Тапильская Н. И.

Толибова Г. Х.

Эндометрий — зеркало, отображающее все патологические процессы репродуктивной системы

Морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона. И именно благодаря трансформации эндометрия продолжается человеческий род.

Что мы знаем об эндометрии?

Норма (самостоятельное наступление и вынашивание беременности)

* Трансформация.

* Имплантация.

* Плацентация.

* Беременность.

Акушерская патология в 80% случаев ассоциированная с дисфункцией эндометрия

* Бесплодие.

* Невынашивание беременности.

* Плацентарная недостаточность.

* Преждевременные роды.

* Патология гестации.

Гинекологическая патология в 70% случаев ассоциирована с дисфункцией эндометрия

* Неудачи ВРТ.

* Гиперплазия эндометрия.

* Гипоплазия эндометрия.

* Гипоплазия эндометрия.

* Эндометриоз.

* Аденомиоз.

* Неопластическая трансформация.

Окно имплантации: миф или реальность?

Окно имплантации (ОИ) — средняя стадия фазы секреции.

Нерешенные проблемы

* Окно имплантации.

* Рецептивность эндометрия.

* «диалог» между эмбрионом и эндометрием.

* Прогестерон резистентность.

* Нарушение рецептивности.

* Хронический эндометрит (ХЭ).

* Доброкачественная и неопластическая трансформация.

Анализ литературы

* Критическая масса исследований эндометрия.

* Пиноподии.

* Молекулы клеточной адгезии.

* Хемокины.

* Цитокины (LIF, IL-1, IL-6).

* Факторы роста (GM-CSF, VEGF, TGF и др.).

Однако чрезмерное увлечение научными сообществами изучения ОИ и различными технологиями привело к тому, что отодвинулись на второй план базовые параметры (морфологические исследования/трансформации). Различные тесты не оправдали своего применения, поскольку не несут никакой информации для клинициста и не помогают в выборе оптимальной тактики лечения, не объясняют атипичное расположение пиноподий при внематочной беременности. Термин «нерецептивный эндометрий» не позволяет определить фазу цикла и определиться с тактикой. Таким образом, в данной ситуации остается всего одна нозологическая единица — «хронический эндометрит», хотя ряд авторов отрицают наличие такого диагноза.

Хронический эндометрит — главная детерминанта

Обзор — диагностика ХЭ

* ХЭ, как нозология впервые была верифицирована в 1901 г. немецким ученым Holff.L.

* В РФ Улезко-Строганова К.П. в 1908 г., 1912 г., 1926 г. полностью верифицирован ХЭ, кроме того, был описан именно гипопластический, атрофический и гиперпластический эндометрит как следствие ХЭ (не как варианты, которые мы видим на сегодняшний день).

* Начиная с 2002 г., появилось около 30 научных работ по аутоиммунному эндометриту (АЭ). Однако по морфологическим критериям аутоиммунного эндометрита, как нозологии не существует. ХЭ разделен по макротипам: гиперпластический, гипопластический и атрофический эндометрит, как следствие ХЭ, а не его вариации.

Последние два года появился ряд работ с разделением ХЭ на полипоидный и лимфофолликулярный эндометрит. Такие диагнозы вводят в заблуждение клиницистов, поскольку на их основании у врача нет четкого понимания по ведению пациентки.

Международная классификация

МКБ-10

* N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (ШМ)

Включено:

— абсцесс матки;

— метрит;

— миометрит;

— пиометра;

— эндо(мио)метрит;

* N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

* N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

* N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная.

МКБ-11 (вступает в силу в январе 2022 г.)

* GА01.00 Острый эндометрит.

* GА01.10 Хронический эндометрит.

Частота встречаемости ХЭ

* Бесплодие — 12-81%.

* Невынашивание беременности — 35-73.1%.

* Неудачные попытки ЭКО — 23-67.7%.

Разброс статистических данных обусловлен отсутствием:

— единого алгоритма оценки эндометрия;

— критериев выраженности ХЭ;

— единой комбинации антител (АТ) для верификации ХЭ.

Хронический эндометрит

Гистологическая картина ХЭ базируется на наличии плазмоцитов и фоликулоподобных структур

В связи с использованием пациентами большого количества комбинированных интравагинальных свечей с противомикробным, противовоспалительным, противогрибковым и противопротозойным действием, классические клинические признаки ХЭ не всегда выявляются.

ХЭ разной степени выраженности присутствует у 100% женщин, которые приходят к репродуктологу с маточным/трубным фактором бесплодия (следствие ВЗОМТ) и невынашиванием беременности.

При ХЭ основной проблемой является нарушение рецептивного профиля эндометрия, т.к. ХЭ является ко-фактором и приводит к ↓экспрессии рецепторов за счет нарушения кровообращения, ишемии ткани, склероза и фиброза в стромальном компоненте.

Иммуногистохимическая диагностика (ИГХ) ХЭ внеопухолевой патологии эндометрия

Используются маркеры и их комбинация (нередко морфологом произвольно выбирается маркер и их сочетание), некоторые из них вызывают определенные вопросы.

Подбор единой панели для АТ для диагностики ХЭ вне зависимости от фазы менструального цикла (МЦ) позволит унифицировать диагностические подходы и устранить разноречивость трактовки полученных результатов.

Отсутствие единого алгоритма приводит к тому, что заключения по исследованию полученного биоматериала не позволяют оценить состояние эндометрия и наличие в нем изменений (допускаются ошибки).

