормальный и нарушенный МЦ, и его причины
Нормальный цикл:
* 24-38 дней +/- 9 дней.
НМЦ:
1. АМК (гиперменструальный синдром) (PALM-COEIN):
* УЗИ.
* Ферритин.
* ГСК.
* Гистология.
* Гемостаз.
2. Олиго / аменорея:
* Гипоменструальный синдром.
3. Первичная аменорея:
* Анатомия.
* Генетика.
Коды МКБ-10, которые используются при НМЦ
N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации. Исключено — дисфункция яичников (Е28).
N91.0 Первичная аменорея.
N91.1 Вторичная аменорея.
N91.2 Аменорея неуточненная.
N91.3 Первичная олигоменорея.
N91.4 Вторичная олигоменорея.
N91.5 Олигоменорея неуточненная.
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации.
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле.
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле.
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
N92.3 Овуляторные кровотечения.
N92.4 Обильные кровотечения в пременопаузальном периоде.
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций.
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные.
N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища.
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.
Е28 Дисфункция яичников.
Е28.9 Дисфункция яичников неуточненная.
Е28.8 Другие виды дисфункции яичников.
Е89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур.
Q50 Врожденные аномалии (пороки развития) яичников, фаллопиевых труб и широких связок.
Е29.9 Дисфункция яичек неуточненная.
Е28.2 Синдром поликистоза яичников.
Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Инструменты
1. Анамнез (личный, семейный — наследственность, бесплодие, кровотечения, коагулопатии и т. д.). В т. ч. общие заболевания, принимаемые препараты (антидепрессанты, антирефлюксные, противоэпилептические и др.), образ жизни, вредные привычки, питание, стрессы, нагрузки.
2. ХГЧ — наличие беременности.
3. Осмотр: стигмы дисэмбриогенеза, антропометрия + ее динамика (прибавка или снижение веса), оволосение, стрии, андрогензависимые дермопатии, черный акантоз, состояние молочных желез, гинекологический осмотр.
4. УЗИ, МРТ.
5. Пробы (гестагенная, эстроген-гестагенная).
6. Гормоны (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, андрогены, ТТГ, ПРЛ; кортизол, АКТГ, СТГ) — 2-5 д. ц. или вне цикла.
7. МРТ области турецкого седла.
8. Консультация генетика.
9. Гемостаз (для АМК).
10. Биопсия эндометрия (для АМК).
11. Контроль овуляции (при бесплодии) — по необходимости.
12. РАР-тест.
Пропедевтика — тест-опросник для пациентки
* Жалобы на нарушения МЦ, характер менструации, дисменорею, ПМС, мастодинию и проч.
* Дополнительные жалобы, в т. ч. на признаки анемии, воспаления, косметологические жалобы и т. д.
* Возраст (1-2 года от менархе, 8 лет от менархе, пременопауза, постменопауза).
* Менструальная функция.
* Беременности (ранее, сейчас, ХГЧ!).
* Половая жизнь, контрацепция.
* Гинекологические заболевания.
* Соматические заболевания, АД, кровоточивость.
* Принимаемые препараты.
* Наследственность (ООА, ОАГА, ОТрА, ОАпоСД).
* Общий и гинекологический осмотр + чек-ап.
Характеристики менструальной функции — тест-опросник для пациентки с целью выявления момента наступления НМЦ и его связи с различными событиями
1. Начало.
2. Становление.
3. Количество дней.
4. Обильность.
5. Болезненность.
6. ПМС, мастодиния.
7. Длина цикла.
8. Вариабельность цикла.
9. Кровотечения вне цикла:
а) Прогнозируемые:
* до менструации;
* после менструации;
* в середине цикла.
б) Непрогнозируемые.
в) Посткоитальные.
г) Подозрение на беременность.
д) Постменопауза.
Желательно такие опросники предоставлять женщине до врачебного приема для того, чтобы у нее было время подумать и ответить на все вопросы в полном объеме. У врача при этом сокращается время на опрос пациента и появляется возможность сразу вести прием по тому или иному протоколу.
