Баранова Л.В.

Бобров К.Ю.

Что означает 10Р и 4Р?

Принцип 4Р

1. Prediction — предупреждение/прогностика.

2. Prevention — предотвращение/недопущение.

3. Personalization — персонализированный подход/индивидуализация.

4. Participation — участие и содействие. Принимают участие все активные участники процесса: пациент, врачи, медсестры, администраторы и пр.

Цель: разъяснить пациенту заранее, что делать/чего не надо делать — превентивная медицина. Подход имеет отношение также и к репродуктологии.

Концепция 10Р

1. Predictive — упреждение болезни.

2. Preventive — приоритет на предотвращение болезни, когда «предотвратить, чем лечить».

3. Personalized — фокус на индивидуальный подход.

4. Participatory — пациент должен понимать суть лечения и стать участником этого процесса.

5. Practical — должен быть практический, полезный и целесообразный подход.

6. Permanent — постоянная и непрерывная работа с пациентом.

7. Proactive — глубокий, проактивный подход позволит предсказать большую часть возможных заболеваний заранее и предотвратить их.

8. Positive — позитивная, настроенная на положительный исход профилактики и лечения.

9. Precision — точнее, чем дифференцированная диагностика.

10. Promotional — стимулирующая, активно продвигающаяся идея здорового образа жизни.

Обследование бесплодной пары и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

Бесплодие

* Отсутствие беременности после регулярных незащищенных половых актов (ПА) на протяжении 12 и более месяцев.

* Бесплодием страдают от 48 млн пар до 186 млн человек в мире.

* В РФ по данным Росстата ежегодно бесплодие выявляют ˃83 тыс. человек.

* Женщинам ˃35 лет консультации акушером-гинекологом для обследования/лечения следует начинать после 6-ти месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.

Первыми сталкиваются с проблемой бесплодия врачи первичного амбулаторного звена.

Основные задачи обследования бесплодной пары

* Выявление причин бесплодия.

* Подготовка к проведению лечения с применением ВРТ.

* Выявление возможных причин неудачного лечения с применением ВРТ.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия — не более 6-ти месяцев с момента обращения пациентов по поводу бесплодия (Приказ МЗ РФ от 31.07.2020 г. № 803).

Причины женского бесплодия

* Эндокринные нарушения:

— гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

— СПКЯ (наиболее часто встречается);

— адреногенитальный синдром;

— гиперпролактинемия (ГПРЛ);

— гипотиреоз;

— метаболический синдром.

* Трубно-перитонеальный фактор:

— непроходимость маточных труб (МТ);

— отсутствие МТ;

— спаечный процесс в малом тазу;

— патология шейки матки (ШМ).

* Патология матки:

— аномалии развития полового аппарата;

— миома матки;

— аденомиоз;

— синехии;

— гиперплазия эндометрия;

— хронический эндометрит (ХЭ);

— отсутствие матки.

* Эндометриоз.

* Иммунологические нарушения.

* Идиопатическое бесплодие/бесплодие неясного генеза.

Причины мужского бесплодия

* Врожденные и приобретенные нарушения развития мочеполовых органов.

* Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы (МПС).

* Повышение температуры в мошонке (примере, при варикоцеле).

* Эндокринные нарушения.

* Иммунологические нарушения.

* Нарушения эрекции и эякуляции.

* Генетические отклонения.

* Злокачественные опухоли.

* Идиопатическое бесплодие.

Виды мужского бесплодия

* Секреторное — связанное с нарушением процесса сперматогенеза.

* Экскреторное — обусловленное врожденным/приобретенным нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям.

Диагностика эндокринных нарушений у женщин

Оценка данных и анамнеза

* Характер нарушений менструального цикла (МЦ).

* Исходы предыдущих беременностей.

* Наличие галактореи.

* Изменение ИМТ.

* Наличие акне, себореи, стрий, негроидного акантоза, гирсутизма.

Определение гормонов крови

* Антимюллеров гормон (АМГ) — любой день МЦ (д.м.ц.). Относительный показатель овариального запаса.

