Функциональная гипоталамическая аменорея: новая «невидимая» форма аменореи. Алгоритмы диагностики и лечения

Функциональная гипоталамическая аменорея новая «невидимая» форма аменореи. Алгоритмы диагностики и лечения

Бондаренко К.Р.

Аменорея или олигоменорея не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой симптом заболевания

Пациентки обращаются с жалобами на нарушение менструального цикла (МЦ) или отсутствие менструации. После небольшого обследования женщине в зависимости от репродуктивных планов предлагается прием КОК или гестагенов.

Используются «диагнозы», отражающие наличие нарушения МЦ, но раскрывающие сути проблемы

* Гипоменструальный синдром.

* Дисфункция яичников репродуктивного периода.

* Нарушения МЦ.

* Мультифолликулярные яичники.

* Аменорея/олигоменорея.

Подобные формулировки имеют право на существование (промежуточной этап), но окончательный клинический диагноз должен звучать иначе.

Нормативные документы

* Отечественные клинические рекомендации (КР) от 2021 г. «Олигоменорея и аменорея», где впервые в российской практике и клинических протоколах появилась эта нозология.

* Международный протокол по ведению больных с функциональной гипоталамической аменорей (флагман), на страницах которого собраны подробные данные и результаты качественных РКИ — опубликован в свободном доступе.

Ановуляция и аменорея, вызванные стрессом, спортом или диетами — функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

* 1.62 млн женщин в возрасте от 18 до 44 лет США.

*17.4 млн женщин в мире.

* 20-30% в структуре вторичных аменорей.

«Портрет» пациентки/общий образ: ответственная девушка/молодая женщина, придерживающаяся строгих принципов здорового питания и здорового образа жизни, активно занимающаяся спортом (фитнес-клуб, бег).

Когда еще развивается ФГА?

* Гиперметаболические состояния: травма, ожог, тяжелая инфекция, гипертиреоз, ЧМТ. Перераспределяются ресурсы — направляются на восстановление организма от тяжелых воздействий.

* Гастроэнтерологическая патология/мальабсорбция (глютеновая энтеропатия, целиакия).

* Ограничение определенных продуктов, даже с сохраненным общим калоражем, но с искажением состава рациона (например, жиров, необходимых для синтеза стероидов).

* Генетическая предрасположенность.

Между пациентами наблюдается вариабельность в степени потери веса/физических нагрузок, необходимых для того, чтобы вызвать аменорею — в зависимости от индивидуального коэффициента прочности.

У пациентов с врожденным дефицитом гонадолиберина выявлены генные мутации, гетерозиготные мутации в тех же генах (KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR) были идентифицированы у некоторых женщин с ФГА.

Нерегулярные менструации для диагноза ФГА

Международный протокол

Подростки и женщины с продолжительностью МЦ, постоянно превышающего 45 дней, и/или отсутствие менструаций ˃3-х месяцев (при ранее регулярном МЦ).

КР РФ по аменорее и олигоменорее

* Термин «аменорея» подразумевает следующие состояния:

— отсутствие менструаций в течение 3-х месяцев при ранее регулярном МЦ;

— отсутствие вторичных половых признаков к возрасту 13 лет;

— отсутствие менструаций при условии развития вторичных половых признаков к 15 годам жизни или 3-х лет после телархе.

* Термин «олигоменорея» подразумевает нарушения МЦ, при котором его длительность ˃35 дней.

N.B. В течение 1-го года после наступления телархе особых требований к МЦ не предъявляется — может варьировать в широком диапазоне. Последующие три года нормальный МЦ — 7-8 менструаций в год (минимально — через 45 дней).

Патофизиология ФГА

Метаболизм и репродуктивная система

* Экспрессия гена KISS1 запускается при достаточном уровне эстрадиола, который обеспечивается периферическим синтезом в жировой ткани.

* Максимальная экспрессия генов KISS1 и KISS1 R возрастает к пубертату в аркуантном ядре, атриовентрикулярном и перивентрикулярном ядрах.

* KISS-нейроны экспрессируют рецепторы к лептину (фактору начала пубертата) — пептиду, вырабатываемому в жировой клетчатке.

* При гиполептинемии уровень экспрессии гена KISS1 крайне низкий.

* Только при нормальном уровне лептина и достаточной насыщенности эстрогеном организма девочки (накапливание подкожно-жировой клетчатки) запускается работа гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Происходит стимуляция лептином зоны KISS-нейронов → стимулируют зону гипоталамуса, ответственную за выработку ГнРГ.