Важно помнить, что бывает и «просто дисфункция яичников» без каких-либо выявленных причин, когда отмечаются:
* изменение структуры яичника — мелко-кистозная дегенерация + увеличение массива теки, склерозирование стромы;
* функциональные кисты — гипо- / гиперэстрогения (относительно прогестерона или за счет длительности его воздействия);
* гипопрогестеронемия;
* гиперандрогения;
* НЖО;
* ИР…
То есть длительная дисфункция яичников является и причиной, и следствием порочного круга из многих анормальных явлений, влекущих за собой другие.
Последствия ановуляции/НЛФ/аменореи
* Ановуляция — бесплодие.
* Гормональная несостоятельность — бесплодие, невынашивание беременности.
* Гиперэстрогения, гипопрогестеронемия, ИПФР — гиперпластический синдром.
* Гиперандрогения — метаболические нарушения, косметология.
* Гипоэстрогения — слизистые НПО, ОП, риск ССЗ.
Потребности и тактика ведения пациенток
Задачи
* Поиск причинно-следственной связи и/или причины. Влияние на причины.
* Регуляция МЦ.
* Беременность.
* Контрацепция.
* Профилактика последствий гипер- и гипоэстрогении, ГА, НЖО.
Методы воздействия
1. Подавление, замещение, иллюзия благополучия:
* Препараты прогестерона.
* КОК.
* Агонисты дофамина.
* Гормоны щитовидной железы.
* Инсулиносенситайзеры.
* Антиандрогены.
* СО.
* ЛИГ-ВМС.
* аГНрГ.
2. Хирургия:
* РДВ.
* Дриллинг.
* Удаление опухоли.
3. Регуляция:
* Модификация образа жизни (питание, спорт, вредные привычки).
* Инсулиносенситайзеры.
* Витамины.
* Психотерапия.
Психотерапия
1. Женщина (человек, биологический объект) — био-, психо-, социальные факторы.
2. Что происходит и почему происходит и именно так, именно у этой женщины?
Задачи психотерапии
* Жалобы: что происходит? О чем нам это сигнализирует (какая биологическая функция какой ткани усиливается или ослабляется)?
* Диагностика: почему происходит (когда началось, после чего началось — триггеры, личная жизнь, гендерная идентификация) с учетом био-психо-социо-портрета? Чего хочет пациентка на самом деле?
* Тактика ведения: разрешение конфликта, изменение типа реагирования на триггер.
* Наблюдение за происходящими изменениями.
Точки отсечки
* Жизнеугрожающие состояния (реанимационные мероприятия, хирургия, АБ, химио-лучевая терапия).
* Желание женщины лечиться или разбираться (доверие выбору женщины, расширение возможностей за счет толерантности женщины и толерантности врача к разнообразию взглядов на патологию и способов ее коррекции).
Недостатки психотерапевтического подхода
* Дороговизна.
* Длительность терапии.
* Нежелание пациентки.
* Энергозатратность для врача.
Почему в одной и той же ситуации одна пациентка реагирует по одной схеме, другая по другой?
* Гиперменструальный синдром — «усиление функции»: чего хочет добиться? Какую функцию усилить?
* Гипоменструальный синдром — «ослабление функции»: чего боится? Чего хочет избежать? Какую функцию «ослабляет»?
Гиповитаминозы и гипомикроэлементозы
Гиповитаминозы и гипомикроэлементозы — одна из причин НМЦ, которые проявляются в дефицитах:
* селена;
* йода;
* кальция;
* магния;
* вит. А, С, Е, группы В.
Витамины и минералы — регуляторы МЦ при:
* транзиторных нарушениях;
* хронических нарушениях;
* отказе пациентки от рутинных методов терапии (гормоны и др.);
* наличии противопоказаний у пациентки к приему показанных ЛС (КОК при тромбофилии, прогестерон при депрессивных состояниях и т. д.);
* отсутствии экстренных ситуаций, когда метод перспективен и есть достаточно времени для наблюдения за эффективностью лечения пациентки.
Роль витаминов и минералов в регуляции МЦ
* Фолиевая кислота, цинк — синтез гормонов гипоталамуса и гипофиза.
* Вит. С, Е, фолиевая кислота, цинк — синтез стероидных гормонов.
