Игнатовский А.В.

Большое микробное сообщество на поверхности нашей кожи с различными популяциями микроорганизмов «тренирует» иммунную систему, обучая ее эффективно отвечать на вызовы извне.

Структура и функции микробиома кожи

* Кожа представляет множество ниш, отличающихся по своему составу, в которых большие популяции микроорганизмов (М/О) подвергаются переменным экологическим нагрузкам: влажности, температуре, рН, составу антимикробных пептидов и липидов. Так, например, кожа гениталий будет отличаться от гладкой кожи ввиду наличия крупных складок, особенностей вегетативных реакций, факторов внешнего воздействия и психоэмоциональных триггеров (регулируют пото/сало отделение), близости гениталий/прямой кишки, особого состава флоры генитального тракта у мужчин/женщин.

* Такие кожные структуры, как волосяные фолликулы, сальные/эккринные и апокриновые железы составляют дискретные ниши, укрывающие уникальную микробиоту. Они также обеспечивают изменчивость рН этого участка (снижение при повышенной потливости). В этих зонах имеется более высокий риск развития инфекционно-воспалительного процесса в потовых/сальных железах, что может быть обусловлено некоторыми факторами (трением, снижением иммунной сопротивляемости и др.).

* Еще слишком рано с уверенностью говорить о том, как должна выглядеть комплексная система взаимодействий человеческих микробиот в различных анатомических зонах.

* Из имеющихся данных мы знаем, что микробные сообщества оказались гораздо сложнее, чем представлялось ранее на основании культуральных исследований.

* Некоторые области кожи, такие как пах и подмышечные впадины, частично закрыты. В этих зонах кожа имеет более высокую температуру и влажность, что способствует росту М/О, для которых комфортными являются условия с повышенной влажностью (например, Грам–, коринеформные бактерии, S. аureus).

* Количество сальных желез — еще один фактор, влияющий на микробиоту кожи в зависимости от топографической зоны. Условия, создающиеся в областях кожи (выше активность) с повышенной плотностью сальных желез, таких как лицо, грудь и спина, способствуют росту М/О (например, Propionibacterium spp., Malassezia spp.).

Микрофлора здоровой кожи

* Метагеномный анализ показал, что Staphylococcus и Corynebacterium spp. — М/О наиболее обильно колонизирующие влажные участки: область пупка, подмышечные впадины, паховая складка, межъягодичная складка, подошвы, подколенная ямка, область локтевого сгиба.

* Стафилококки занимают аэробную доминирующую нишу на коже и, вероятно, используют мочевину, присутствующую в составе пота, в качестве источника азота.

* При атопическом дерматите (АтД) 88.23% (45 штаммов) приходилось на кокковую флору, из них на долю S. aureus — 31.3%, что в 2 раза больше, чем при псориазе.

* Микробная флора выступает в качестве дополнительного сенсибилизирующего фактора у пациентов, имеющих определенную предрасположенность к повреждению кожного барьера. Видовое разнообразие патогенных или условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) может приводить к воспалению. При этом видовое разнообразие М/О меньше у пациентов с АтД, чем у здорового человека (представлено шире).

* С поверхности псориатических папул/бляшек было выделено 167 штаммов различных М/О, на долю стафилококков приходилось 77.87 (130 штаммов), причем на долю S. аureus — 23.1%. Что, вероятно, обусловлено тем, что постоянно происходит отшелушивание гладкой кожи.

* Взаимодействие М/О внутри или снаружи хозяина могут быть разделены на три категории. Взаимосвязь может быть: позитивной негативной или не влиять ни на одного из участников.

* Варианты связей позволяют классифицировать различные типы взаимодействий, являясь важной составляющей щита кожи:

— комменсализм (выгода только для одного участника);

— мутуализм (выгода для всех М/О, в т.ч. для макроорганизма);

— паразитирование.

Микробиом кожи при заболеваниях

* Нарушение гомеостаза между микробиомом и хозяином может быть связано с болезнью.

* Например, использование антибиотика ванкомицина в ранние периоды жизни способно повлиять на частоту эпизодов и течение аллергической астмы.

* Прием некоторых антибиотиков в неонатальный период может привести к развитию аллергической бронхиальной астмы, т.к. в этот период начинают выставляться иммунологические границы.