* При ФГА включается обратный механизм: женщина теряет подкожно-жировую клетчатку → резко ↓уровни лептина и ↓кiss-пептина → нарушается импульсный режим выброса гонадолиберина → прекращается нормальная выработка лютеинизирующего гормона (ЛГ) → исчезает овуляция → гипоэстрогения.

N.B. KISS-пептин — связующее звено «метаболизма» и репродуктивной системы.

Стресс и репродуктивная система

* Стрессоры активируют ГГН-ось (надпочечниковую) с увеличением секреции гипоталамического кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола надпочечниками.

* CRH ингибирует частоту выброса ГнРГ, а кортизол подавляет репродуктивную функцию на уровне гипоталамуса, гипофиза и матки.

* Женщины с ФГА обычно имеют несколько более высокий базальный уровень кортизола и сниженный АКТГ.

* Энергетический дисбаланс может повышать чувствительность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси к стрессу.

Нарушение оси соматотропный гормон (СТГ) — инсулиноподобный фактор роста -1 (IGF-1)

В состоянии дефицита энергии (из-за ↓потребления калорий и/или чрезмерного расхода энергии) уровень IGF-1 снижается, несмотря на увеличение уровня СТГ.

При ФГА IGF-1 играет важную роль костно-трофического фактора, снижение его содержания является важным механизмом в развитии остеопороза у этой категории пациенток.

Эндокринология ФГА: гипогонадотропная аменорея

Воздействия (стресс, диета, спорт) не влияют селективно на одну ось (гипоталамо-гипофизарно-яичниковую).

При ФГА страдают практически все органы, зависящие от работы гипоталамуса, в т.ч. щитовидная железа

* Легкая гиперкортизолемия.

* Низкий уровень инсулина.

* Низкий уровень IGF-1.

* Низкий уровень лептина.

* ↑СТГ.

* Низкий/нормальный уровень ТТГ.

* Низкий уровень трийодтиронина (важный компонент костного метаболизма). Тогда как при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) отмечается изменения только по одной оси — гипоэстрогения.

* ↓андрогенов и пролактина (ПРЛ).

N.B. За счет совокупности всех этих факторов остеопороз при ФГА имеет недоброкачественное течение, поскольку нарушаются процессы восстановления и поддержания прочности костей.

«Эндокринология пубертата»

* Аномальная секреция ГнРГ приводит к снижению импульсов гонадотропинов, отсутствию овуляторного выброса ЛГ.

* Ановуляция и гипоэстрогения (без вазомоторных симптомов).

* ФСГ низкий или в норме (на нижней границе нормы либо несколько ниже референсного интервала), но часто ФСГ˃ЛГ.

* АМГ в норме (!), что отличает от пациенток с ПНЯ.

Стандартное назначение КОК в данном случае может только усугубить ситуацию.

Клинико-анамнестические данные, указывающие на ФГА

Анамнез

* Перенесенный стресс, изменение веса, диета и/или занятие спортом, расстройство пищевого поведения? Не совсем корректно связывать нарушение МЦ только со стрессом (учитываются и другие факторы), на его фоне допустим единичный эпизод олигоменореи (при исключении беременности с помощью теста на ХГЧ).

* Не наблюдается ли пациентка у специалистов в области психического здоровья?

* Принимает ли женщина какие-либо лекарства, способные вызвать аменорею (антидепрессанты)?

* Есть ли гирсутизм, акне, нерегулярные менструации в анамнезе/первичный эпизод?

* Имеются ли головные боли, нарушение полей зрения, необъяснимая усталость, полиурия и полидипсия? Возможен центральный механизм нарушения регуляции МЦ (органическая причина/опухоли).

*Есть ли приливы, сухость влагалища, нарушение сна, снижение либидо? Симптомы характерны для дефицита эстрогенов, формирующегося у пациенток с ПНЯ. Парадокс: при ФГЯ также отмечается гипоэстрогения, нарастающая по мере развития заболевания (на начальных этапах уровень может находиться в нормальном диапазоне), но отсутствуют приливы/вазомоторные симптомы, свойственные женщинам с ПНЯ.

* Была ли галакторея?

* Есть ли в анамнезе выскабливание полости матки, эндометрит или другая инфекция, которая могла бы вызвать фиброзирование эндометрия?

Клиника

* Изменение ИМТ (на момент обращения и ранее в динамике).

* Гирсутизм, акне, стрии, acanthosis nigricans.

