Хлебникова А. Н.

Заболевания кожи у лиц с соматической патологией

Системные заболевания

* Артериальная гипертензия (АГ) — 70,2%.

* Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 34,3%.

* Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — 29,3%.

* Сахарный диабет (СД) — 28,3%.

* Венозная недостаточность (ВН) нижних конечностей — 28,3%.

Кожные заболевания

* Варикозное расширение вен нижних конечностей (практически всегда сопровождается варикозной экземой) — 49%.

* Отек нижних конечностей — 42,4%.

* Зуд кожи — 34,8%.

* Экзема — 27,3%.

* Микоз стоп — 11,6%.

* Отрубевидный лишай (разновидность микоза) — 11,1%.

* Трофическая язва (следствие варикозной экземы, СД и др.) — 10,1%.

* Бактериальные инфекции — 6,6%.

Сахарный диабет (СД)

Синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующийся нарушением всех видов обмена, в первую очередь — углеводов.

Статистика и прогнозы

* СД страдает до 6.4% населения планеты.

* В мире в 2010 г. насчитывалось до 285 млн больных СД.

* По прогнозам ВОЗ число больных СД во всем мире возрастет с 171 млн в 2000 г. до 366 млн в 2030 г.

Поражения кожи больных с СД

* По данным разных источников:

— 30% больных с СД в течение болезни имеют те или иные поражения кожи;

— 51.1-97% больных с СД I и СД II типов имеют кожные проявления.

* Чаще всего поражения кожи встречаются в период заболевания, но они могут предшествовать возникновению СД или указывать на какие-то наследственные/приобретенные синдромы, связанные с СД.

* Часть патологий кожи коррелирует с тяжестью/длительностью СД. Однако нередко отсутствует четкая взаимосвязь между частотой/степенью диабетических поражений кожи и тяжестью диабетического процесса.

* Кожные поражения могут свидетельствовать об осложнениях СД, особенно указывать на нейропатию или васкулопатию (важно для диагностики и ведения больных).

Поражения кожи при СД

* Кожные высыпания, ассоциированные с лечением.

* Осложнения СД.

* Заболевания, ассоциированные с СД.

* Инфекции, развивающиеся на фоне СД.

Патогенез поражения кожи при СД

* К нарушению функции кожи приводит ↑уровень глюкозы в крови и повышенное образование конечных продуктов гликирования (КПГ) — белки или липиды, подвергнувшиеся гликированию углеводами.

* КПГ вызывают «сшивку» ряда белков, нарушая их функции, а также связываются с рецепторами (например, RAGE), которые, активируясь, повышают выработку провоспалительных цитокинов.

* Повышенный уровень глюкозы и КПГ ингибируют пролиферацию, миграцию, а также биосинтез белков кератиноцитов и фибробластов, вызывает апоптоз эндотелиальных клеток, ингибирует оксид азота, что влечет за собой снижение вазодилятации, подавляет хемотаксис и фагоцитоз иммунных клеток, увеличивает образование активных форм кислорода (повреждают ткани).

* Развиваются микро- и макроангиопатии, вызывающие гипоксию тканей, что приводит к формированию нейропатий (сенсомоторной и вегетативной).

* Нервная функция нарушается, приводя к ↓ноцицепции, бо́льшей уязвимости при экзогенной травме, ↓кровообращения (могут развиваться осложнения СД — например, диабетическая язва/стопа), ангидрозу и ксеродермии.

Кожные высыпания при СД, ассоциированные с лечением

* Липодистрофия: в местах введения инсулина возникают выраженные западения (дистрофия жировой ткани). Процесс в дальнейшем может значительно прогрессировать. Этиопатогенез этого состояния не выяснен до конца.

* Аллергические реакции на медикаментозные препараты (аллергический дерматит, крапивница, многоформная экссудативная эритема, зуд) и по типу узловатой эритемы (болезненные горячие узлы на голенях — аллергические реакции на лекарственные средства).

* Фотоаллергические/фототоксические реакции (при взаимодействии ультрафиолетовых лучей с принятым ранее препаратом на коже возникают определенные реакции).

Осложнения СД

1. Диабетическая стопа (ДС)

* 15-25% лиц, страдающих СД, имеют синдром ДС.