Результаты исследования ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта (2009-2015 гг.)

N=8000 исследований эндометрия.

Проведены исследования: гистология, ИГХ, морфометрия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (36, 45 и 65 срезов, меченных АТ).

Разработана комбинация маркеров

* CD8+ (клон CD 8/144В – 1:50).

* CD20+ (клон L26-1:50).

* CD4+ (клон 4В12 – 1:50).

* CD138+ (клонМ115 – 1:50).

Степень выраженности ХЭ

* CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты): норма (количество клеток в п/з) — до 10, слабовыраженный ˃ в 2 раза, умеренно выраженный ˃ в 3 раза, выраженный ˃ в 5 раз.

* CD20+ (В-лимфоциты): норма — до 3-х, слабовыраженный ˃ в 2 раза, умеренно выраженный ˃ в 3 раза, выраженный ˃ в 4-5 раз.

* CD138+ (плазмоциты): норма — 0, слабовыраженный — единичные клетки, умеренно выраженный ˃ в 2-3 раза, выраженный ˃ в 5 раз.

* CD4+ (Т-хелперы): норма — до 10, слабовыраженный/умеренно выраженный-выраженный — имеют связь с количеством CD8+.

N.B. Исследование проводится на основании оценки 10 полей зрения х400, но не менее 4-х полей (в зависимости от объема материала).

Вывод

Разработанные критерии диагностики степени выраженности ХЭ с применением предложенной комбинацией маркеров (CD8+, CD20+, CD4+ и CD138+) имеют высокую диагностическую значимость вне зависимости от фазы МЦ и служат основанием для выбора патогенетически обоснованной терапии.

Разработанный алгоритм используется во многих регионах РФ и странах.

Наиболее часто задаваемые вопросы и ответы на них

Морфологическая картина ХЭ зависит от нозологии и паритета?

ХЭ независимо от нозологии и паритета имеет общность морфологических проявлений:

— диффузная и/или очаговая мононуклеарная инфильтрация;

— наличие плазмоцитов;

— присутствие фоликулоподобных структур;

— склероз сосудов в строме;

— фиброз и фибропластические изменения.

Морфологические признаки имеют общность, но зависят от клинической ситуации, анамнестических факторов и разной степени тяжести ХЭ.

При первичном бесплодии можно увидеть очаговую мононуклеарную инфильтрацию, наличие плазмоцитов и увеличение иммунокомпетентных клеток. При вторичном бесплодии/невынашивании беременности/нескольких медицинских абортах/замершей беременности в анамнезе отмечается наличие плазмоцитов, диффузной мононуклеарной инфильтрации, фоликулоподобных структур, фиброза и склероза.

На какой день МЦ брать биопсию эндометрия для ИГХ?

Зависит от вариаций МЦ

* 19 по 22 МЦ при 28-дневном ЦМ для диагностики эндометриальной дисфункции (оценка экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), маркеров воспаления).

* 23-26 день — при 35-дневном МЦ (постпонирующая вариация МЦ), если набирать на 19-ый день при таком МЦ — период фазы поздней пролиферации/начало ранней секреции (диагностическая значимость ниже).

* 19-22 день — при индуцированном МЦ (1-ая фаза — Прогинова, 2-ая — PR), чтобы оценить приводит ли такая комбинация к полноценной секреторной трансформации.

* Через 2-3 месяца после неудачной попытки ЭКО.

Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)/клинические рекомендации (протокол лечения)

Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Комментарий: гистологическая оценка эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (ХЭ, полип, гиперплазия эндометрия).

Нежелательна биопсия в 1-ую фазу МЦ, поскольку по секреторной трансформации эндометрия во 2-ую фазу МЦ можно оценить полноценность 1-ой фазы МЦ.

Технически оценить эндометрий можно в обе фазы МЦ по комбинации маркеров, но многие проблемы начинаются во 2-ую фазу МЦ. При нормальном сохраненном овуляторном цикле в 1-ой фазе много фолликулов и высокий уровень ER, хорошая экспрессия рецепторов, при наличии ХЭ, его можно диагностировать как в 1-ую, так и во 2-ую фазу МЦ. Однако уровень CD56 и HLA-16 во второй фазе МЦ в предполагаемом ОИ физиологически увеличиваются, тогда как в 1-ой фазе МЦ уровень иммунокомпетентных клеток ниже, поэтому можно безошибочно оценить ХЭ.

Какой способ взятия материала лучше для ИГХ-исследования: биопсия, аспират или соскоб из полости матки?

Нецелесообразно полное выскабливание. Рекомендуется аспирационная биопсия. Забор материала во 2-ую фазу МЦ позволяет не травмировать базальный слой, тогда как при офисной гистероскопии в 1-ую фазу МЦ на 7-ой день его можно повредить (в биоптате могут обнаруживаться фрагменты миометрия).

Категорически запрещается делить материал по разным лабораториям. При отсутствии возможности исследовать весь материал в одной лаборатории, в собственной лаборатории выполняется гистологическое исследование, затем блок с гистопрепаратом направляется на ИГХ исследование.

Половина успеха диагноза зависит от первичного подготовительного комплекса: правильного забора материала и его макроскопического исследования на этапе гистологической лаборатории. Нарушение правил подготовки материала ведет к трудностям его проводки и гистологической оценки врачом-морфологом (объем материала не менее 1 см3).