* На сегодняшний день считается, что патогенные бактерии/вирусы могут индуцировать эпигенетические изменения клеток хозяина в свою пользу путем влияния на различные эпигенетические факторы.

* Эпигенетический контроль бактериями-комменсалами клеток хозяина в кишечнике способствуют поддержанию кишечного симбиоза.

* Вероятнее всего, комменсалы кожи подобным образом также могут регулировать эпигенетические механизмы. Однако пока нет подтверждающих достоверных данных, ведутся исследования.

Целый ряд факторов оказывают влияние на состав и развитие микрофлоры: образ жизни, возраст, стресс (воздействие на иммунную систему через гормональные факторы, а также на вегетативную нервную систему, регулирующую пото- и салоотделение), генетическая предрасположенность и др. Микрофлора, в свою очередь, через различные, в т.ч. эпигенетические факторы, будет способствовать либо нормализующему действию, либо может усугублять течение имеющихся заболеваний (например, АтД).

У всех людей отмечается видовое разнообразие М/О, но у каждого конкретного человека состав М/О остается относительно стабильным (при условии, что он здоров и у него нет воспалительных процессов).

Анатомо-физиологические особенности генитальной зоны

* Кожа тонкая → резорбтивное действие

Утеряна структурная целостность всех слоев кожи, следовательно, барьерные свойства могут быть легко нарушены — например, моющими компонентами (щелочная среда способна растворять эпидермальный барьер) или даже обычной водой без мыла.

* Себорейная зона → активизация микрофлоры

Повышено количество сальных желез, микрофлора, как правило, липофильная. Кроме того, рядом находятся очаги с большим количеством Грам– микрофлоры, способной играть определенную негативную роль, особенно при нарушении кожного покрова или изменении рН кожного покрова из кислого в нейтральную сторону (за счет повышенной потливости и усиленного отделения кожного сала).

* Складки → выбор наружной формы и ее состав

Предпочтительны формы в виде крема (лучше переносятся). Использование мазевых форм упоминается в некоторых зарубежных руководствах — например, по лечению склероатрофического лихена, что определяется бо́льшей глубиной проникновения топических глюкокортикостероидных (тГКС) препаратов.

Воспалительные заболевания половых органов

Инфекционные

* Бактериальные: специфические, неспецифические.

* Вирусные.

* Грибковые.

* Паразитарные.

Инфекционные не воспалительные заболевания: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск.

Паразитарные

Чесотка

* Классические проявления. Высыпания в виде папул, папуло-везикул, серо-папул, локализующиеся в межпальцевых складках и зоне гениталий. Прокрашивая кожу определенным образом, в некоторых случаях визуализируются извитые ходы. При микроскопии материала из серо-папул, можно выявить чесоточного клеща.

* Нетипичные и редкие проявления. Высыпания в виде узелковой лимфоплазии, возникающие на тонких участках кожи (мошонке, половом члене и др.). Их появление характерно при длительном существовании чесотки у пациентов, имеющих сенсибилизированность к продуктам жизнедеятельности чесоточного клеща. Требуется проведение дифференциальной диагностики (ДД) этой формы чесотки с проявлениями вторичного периода сифилиса (высыпания схожи).

Элементы сыпи могут сохранятся длительное время даже после излечения (реакция кожи). Несмотря на элиминацию чесоточного клеща, возможны рецидивы высыпаний, что связанно с траматизацией (например, при возобновлении половых контактов). Лечение направленно на как элиминирование чесоточного клеща, так и на уменьшение проявлений заболевания (назначаются тГКС на 2-3 недели).

Воспалительные бактериальные заболевания

Неспецифические, обусловленные:

— фузобактериями;

—стрепто- и стафилококками (наиболее часто встречаются);

— спирохетами;

— дифтероидами;

— другими М/О.

Возможны смешанные процессы.

Специфические:

— сифилис;

— гонорея;

—тропические болезни;

— трихомониаз.

Неспецифические процессы

Высыпной элемент: пустула/фликтена или везикула. И характер этих высыпаний является основанием для отнесения дерматоза к категории инфекционных, поскольку:

—пустула/фликтена является наиболее частым проявлением стрепто- или стафилодермии;

— везикулы возникают чаще при вирусных процессах.

Но не всегда это так.