* 25% пациентов с СД, страдающим синдромом ДС, выполняется ампутация стопы, около 50% из которых погибает в течение 3-х лет после операции.

Синдром ДС

* На местах давления/после травматизации образуется четко отграниченная язва с гиперкератотическими краями. По причине резкого снижения чувствительности (ноцицепции) больной не замечает постоянной травматизации — травма становится хронической, в результате чего образуются незаживающие язвы.

* При этом стопа теплая, пульс определяется, отмечается гипогидроз.

Классификация ДС

По тяжести течения

* А — без инфекции и ишемии.

* В — с инфекцией.

* С — с ишемией.

* Д — с инфекцией и ишемией.

По степени/глубине поражения

* 0 — состояние после заживления язвы, предикторы.

* 1 — поверхностная язва.

* 2 — язва проникает до сухожилия.

* 3 — язва проникает до кости.

* 4 — некроз части стопы.

* 5 — некроз всей стопы.

Патогенез и основы в развитии ДС

* Микроангиопатия/макроангиопатия, нейропатия, деформация стопы (hallus valgus), ношение неудобной обуви.

* ↓хемотаксиса и фагоцитоза иммунных клеток.

* ↓продукции антимикробных пептидов.

* Миграция/пролиферация кератиноцитов и фибробластов замедлена.

При травмировании образуется дефект на поверхности кожи → быстро присоединяется инфекция (активизируются бактерии), но по причине происходящих процессов нарушено восполнение дефекта, что в совокупности приводит к развитию ДС.

2. Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

Представляет собой деструкцию кости сустава неинфекционного характера, вызванной диабетической нейропатией.

Стадии

* Первая: отек стопы, умеренная гиперемия, местная гипертермия, остеопороз. Боль и лихорадка не характерны. На этой стадии больные часто обращаются к дерматологу. Необходимо исключить рожистое воспаление/контактные состояния. Основное лечение — коррекция уровня сахара.

* Вторая: фрагментация костей, начальная деформация стопы, отек и воспаление регрессируют, на рентгенографии отмечается фрагментация кости.

* Третья: выраженная деформация стопы, спонтанные переломы.

* Четвертая: образование язвенных дефектов, при их инфицировании возможно развитие флегмоны стопы, остеомиелита, остеоартрита и гангрены пальцев/стопы.

Заболевания, ассоциированные с СД

*Дерматозы, связанные с СД: склередема, витилиго.

* Патология кожи, связанная с СД и инсулинорезистентностью: черный акантоз.

* Патология кожи, ассоциированная с ангиопатией: липоидный некробиоз, диабетическая дермопатия, склероз пальцев, диабетическая эритема, диабетическая пурпура.

* Идиопатические высыпания при СД: диабетический пузырь, диссеминированная кольцевидная эритема.СД.

1. Дерматозы, связанные с СД — показатели агрессивного течения СД

Склередема

* Диффузные симметричные индуративные изменения кожи преимущественно в области шеи, плеч и верхней трети спины. Отмечается эритема, расширенные фолликулы, уплотненная кожа и склероз.

* Частота развития у больных с СД варьирует от 2.5 до 14%.

* У детей с СД склередема связана с инфекциями, у пожилых патология может развиться на фоне лимфопролиферативных заболеваний.

Витилиго

В популяции

Частота встречаемости не превышает 1%. При обычном течении заболевания, как правило, обесцвеченные белые пятна появляются в детском возрасте, по достижении возраста 20-30 отмечается развернутая картина по витилиго.

При СД

* Частота встречаемости при СД I типа — до 9-10%, при СД II типа — до 4.5%.

* Развивается, как правило, в среднем и пожилом возрасте.

* При СД I типа в местах введения инсулина может отмечаться появление подобных очагов.

* Лечение: топические ГКС (ТГКС), топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), УФВ 311 нм, эксимерный лазер 308 нм.

Клиника

* Возникают гипопигментированные пятна, которые могут иметь распространенный или локальный характер.

* Чаще — у больных с СД I типа.

* Нередко пятна локализуются в местах введения инсулина.

Патология кожи, связанная с СД и инсулинорезистентностью

Черный акантоз

* Тип А — у женщин с признаками гиперандрогении и вирилизации.