* Фолиевая кислота, цинк — рост и созревание ооцитов.
* Вит. В12 — ключевая роль в процессах овуляции.
* Витамины В1, В2, В6, Е, фолиевая кислота, цинк — формирование рецепторов органов-мишеней.
* Вит. А, С, группы В, цинк — инактивация эстрогенов в печени.
Классическая циклическая витаминотерапия, применяемая в гинекологии
1. Фолликулярная фаза
* Фолиевая кислота 1 т. х 3 р.
* Витамин Е 400 мг х 1 р/д.
2. Лютеиновая фаза
* Витамин С 1 г х 4 р/д (сут. норма — 0,09 г; верхний допустимый уровень потребления (ВДУ) — 2 г).
* Витамин Е 400 мг х 2 р. (ВДУ — 300 мг).
NB!
* 1 таблетка фолиевой кислоты = 200-400 мкг, а 3 таблетки = 800-3000 мкг (суточная норма = 400 мкг. ВДУ — 1000 мкг) — это превышение ВДУ в 2-3 раза!
* Витамин С — превышение ВДУ в 2-4 раза!
* Витамин Е — превышение ВДУ более чем в 2 раза!
Недостатки классической циклической витаминотерапии в гинекологии:
* Избыточность доз витаминов!
* Неудобство применения витаминных препаратов различных групп по фазам МЦ, низкий уровень комплаентности.
ЦИКЛОВИТА®
Цикловита® — первый циклический двухфазный витаминно-минеральный комплекс для коррекции дисфункциональных расстройств женского репродуктивного цикла. Препарат имеет в составе весь спектр необходимых витаминов и минералов (из классической схемы) в выверенных и оптимизированных дозах, которые необходимы организму женщины в каждый день МЦ, и выпускается в лекарственной форме, повышающей комплаентность препарата.
Упаковка препарата содержит 3 блистера: 1 — розового, и 2 — мятного цвета.
Схема приема Цикловита®
Фолликулярная фаза (первые 14 дней цикла)
* Блистер розового цвета — 14 таб.
* Цикловита® 1 преимущественно стимулирует фолликулярную фазу.
* Прием по 1 таб. х 1 р/д — с 1-го по 14-й д. ц.
Лютеиновая фаза (последние 14 дней цикла)
* 2 блистера мятного цвета по 14 таб. в каждом.
* Цикловита® 2 обладает потенцирующим действием на течение лютеиновой фазы.
* Прием по 1 таб. х 2 р/д или по 2 таб. х 1 р/д — с 15-го по 28-й д. ц.
Содержание БАД Цикловита® 1, 2
Фолликулярная фаза
* фолиевая кислота + витамин Е;
* + витамины В1, В12, В5, В6 + витамин А + микроэлементы.
Лютеиновая фаза
* витамин С + витамин Е;
* + витамины В1, В12, В5, В6 + витамин А + микроэлементы.
Схемы применения Цикловита® 1, 2 в различных ситуациях
1. Регулярный МЦ (28 дней)
* Назначение ВМК — с 1-го дня менструации.
* 1 фаза цикла Цикловита® 1 по 1 таб. в день — с 1-го по 14 день.
* 2 фаза цикла Цикловита® 2 по 1 таб. х 2 р/д — с 15-го по 28-й день.
* С наступлением следующего цикла без перерыва начать прием Цикловита® 1.
2. Регулярный МЦ (менее 28 дней)
* Назначение ВМК — с 1-го дня менструации.
* 1 фаза цикла Цикловита® 1 по 1 таб. в день — с 1-го дня до середины цикла.
* 2 фаза цикла Цикловита® 2 по 1 таб. х 2 р/д — с середины до конца цикла.
* С наступлением следующего цикла без перерыва начать прием Цикловита® 1.
3. Регулярный МЦ (более 28 дней)
* Назначение ВМК — с 1-го дня менструации.
* 1 фаза цикла Цикловита® 1 по 1 таб. в день — с 1-го дня в течение 14 дней.
* 2 фаза цикла Цикловита® 2 по 1 таб. х 2 р/д — с 15-го по 28-й день.
* Сделать перерыв и приступить к новому курсу с 1-го дня следующего МЦ.