Пустулы — частое проявление кандидозного баланопостита, но встречаются при кандидозной инфекции и на других тонких участках кожи (например, в перианальной области). При этом, несмотря на гнойничковый характер сыпи, необязательно имеет место присоединение стафилококковой инфекции. Для дифференциации одной пустулезной сыпи от другой необходим тщательный сбор анамнеза: прием супрессивной терапии, нарушение гигиены, наличие сахарного диабета и др.

Фликтена — плоское образование на коже. Возникает как начальное проявление стрептодермии, но может сочетаться и с вирусной инфекцией (например, герпесной/цитомегаловирусной).

Пузырь, но не фликтена. Пузырь, заполненный серозным содержимым, имеющим серозную окраску. Не имеет в своей основе инфекционную природу. Может возникнуть ввиду травматизации тонкой кожи — например, трение головки полового члена об одежду после циркумцизии. Поэтому всегда следует учитывать анамнестические данные развития процесса.

Везикулы — герпесвирусная инфекция (ГВИ). Отмечаются везикулярные высыпания, методом ПЦР определяется тип вируса (ВПЧ1/2), что имеет значение для прогноза. ВПЧ2 рецидивирует чаще, чем ВПЧ1.

При поражении крупных складок смешанной флорой (нарушения иммунитета /сахарный диабет), применяется терапия, обеспечивающая влияние как на УПМ (грибы рода Candida), так и бактериальную флору. Перед началом активной терапии применяются влажно-высыхающие повязки для устранения воспалительного процесса. Показаны только водные растворы, но рекомендуется их применять с осторожностью, поскольку даже они могут выступать в роли сенсибилизаторов. Спиртовые растворы не используются.

Остроконечные кондиломы

Локализация на крайней плоти у мужчин или гениталиях у женщин. Клинические проявления зависят от агрессивности течения процесса и соматического статуса пациента. Допустимо удаление кондилом, но на их месте возможно образование рубцовой ткани, способной в дальнейшем привести к развитию фимоза.

Амикробный пустулез области складок

Возникает гиперергическая реакция в ответ на повреждающее действие — например, при токсикодермии.

* Эрозивный эритематозный дерматоз с формированием пустул на начальных стадиях существования заболевания, типично поражающий как крупные складки (паховые, подмышечные), так и малые (заушные, межпальцевые, ВЧГ, аногенетальную область, углы рта).

* Часто эритематозные бляшки/пустулы — на фоне эритемы.

* Редко сопровождается общей интоксикацией.

Ранее использовался термин «амикробный пустулез, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями», поскольку были описаны несколько случаев дебюта аутоимунного заболевания с распространенных в складках амикробных пустул.

Лишь в 2008 г. были предложены диагностические критерии «амикробного пустулеза области складок» (АПС). Сейчас заболевание принято включать в группу нейтрофильных дерматозов.

Эпидемиология

* В 90% случаев — встречается у женщин.

* Средний возраст — 30 лет (в описанных случаях — варьирует от 12 до 63 лет).

Распространенность

В 30-ти статьях описано 63 клинических случая такого процесса. Однако группа АМП представлена гораздо шире, в т.ч. токсико-аллергические реакции.

Патогенез

* Неизвестен.

* Так как АПС относят к нейтрофильным дерматозам (общая гистологическая картина — выраженный воспалительный полиморфный инфильтрат) → имеется ассоциация с аутоиммунными заболеваниями (синдром Свита, гангренозная пиодермия и т.д.) → общая патофизиология (вопрос остается открытым).

* Возможно имеет место аутовоспалительное заболевание (проводятся исследования).

Клиническая картина

* Поражение кожных складок — обязательно:

— может быть в виде интертриго с трещинами, граничащее с эритематозными мокнущими бляшками;

— нижняя часть складки эритематозная и мокнущая, часто покрыта корками (ближе к гладкой коже) и пустулами (как правило, не привязанными к фолликулам);

— пустулы часто расположены по границам бляшек, иногда группируются.

* 79% — сочетанное поражение аногенетальной области: эрозивные мокнущие бляшки с корками и пустулами на поверхности.

* 73% — поражение ВГЧ: пустулы, разрешающиеся колками и эрозиями.

* 62% — наружное слуховое отверстие.

* 48% — область пупка.