* Тип В — у пожилых женщин с признаками иммунологической дисфункции.

Черный акантоз — появление гиперпигментации на коже передней, боковых и задней поверхностях шеи, в крупных складках (аксиллярные, паховые, под молочными железами), также возможна периорбитальная локализация. На фоне гиперпигментации отмечаются небольшие папилломатозные разрастания (от слегка заметных — до выраженных).

Лечебные мероприятия, направленные на терапию чернеющего акантоза, нецелесообразны и неэффективны. Если патология вызвана СД, на фоне нормализации уровня гликемии высыпания постепенно регрессируют.

Патология кожи, ассоциированная с ангиопатией

* Макроангиопатия:

— атеросклеротическое поражение сосудов;

— ишемия, трофические язвы, гангрена, инфекционные осложнения.

* Микроангиопатия:

— пролиферация клеток эндотелия, утолщение базальной мембраны артериол, венул и капилляров;

— эритема конечностей, внешне напоминающее рожу (в отличии от типичной рожи — нет выраженной гипертермии в очагах и не нарушается общее состояние).

* Склероз пальцев. У 30% больных с поражением суставов кистей дорзальная поверхность кожи уплотнена и утолщена, теряет эластичность и приобретает восковидный оттенок. Чаще встречается у пациентов с СД I типа, изменения могут свидетельствовать о нефропатии и ретинопатии (страдают внутренние органы в результате микроангиопатий).

Диабетическая эритема

Характеризуется покраснением лица (румянец), вызванный аномальной вазомоторной функцией с последующим застоем в сплетениях кожных сосудов (не зависит от температуры окружающей среды и эмоционального состояния человека). Наблюдается у 15-20% больных с СД. Нет корригирующей терапии.

Диабетическая пурпура

Появляются пурпурные пятна, локализующиеся на любых участках кожного покрова, но чаще — на нижних конечностях. Обусловлены повышенной хрупкостью сосудов, вызванной диабетической микроангиопатией. Корригирующей терапии нет, необходимо избегать травмирования кожи.

Диабетическая дермопатия

* Страдают преимущественно мужчины.

* На передней поверхности голени возникают множественные гиперпигментированные атрофичные и слегка шелушащиеся пятна.

* Сочетаются с микроангиопатией.

* Встречается у 11.2% больных, страдающих СД.

* Ассоциируется с нейропатией, нефропатией и ретинопатией. Необходимо целенаправленно обследовать таких больных на наличие указанных осложнений.

Липоидный некробиоз (ЛН)

* Редкий хронический дерматоз сосудисто-обменного характера.

* Как правило, поражаются голени/нижние конечности, но при сложных состояниях, связанных с СД, процесс может распространяться на кожу туловища и верхние конечности.

* 10-60% больных с ЛН страдают СД.

* При СД встречается у 0.3-1.2% пациентов, преимущественно — у женщин.

Клиника

* Поражаются, как правило, нижние конечности (голени, голеностопные суставы, тыльная часть стопы), но при сложных состояниях, связанных с СД, процесс может распространяться на кожу туловища и верхние конечности.

* На коже формируются бляшки оранжево-красного, желтовато-розоватого цвета с атрофией в центре (западение с шелушением на поверхности), по периферии — выраженный приподнятый валик. На фоне бляшек отмечается выраженный сосудистый рисунок: телеангиоэктазии/крупные сосуды.

* Субъективных ощущений нет.

* У 30% больных с ЛН развиваются плохо заживающие язвы (с присоединением инфекции), которые могут сопровождаться болезненностью.

* Иногда ЛН является предиктором СД у лиц пожилого возраста (особенно женщин). Таких больных необходимо обследовать для исключения СД/инсулинорезистентности.

* Заболевание хроническое, коррелирует с тяжестью диабета, свидетельствуя о декомпенсированном течении СД.

* Лечение (по клинической ситуации): ТГКС — под окклюзию, ГКС — внутриочагово, коррекция уровня глюкозы, ПУВА-ванны, ТИК, пентоксифиллин, антитромбоцитарные средства, хлорохин, микофенолат, циклоспорин, простагландин Е, анти-ФНО.