Каким раствором заливать материал (физ.раствором, формалином, дист. водой с добавлением гепарина и др.)?

* После забора материал помещается в 10% нейтральный «забуференный» формалин.

* Соотношение материал/фиксирующий раствор 1:10.

* Забуференный формалин имеет стабильную структуру и не приводит к выпадению осадка при температуре менее 40°С.

* Время фиксации материала перед проведением гистологического исследования составляет от 24 до 48 часов.

* Сроки хранения архивного материала в фиксирующем растворе не ограничены, способ хранения — комнатная температура.

После забора материала выполняется его подготовка к исследованию, включающая в себя ряд этапов

* Фиксация — «забуференный» формалин.

* Проводка — процесс создания блока.

* Заливка — процесс создания блока.

* Микротравмирование — изготовление тонких срезов.

* Окрашивание — окраска ткани гистологическими красителями (гематоксилин и эозин).

* Заключение — помещение окрашенного среза, монтированного на предметном стекле, под покровное стекло с использованием среды для заключения, имеющей коэффициент преломления.

N.B. Сроки проведения гистологического исследования составляет до 4-х рабочих дней (Приказ МЗ РФ №179-н от 24.03.2016 г.).

Нужна ли гистология для ИГХ исследования?

Гистологическое исследование является злотым стандартом в гинекологической практике! При использовании новых молекулярных методов исследований может сложиться ощущение, что в настоящее время метод рутинной гистологии уже не столь актуален, но это ложное и неверное впечатление.

N.B. Окончательное заключение формируется только по совокупности гистологического и ИГХ исследований!

Иногда исследование останавливается на уровне гистологии — например, при диагностике рака эндометрия (занимает 2-ое место, уступая раку молочной железы). Тогда материал направляется онко-морфологам.

Возможно ли только по наличию плазмоцитов CD 138+ диагностировать ХЭ?

Нет. Один маркер не отражает сути происходящих процессов. Следует учесть, что ИГХ — самое дорогостоящее исследование в мире.

По каким причинам клетки плазматического ряда могут не идентифицироваться с помощью ИГХ?

* Обострение длительно текущего ХЭ, особенно при сочетании бактериально-вирус ассоциированных ХЭ. При отсутствии эффекта от лечения ХЭ, в 80% случаев ХЭ — бактериально-вирус ассоциированные.

* Нарушение и незавершенность В-бластической трансформации В-лимфоцитов (CD20+) — предшественников плазмоцитов (CD138+).

* Наличие фибропластических изменений стромального компонента.

* Фиброз и склероз стромального компонента.

Категорически недопустима оценка только одного маркера для диагностики ХЭ

* При этом клиническая картина (данные гистероскопии/УЗИ) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в полости матки.

* Результаты гистологического исследования биоптата выявляют фиброз стромального компонента и склероз сосудистого русла, наличие мононуклеарных инфильтратов, а при ИГХ исследовании плазмоциты (CD138+) не выявляются и на основании исследования 1-го маркера диагноз «хронический эндометрит» ошибочно не устанавливается.

Повторное исследование материала ведет к дополнительным финансовым затратам и негативным эмоциональным реакциям со стороны пациентов, а также удлинению сроков назначения терапии.

Основные проблемы при ХЭ

Формирование эндометриальной дисфункции по совокупности

* Нарушение рецепторного профиля эндометрия.

* Ишемия тканей.

* Склероз сосудов.

* Фиброз и фибропластические изменения стромального компонента.

Эндометриальная дисфункция детерминирует

* Нарушение имплантации.

* Нарушение плацентации.

* Гибель эмбриона.

Возможна ли оценка экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в 1-ой фазе МЦ?

* Да, возможна.

* Однако в 1-ой фазе диагностическая значимость исследования ниже.

* По секреторной трансформации эндометрия во 2-ую фазу МЦ можно оценить полноценность 1-ой фазы МЦ.

Возможно ли оценить рецепторы эстрогена и прогестерона на фоне приема гормональных препаратов?

* Да, возможно. Для этого необходимо знать какие гормоны (КОК, аналоги гонадолиберина, гестагенового, эстрогенового и прогестеронового ряда), их дозировку и длительность приема.

* На фоне приема гормональных препаратов эндометрий подвергается лечебному патоморфозу.

Диагностические возможности оценки морфофункционального состояния эндометрия на данном этапе превосходят терапевтические потенциал (эффективность ЭКО — 30%)

* Стероидогенез (ER и PR), разработаны референсные значения.

* Иммуногенез (иммунокомпетентные клетки), также имеются референсные значения.

* Ангиогенез (физиологический).

Изучая течение COVID-19, наработаны данные по фиброгенезу: вирусная теория играет самую главную роль.

Результаты исследования ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта

(2009-2020 гг.)

Клиницисты от морфолога должны получить ответы на вопросы

1. Состояние эндометрия

* Эндометрий соответствует фазе МЦ.

* Эндометрий не соответствует фазе МЦ (отстает, диссоциированный).

2. Тип эндометрия

* Гиперплазия эндометрия (с атипией/без атипии).

* Гипоплазия эндометрия.

* Полипы эндометрия (фиброзный, железистый, железисто-фиброзный).

* Воспалительные изменения (ХЭ).

* Неопластические изменения эндометрия.

3. Признаки ХЭ

* Слабо выраженный ХЭ (терапия не показана).