* 8% — хейлит.

* Редко поражаются слизистые и гениталии.

* Заболевание протекает с симптомами общего недомогания.

Патоморфология

Гистологические признаки:

— спонгиоз;

— субкорнеальные пустулы, ассоциированные с воспалительным инфильтратом в дерме (нейтрофилы, лимфоциты и моноциты).

Диагностика

* Типичная клиническая картина/анамнестические данные — четкая взаимосвязь с аутоиммунными заболеваниями.

* Микробиологическое исследование пустул не выявляет микроорганизмов или в отдельных папулах обнаруживается St.aureus в небольшом количестве.

* В клиническом анализе крови — умеренное воспаление.

* Гистология: субкорнеальные пустулы спонгиоз, в дерме смешанный инфильтрат.

Диагностические критерии (3Б и 1М)

Большие критерии

* Пустулез, поражающий по крайней мере одну большую складку кожи (подмышечная/паховая) или одну маленькую складку (заушную, наружное отверстие слухового прохода и область промежности).

* Гистологически: субкорнеальные пустулы с преимущественно нейтрофильным инфильтратом, расположенном в дерме.

* Посев: отрицательный при заборе материала из закрытой пустулы.

Малые критерии

* Ассоциировано с 1-им или более аутоиммунным заболеванием.

* Антинуклеарные антитела ˃ 1/160.

* Наличие хотя бы одного А/Т в сыворотке:

— А/Т к нативной плазме ДНК, ant i-ENA;

— anti-smооth muscle;

— anti-mitоchоndrial;

— anti-gastric parietal cell;

— anti endоmysal.

Ассоциированные аутоиммунные заболевания

Частые

* Обнаружение антинуклеарного фактора/ядерные А/Т, но аутоиммунный процесс не выявлен к моменту постановки диагноза (33%).

* СКВ (27%).

* Синдром Шарпа (8%).

* Синдром Шегрена (6%).

Единично описанные случаи

* Болезнь Крона.

* Тиреоидит Хашимото.

* Аутоиммунная эритробластопения.

* Антифосфолипидный синдром.

* Язвенный геморрагический ректоколит.

* Миастения.

* Целиакия.

* Болезнь Грейвса.

* Аутоиммунный гепатит.

* Палиндромный ревматизм.

Течение заболевания

* Протекает волнообразно с рецидивами и ремиссиями.

* Рецидивы, как правило, возникают на фоне ↓дозы ГКС.

* Описан один случай полной ремиссии после применения циклоспорина на протяжении 15 месяцев.

Лечение

* ГКС 0.5-1 мг/кг в день (монотерапия/комбинация) — эффективно в 60% случаев.

* Также эффективность в единичных случаях показала тактика:

— Дапсон 50-100 мг/день (в комбинации с ГКС и без);

— Колхицин 1 мг/кг день (в комбинации с ГКС и без);

— Циклоспорин 3-3.5 мг/кг/день;

— Гидроксихлорохин 400 мг/кг/день;

— Метотрексат (дозировка?) + ГКС;

— Циметидин;

— Сульфат цинка;

— Анакинра (антагонист рецепторов ИЛ-1);

— Инфликсимаб (анти ФНО-альфа).

Инфекционные поражения складок

* Сложность заключается в том, что в складках нет той клинической картины, которая имеется при дерматозе на гладкой коже.

* Дифференциальный диагноз поражения складок должен учитывать возможное отсутствие инфекционного процесса как первопричины текущего воспаления — в тех случаях, когда в основе лежит дерматоз неинфекционной природы.

Классификация

Дерматомикозы

* Микроспория.

* Трихофития.

* Микоз паховых складок.

* Микоз стоп.

* Микоз гладкой кожи.

Трихофития

Поверхностная

* Поражение: волосистой части головы, гладкой кожи.

* Возбудители: Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans и др.

Хроническая

* Поражение: волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок.

* Возбудители: Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans и др.

Микоз паховых складок

Встречается довольно часто. Нередко процесс носит распространенный характер. Предрасполагающие факторы: повышенная потливость, занятия спортом, ношение плотной одежды, нижнее белье содержит много эластана, длительное бесконтрольное применение тГКС.

Возбудители: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum и др.