Высыпания при СД (идиопатические)

Диабетический пузырь

Развивается у больных с СД на фоне декомпенсации, нередко локализуясь на нижних конечностях.

* Интраэпидермальные пузыри, самостоятельно регрессируя оставляют небольшие участки гиперпигментации.

* Субэпидермальные пузыри, регрессирующие с образованием атрофических рубчиков.

* Наиболее часто локализуются на разгибательных поверхностях у пожилых больных.

* Самопроизвольно разрешаются в течение 2-4-х недель.

* Лечение: местные антисептики, ТГКС II-III класса — для уменьшения воспаления (другого лечения не требуется).

* Необходимо исключить буллезные заболевания (буллезный пемфигоид) при персистенции пузырей ˃4-х недель либо формировании новых.

Кольцевидная гранулема (КГ)

* У 20% больных — первый признак ранее не диагностированного СД II типа.

* Ведутся дискуссии о взаимосвязи КГ с СД.

* Выделяют 2 клинические формы.

* Генерализованная форма ранее рассматривалась исключительно в ассоциации с СД.

* Генерализованная форма также может быть ассоциирована с аутоиммунным тиреоидитом, лимфопролиферативными и инфекционными заболеваниями.

* Отграниченная форма, как правило, появляется спонтанно.

* Ограниченная форма — кольцевидные очаги, состоящие из папул ливидного цвета, основная локализация — кожа над суставами. Особенность очагов: округлая форма, небольших размеров изначально, с последующим периферическим ростом, в центре отмечается небольшое западение, по периферии — приподнятый валик.

* Генерализованная форма — кольцевидные очаги, состоящие из папул ливидного цвета и распространяющиеся по всему кожному покрову. Очаги небольшие, в дальнейшем отмечается их периферический рост — бляшки с небольшим западением в центре, по краям — выраженный валик, состоящий из отдельных папулезных элементов.

* Не сопровождается субъективными ощущениями.

* Морфологически в верхней/средней дерме гранулемы: в центре — дезорганизация коллагена, по периферии — макрофаги/многоядерные эпителиоидные клетки.

* Лечение ограниченной формы: ТГКС, ТИК, криотерапия.

* Лечение генерализованной формы: УФА-терапия, ПУВА-ванны, хлорохин, гидроксихлорохин, дапсон, системные ароматические ретиноиды, циклоспорин, анти-ФНО.

Эруптивная ксантома

* Появляется на фоне декомпенсированного СД и гиперлипидемии (в основе любой ксантомы — липиды).

* Папулы желтого цвета, по размерам бывают мелкими — до 0.3 см, крупными — до 1 см в диаметре.

* Папулы в основном локализуются над суставами, при декомпенсации СД процесс может принять генерализованной характер (поражается кожа лица, туловища, конечностей).

* Лечение: сахароснижающие препараты и средства для нормализации уровня липидов.

* При адекватной сахароснижающей терапии медленно регрессирует.

Ксантелазма

* Бляшки желтого цвета, локализующиеся на верхних и нижних веках, нередко возникают и у больных с СД.

* Не связаны с декомпенсацией СД.

* В основе возникновения патологии лежит нарушение липидного обмена — отложение липидов в коже.

* Изменения на веках могут развиваться как на фоне нарушения липидного обмена, так и без видимых причин.

Диабетический зуд

* Встречается у 3-49% больных с СД на протяжении болезни.

* Высыпания на коже отсутствуют, но длительный зуд может привести к образованию вторичных пруригинозных элементов.

* Зуд возникает как результат полинейропатии (при длительном течении СД), ксероза, приема препаратов (метформина, глимепирида и др.).

* Лечение: нормализация уровня глюкозы, симптоматическая терапия — высокие дозы антигистаминных препаратов, габапентин, эмолиенты с содержанием камфоры/ментола и пр.

Сочетание дерматозов с СД

Красный плоский лишай (КПЛ)

* Наличие СД у 19% больных с КПЛ.

* Особая форма КПЛ — синдром Гриншпана, включающий в себя эрозивный КПЛ (как правило, поражаются слизистые оболочки), СД и гипертоническую болезнь.