* Умеренно выраженный ХЭ (сниженный рецепторный профиль).

* Выраженный ХЭ.

4. Экспрессия рецепторов ER и PR в железах и стромальном компоненте

* Соответствует морфологической картине.

* Не соответствует морфологической картине.

Хронический эндометрит — главная детерминанта

«Хронический эндометрит — новое время, новые подходы к лечению» (Мальцева Л.И., Шарипова Р.И., 2019 г.): «Вопросы оптимального лечения хронического эндометрита до конца не решены. Предложенные многочисленные методики не позволяют добиться восстановления репродуктивной функции у абсолютного большинства женин. Необходимы дополнительные исследования и анализ их результатов для выработки наиболее эффективных подходов к терапии заболевания».

Вторая лекция

Вирусные инфекции и репродуктивные потери. Что делать?

Персистирующая вирусная инфекция является триггером активации и пролиферации клеток в очаге воспаления (возможно формирование полипов эндометрия).

При необходимости хирургического вмешательства (гистероскопии), показана противовирусная терапия (до и после манипуляции) с целью профилактики рецидивов, предотвращения формирования фиброза и синдрома тонкого эндометрия. Рекомендованная схема: до операции — Аллоферон по 1 мг через день 9 инъекций, после — Аллоферон вводится внутриматочно с использованием катетера для инсеминации 2 р/неделю на протяжении 2-3-х МЦ.

Выявление микроорганизмов (М/О) в полости матки и отделяемом из влагалища у пациенток с ХЭ с помочью теста Фемофлор-16

Обнаруживается:

— условно-патогенная флора (УПМ), ассоциированная с бактериальным вагинозом (БВ) и аэробным вагинитом (АВ);

— вирусы Эпштейн-Барр, вирус папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирус (ЦМВ)

Бактериально-вирусная ассоциация воздействует на эндометрий, приводя к формированию морфологических изменений, в результате которых эндометрий теряет рецептивность.

Полимикробная микробиота полости матки с идиопатическим бесплодием (Тапильская Н.И. и соавт., 2020 г.)

* N=145 пациенток с идиопатическим бесплодием.

* В 7.6% образцах эндометрия не было обнаружено никаких М/О, только лактобациллы (ЛБ) выявлены в 14.5% проб, в остальных случаях было выявлено от одного (24.1%) до 9-ти (1.4%) микробных агентов. Наиболее часто одновременно выявлялись два рода М/О, реже — 3 (14.5%), 4 (12.4%), 5 (4.1%) и 6 (2.8) микробных агентов.

* ХЭ выявлен в 77.9% случаев.

* Наиболее часто в полости матки выявляются М/О: ЛБ — 66.21%, стафилококки — 44.83%, бактерии семейства Enterobacteriaceae — 21.1%, Ureaplasma spр. — 19.3%, Streptococcus spp. — 15.2%, Gardnerella vaginalis — 11.03%, АВ — 10.34%.

* Наличие уреаплазм увеличило риск развития ХЭ в 4.5 раза, персистенция АВ и Streptococcus spp. повысило риск формирования выраженного ХЭ в 7 и 2.5 раза соответственно.

Вирусную инфекцию сложно диагностировать (не работают тест-системы), если присутствует ВПЧ VI типа, находится в латентном/сублатентном состоянии (беременность не наступает, не происходит имплантации)

Новый тест для выявления М/О в эндометрии

(Эндофлор, ПЦР-тест)

Обнаруживаемые М/О

* ОБМ.

* Lactobacillus spp.

* Анаэробы.

* Аэробы.

* УПМ.

* Candida spp.

* Возбудители ИППП.

* Вирусы: HSV, CMV, EBV, HH-6.

Материалы и методы

Исследовали отделяемое заднего и боковых сводов влагалища, а также эндометрий, полученный эндобрашами. Микробиоту эндометрия/влагалища исследовали методом количественной ПЦР в режиме реального времени (ДНК-технология, Россия).

Морфологические особенности вирусных эндометритов

(Савичева А.М.)

* Цитомеголовирус — производит цитопатический эффект на железистый эпителий и эндотелий сосудов, вызывает гранулематозное воспаление.

* ВПГ — тропны к железам и строме эндометрия, чаще вызывают воспаление в послеродовом периоде.

* ВПЧ — кроме прочего вызывает эндометриальную плоскоклеточную метаплазию.

* Вирус Эпштейн-Барр — тропен к железам, лимфоидной ткани (апоптоз нейтрофилов).

Общее свойство: выраженный иммунный компонент воспалительной реакции, извращение иммунного ответа, тенденция к развитию фиброзных и гиперпластических изменений тканей.

Последствия вирусных инфекций

Было показано в эксперименте (2012 г.), что острая вирусная инфекция приводила к глобальному снижению передачи внутриклеточной трансдукции в сигнальном пути Akt/TOR в ооцитах и соответствующей задержке развития эмбрионов.

COVID-19

При обследовании пациенток в клинике ВРТ, вступивших в протокол ЭКО и доноров ооцитов, у 2-х пациенток с положительным анализом на SARS-CoV-2 (мазок из ротоглотки), были обнаружены РНК вируса SARS-CoV-2 в фолликулярной жидкости.

Также отмечено, что у переболевших COVID-19 мужчин показатели спирограммы стремятся к нулю.