* ФСГ и ЛГ (помогают оценить вероятное течение стимуляции), пролактин (ПРЛ), эстрадиол, общий тестостерон, андростендион, 17-ОНР, ДГЭАС — на 2-5 день собственного или индуцированного МЦ, при аменорее — любой д.м.ц.

* Прогестерон — за 7-мь дней до менструации (на 21-13 д.м.ц.).

* ТТГ, антитела к тиреопероксидазе (ТПО) — в любой д.м.ц.

N.B. Чем выше ФСГ и чем ниже АМГ, тем хуже овариальный запас.

УЗИ органов малого таза (ОМТ)

* В раннюю фолликулярную фазу МЦ (на 2-5 д.м.ц.) — для определения количества антральных фолликулов, оценить наличие/отсутствие полипов и гиперплазии эндометрия.

* В лютеиновую фазу ЦМ — для оценки наличия овуляции/фолликулометрия (рекомендовано в тех случаях, когда более простые методы оценки наличия овуляции не дают необходимую информацию). Сроки: золотой стандарт — 6 месяцев, оптимально — 1-3 месяца.

Дополнительное обследование

* Консультация эндокринолога.

* УЗИ щитовидной железы.

* МРТ головного мозга для диагностики опухолей гипофиза.

* Молекулярно-генетическое исследование: определение полиморфизма генов CY21 ОНВ, кодирующего фермента 21-гидроксилазу (для пациентов с поликистозом).

Лапароскопия

На лапароскопии можно увидеть: гидросальпинкс, непроходимость МТ, очаги эндометриоза, параовариальные кисты.

* При визуально неизмененных и мультифолликулярных яичниках не рекомендуется подвергать их какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции.

* Дриллинг яичников может приводить к ↓АМГ и ↓частоты живорождений у женщин с СПКЯ и резистентность к кломифен цитрату по сравнению с индукцией овуляции.

* При наличии СПКЯ и планирования лечения бесплодия с применением ВРТ не рекомендовано проведение лапароскопии.

Инфекционный скрининг

* Микроскопия мазка из цервикального канала (ЦК) и влагалища.

* Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов и выявление генетического материала: N. gonorrhoeae, Т. vaginalis, C. Trachomatis, M. Genitalium, M. Hominis, Ureaplasma spp., Herpes simplex ½ типов, Cytomegalovirus.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Оценка проходимости МТ

Проводится с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям — лапароскопии.

Оценка проходимости МТ не показана:

— при ВРТ по показаниям, не связанным с бесплодием (например, при привычном невынашивании);

— при бесплодии, связанном с мужским фактором;

— небольшом диаметре МТ, даже если они проходимы, также имеет место гидросальпинкс.

При гидросальпинксе рекомендуется удаление измененных МТ, что ↑частоту имплантации, наступления клинической беременности и живорождения. Помимо проходимости, трубы должны быть функциональными! Восстановление проходимости нецелесообразно, поскольку это не восстанавливает их работу.

Диагностика патологии матки и ШМ

* УЗИ ОМТ.

* МРТ ОМТ — например, оценка состоятельности/несостоятельности рубца на матке, миоматозных узлов (количество, локализация, размеры).

* Гистероскопия.

* Лапароскопия.

Подготовка к ВРТ женщин с миомой матки

* Рекомендовано гистероскопическое удаление субмукозных миом.

* Не рекомендуется проведение эмболизации маточных артерий как варианта лечения миомы матки женщинам, планирующим беременность.

* Не рекомендуется удаление субсерозных миом при бесплодии в отсутствие специальных показаний к хирургическому лечению.

* Не рекомендовано удаление интрамуральной миомы при гистероскопически подтвержденном интактном эндометрии и отсутствии показаний к хирургическому лечению.

* Рекомендовано проведение миомэктомии у пациенток с интрамуральными миомами ˃3-4 см в диаметре при планировании программ ВРТ. Программа ВРТ откладывается до момента заживления рубца.

Подготовка к ВРТ женщин с эндометриозом

* Не рекомендуется удаление небольших эндометриом (до 3-4 см) перед ЭКО, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза.

* Удаление эндометриом диаметром ˃4 см перед ВРТ не повышает частоту наступления беременности (ЧНБ), но позволяет уменьшить эндометриоз-ассоциированную тазовую боль и улучшить доступ к фолликулам.

* Перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами требуется оценка овариального резерва (АМГ, подсчет антральных фолликулов) и риска снижения овариальной функции после операции.

* Рекомендовано хирургическое лечение (адгезиолизис, иссечение и абляция очагов эндометриоза) пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространенности процесса, что улучшает репродуктивный прогноз.

Подготовка женщин к ВРТ с ХЭ

* Золотой стандарт диагностики ХЭ — морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия.

* При ХЭ рекомендуется комплексное лечение, поскольку он ассоциирован со снижением шансов на наступление беременности в циклах ВРТ, является фактором риска невынашивания и других осложнений беременности.

N.B. В некоторых странах нет диагноза ХЭ и протоколов его терапии.

Терапия

* I этап. Элиминация инфекционного агента из эндометрия (АБ с учетом лекарственной чувствительности).

* II этап. Восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия (гормональная терапия, физиотерапия, энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия, метаболическая и антиоксидантная терапия).

Диагностика причин мужского бесплодия

Оценка данных анамнеза

* Состояние копулятивной функции (полового влечения, эрекции, семяизвержения).

* Наличие беременности и детей у партнерш в прошлом.

* Перенесенные детские инфекции.

* Перенесенные воспалительные заболевания половых органов: орхит, эпидидимит, простатит.

* Неблагоприятные факторы внешней среды/образа жизни: профессиональные вредности, употребление алкоголя, курение, применение анаболических стероидов, посещение саун/бань.

Оценка показателей эякулята (спермограмма) — минимальные референсные значения

* Объем эякулята — 1.5 мл.

* Общее количество сперматозоидов в эякуляте — 39х10⁶ на эякулят.

* Концентрация сперматозоидов — 15х10⁶ на мл.

* Общая подвижность (PN+NP) — 40%.

* Прогрессивно подвижные (PR) — 32 %.

* Жизнеспособность (живых сперматозоидов) — 58%.

* Морфология сперматозоидов (нормальные формы) — 4%.

* MAR-тест ˂50%.

Оценка показателей эякулята

* Для исключения ретроградной эякуляции при азооспермии и объеме эякулята ˂1 мл рекомендуется исследование постэякуляторной мочи.

* Пациентам с азооспермией и олигозооспермией рекомендуется тестирование на микроделеции локуса AZF Y-хромосомы.

* При тяжелых нарушениях сперматогенеза (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия) при повторных потерях беременности показано кариотипирование, оценка фрагментации ДНК-сперматозоидов и консультация генетика.

* Пациентам с врожденным одно- и двусторонним отсутствием семявыносящих протоков показано определение мутаций гена CFTR.

* При наличии мутации гена CFTR, необходимо также исключить у партнерши мутацию гена CFTR.

* При наличии мутации гена CFTR у обоих партнеров, вероятность рождения ребенка с муковисцидозом/врожденным отсутствием семявыносящих протоков достигает 50%.

Эндокринные причины мужского бесплодия

Для диагностики гипогонадизма пациентам с олигозооспермией и азооспермией рекомендуется: определение в крови уровня ФСГ и ЛГ, общего тестостерона, ПРЛ и ТТГ.

Инфекционный скрининг

* При ↑лейкоцитов в эякуляте, рекомендуется микробиологическое/культуральное исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (М/О).

* Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек мужских половых органов (соскоба из уретры) и/или эякулята на возбудителей ИППП (N. gonorrhoeae, Т. vaginalis, C. trachomatis, M. Genitalium, M. нominis, Ureaplasma spp.)

Лучшие практики работы со сложными случаями в ВРТ: пациенты с эндометриозом, со сниженным овариальным резервом и патологией матки

Особенности проведения программ ВРТ у пациенток с эндометриозом

Проблемы изучения эндометриоза связаны со многими факторами:

— не изучены до конца этиология и патогенез;

— широкое разнообразие клинических проявлений;

— отсутствие надежных диагностических маркеров;

— резкое снижение качества жизни, ограниченный круг методов безопасного лечения, рассчитанного на длительную перспективу.