Псориаз

* Женщины, страдающие псориазом, на 63% больше предрасположены к развитию СД.

* На фоне СД псориаз имеет выраженный экссудативный характер и часто локализуется в крупных складках.

Инверсный псориаз (ИП)

(интертригинозный псориаз, псориаз складок)

* Распространенность этой формы у больных с псориазом: в Китае — 3.2-7%, в Европе — 12-36%.

* Локализация: подмышечные/паховые складки, кожа гениталий, пупка, заушной области, межъягодичная складка, кожа локтевого сгиба и подколенной ямки.

* Наиболее частая локализация — паховые складки (95.8%), самая редкая — локтевой сгиб (18.8%).

* Инверсный псориаз может быть изолированным (самостоятельным) или в сочетании с поражением гладкой кожи.

* Основное отличие от обычного бляшечного псориаза — отсутствие или минимальные проявления шелушения при ИП.

* Эритематозные бляшки хорошо отграничены, инфильтрированы и имеют блестящую глянцевую поверхность.

* Отсутствие чешуек обусловлено влажной средой в складках, возникающей в результате скопления фолликулов и сальных желез (их секрета) в сочетании с апокриновыми/экриновыми потовыми железами, что приводит к трению и мацерации.

* Области локализации элементов сыпи при ИП более чувствительны к феномену Кебнера.

* ИП чаще встречается у пациентов с поражением ногтей.

* При обычном псориазе отмечается: коморбидность, кардиоваскулярные заболевания, метаболический синдром, лимфома. По ИП таких данных нет.

* ИП чаще встречается у ВИЧ-инфицированных больных.

* У 50% ВИЧ-инфицированных, страдающих ИП, в 36% случаев были вовлечены складки, 26% — гениталии. Тяжелый псориаз складок может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции.

* Описано развитие ИП при лечении болезни Крона и Hidradenitis suppurativa инфликсимабом.

* ИП чаще встречается у больных с ожирением.

* При ИП, особенно у больных с СД, по причине особенностей локализации высыпаний создаются благоприятная среда для присоединения вторичной инфекции (кандидозной, бактериальной).

Распространенность поражений кожи у больных с СД

Кожные поражения при СД — наиболее часто встречаются инфекционные поражения:

— онихомикоз;

— микоз стоп;

— кандидоз;

— кандидоз кожи и ногтей;

— дерматомикоз;

— стафилококковая инфекция;

— интертриго;

— не кандидозное интертриго;

— любые другие кожные инфекции (могут достигать 40%)

Патология кожи у больных с СД — по данным разных исследований

* Индия (2004 г.)/СД I типа: частота кожной патологии — 85.4%, наиболее частая патология кожи — кожные инфекции (20.6%).

* Индия (2014 г.)/СД I и СД II типов: частота кожной патологии — 73.9%, наиболее частая патология кожи — кожные инфекции (40.9%).

* Бразилия (2005 г.)/СД I и СД II типов: частота кожной патологии — 81%, наиболее частая патология кожи — кожные инфекции (82.6%).

* Иран (2010 г.)/СД I и СД II типов: частота кожной патологии — 71%, наиболее частая патология кожи — кожные инфекции.

* Италия (1998 г.)/СД I и СД II типов: частота кожной патологии — 60%, наиболее частая патология кожи — кожные инфекции.

* Аргентина (2013 г.)/СД I и СД II типов: частота кожной патологии — 90.4%, наиболее частая патология кожи — ксероз (69%).

* Сербия (2007 г.)/СД I типа: частота кожной патологии — 68%, наиболее частая патология кожи — ксероз (22.2%).

Особенности кожи у больных СД

* На поверхности кожи выявляется 2.5 раза больше микроорганизмов (М/О), чем у здоровых лиц. Повышенный уровень сахара — благоприятная питательная среда.

* Бактерицидная активность кожи на 20% ниже, чем у здоровых.

* Наиболее часто встречаемые М/О: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa. Нередко встречаются ассоциации этих М/О.

Нарушение иммунного ответа при СД

* ↓секреция IL-1 и IL-6 мононуклеарными клетками/моноцитами.

* Ингибируется продукция γ-интерферона, ФНО и IL-10.