Реактивация инфекций семейства герпесвирусов после COVID-19

SARS-CoV-2, как и семейство герпесвирусов обладает определенной нейротропностью, подтверждением чего являются аносмия и постковидный синдром. При этом накапливаются данные о реактивации вирусных инфекций семейства герпесвирусов на фоне или после новой коронавирусной инфекции.

Вирусные инфекции и риск синдрома Дауна у плода

ИФН-опосредованный ответ на вирусную инфекцию участвует в индукции неправильного распределения хромосом во время мейоза, что приводит к повышению распространенности с-ма Дауна.

Вирусные инфекции и женское бесплодие

Инфицирование ВПГ ооцитов (Абдулмеджидова А.Г. и соавт., 2014 г.)

Впервые было продемонстрировано обнаружение вирусных антигенов (АГ) в зрелых ооцитах у пациентки с бесплодием. При интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит наблюдали отсутствие оплодотворения всех инфицированных женских половых клеток.

ВПГ инфицирует примордиальные фолликулы (интрафоликулярное инфицирование) — носит диффузный характер. Антигены ВПГ выявлены в цитоплазме клеток мозгового и коркового слоев яичника, белки обнаруживали в т.ч. в клетках-фолликулов.

Поражение ВПГ митохондрий

Ооцит — самая богатая митохондриями клетка. Было показано, что около 10% вирусов герпеса образуют комплексы с митохондриями, что нарушает их энергетическую функцию. Герпес-ассоциированная митохондриальная дисфункция приводит к отставанию развития генетически полноценных эмбрионов.

Роль митохондрий ооцитов (Human Reproduction. 2017 г.)

Качество и количество митохондрий в ооцитах является одним из факторов, который вызывает в последующем недостаточное развитие эмбрионов. Системное снижение качества митохондрий не только половых, но и в соматических клетках, лимитирует эффективность переноса в ооцит аутологичных митохондрий.

Роль HLA-G в развитии нормальной беременности

При нормально развивающейся беременности в 1-ом триместре на цитотрофобласте, эндотелии плацентарно-хорионических сосудов экспрессируется HLA-G. Он обеспечивает адекватную инвазию, «экранируя» эмбрион от агрессии децидуальных клеток, защищая трофобласт от иммунного повреждения.

HLA-G — неклассическая молекула I класса главного комплекса гистосовместимости

Отвечает за:

— экспрессию факторов ангиогенеза в трофобласте;

— «дирижирует» процессами инвазии трофобласта;

— играет ключевую роль в формировании толерантности матери к полуаллогенному плоду.

Действие реализуется за счет:

— HLA-G является лигандом для KIR-рецепторов NK-клеток и Т-лимфоцитов;

— взаимодействуя с KIR-рецепторами материнских децидуальных NK-клеток, подавляет их цитотоксичность, тем самым защищает трофобласт от иммунного повреждения.

HLA-G и вирусы

Вирусные протеины по-разному влияют на экспрессию HLA-G

Было показано, что, например, Белок Е5 ВПЧ ↓уровень экспрессии HLA-G.

Как следствие, различная степень дефицита экспрессии HLA-G приводит к:

— нарушению иммунологической толерантности;

— неполноценной инвазии;

— нарушению развития трофобласта.

Инфицирование трофобласта папилломавирусной инфекцией ассоциировано с риском апоптоза трофобласта

Инфицирование бластоцисты ВПЧ (16,18, 31 или 33 типа) приводит к последующему апоптозу трофобласта — фрагментации ДНК (потеря беременности). «Вырезаются» каспазы, ↑продукция ИЛ-8 (провоспалительного цитокина) → апоптоз трофобласта.

Механизмы гибели эмбриона

Было показано в эксперименте, что введение γ-ИФН приводит к самопроизвольным выкидышам.

Роль инфекционного фактора в прерывании беременности

* Персистенция ВПЧ, инфицирование вирусом гепатита В, парвовирусной инфекцией В19, ВГЧ 8 типа способно вызвать лизис клеток трофобласта.

После ЭКО беременность у этой категории пациенток наступает, но затем замирает (особенно при ХЭ вирусной этиологии) и зачастую за счет эндометриальной дисфункции. Ранее отмечалось 20% неразвивающихся беременностей, сейчас — 46%.При вирусном эндометрите нет клинической картины, что затрудняет своевременную диагностику патологии, лечение и реабилитацию пациенток.

* Активация индуцированного вирусной инфекцией иммунного ответа приводит к иммунологической агрессии за счет секреции: ИФН- γ и ИФН-α. Пересаженный хорошего качества эмбрион не развивается, поскольку проблема заключается не в рецептивности, а в селективности эндометрия.

* Индуцированная вирусной инфекцией иммунологическая агрессия против протекающей беременности (сохранение vs гибель эмбриона) зависит от способности к адаптации децидуальных NK-клеток и их цитотоксичности. При ↑количества NK-клеток в эндометрии, они «уничтожают все вокруг», и из-за цитотоксической активности NK-клеток происходит полное нарушение секреторной трансформации.

* Множество вирусных инфекций, включая субклинически протекающие, негативно влияют на процессы гестации.

* Вирус EBV проникает в материнскую децидуальную систему и смещает «эндотелиальную линию» плодового и материнского кровотоков, вызывая формирование агрессивного «гибридного варианта» кровообращения.

* Инфицирование/активация вирусной инфекции (ВПЧ, ЦМВ, аденовирус, вирус гепатита В) в 1-ом и 2-ом триместрах гестации ↓инвазивный потенциал трофобласта.