Выполняется культуральное исследование с целью определения возбудителя. Перед забором материала (соскоба кожных чешуек) пациент не должен принимать душ как минимум сутки.

Себорейный дерматит

Точная причина развития не установлена.

Как правило, присутствуют грибы рода Malassezia, полное излечение наступает не всегда, поскольку эти грибы является частью нашей нормальной микрофлоры.

При дерматозе возможно поражение кожи волосистой части головы, лица, генитальной зоны (редкая локализация у взрослых). Распространенные формы себорейного дерматита чаще встречаются у детей.

Дерматоз может иметь хронический характер, что обусловлено, скорее всего, изменением барьерных свойств кожи, повышенной потливостью и активизацией липофильной УПМ.

Показания к системной терапии антимикотиками

* Поражение придатков кожи: волос, ногтевых пластинок (только системными препаратами можно добиться накопления в них препаратов).

* Распространенный процесс.

* Неэффективность наружной терапии.

* Непереносимость наружной терапии.

* Глубокие поражения (инфильтративно-нагноительная трихофития).

Во всех остальных случаях терапия стартует с топических антимикотических средств или комбинированных препаратов (антимикотик+ГКС). Использование ГКС на начальных этапах позволяет нивелировать воспалительную реакцию, что важно для больных с предшествующей сенсибилизацией или отягощенным аллергическим анамнезом. Поскольку у этой категории пациентов возможно, развитие экзематозной реакции в ответ на начало терапии топическими антимикотическими монопрераратами.

Хронические атипичные пиодермии

* Язвенная хроническая пиодермия и ее разновидность — шанкриформная пиодермия.

* Язвенно-вегетирующая хроническая пиодермия.

* Абсцедирующая хроническая пиодермия и ее разновидность — инверсные конглобатные угри.

Тяжелый процесс, развивающийся в перигенитальной/подмышечной зонах не связан с ВИЧ-инфекцией/нарушениями иммунной системы/грибами рода Candida (являются сопутствующими М/О, не служат ведущей причиной развития воспаления).

Изменения в апокриновых сальных и потовых железах иногда носят характер сложного патологического процесса, в ходе которого извитые выводные ходы, формирующиеся в результате воспаления и нейтрофильной реакции, эпителизируются изнутри. Произошедшая трансформация приводит к тому, что выводные ходы не спадаются и продолжают функционировать. Проблема заключается еще и в том, что ретиноиды не всегда оказывают достаточно мощное влияние на апокриновые сальные и потовые железы.

Показания к системной антибиотикотерапии

* Распространенный процесс/быстрое распространение.

* Отсутствие эффекта от наружной терапии.

* Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Пиодермит иногда имеет небольшие размеры, но регионарные ЛУ могут быть уже увеличенными и болезными при пальпации — показание к системной АБ терапии.

* Наличие общей реакции организма: ↑ температуры тела, слабость и др. симптомы.

* Глубокие и осложненные элементы, особенно в опасных зонах (область верхней губы и лица в целом). При поражении генитальной зоны, процесс может протекать тяжело в случае расположения элементов в области большого количества рыхлой подкожной клетчатки (особенно у пациентов с иммунносупресивными состояниями).

* Иммунносупрессивное состояние: ВИЧ, иммунодепрессивная терапия, сахарный диабет.

Заболевание, дебютировавшее, как неинфекционное, может осложниться присоединением вторичной инфекции или реактивацией уже присутствующих в организме вирусов. Развитию инфекционных осложнений может способствовать повреждение эпителиального покрова рядом факторов: трение нижним бельем, применение прокладок, естественные физиологические выделения, менструация.

Герпесвирусная инфекция

Диагностика

* Типичные проявления: фестончатые и полигональные очертания элементов.

* Лабораторные исследования: обнаружение ДНК вируса в материале из зоны поражения ПЦР методом.

Склероатрофический лихен

Мазки обычно не требуются, но могут быть показаны пациентам при отсутствии эффекта от тГКС (особенно при наличии эрозивных участков), чтобы исключить ВПЧ-инфекцию или кандидоз в качестве дополнительных осложняющих факторов.

Шанкриформная пиодермия

Требуется ДД с сифилисом (первичным аффектом/сифиломой). Проводится темнопольная микроскопия и ПЦР исследование материала с поверхности эрозивных/язвенных очагов, оценивается динамика результатов серологических реакций и данные конфронтации.