* ↓хемотаксис и фагоцитарная активность лейкоцитов.

* Ингибируется глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа, повышающая апоптоз полиморфноядерных лейкоцитов, ↓их трансмиграция через эндотелий сосудов.

Инфекции кожи у больных с СД

* Более 20% больных СД имеют инфекции кожи.

* Грибковые инфекции преобладают на бактериальными и вирусными.

* Наиболее часто поражается кожа межпальцевых пространств, гениталий и кожных складок.

По данным разных исследований было показано, что:

— преобладает грибковая инфекция (50% больных с СД), в этой структуре на первом месте — микоз стоп, на втором — кандидоз, на третьем — микоз кожи/микоз складок;

— бактериальная инфекция встречается реже (около 40% больных с СД), из них преобладает золотистый стафилококк — в 80% случаев (вызывая фолликулиты), стрептококк — в 14% случаев (вызывая буллезные импетиго), стафилококковая инфекция — 38.2% больных;

— также встречаются карбункулы/фурункулы (более глубокие поражения).

Злокачественный наружный отит — осложнение при СД

* Возбудители: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

* Осложнения: остеит/менингит.

* Летальность — до 50% случаев в случае развития осложнений.

Бактериальные и грибковые инфекции при СД

* Бактериальные:

— эритразма;

— фолликулит;

— фурункул;

— карбункул;

— паронихии;

— рожа.

* Грибковые:

— кандидоз кожи и слизистых;

— микозы стоп;

— онихомикозы.

Особенности грибковых инфекций у больных с СД

* Частота встречаемости в структуре сопутствующих заболеваний у больных с СД — 32.5-45%.

* Нарушения микроциркуляции в сосудах нижних конечностей встречается в 20 раз чаще, чем у здоровых, что способствует развитию грибкового поражения стоп/онихомикоза.

* 80% регистрируемых кандидозов кожи приходится на больных с СД. Больные с микозом кожи должны быть обследованы на наличие СД.

У больных с СД нередко присоединяется бактериальная инфекция → запускается механизм микробной экземы.

Результаты собственного исследования

* N=97 больных с СД в возрасте от 15 до 74 лет, из них 26 больных — с СД I типа, 71 — с CД II типа.

* Давность заболевания варьировала от 1-го года до 34 лет.

Было показано, что у 57 лет (57.8%) выявлена патология кожи, в среднем на одного пациента приходилось 2.6 болезней кожи.

Спектр болезней кожи у больных с СД

* Онихомикоз — 49.1%.

* Микоз стоп — 28.1%.

* Кандидоз — 29.8%.

* Розацея — 20%.

* Экзема — 16%.

* Псориаз — 14.1%.

* Специфические поражения — 17.5%.

Интертригинозный дерматит (ИД)

* Воспалительное заболевание кожных складок, обусловленное или усугубляющееся повышенной температурой, влажностью, мацерацией, трением, отсутствием циркуляции воздуха и инфекционными агентами.

* Особенно часто встречается в жарких и влажных условиях у больных с СД и ожирением.

* Характерны симметричные эритематозные очаги в складках кожи, в дальнейшем они могут эрозироваться, покрываться трещинами и корками. При присоединении инфекции, сопровождается жжением и зудом.

Клиника иногда варьирует (отличается от основной), что обусловлено инфекционным агентом, провоцирующим развитие ИД (Candida, Fusarium, Dermatophytes, Bacteria,Malassezia, Viruses).

Клинические проявления ИД

* Эритразма (Corynebacterium). Красно-коричневые очаги с четкими границами, бессимптомные или сопровождающиеся незначительным зудом.

* Кандидоз. Эрозии, трещины с ободком отслаивающегося эпидермиса, вокруг основного очага появляются «отсевы», представленные красными мелкими пузырьками и пустулами, субъективно отмечается зуд. Выражена гиперемия, отмечаются белые налеты.

* Дерматомикозы. Эритематозные очаги с фестончатыми контурами, по периферии — приподнятый валик, образованный пузырьками, чешуйками или пустулами. Со временем появляется шелушение, очаги приобретают застойную окраску. Субъективно — выраженный зуд.

* Пиодермия. Пузыри с дряблой покрышкой и мутным содержимым (эрозии, гиперемия, фурункулы, гидраденит).