* Галакторея.

* Вульвовагинальная атрофия.

* Отечность околоушных слюнных желез и эрозия зубной эмали (потемнение эмали на наружной поверхности зуба) — характерно для пациенток с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, искусственно вызывающих у себя рвоту. Рвотные массы с кислым содержимым постоянно раздражают поверхность эмали и устье выводного протока слюнных желез.

* Лануго: части тела покрываются пушковыми волосами. Компенсаторно организм пытается согреться и сэкономить энергию/тепло.

Следует помнить, что существует большое количество заболеваний, не имеющих отношение к гинекологии, которые могут проявляться аменореей.

Клинические проявления ФГА

* Задержка полового созревания: развитие ФГА при становлении репродуктивной системы.

* Аменорея — «крайняя степень» гипогонадотропного гипогонадизма, который до появления аменореи может проявляться бесплодием.

* Остеопороз и малотравматичные переломы (2-7 кратное увеличение риска у пациенток с нервной анорексией).

* Сексуальная дисфункция (низкий уровень эстрогенов/андрогенов).

* Субфертильность при ФГА — удлинение МЦ. Свойственно для пациенток с еще не развившейся аменорей — функциональная гипоталамическая олигоменорея (предвестник ФГА). Не хватает энергии, чтобы свершилась овуляция. Имеют место ановуляторные циклы (менструальное кровотечение сохраняется) либо происходит лютеинизация неовулировавшего фолликула.

«Триада спортсменок» или «женская атлетическая триада»

* Энергетический дефицит у спортсменок.

* ФГА.

* Остеопороз.

Наиболее подвержены триаде фигуристки, гимнастки, балерины, танцоры и бегуньи, при этом аменорея, развивающаяся у пловчих, вызывается другими причинами. Триада нередко встречается и среди непрофессиональных спортсменок — при излишней приверженности ЗОЖ/интенсивных физических нагрузках.

Было показано, что вес ˂85% от идеальной массы тела повышает вероятность нарушений МЦ и ↓минеральной плотности костной ткани в 4 раза (повышается риск малотравматичного перелома — падение с высоты собственного роста).

Важна своевременная диагностика и лечение, поскольку при длительном течении ФГА развиваются необратимые последствия.

Диагностика ФГА — диагноз исключения

Лабораторные и инструментальные методы исследования

* ХГЧ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ, ПРЛ, общий тестостерон, DHEA-S, 17-ОПК у пациентов с клинической гиперандрогенией.

* Проба с прогестероном. При длительном течении болезни у пациенток с ФГА отрицательная.

* МРТ головного мозга (включено в КР).

* Оценка минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин с аменореей ˃ 6-ти месяцев (выполняется в поясничной и бедренной зонах).

* УЗИ органов малого таза (ОМТ).

Учитываются анамнестические данные: указание на перенесенный стресс, интенсивные занятия спортом, расстройство пищевого поведения.

Денситометрия у молодых женщин

* Т-критерий — стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20-29 лет, используется для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

* Т-критерий: ≤ -2.5 — остеопороз, - 1.0 до 2.5 — низкая костная масса (остеопения), - 1.0 и выше — норма.

* Z-критерий — стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста.

* Z-критерий: ≤ -2.5. Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) рекомендует вместо Т-критерия использовать Z-критерий, при значениях которого -2.0 и ниже следует давать определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений», выше -2.0 — «в пределах ожидаемых по возрасту значений».

N.B. Нет корреляций, как в постменопаузе, между МПК и риском переломов.

Диагностический алгоритм при вторичной аменорее

Показатели:

— ХГЧ;

— ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол, ТТГ и УЗИ ОМТ.

Тактика в зависимости от результатов

* Повышение ХГЧ, ПРЛ, ТТГ → беременность.

* ФСГ в норме → указания на внутриматочные манипуляции → анатомические дефекты (синдром Ашермана).

* ФСГ повышен, эстрадиол в норме → через 1 месяц повторное повышение ФСГ + низкий эстрадиол → ПНЯ, менопауза, с-м Тернера (кариотипирование).

* ФСГ, (ЛГ), эстрадиол в норме (на каком-то этапе):

— гиперандрогения → СПКЯ, ВГКН (1-ОПК), андрогенпродуцирующие опухоли;

— головные боли → опухоли головного мозга;

— расстройства пищевого поведения, физические нагрузки, стресс → ФГА.