4. Нерегулярный МЦ
* Назначение ВМК — с 1-го дня менструации.
* 1 фаза цикла Цикловита® 1 по 1 таб. в день — с 1-го дня в течение 14 дней.
* 2 фаза цикла Цикловита® 2 по 1 таб. х 2 р/д. — с 15-го по 28-й день.
* Без перерыва перейти к приему Цикловита® 1 и 2.
Длительность курса во всех ситуациях — 3 месяца.
Доказательная база
Влияние БАД Цикловита® на регулярность МЦ
* Пациентки 18-35 лет с нерегулярным МЦ, n = 24.
* Сравнение эффективности Цикловита® и вит. Е.
* Через 3 мес. определили значительно более высокую эффективность Цикловита® в сравнении с группой вит. Е: у 20 против 4 женщин МЦ отрегулировался.
Влияние БАД Цикловита® на выраженность симптомов ПМС
* Сравнение эффективности Цикловита® и вит. Е.
* Значительное более выраженная положительная динамика симптомов на фоне приема БАД Цикловита®: уменьшение раздражительности, сонливости, головных болей, отечности лица, конечностей, нагрубания молочных желез.
Влияние БАД Цикловита® на проявления дисменореи
* Возраст пациенток 18-35 лет, n = 25.
* Сравнение эффективности Цикловита® и вит. Е.
* Частота дисменореи через 3 месяца значительнее уменьшилась в группе Цикловита® (у 16 против 2 пациенток из группы вит. Е, р<0,0001).
* Потребность в спазмолитиках (дротаверине) через 3 месяца значительнее уменьшилась в группе Цикловита® (в 3,4 раза против 1,7 раза в группе вит. Е, р<0,01).
1. Нерегулярные менструации в репродуктивном возрасте.
2. Дисменорея.
3. ПМС
4. Аменорея, позднее становление цикла.
Дополнительные эффекты Цикловита®
* Повышение и нормализация исходно сниженного уровня витаминов и минералов в крови в соответствующих фазах МЦ.
* Уменьшение жирности кожи лица, выраженности угревой сыпи, выпадения волос и ломкости ногтей, снижение выраженности себореи кожи головы.
* Уменьшение проявлений мастодинии.
* Улучшение психо-эмоционального состояния (САН).
* Благоприятный профиль безопасности (при отсутствии аллергии на компоненты состава).
Команда специалистов для эффективного лечения НМЦ
* Гинеколог.
* Психотерапевт.
* Эндокринолог (НЖО, ИР, надпочечники, щитовидная железа, гипофиз, гипоталамус).
* Нейроэндокринолог (гипофиз, гипоталамус).
* Гематолог.
* Хирург и т. д.
Вопросы
Как обследовать пациенток на первичном приеме детского гинеколога с олиго- или аменореей при обращении в детскую поликлинику по полису ОМС: по программе ОМС или платно?
Часть обследований покрывается программой ОМС и зависит от оптимизации менеджмента пациента с выявляемыми по ходу ведения показаниями к тем или иным исследованиям, консультациям специалистов. Кроме того, имеет значение регион и конкретное медучреждение.
У пациентки 29 лет вторичная аменорея. Роды, аборты — 0. ИМТ — 23. Отмечается повышение свободного кортизола и снижение прогестерона во 2-й фазе МЦ. ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т3, Т4, ТТГ, вит. В и Д, сывороточное железо, ферритин, ОАК — норма. КС, УЗИ органов малого таза — без патологии. Проба с дюфастоном — отрицательная (без эффекта). Лечение КОК — без эффекта. Какова дальнейшая тактика лечения и обследования пациентки?
Можно назначить ЗГТ с натуральными эстрогенами. При отсутствии ответа необходимо выявить триггер (органический, биохимический, психо-эмоциональный) аменореи, а далее, корректировать состояние, исходя из обнаруженного триггера. При невозможности установить триггерный фактор показана психотерапия. Необходимо также оценить уровни и соотношение между ЛГ, ФСГ, эстрадиолом (нормо-ГТ, гипер-ГТ, гипо-ГТ) и провести оценку всех уровней регуляции МЦ у пациентки по вышеописанному алгоритму. Следует исключить или подтвердить в данном случае маточный фактор. Рекомендуется наблюдение за эндометрием (толщина, динамика роста) на фоне стандартной ЗГТ.