* Себорейный дерматит. Эритематозные очаги с наслоением желтых жирных чешуек на поверхности.

Возможны различные ассоциации М/О в одном процессе.

Средство выбора для терапии осложненных хронических дерматозов

Отдается предпочтение комбинированным наружным средствам, способным контролировать одновременно несколько процессов.

Комбинация 4-х активных компонентов

1. Мометазона фуроат — синтетический тГКС с выраженным действием, оказывающий местное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действия. Не содержит фтора, который вызывает побочные эффекты, повышает риски предрасположенности к поражению кожи. Молекулы мометазона фуроата содержат 2 атома хлора — минимальные побочные эффекты и быстрый, выраженный противоаллергический эффект. Безопасность мометазона позволяет использовать его на протяжении необходимого для лечения времени.

2. Гентамицин — действует бактерицидно, активен в отношении Грам(–) и Грам(+) М/О.

3. Эконазол — синтетическое производное имидазола, оказывает противогрибковое и А/Б-действие, усиливает действие гентамицина, тормозит биосинтез эргостерола.

4. Декспантенол — витамин В5. Уникальный компонент. Стимулирует регенерацию кожи, восстанавливает кожный барьер, нормализует клеточный метаболизм и увеличивает прочность коллагеновых волокон.

Четыре эффективных компонента для лечения и восстановления кожи

* Лечение дерматозов воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией или с высокой вероятностью присоединения вышеуказанной инфекции (атопический дерматит, пиодермия, диффузный нейродерматит, экзематозный дерматит, радиационный дерматит, контактный дерматит, себорейная экзема, красный плоский лишай, некоторые формы псориаза и красной волчанки).

* Лечение дерматомикозов (дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи.

Декспантенол

* Производное пантотеновой кислоты.

* Пантотеновая кислота — водорастворимый витамин группы В, является основной частью кофермента А.

* Стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность коллагеновых волокон.

* Повышение потребности в пантотеновой кислоте наблюдается при повреждении кожного покрова/тканей.

* Оптимальная молекулярная масса, гидрофильность и низкая полярность делают возможным его проникновение во все слои кожи.

Сравнительное исследование влияния декспантенола на состояние эпидермиса

Механизм действия: кофермент А катализирует синтез жирных кислот и сфинголипидов, являющихся важным компонентом липидной прослойки рогового слоя.

Было показано, что под действием декспантенола не только хорошо заживают дефекты кожи, но также восстанавливается эпидермальный барьер, нормализуется трансэпидермальная потеря жидкости и гидратация кожи.

Преимущества комплексной терапии

Мометазон, гентамицин и эконазол устраняют воспаление, декспантенол способствует регенерации кожного покрова (состав топического средства Тетрадерм®).

Выбор топического лекарственного средства для больных с СД

Необходимо учитывать:

— склонность к бактериальным и грибковым инфекциям;

—воздействие на аллергическое/аутоиммунное воспаление;

— предотвращение активации оппортунистической флоры;

— нарушение/замедление метаболических процессов в коже;

— феномен депонирования лекарственных средств;

— риск развития побочных эффектов.

Использование в комбинация мометазона, гентамицина, эконазола и декспантенола отвечает всем этим позициям.

Тетрадерм® — средство выбора для терапии осложненных хронических дерматозов.

Вопросы

Какие сопутствующие соматические заболевания являются абсолютным противопоказанием для применения ТГКС?

Для ТГКС нет таких противопоказаний. На сегодняшний день известно около 40 препаратов ТГКС разных по своему составу. Современные наиболее часто используемые ТГКС обладают хорошим профилем безопасности при правильном их использовании.

Возможно ли увеличение сроков терапии ТГКС за счет соматической патологии?

Да, например, на фоне СД/псориаза/аллергических проявлений более упорно могут протекать кожные проявления/осложняться вторичным инфицированием. Соответственно, увеличиваются сроки терапии и диктуется необходимость использования комбинированных средств. Выбор ТГКС препарата зависит от конкретной клинической ситуации.

Особенности терапии комбинированными топическими средствами (возможно, имеются личные наработанные алгоритмы) при сопутствующих соматических патологиях?