HLA-G во 2-ом триместре: «много — тоже плохо»

Инфицирование EBV во 2-ом триместре гестации приводит к нехарактерной для данного срока сверхэкспрессии HLA-G, что также нарушает процессы инвазии трофобласта и ↑риск развития преэклампсии.

Роль вирусных инфекций в мужской суб-и инфертильности

Повреждение ДНК сперматозоидов и репродуктивные исходы

* В протоколах ВРТ и/или при естественном зачатии ооциты могут быть подвержены «оксидантной атаке» со стороны эякулята, что может привести к нарушению функциональности ооцита, в т.ч. и репаративной способности восстанавливать структуру ДНК сперматозоида.

* Повреждения ДНК связаны с повышенным риском ранней потери беременности вне зависимости от формы зачатия (ЭКО, ИКСИ, самостоятельная).

Влияние вирусных инфекций на подвижность эякулята

Персистенция HPV ↓подвижность сперматозоидов.

Влияние HPV на качество эякулята (согласно результатам большого количества исследований)

* Распространенность ВПЧ-инфекции при идиопатическом мужском бесплодии варьирует от 2.2 до 59.7%.

* Семь из пяти емких исследований демонстрируют, что ВПЧ-инфекция является фактором риска снижения подвижности и нарушению морфологии сперматозоидов.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион ШМ

(КР МЗ РФ, 2020 г.)

В исследованиях был показан ряд положительных эффектов в отношении суппозиториев на основе дииндолилметана, инозин пранобекса, Аллоферона (группировочное название — гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин) и некоторых других препаратов.

Бала показана эффективность Аллоферона в лечении пациенток с патологией ШМ не столько в плане элиминации вируса, сколько для нивелирования последствий вирусных инфекций.

Применение Аллоферона в комплексной терапии пациенток с ХЭ и привычным невынашиванием беременности

(Зароченцева В.Н. и соавт.)

Дизайн

* N=50 пациенток с ХЭ и невынашиванием беременности,

* Группа Аллоферона — 25 женщин — в составе прегравидарной подготовки.

* Контрольная группа — 25 человек — стандартная прегравидарная подготовка.

Было показано, что в группе Аллоферона определение ИППП из соскобов методом ПЦР показало эрадикацию грибковой и бактериальной инфекции, а также ↓вирусной нагрузки до клинически незначимых цифр.

УЗИ в группе Аллоферона

— уменьшение отека стромы на 92%, фиброза стромы на 50%, склероза спиральных артерий на 30%;

— исчезновение плазматических клеток на 80%.

Выводы

* Рекомендация по применению Аллоферона у пациенток с ХЭ и невынашиванием беременности в сочетании с традиционными методами лечения позволяет повысить клиническую эффективность прегравидарной подготовки.

* Наличие у пациенток с невынашиванием беременности и ХЭ высокой частоты выявления вирусных инфекций, а также ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ диктует необходимость включения в программу прегравидарной подгтовки противовирусного препарата Аллоферон.

Прегравидарная подготовка у пациенток с вирусными инфекциями

(Соснова Е.А., 2011 г.)

* N = 115 пациенток с самопроизвольными прерываниями беременности ≥ 2 раз и различными вариантами ХЭ.

* Схема применения Аллоферона: 6 инъекций подкожно через день.

Результаты

* Применение Аллоферона в качестве монотерапии привело к элиминации ВПЧ и ВПГ в значимом (до 83%) количестве через три месяца после лечения.

* Беременность наступила в 72 случаях (63%), из них 54 беременности завершились рождением живых доношенных детей без признаков вирусного инфицирования, 18 беременностей продолжались на момент написания материала.

* На протяжении наблюдения за беременностями не было зафиксировано ни одного случая клинической манифестации ВПЧ или ВПГ.

Практикующим врачам для принятия решения о назначении Аллоферона не требуется обязательное проведение иммунологических исследований. Установлено, что при ВИ происходит угнетение клеточных реакций, нарушение синтеза эндогенных интерферонов (ИФН-дефицит), ↓активности цитотоксических лимфоцитов.

Именно два последних фактора неспецифической резистентности (интерфероны и цитотоксические лимфоциты) являются основной мишенью действия Аллоферона в организме больного.

Аллоферон

Механизм действия

Цитокиноподобный пептид:

— активация синтеза ИФН-α;

— усиление активности естественных киллеров CD16+;

— активация Т-киллерных клеток;

— активация синтеза ИЛ.

Цитокиноподобные пептиды в целом демонстрируют хороший профиль безопасности.

Безопасность

* Не обладает:

— общей токсичностью (острой, подострой, хронической);

— аллергенными свойствами;

— мутагенным действием.

* Не оказывает эмбриотоксического действия.

* Не является канцерогеном.

* Не влияет на репродуктивную функцию.

Способ введения и дозы

Стандартный курс лечения при ПВИ и ГВИ: инъекции в дозе 1 мг, курс — 6 инъекций (допустимо 9).

Поскольку Аллоферон можно растворять, препарат используется также и в виде внутриматочных орошений (поучены хорошие результаты).

Биопленки и Аллоферон

Результаты опыта по оценке антибактериальной активности комплекса FLIP-7: Аллоферона и меропенема в отношении Klebsiella pneumoniae.