Вторичный сифилис

Проявляется широкими кондиломами. ДД проводится с остроконечными кондиломами. Принципиальное отличие — широкое основание.

Острая язва вульвы Чапина-Липшютца

Как правило, пациентки молодого возраста. Отмечается острый воспалительный процесс, сопровождающийся общей температурной реакцией. Местно формируется одна или несколько болезненных язв с подрытыми краями, возможно сочетание с узловатой эритемой. ДД с соответствующей нозологией (сифилисом).

Токсикодермия

Любые дерматозы, в т.ч. аллергической природы могут осложняться присоединением вторичной инфекции. Поэтому при наличии у пациента токсикодермии средней/тяжелой степени (синдроме Лайелла, особенно синдроме Стивенса-Джонсона, поражающем почти все естественные отверстия), высока вероятность вовлечения в процесс гениталий и складок.

Микробиота полового члена у необрезанных мужчин

В ходе секвенирования было обнаружено большое количество анаэробной флоры в норме, что необходимо учитывать во время использования тГКС. Один из проблемных моментов: пациент начинает самостоятельно применять тГКС неграмотно и без учета негативных последствий.

ТИ — терапевтический индекс

Представляет собой соотношение между поддающимися объективной оценке параметрами эффективности препарата и нежелательными эффектами.

Одним из объективных критериев побочного действия тГКС считается атрофия кожи.

Специалистами проведена оценка ТИ для наиболее часто используемых тГКС в практической деятельности врача (Консенсус дерматологов стран СНГ по дерматитам и экземе, 2014 г.).

тГКС с сильным атрофогенным потенциалом

* Клобетазол: ТИ — 1.5.

* Триамцинолона ацетонид: ТИ — 1.06.

* Бетаметазона валерат: ТИ — 1.2.

тГКС с низким атрофогенным потенциалом и высоким ТИ-2.0

* Мометазона фуроат (предпочтителен для применена в генитальной зоне).

* Метилпреднизолон ацепонат.

* Предникарбат.

Другие препараты, например, Гидрокортизона бутират при ТИ 1.4 имеет низкий атрофогенный потенциал.

Европейский Guideline по ведению заболеваний вульвы(2016 г.)

Рекомендует к использованию ультра-мощный или мощный местный стероидный препарат в сочетании с АБ и противогрибковыми средствами, например, гентамицином/фузидовой кислотой и нистатином/аэрозольными противогрибковыми средствами или подходящим альтернативным препаратом, который борется с вторичной инфекцией.

Четыре эффективных компонента для лечения и восстановления кожи

* Мометазон — наиболее сильный тГКС с высоким профилем безопасности. Оказывает противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие.

* Эконазол — современный высокоэффективный противогрибковый препарат с бактерицидным эффектом. Тормозит синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны стенки М/О.

* Гентамицин — антибактериальный компонент для высокоэффективного местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций.

* Декспантенол — регенерирующий компонент с метаболическим действием. Восстанавливает поврежденный слой кожи.

Этиология вульвовагинита

* Трихомониаз — Trichomonas vaginalis, в редких случаях — другие М/О.

* Кандидозный — дрожжеподобные грибы рода Candida (75-90% — Candida albicans, 10-25% другие дрожжеподобные грибы).

* Бактериальные — УПМ, такие как стрептококки, стафилококки, грамотрицательные палочки, анаэробные кокки, генитальные микоплазмы и др.

* Вирусный — папилломавирусная инфекция, генитальный герпес.

* Токсические и аллергические воздействия: чрезмерная обработка мылом и водой, местными поверхностно-активными препаратами наружных и внутренних половых органов, реакция на латексные презервативы и/или спермициды, частые спринцевания.

* Дерматозы: псориаз, красный плоский лишай, аллергический дерматит, склеродермия.

* Системные заболевания: сахарный диабет, синдром Бехчета.

* Доброкачественные опухоли: папилломы, пигментированные пороки развития, ангиомы.

* Злокачественные опухоли: плоскоклеточный рак, меланома, экстрамаммарная болезнь Педжета, эритроплазия Кейра.

Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинита (Габдулина Л.Р. и соавт., 2012 г.)

Роль передачи инфекции половым путем остается не до конца ясной. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы.