Существует разнообразие среди ТГКС. При выборе средства необходимо учитывать состояние кожных покровов, течение и локализацию процесса. При сухости, атрофии и истончении кожи, предпочтительнее использовать наиболее безопасные топические средства, если изменения не выражены, можно применить ТГКС из 3-ей группы по Европейской классификации. С учетом локализации процесса (при СД, псориазе и др.) отдается предпочтение наиболее безопасным стероидам: негалогенизированным либо хлорированным препаратам. По личным наработкам, в случае инфекционных процессов, лучше вначале использовать комбинированные препараты для подавления как специфического, так и неспецифического воспаления, а в последующем перейти на монопрепараты (антибактериальные средства/антимикотики).

Не влияет ли содержание ТГКС в топических препаратах на развитие кандидозной инфекции?

Современные комбинированные топические средства содержат стероид, АБ и антимикотик, что позволяет контролировать кандидозную инфекцию. При наличии сомнений, комбинированные средства допустимо использовать коротким курсом (3-5 дней, максимум 7 дней). На фоне их применения быстро уменьшается активность воспаления, что позволяет перейти на антимикотический монопрепарат (специфическое лечение). Такова тактика ведения пациентов с кандидозной инфекции при длительном лечении с целью элиминации грибка на определенном участке кожного покрова.

Особенности лечения витилиго/псориаза при СД?

Механизм развития витилиго до сих пор не выяснен, не определена взаимосвязь его возникновения в местах введения инсулина. Нет четких указаний по лечению подобного состояния у больных с СД. Терапия витилиго у больных с СД проводится по общепринятым подходам: рекомендуется селективная фототерапия 311 нм/ эксимерный лазер 308 нм в сочетании с ТИК на протяжении длительного времени.

При псориазе у лиц с СД, терапия проводится не только топическими комбинированными препаратами, но другими средствами — например, при экссудативном компоненте целесообразно длительное использование десенсибилизирующих средств. Присоединение светолечения/физиотерапии к лечению отсрочено (по сравнению с больными псориазом без СД), поскольку требуется время для уменьшения/купирования экссудативного компонента.

Тактика лечения ИП в долгосрочной перспективе после применения комбинированных ТГКС?

При необходимости длительного лечения/поддерживающей терапии ИП (с учетом особенности локализация процесса), целесообразно использование аналогов витамина D3 (предпочтительны гелевые формы). Показаны также традиционные методы лечения препаратами, содержащими природные противовоспалительные компоненты — например, используется нафталан или деготь (присутствует в последних Американских рекомендациях по наружной терапии псориаза от 2021 г.)

Максимальная продолжительность использования Тетрадерм®? Через какие промежутки времени можно повторить курс при хронических дерматозах?

Для всех комбинированных препаратов максимальная продолжительность лечения — до 3-х недель. Основные задачи при правильном применении за этот период достигаются. Комбинированные средства не должны использоваться в качестве длительной поддерживающей терапии.

Необходимость повторного использования Тетрадерм® свидетельствует о том, что условия, поддерживающие хроническую инфекцию, не устранены, поэтому требуется более расширенный подход к лечению.

Допустимо ли использование Тетрадерм® в острый период экземы (нанесение на мокнущие участки на теле и лицо)? Безопасная длительность применения?

В острый период экземы используются холодные примочки и подсушивавшие пасты (цинковая/либо с добавлением лечебных компонентов) на протяжении 1-го/2-х дней — для уменьшения мокнутия. После подсушивания и при наличии признаков присоединения вторичной инфекции показано использование Тетрадерм®. Допустимо нанесение Тетрадерм® на тонкие участки тела (благодаря входящему в состав мометазону). Длительность применения — в среднем 1-2 недели. Тактика направлена на купирование аллергического воспаления и борьбу с присоединением вторичной инфекции.

Имеются ли достоверные данные, что вначале развивается микоз, затем формируется СД?

Не выделяется такая четкая последовательность. Наоборот, имеет место обратный порядок. На практике у больных с компенсированным СД обычно не отмечаются проявления микоза. Присоединение микоза на фоне СД свидетельствует о декомпенсации основного процесса (ожирение/другие состояния).