В каждом конкретном случае возможной целью терапии могут быть:

— удаление эндометриальных очагов;

— купирование болевого синдрома;

— сохранение фертильности/оптимизация условий для успешного применения ВРТ.

N.B. Но всегда сохранение качества жизни и общего здоровья в целом.

Подходы к ведению

* Пары с диагностированным эндомериозом I-II степени имеют показатели успеха ВРТ (ЭКО, перенос эмбрионов), аналогичные парам с другими причинами бесплодия.

* Рекомендовано применение ВРТ при бесплодии, связанном с эндометриозом, особенно в сочетании с нарушением функции МТ/бесплодием по мужскому фактору или отсутствии результата других метолов лечения.

* Бесплодным женщинам с эндометриозом рекомендуется лечение с помощью ВРТ после хирургии, поскольку кумулятивные показатели рецидива эндометриоза не увеличиваются после контролируемой стимуляции яичников для ЭКО/ИКСИ.

* У бесплодных женщин с эндометриозом R-AFS/ASRM I-II стадии, проходящих лапароскопию до лечения ВРТ, есть ограниченные рекомендации возможности полного хирургического удаления эндометриоза для улучшения показателей живой рождаемости.

* Перед планированием оперативного лечения пациенткам с эндометриомами требуется оценка овариального резерва (АМГ, подсчет антральных фолликулов) и риска снижения овариальной функции после операции.

* При оперативном лечении рекомендуется энуклеация эндометриоидных кист.

* Удаление небольших эндометриом (3-4 см) перед ЭКО не рекомендовано, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза.

* Удаление эндометриом ˃4 см не повысит ЧНБ, но позволит снизить эндометриоз-ассоциированную тазовую боль и улучшит доступ к фолликулам.

* Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано гормональное лечение перед операцией.

* Рекомендовано перед подготовкой пациентки к ЭКО назначение аГнРГ на 3 месяца до ЭКО (после консультации с репродуктологом).

* Дополнительная гормональная терапия перед применением ВРТ пациенткам с аденомиозом I-II стадии не рекомендована.

* Супердлинный протокол рекомендуется в качестве основного в программах ЭКО у пациенток с эндометриозом.

* Рекомендовано назначение аГнРГ в течение 3-4 месяцев при аденомиозе III-IV стадии перед применением ВРТ.

* Результаты сравнения длинного протокола и протокола с использованием аГнРГ не выявили существенных различий их эффективности, позволяя их расценивать равноценными.

Особенности проведения программ ВРТ у пациенток со сниженным овариальным резервом (ОР)

Оценка ОР:

— количество антральных фолликулов при УЗИ на начало МЦ;

— уровень АМГ, ФСГ, ЛГ;

— ответ на стимуляцию гонадотропинами (при наличии цикла в анамнезе);

— оценка ооцитов и/или эмбрионов во время программы ВРТ, основанная на числе, морфологии или генетической оценки.

Ключевые факторы сниженного ОР: возраст женщины, наследственность/генетические особенности и оперативная травма яичников.

Ответ яичников на стимуляцию в программах ВРТ определяет состояние ОР. При снижении ОР возможен «бедный» (получено ˂ 4-х фолликулов/ооцитов) ответ на стимуляцию яичников.

Согласно критериям ESHRE, в группу риска «бедного» овариального ответа на стимуляцию в программах ВРТ, входят пациентки, которые имеют не менее 2-х из 3-х критериев:

— возраст ˃40 лет;

— «бедный» ответ яичников на стимуляцию яичников в анамнезе (˂3-х ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников);

— ↓ОР (5-7 антральных фолликулов, АМГ 0.5-1.11 нг/мл).

На стимуляцию яичников с применением ВРТ рекомендуется использовать индивидуальный подход в выборе протокола овариальной стимуляции.

Подходы к ведению

* У пациенток со сниженным резервом/бедным ответом яичников допускается проведение овариальной стимуляции в следующем МЦ при наличии условий для начала менструации (отсутствие функциональных/лютеиновых кист).

* В программах естественного МЦ пункция фолликулов может быть выполнена в каждом последующем МЦ.

* Исход любых операций на яичниках — ↓ОР, степень потери которого зависит от характера патологии/вида оперативного вмешательства и существенно возрастает при повторных операциях на яичниках.