Сложная задача — мотивировать женщину к лечению

Аргументы

* Увеличение смертности: низкая масса тела (МТ) сама по себе связанна с избыточной смертностью, как показано анализом Национального обследования здоровья и питания (NHANES). В отчете было показано, что недостаточная МТ (ИМТ˂18.5 кг/м2, исключая субъектов с потерей МТ, связанной с болезнью) связанна с избыточной смертностью (33 746 дополнительных ежегодных смертей в США). Избыточный риск присутствовал как для курящих, так и для некурящих.

* Снижение фертильности в 2-3 раза.

Немедикаментозное лечение ФГА

* Когнитивно-поведенческая терапия — помощь специалиста в области психического здоровья. Является основным направлением в терапии ФГА.

* Диетические вмешательства (↑потребление калорий и/или улучшение питания, и/или ↓физической активности), направленные на увеличение веса. Необходима помощь диетолога или эндокринолога.

Медикаментозное лечение ФГА

(по международному протоколу)

* Проспективные исследования не смогли показать преимущества КОК при лечении потери костной массы и нервной анорексии.

* Бисфосфонаты не применяются! По причине того, что накапливаются несколько лет в организме и длительно коммутируются в костях. При наступлении у женщины в последующем беременности, могут оказывать на ребенка тератогенное действие. Деносумаб — нет данных!

* Биоидентичные (природные), но не синтетические эстрогены (не КОК) — для лечения ↓МПК.

* Трансдермальный эстрадиол (например, гель 1% эстрадиол) с циклическим микронизированным прогестероном 200 мг в течение 12 дней ежемесячно (для защиты эндометрия).

Кокрейновский обзор: КОК и снижение риска переломов

Наблюдательные исследования не продемонстрировали положительного влияния КОК на ↓риска переломов.

Первая линия терапии при ФГА — трансдермальные эстрогены

Было показано в исследованиях, что в рамках ЗГТ при приеме эстрогенов per os, в т.ч биоидентичных, в результате их первичного метаболизма в печении еще больше снижается выработка IGF-1.

Все попытки приема препаратов per os для ЗГТ не увенчались успехом и не показали свой эффективности по восстановлению МПК.

Трансдермальные формы — препараты выбора

* Рекомендуется назначение ЗГТ пациентам с ФГА в случае неэффективности проводимых в течение 6-ти месяцев мероприятий, направленных на коррекцию психофизиологических расстройств (при наличии) и нормализацию рациона (С5).

Комментарий: не рекомендуется назначать гормональные пероральные контрацептивы для системного применения пациенткам с аменореей для профилактики потери МПК.

* ЗГТ оказывает положительное воздействие на МПК, поскольку в отличие от КОК не влияют на секрецию IGF-1, оказывающего анаболический эффект на костеобразование.

* Предпочтительнее назначать трансдермальные формы эстрадиола (в виде геля 1-2 мг/сут. или пластыря 50-100 мг/сут.) в сочетании с микронизированным прогестероном (МНП) в дозе 200 мг/сут. или дидрогестероном 10 мг/сут. на срок не менее 10-12 дней, начиная с 16 дня МЦ для профилактики гиперпластических процессов эндометрия (С5).

Сравнение гелей с содержанием эстрадиола: систематической обзор и мета-анализ (Североамериканское общество по менопаузе)

* Показатели эффективности препарата гель 0.1% в дозе 0.5 мг аналогичны таковым для препарата геля 0.06% в дозах 0.75 мг и 1.5 мг.

* 0.1% гель эстрадиола демонстрировал статистически значимое уменьшение частоты вазомоторных симптомов ко 2-5 неделе, 0.06% — только через 6-9 недель.

* 0.1% гель эстрадиола в дозе 1 мг статистически значимо превосходил обе дозы препарата 0.6% геля по эффективности, но связан с повышенным риском НЯ (хотя не превышал статистически значимо риск в сравнении с плацебо).

* Наиболее эффективен в настоящее время препарат Дивигель, достигающий в малых дозах купирования симптомов в сравнении с другими средствами.

Показания к применению эстрогенов (по инструкции)

Трансдермальный эстрадиол в виде геля 0.1%:

— ЗГТ при симптомах дефицита эстрогенов;

— лечение климактерического синдрома, связанного с естественной или искусственной менопаузой (вследствие хирургического вмешательства).

У некоторых пациентов эстрадиол иногда используется off-label с индивидуальным подбором дозировки — например, Дивигель по инструкции назначается в дозе1.5 мг, но при отсутствии эффекта, основываясь на КР и клинической картине, доза повышается до 2 мг с целью восстановления МПК и получения менструалоподобной реакции.