В последней версии рекомендаций FIGO по АМК термин «олигоменорея» НЕ рекомендован. Можно ли его использовать при постановке диагноза? Чем его можно заменить?
В российских КР термин «олигоменорея» действительно применяется, но условно. Согласно этим КР по олигоменорее за 2021 год, применять данный термин можно. Согласно рекомендациям FIGO, нельзя: заменить данный термин можно, используя характеристики МЦ по FIGO: регулярные/нерегулярные, длительные/короткие, обильные/умеренные.
Пациентка 46 лет. ФСГ, ЛГ — норма. АМГ — менее 1. Менструации регулярные, скудные, длительность — 3 дня. Тактика ведения?
Необходимо четко поставить задачу (Беременность? Контрацепция?) для определения тактики ведения пациентки по соответствующему алгоритму.
Какие существуют рекомендации по регуляции МЦ у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом (с нормальными уровнями ТТГ, свободного Т4) и НМЦ по типу олигоменореи, если пациентка не заинтересована в приеме КГК?
В КР влияние аутоиммунного тиреоидита при нормальной функции щитовидной железы на МЦ не описано. А вот роль его при НБ описана и доказана.
Если аутоиммунный тиреоидит не требует лечения или коррекции функции щитовидной железы, то эта задача отпадает. Олигоменорею у данной пациентки следует вести следующим образом:
1. Определить задачу терапии: регуляция МЦ, профилактика последствий, беременность, контрацепция.
2. Работа с задачей. В данном случае подходит «создание иллюзии благополучия» (препараты, модификация образа жизни, циклическая витаминотерапия Цикловита®, фитотерапия, гомеопатия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и т. д.).
Можно ли использовать эндоназальный электрофорез с вит. В?
Да, можно.
Есть ли противопоказания к приему Цикловита®?
Аллергические реакции на компоненты препарата.
Противопоказана ли Цикловита® при значительном повышении уровня АТ к ТПО? При болезни Грейвса?
Гормональные нарушения необходимо корректировать у эндокринолога. Только эндокринолог может оценить влияние каждого компонента препарата у конкретного пациента с его патологией.
Длительность приема Цикловита®?
3 месяца. При необходимости курс можно повторить.
Методы лечения пациенток с вторичной аменореей и дефицитом массы тела?
1. Оценка психо-эмоционального статуса (скрытые проблемы в семье, психотравмы и др.). Как правило, в такой ситуации оказываются молодые девушки с подростковыми дисморфофобиями, анорексией.
2. Работа с психологом, психотерапевтом, по возможности — модификация образа жизни (питание и проч.).
3. ВМК Цикловита® — покрытие пищевых дефицитов минералов и витаминов + стимуляция вовлеченности пациентки в процесс коррекции ее состояния.
4. Определение риска по остеопорозу, воздействие на риск при его наличии.
5. ЗГТ по схеме 21 + 7 (при соответствующем уровне гормонов) — регуляторное действие на МЦ и организм женщины в целом; релаксирующее действие на ЦНС. Не следует увлекаться ЗГТ длительно, через промежуток времени ее следует отменить для запуска собственных «сил» организма и обратной связи.
6. При недлительной аменорее и отсутствии риска по остеопорозу — регуляторные способы воздействия на организм пациентки для запуска собственных механизмов и функций клеток, органов и систем.
Тактика ведения пациентки с расстройством пищевого поведения?
1. Помощь психотерапевта, психиатра.
2. Восстановление массы тела.
3. ВМК Цикловита®.
4. Заместительные методы — при необходимости.
5. Дальнейшее определение задач: беременность, контрацепция и т. д. Работа с задачами по соответствующим протоколам.
Ответы на вопросы это истинное лицо того, кто никогда не работал с пациентами. Внимательности нет, вопросы недочитывает, несет бред.Прочитать лекцию с листика это еще не знания. Одна реклами, либо Коки, либо Цикловита. Плохо.
ответить