После 10-го пассажа постоянное присутствие меропенема в питательной среде приводит к ↓эффективности, то есть исходной концентрации АБ становится недостаточно, чтобы предотвратить рост бактерий. Меропенем по-прежнему сохраняет свою эффективность в отношении бактерий, но с каждым пассажем его количество необходимо увеличивать.

Эффективная концентрация FLIP-7 при этом остается неизменной на протяжении всего эксперимента.

Механизм действия Аллоферона

* Активирует NK-клетки и TOLL-рецепторы (система врожденного иммунитета).

* Вызывает интенсивный синтез цитокинов в очаге поражения.

* Повышает уровень INF-γ (на 9-ые сутки от начала лечения его концентрация возрастает в 37 раз).

* Повышает IL-1 (концентрация ↑в 12.5 раз).

* Повышает IL-2.

* Способствует росту количества CD-28 рецепторов на поверхности Т-лимфоцитов, что приводит к активации Т-клеток и повышает функциональную активность Т-киллеров.

* Нормализует иммунорегуляторный индекс (с 1.4 до 2.1).

* Повышает уровень секреторного IgА.

Морфологическое исследование: применение Аллоферона (Тапильская Н. И., Толибова Г. Х.)

Были включены пациентки с рецидивирующим герпесом (не развивающиеся беременности, неэффективные циклы ЭКО), в группе исследования — не менее 4-5-ти эпизодами обострений в год.

Проведены исследования до и после лечения:

— гистологические (стандартная окраска);

— ИГХ с комбинацией маркеров: CD8+(цитотоксические лимфоциты), CD20+ (В-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD138+ (плазмоциты), p16ink4a (регулятор клеточного цикла — отражает нарушение клеточного цикла).

Промежуточные результаты клинико-морфологических исследований (по совокупности)

* Применение Аллоферона в терапии ХЭ способствует восстановлению функции Т-клеточного звена иммунитета — защитной реакции организма на действие различных патогенов (вирусов), таким образом иммунный ответ становится завершенным.

* Аллоферон восстанавливает способность к элиминации инфекционного агента, что в дальнейшем способствует морфофункциональному восстановлению ткани.

* Полученные результаты по совокупности с многочисленными исследованиями других авторов позволяет использовать Аллокин-альфа у пациенток с бесплодием различного генеза и невынашиванием беременности, при неэффективных протоколах ЭКО.

* Квалифицированный подход к диагностике и диалог между врачом акушером-гинекологом и морфологом позволяет подобрать патогенетическую терапию, нацеленную на реализацию репродуктивной функции.

Вопросы

Ваше отношение к пайпель-биопсии?

Пайпель-биопсия выполняется для ИГХ исследования на 19-21 день МЦ. При проведении манипуляции базальный слой эндометрия не повреждается, поэтому рекомендован именно он, особенно у пациенток с первичным бесплодием. Для гистологического исследования достаточно 0.5 микрон. Пайпель-биопсия позволяет получить около 1 см³ материала — достаточно для гистологического и ИГХ исследований.

При патологии эндометрия выполняется также и гистероскопия, во время которой непосредственно набирается материал.

«Очаговая гиперплазия эндометрия» — гистологический диагноз? Правомерно ли такое заключение по УЗИ?

УЗИ — дополнительный метод диагностики. Очаговая гиперплазия эндометрия — один из признаков ХЭ. По УЗИ выдается заключение, но не диагноз. Повышение эхогенности по данным УЗИ позволяет предположить гиперплазию эндометрия.

Гистологи в заключении описывают «эндометриальный полип», но в классификации гинекологических заболеваний нет такого типа. Как понять о каком типе полипа идет речь?

Сложно оценить правильность такого заключения. Полипы бывают фиброзные и железисто-фиброзные. Необходимо верифицировать диагноз.

В какую фазу МЦ все-же рекомендована гистероскопия? На курсах повышения квалификации советуют проводить в 1-ую фазу МЦ (в основном — до 10-го дня МЦ).

Предпочтительно во 2-ую фазу МЦ. Диагностическая значимость 1-ой фазы МЦ очень низкая, гиперплазия эндометрия в 1-ую фазу МЦ верифицируется лишь в 30-35% случаев. Тогда как гиперплазия эндометрия в большом количестве встречается у пациенток с СПКЯ и метаболическим синдромом, при невынашивании беременности, неэффективных циклах ЭКО, эндометриоз-ассоциированном бесплодии и ассоциированной с бесплодием миомой матки.

Пациентке 35 лет, вторичное бесплодие. Вакуум-аспират — на 8-ой день МЦ. CD138 — отрицательно (0 - баллов), HLD-DR — отрицательно (0 - баллов), CD20 — 6-10 клеток в п/з, CD56 — 4-6 клеток в п/з. Эстрогены: до 80% — в железах, 40% — в строме. Прогестероны: до 80% — в железах, 40% — в строме. Kl67 — 26%. Нет атипической трансформации. Можно ли судить о наличии ХЭ по результату ИГХ?

CD138 считается в количествах, а не в баллах. Отрицательный результат HLD-DR — нонсенс. Даже в норме HLD-DR — до 10 клеток в п/з. CD20 — умеренно выраженно (в норме — до 3-х в п/з), CD56 — 4-6 клеток в п/з (цифры низкие — не понятно, с чем связано). Уровень эстрогенов до 80% — в железах, 40% — в строме на 8-ой день МЦ свидетельствует о наличии фиброза, фибропластики и снижении рецепторного профиля. В норме в 1-ой фазе МЦ экспрессия рецепторов эстрогенов/прогестерона достигает 100%. Четкое прослеживание уровней эстрогенов/прогестерона (до 80% — в железах, 40% — в строме) указывает на наличие выраженного ХЭ со снижением рецепторного профиля.