К одному из предрасполагающих факторов следует отнести уменьшение количества мощного экссудата, так как при этом усиливается дрожжевая колонизация.

Хроническое рецидивирующее течение объясняется некоторыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образования фагосом, в которых неизмененные кандиды могут длительно существовать и даже размножаться, будучи защищенными от воздействия лекарственных веществ.

По мнению некоторых авторов, причиной рецидива кандидозной инфекции может быть снижение ее чувствительности к противогрибковым препаратам.

Резолюция Совета экспертов 33-го Европейского Конгресса Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI, Эстония, 2019 г.)

Поскольку инфекционные заболевания половых путей у женщин редко вызывается одним М/О, гораздо чаще специалисту приходится иметь дело со смешанными рецидивирующими вагинитами, вызванными полимикробными ассоциациями. Поэтому для лечения рационально использовать концепцию физиологического подхода, основанную на локальном воздействии комбинированных вагинальных препаратов.

Использование комбинированных препаратов является приоритетным, за исключением рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (РКВВ). Для лечения РКВВ в зависимости от ситуации допустимо как длительное применение топических, так и системных антимикотиков (уровень доказательности у обоих подходов примерно одинаковый).

Требования к эмпирической терапии вагинитов

В терапии смешанных вагинитов, особенно рецидивирующего характера, а также при отсутствии возможности точной диагностики современными методами (real time ПЦР), следует отдать предпочтение комбинированным препаратам, эффективными в отношении анаэробов и дрожжеподобных грибов рода Candida.

На 1-ом этапе терапии оптимально использовать интравагинальный комбинированный препарат в виде таблеток, содержащих:

— орнидазол 500 мг (воздействие на анаэробную флору);

— неомицин (в форме сульфата) 65 000 МЕ (аэробная бактериальная флора);

— преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг (оказывает только топическое действие);

— эконазол (в форме нитрата) 100 мг (противогрибковый компонент).

Способ применения: по 1-ой таблетке интравагинальной таблетке на ночь. Препарат Эльжина® с таким составом вошел в клинические рекомендации.

РОАГ (2019 г.): клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями

БВ у небеременных женщин репродуктивного возраста

Альтернативные схемы

Орнидазол 500 мг + Неомицин 650 000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный препарат), per vaginum по одной таблетке 6-9 дней.

Открытое нерандомизированное наблюдательное исследование (Кремлева А.Е. и соавт., г. Оренбург, 2019 г.)

Цель: оценить влияние комбинации антимикробных препаратов и преднизолона на состояние мукозального иммунитета, выраженность воспаления, рост и чувствительность микрофлоры влагалища к АБ.

Дизайн

* N=80 женщин от 20 до 30 лет с вагинитами смешанной этиологии, IV типом микробиоценоза по Hay-lson.

* Интравагинальное введение таблеток, начиная с 7-9-го дня менструального цикла (МЦ) в течение 9-ти дней.

* Критерии исключения: суб/декомпенсация соматической патологи, нарушение МЦ, курение, наличие ИППП (за исключением Т. vaginalis), беременность/лактация, приверженность интравагинальной гигиене, применение АБ/спермицидов за месяц до начала исследования.

* До и после терапии оценивали микрофлору влагалища, уровень IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα, лактоферрин и stgA.

Было показано, что уровни провоспалительлных цитокинов быстро снизились, отмечалась высокая эффективность (клиническая — 97.5%, лабораторная — 92.5%).

Влияние преднизолона натрия фосфата в составе Эльжины

* Нормализует показатели мукозального иммунитета и снижает уровень эффектов воспаления.

* Значительно замедляет рост лактобацил (ЛБ), делая их устойчивыми к АБ в составе Эльжины.

* Ускоряет рост УПМ (S.aureus и E.coli), делая ее более чувствительной к действию антимикробных компонентов Эльжины.

Преднизолон создает благоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры, неблагоприятные — для УПМ.

Исследование по выявлению частоты вагинальных инфекций в лечении вагиноза/вагинита (Савичева М.А. и соавт.)

N=112 пациенток (аэробный вагинит — 37%, БВ — 35%, ВВК — 14%, смешанные — 14%).