Длительность терапии эстрогенами при ФГА (нет мета-анализов, сведения разрознены и не обобщены)

Рекомендуются короткие курсы — по необходимости до 6-12 месяцев (среднестатистическая продолжительность терапии), длительность может быть увеличена в зависимости эффективности терапии у психотерапевта и диетолога (18 месяцев/2 года).

Восстановление менструальной функции у девочек-подростков (Golden NH et al., 1997 г.)

* Происходит в течение 6-ти месяцев после нормализации веса (иногда — до 18 месяцев).

* Менструация возобновлялась в среднем при наборе веса до значений 2.6 кг больше, чем вес, при котором развилась аменорея.

* Достаточное содержание подкожно-жирового слоя необходимое, но недостаточное условие для возобновления менструаций.

Эстрогены и тревожность

Было показано улучшение показателей тревожности у подростков с нервной анорексией на фоне ЗГТ, что предполагает наличие влияние дефицита эстрогена в эмоциональной регуляции при ФГА.

Лечение бесплодия при ФГА — индукция овуляции (ИО)

* Кломифен цитрат не применяется (только экспериментально).

* Летрозол не исследован.

* Агонисты ГнРГ — в импульсном режиме.

* Гонадотропины в step-up режиме (единственный подход, используемый в РФ).

Не рекомендуется начинать стимуляцию овуляции, если женщина не набрала здоровый вес и не понимает важность достаточного потребления калорий (ИМТ˃ 18 кг/м²).

Менопур vs Гонал-Ф при СО у женщин при ФГА

* Старт с 75 мг 5-7 дней, увеличивая дозу в зависимости от ответа яичников.

* УЗИ-мониторинг.

* Рост ˃3-х фолликулов — отмена цикла (небезопасно) или ЭКО.

Предпочтение отдается гонадотропинам, в которых присутствует ЛГ-активность (Менопур). Использование препаратов только с ФСГ-активностью (Гонал-Ф) неэффективно, поскольку у пациенток с ФГА имеется дефицит ЛГ.

ФГА и СПКЯ: что первично и что лечить?

* Ассоциация поликистозной морфологии яичников и ФГА не должны приводить к ошибочной постановке диагноза СПКЯ.

* У большинства женщин с ФГА, имеющих СПКЯ-подобные явления, после успешного лечения ФГА симптомы СПКЯ могут редуцироваться. Лишь у немногих женщин после излечения ФГА может развиться клиническая СПКЯ.

* У 50% пациентов с фенотипом СПКЯ без гиперандрогении (олигоменорея и поликистозная морфология яичников при УЗИ) может быть диагностирована ФГА.

ФГА и дефицит костной массы

Пациентки с ФГА нередко придерживаются очень низкой калорийной диеты/вегетарианства из-за страха поправиться (могут скрывать/не хотят обращаться к диетологу/эндокринологу), что со временем приводит к необратимым изменениям в организме/костной ткани. Причем не всегда имеет место дефицит массы тела, ИМТ может быть в норме.

N.B. Восстановление и защита костной ткани не может обеспечиваться только приемом эстрогенов при сохраняющемся дефиците микронутриентов и питательных веществ.

Ошибки менеджмента у женщин с ФГА: по следам реальной клинической практики

* Попытки лечения ФГА без психотерапии и диетолога.

* Индукция овуляции без нормализации без энергетического дефицита.

* Назначение КОК женщинам с неустановленным диагнозом ФГА — «для регуляции МЦ».

* Начало терапии с низких доз эстрогенов у женщин с ФГА.

* Искусственное ограничение длительности приема ЗГТ при ФГА из-за опасений «подавления собственной овуляции».

* Отсутствие контроля на МПК на фоне ЗГТ.

* Индукция овуляции гонадотропинами без ЛГ-активности.

Выводы

* Необходимо распознавать среди вторичных олиго- и аменореей ФГА, частота которой в структуре достигает 35%.

* Лечение ФГА:

— психо- и диетотерапия с восстановлением микронутриентного статуса является первой линией терапии;

— трансдермальные эстрогены (1-2 г в виде 0.1% геля эстрадиола или пластыря) с циклическим микронизированным прогестероном для восстановления МПК.