CD56, CD16 и HLD-DR не являются критериями диагностики ХЭ, но играют роль при иммунологическом дисбалансе/конфликте (3% при невынашивании беременности по иммунологическим причинам).

Пациентке 32 года. Две замершие беременности на сроке 6-7 недель завершились ЛДВПМ, третья — медикаментозный аборт. Кода лучше проводить пайпель-биопсию: после первой или второй менструации?

Желательно после третьей менструации во 2-ой фазе МЦ, чтобы дать возможность эндометрию полностью трансформироваться без использования КОК. Если пациентка принимает КОК, на третий цикл их лучше отменить. Нецелесообразно проводить биопсию через месяц после замершей беременности, поскольку имеет место вторичный воспалительный процесс, а повышение на этом фоне уровня иммунологических клеток носит физиологический характер.

С какого дня МЦ начинать орошение полости матки Аллокином? Количество процедур на протяжении месяца и длительность курса лечения?

Наш опыт показал, что неплохие результаты достигаются при проведении 2-х процедур в неделю на протяжении 3-4 месяцев.

Как происходит процесс орошения? Нужен ли специальный аппарат?

Специальной аппаратуры не требуется. Используется тонкий катетер для инсеминации — свободно и безболезненно вводится в полость матки. Затем при помощи 2 мл шприца через катетер орошается полость матки.

Работает ли Аллоферон при внутриматочном введении? Эффективность Аллоферона при ВПЧ-инфекции?

Вопросы находятся на стадии изучения и сбора информации по результатам лечения Аллофероном в условиях реальной клинической практики. Препарат рекомендован для парентерального введения, поэтому допустимо его внутриматочное использование.

Целесообразно ли использование Аллокина в сочетании: инъекции и орошения полости матки?

Да, достигается системный ответ и местное действие. При орошении Аллофероном полости матки преследуются цели: получить местный противовоспалительный эффект и борьба с биопленочным синдромом (ХЭ — практически всегда микст-инфекция). Использование Аллокина в виде инъекций — как системный иммуномодулятор (при ХЭ имеет место вторичный иммунодефицит) + при тяжелом течении герпес-вирусной инфекции в сочетании назначаются ациклические нуклеозиды (рекомендации CDC).

Клиническая эффективность (наступление беременности) оценивается не менее, чем через полгода после лечения.

Схема применения Аллокина?

При тяжелом течении герпес-вирусной инфекции: назначаются ациклические нуклеозиды на 10 дней, затем — Аллокин-альфа (9 инъекций через день) либо прием ациклических нуклеозидов продолжается на фоне Аллоферона.

Пациентке 38 лет, репродуктивная функция выполнена. По заключению гистологического исследования — ХЭ и атипическая гиперплазия эндометрия. Какую тактику выбрать? Необходимо ли провести противовоспалительную терапию с последующей гистологией? В протоколе РОАГ такой подход не предусмотрен.

Противовоспалительная терапия нецелесообразна. Атипическая гиперплазия эндометрия — онкологический диагноз. Пациентка должна быть направлена к онко-гинекологу для дальнейшего ведения согласно протоколу, также показана обязательная консультация онко-морфолога для верификации диагноза. Допустимо применение медикаментозной терапии в раннем репродуктивном возрасте (по ситуации, поскольку высока вероятность рецидива), при выполненной репродуктивной функции — экстирпация матки.

Забор эндометрия методом пайпель-биопсии направлять на гистологическое или цитологическое исследование? Материал поместить на стекло или жидкостную среду?

Полученный материал помещается в формалин. Проводится гистология, гистопрепараты хранятся 25 лет (цитологическое исследование нецелесообразно). При проведении гистологии и ИГХ, необходимо ответить на четыре вопроса: эндометрий соответствует/не соответствует фазе МЦ (работает/не работает стероидогенез/рецепторный профиль), иммуногенез (иммунокомпетентные клетки в норме/воспалительные), ангиогенез (по маркеру CD34 можно судить есть/нет патологическая активация) и фиброгенез (ведутся активные поиски единого и универсального маркера).

По гистологии — гиперплазия базального слоя эндометрия. Оптимальный период для криопереноса?

Гиперплазия базального слоя эндометрия встречается при ХЭ, особенно у пациенток перименопаузального возраста, при СПКЯ и ожирении. Рекомендуется использование ант-ГнРГ, АБ и внутриматочных орошений Аллокином. Контроль — через три месяца после проведенного лечения, при получении нормальной гистологической картины — перенос.

Аллокин применяется в качестве монотерапии или можно использовать в комбинации с другими препаратами?

Комбинация Аллоферона с другими препаратами показало хорошие результаты. Совместное его использование с АБ показано при выявлении патогенной флоры (например, по тесту Фемофлор-16), циклическими нуклеозидами — при тяжелом течении герпес-вирусной инфекции.

Надо ли лечить супруга/полового партнера?

Лечением супруга/полового партнера должен заниматься андролог. Однако четких рекомендаций по тактике нет. Если не лечить полового партнера, женщина через какое-то время вновь возвращается с теми же жалобами/проблемами (цервицит, эндометрит).