Было показано, что препарат эффективно устраняет основные симптомы вагинальных инфекций (выделения, зуд/жжение, неприятный запах, гиперемия, дизурия, диспареуния, дискомфорт), сохраняя длительный и стойкий результат.

При поражении генитальной области необходимо учитывать весь спектр многообразия этих факторов

* Устранение воспаления в урогенитальном тракте.

* Деликатная гигиена, мягкое нижнее белье (современный широкий ассортимент позволяет выбрать средство гигиены для любого типа кожи).

* Коррекция анатомических дефектов (зияние входа во влагалище, узкая крайняя плоть).

* Коррекция инконтиненции.

* Обследование половых партнеров (по ситуации).

* Назначение поддерживающей терапии по поводу рецидивирующего вагинита/цистита/вагиноза.

Вопросы

Синдром «красной мошонки». Критерии постановки диагноза и лечебная тактика?

Как правило, в основе развития патологии лежат неинфекционные факторы: аллергические, сосудистые и др. Критерии диагностики складываются из первопричины. Скорее всего, имеют место сосудистые факторы и нарушение вегетативной регуляции. Пациента необходимо обследовать со стороны предстательной железы/синдрома хронической тазовой боли (в основе лежит нарушение венозного кровообращения). Отчасти, возможно, при такой ситуации имеет место аналог розацеа (сосудистый вегетоневроз в области мошонки).

Лечебная тактика зависит от причины, приведшей к развитию патологии. Устраняются факторы раздражения и чрезмерного влияния неправильно подобранного нижнего белья (должно содержать больше хлопка), используются сосудистые препараты, противозудные средства коротким курсом (возможно, тГКС) и др.

Тактика ведения пациенток с лейкоплакией и краурозом вульвы при неэффективности терапии тГКС и препаратами эстрогенов?

Неверно использовать термин «крауроз», он не отражает сути процесса. Препараты топических эстрогенов неэффективны. Доказан аутоиммунный процесс склероатрофического лихена, при котором показаны тГКС. Неэффективность тГКС возможна по нескольким причинам: подобран не той силы кортикостероид, пациентка была не комплаентна или имеются сопутствующие факторы-триггеры, продолжающие запускать аутоиммунный процесс (патологические выделения из влагалища, недержание мочи, неадекватный уход за кожей).

Альтернативой тГКС будут являться препараты топических ингибиторов кальциневрина, при их неэффективности рассматриваются препараты системной терапии: приоритетно — препараты ретиноидов, в частности Ацитретин (в РФ отсутствует).

Может ли гинеколог самостоятельно назначить антимикотик при наличии у пациента микоза паховой области?

Да, может. Старт терапии — с комбинированных препаратов (например, Тетрадерм — безопасный препарат с хорошим терапевтическим индексом по ГКС, назначается местно 2 р/сут. в течение 15 дней). Рекомендуется проглаживание нижнего белья. Следует осмотреть стопы — возможный источник инфекции, по необходимости провести лечение. При неэффективности топических препаратов, рассматривается вопрос об использовании системных антимикотиков.

Лечение склероатрофического лихена у детей?

Используются те же препараты, что и у взрослых, но с учетом того, что клобетазол у детей применять нежелательно. Предпочтительнее препараты на основе мометазона (согласно клиническим рекомендациям). Частота аппликаций: старт — 10 дней тетрадерм утром/вечером или мометазон — 1 раз/сут., затем — 10 дней 1 р/сут., далее — 2 раза в неделю 1-2 месяца (по клиническим рекомендациям). Оценивая эффективность терапии в динамике, принимается решение о длительности использования тГКС с последующим переходом на терапию препаратами без ГКС (например, электро/фонофорез с ферментами).Инфекционные дерматозы аногенитальной области: современные подходы к диагностике

Используются те же препараты, что и у взрослых, но с учетом того, что клобетазол у детей применять нежелательно. Предпочтительнее препараты на основе мометазона (согласно клиническим рекомендациям). Частота аппликаций: старт — 10 дней тетрадерм утром/вечером или мометазон — 1 раз/сут., затем — 10 дней 1 р/сут., далее — 2 раза в неделю 1-2 месяца (по клиническим рекомендациям). Оценивая эффективность терапии в динамике, принимается решение о длительности использования тГКС с последующим переходом на терапию препаратами без ГКС (например, электро/фонофорез с ферментами).