Вопросы

Пациентке 19 лет. Virgo. После понижения МТ на 15% за месяц и повышения спортивной нагрузки — задержка менструации с июля по настоящее время. ИМТ в норме. УЗИ ОМТ: «детская матка», м-эхо — 2.5 мм, КАФ обоих яичников 4.3. Гормональный профиль: андростендион и ДЭАС повышены, ИСТ — 6.4 пг/мл, ЛГ/ФСГ — нормогонадотропный вариант, но 2/1. Глюкоза норма, проинсулин повышен, лептин повышен в 2 раза. После понижения МТ на 15% за месяц и повышенной спортивной нагрузки — задержка менструации с июля по настоящее время. Диагноз (ФГА с переходов в СПКЯ)? Тактика?

Безопасная потеря массы тела — 5-10% за полгода. Следует модифицировать образ жизни — плавно вернуться к нормальному питанию. Рекомендована консультация диетолога для расчета суточной калорийности и выявления дефекта в питании. Целесообразна выжидательная тактика и убеждение пациентки в том, что лекарственные препараты не нужны. При правильном подходе спустя некоторое время МЦ и работа организма должны нормализоваться.

Какое место в диагностике ФГА занимают генетические тесты — например MyFeminity в лаборатории My Genetics лаборатории?

Никакое. Диагноз ФГА устанавливается после исключения всех остальных причин аменореи с указанием на наличие в анамнезе факторов (стресс, диета, спорт).

Лечится ли ФГА карнитином?

Нет.

Пациентке 28 лет. Менструации регулярные. ИМТ 22 кг/м3. Беспокоит зуд вульвы, получала неоднократное лечение по поводу воспаления. При осмотре: резко бледная вульва, гипотрофия малых половых губ и отмечается склонность к их «слипанию», клитор уже «замурован». На фоне местной гормональной терапии отмечается улучшение. Каков патогенез гипоэстрогенни?

Описание похоже на склерозирующий лихен. Пациентку следует направить к дерматологу либо самостоятельно взять биопсию вульвы с целью диагностики.

Какую информацию предоставляет 17-ОПГ и ДЭАС?

При ФГА неинформативно. Целесообразно определять уровень 17-ОПГ и ДЭАС при проявлении гиперандрогении или подозрении на СПКЯ. Также эти два показателя важны для дифференциальной диагностики с врожденной гиперплазии надпочечников неклассической формы.

Иногда в отсутствии изменений основных метаболитов андрогенов, можно ориентироваться на ДГА и андростендион для подтверждения биохимической гиперандрогении, характерной для СПКЯ (Guideline, 2018 г.)

Длительность использования Дивигеля при ФГА?

Не имеет ограничений. До восстановления и в дальнейшем для поддержания МПК — до коррекции причин ФГА.

Пациентка с ФГА обратилась за контрацепцией. Тактика?

Можно назначить эстрадиол валерат содержащий контрацептив с целью сохранения костной ткани.

Доза Дивигеля 1.5 мг, но менструация не наступает. Тактика?

Доза увеличивается до 2 г.

Пациентке 27 лет. Менструаций нет с февраля 2021 г. ИМТ 20, вес стабильный. Диеты и физические нагрузки отрицает. С октября 2021 г. принимает Фемостон-2. Гормональный профиль: ЛГ, ПРЛ, ТТГ, 17-ОНП и свободный тестостерон — в норме, ФСГ и эстрадиол — снижены. УЗИ: эхо-признаки 1 ф.м.ц., объем левого яичника — 9 см3, правого — 6.3 см3. Возможно ли ФГА?

Да, возможно. Следует перейти на трансдермальные формы. Однако пациентка не дообследована, необходимо направить ее к диетологу и психологу для выявления причин с последующей их коррекцией (по необходимости).

Стоит ли пациентам определять уровень ГСПГ? Имеются ли данные по содержанию ГСПГ, характерное для ФСГ?

Нет. При ФГА уровень ГСПГ кардинальное не меняется. Исследование проводится при подозрении на СПКЯ.

Получаете ли вы реальную помощь от психиатров при ведении пациенток с ФГА? Проводите ли вы рациональную психотерапию?

Расстройства пищевого поведения — сложная область. На практике затруднительно получить реальную помощь от психотерапевта. Пациентки не хотят обращаться к психотерапевту, мотивируя это отсутствием к нему доверия. Иногда женщина сталкивается с непониманием со стороны психотерапевта — и отказывается с ним работать.

Йодистый калий при лечении СПКЯ. Длительность терапии и дозировка?

Йодит калия используется при подготовке к беременности за 3 месяца до зачатия.