* Пациенткам с признаками ↓ОР или возраста ˃35 лет рекомендуется создание собственного банка ооцитов/эмбрионов. Это повышает шансы на преодоление бесплодия с помощью ВРТ у женщин с предстоящей операцией на яичник/яичники.

* Согласно существующим стандартам, при получении ˃15 ооцитов, высоки шансы на получение хорошего качества эмбриона. Чем меньше ооцитов, тем больше нужно попыток для получения эмбриона хорошего качества.

* При ↓ОР и аденомиозе тяжелой стадии рекомендуется стимуляция яичников и программа консервации с переносом размороженных эмбрионов после лечения аГнРГ.

* У пациенток данной группы увеличение стандартной дозы ФСГ не повышает ЧНБ и частоту родов живым плодом.

* Не выявлено различий по ЧНБ при сравнении «мягких» и «традиционных» протоколов ВРТ в группе пациенток с бедным ответом. Тогда как «мягкие» протоколы экономически выгоднее (используются низкие дозы стимуляции).

* Считается перспективным применений двойной стимуляции (DuoStim), но на данный момент недостаточно данных для внедрения метода в рутинную практику.

* Чем больше количество полученных ооцитов, тем выше вероятность получения эуплоидного эмбриона. В возрасте до 35 лет получения 1-го эуплоидного эмбриона необходимо получить 6 ооцитов, а с 42 лет — втрое больше. Рекомендована программа «Накопление верифицированных ооцитов».

* Если возраст женщины ˃42 лет или ↓ОР, может потребоваться ВТР с использованием донорских ооцитов.

Возможности сохранения ОР при операциях на яичниках:

— использование современных «щадящих» энергий (СО2-лазер);

— применение робот-ассистированной хирургии;

— ушивание яичника вместо коагуляции;

— использование местных гемостатических средств;

— склерозирование эндометриоидных кист.

Особенности проведения ВРТ у пациенток с патологией матки

Наиболее часто встречающиеся патологии матки и ШМ:

— гиперплазия эндометрия;

— полипы эндометрия;

— миома матки;

— рубцы на матке;

— пороки развития матки (двурогая матка, наличие перегородки в полости матки).

Непреодолимая патология матки, являющаяся причиной бесплодия — показание к программе «Суррогатное материнство». Программа также рекомендована при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ) и синдроме нечувствительности к андрогенам с 46 ХY кариотипом при врожденной агенезии влагалища и матки.

Тактика ведения

* Когда патология матки не является причиной бесплодия, но относится к фактору повышенного риска по невынашиванию беременности, для профилактики рекомендован перенос одного эмбриона (например, рубец на матке).

* При выявлении полипа эндометрия на УЗИ до лечебного цикла ВРТ пациентка направляется на гистероскопию, затем по необходимости — гистерорезектоскопию.

* При выявлении полипа во время проведения цикла ВРТ, проводится сегментация цикла ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, полипэктомией и последующим переносом размороженных эмбрионов.

* Как этап лечения бесплодия, рекомендуется удаление субмукозной лейомиомы матки до планирования беременности, поскольку у таких пациенток ↓частота имплантации в естественном цикле, ↑частота самопроизвольного прерывания беременности и чаще наблюдаются осложнения беременности.

* Рекомендуется удаление интрамуральных лейомиом размером ˃4-5 см перед ВРТ.

* При ХЭ рекомендуется комплексное лечение, поскольку патология ассоциирована со ↓шансов наступления беременности в циклах ВРТ и может стать причиной невынашивания/осложнений.

* Гипоплазия матки — патогномоничный признак у женщин с синдромом Тернера и Свайера. В программах ВРТ рекомендуется перенос 1-го эмбриона.

* Однорогая матка приводит не столько к нарушению фертильности, сколько к осложнениям беременности и не является показанием к хирургической коррекции. Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов (ПР) в программах ВРТ рекомендуется перенос 1-го эмбриона.

* Двурогая матка — перенос 1-го эмбриона тот рог, полость которого по данным УЗИ наиболее приспособлен для вынашивания беременности и имеет более легкий доступ для катетера переноса эмбрионов.

* Внутриматочная перегородка — наиболее распространенная аномалия у бесплодных женщин, нуждающихся в лечении с подходами ВРТ. Рекомендуется их относить к группе риска по развитию…

* Частота неразвивающихся беременностей и ПР значимо выше у пациенток с внутриматочной перегородкой. Рекомендуется гистероскопическое удаление полной/неполной перегородки перед ВРТ.

* Проведение ВРТ рекомендуется через 4-6 недель после гистерорезектоскопии неполных перегородок.

Особенности проведения ВРТ у пациенток с противопоказаниями/ограничениями к овариальной стимуляции

Абсолютные:

— гиперчувствительность к препаратам ФСГ;

— опухоли гипоталамуса и гипофиза (кроме микроаденомы гипофиза и гиперпролактин-секретирующих опухолей);

— злокачественные опухоли.

Относительные:

— высокий риск развития СГЯ;

— злокачественные опухоли в анамнезе;

— крично ↓ОР и/или бедный ответ на стимуляцию яичников в анамнезе.

Программа ЭКО/ИКСИ в естественном менструальном цикле (ЕМЦ)

Преимущества:

— возможно проведение пункции единственного фолликула без анестезии;

— ↓риска СГЯ и осложнений, связанных с пункцией большого количества фолликулов;

— возможность аспирации ооцитов в нескольких МЦ подряд;

— отсутствие у пациенток эмоционального стресса, связанного с введением большого количества препаратов.

Недостатки:

— высокая частота отмены пункции, неполучения ооцитов, отсутствие годных для переноса эмбрионов;

— низкая ЧНБ;

— большое число визитов в клинику и повторные расходы.

Программа «Накопление витрифицированных ооцитов» ↓значимость перечисленных недостатков, позволяя оплодотворить сразу все полученные яйцеклетки и выбрать для переноса лучшие эмбрионы.

Программа ЭКО/ИКСИ в модифицированном МЦ (ММЦ)

Один или более ооцитов получают из фолликулов, развывшихся в ЕМЦ, но с целью блокирования спонтанного выброса ЛГ и/или индукции финального созревания ооцитов применяют фармакологические препараты.

Рекомендована:

— пациентом с высоким риском СГЯ;

— женщинам с низким ОР и/или бедным ответом на стимуляцию яичников в анамнезе;

— с целью ↓риска преждевременной овуляции в модифицированном ЕЦ (МЕЦ) рекомендуется использовать антиГнРГ;

— для оптимизации времени получения ооцитов и ↓частоты отмены МЕЦ — рекомендуется вводить триггер финального созревания ооцитов.

ЭКО/ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro

Рекомендована:

— пациенткам с высоким риском развития СГЯ, в т.ч. СПКЯ;

— для сохранения фертильности у онкологических больных;

— пациенткам с нарушением созревания ооцитов;

— пациенткам с плохим качеством эмбрионов в предыдущих попытках ЭКО;

— при противопоказаниях к применению гонадотропинов.

Результативность программ ВРТ в ЕМЦ

* Низкая ЧНБ на начатый цикл в ЕЦ связана с высокой частотой отмены переноса.

* У пациенток с низким ОР и бедным ответом на стимуляцию ЧНБ в ЕЦ сравнима с таковой в стимулированных циклах (фактор времени).

* При значительном снижении фертильности, частота живорождений в расчете на пациентку достоверно не отличалась в стимулированном цикле и ЕЦ ВРТ.

* Анализ перинатальных исходов выявил ↓риска ПР и низкого веса при рождении у детей после программ ВРТ в ЕЦ и МЕЦ по сравнению со стимулированным циклом.

Методы получения сперматозоидов для ЭКО

* Чаще всего мастурбация, иногда половой акт с использованием специального презерватива.

* Из нехирургических методов рекомендованы: вибрационная стимуляция полового члена (PVS) и элекроэякуляция (EEJ).

* В некоторых случаях используется хирургия, при наличии сложностей с эякуляцией.

Хирургические методы получения эякулята (выполняет уролог)

* Чрезкожные аспирационные биопсии яичек и их придатков (PESA, TESA).

* Открытые биопсии яичек (TESE).

* Открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (MESA).

* Открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (microTESE).

* Аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока.