Синдром гиперстимуляции яичников в программе ЭКО. Клиническое течение и репродуктивные потери

Овчинникова М.М.

Осложнения ЭКО

* Кровотечения из ткани яичника.

* Гнойно-септические осложнения (сегодня встречаются крайне редко).

* Перекрут придатков.

* Эктопическая беременность.

* Многоплодная беременность.

* Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – самое грозное осложнение! Это ятрогенное осложнение, возникающее в ответ на введение стимуляторов овуляции и ХГЧ. Ранний СГЯ развивается в ответ на введение экзогенного ХГЧ, поздний – в результате выработки эндогенного ХГЧ.

Патогенез СГЯ

* В основе всех нарушений при СГЯ лежит повышение проницаемости сосудистой стенки, вызванное гормональными колебаниями в организме (резкое повышение уровня прогестерона и эстрогена).

* Активация РААС, цитокинов, увеличение выработки различных эндотелиальных факторов роста.

* На фоне повышения проницаемости сосудистой стенки развиваются полисерозиты и гиповолемия, которая является причиной снижения почечной перфузии с развитием олигурии и острой почечной недостаточности.

* Гемоконцентрация, возникшая на фоне гиповолемии увеличивает риск тромбоэмболий. Возникает гипотензия, тахикардия.

* Потеря белка из-за повышения проницаемости сосудистой стенки может стать причиной респираторного дистресс синдрома (РДСВ).

Классификация СГЯ по J. Schenker

Легкая степень

Диаметр яичников менее 6 см.

* Стадия А – уровень Е2 – 1500-2000 пг\мл. Четкие симптомы отсутствуют.

* Стадия Б – уровень Е2 – 1500-4000 пг\мл. Абдоминальное напряжение и дискомфорт.

Средняя степень

Диаметр яичников 6-12 см

* Стадия А – уровень Е2 – более 4000 пг\мл. Симптомы легкой степени + УЗ признаки асцита.

* Стадия Б – уровень Е2 4000-6000 пг\мл. Симптомы легкой степени + рвота, тошнота, диарея.

Тяжелая степень

Диаметр яичников более 12 см.

* Стадия А – уровень Е2 – более 6000 пг\мл. Симптомы средней степени + клинические признаки асцита, выпот в плевральной полости, дисфункция печени.

* Стадия Б – уровень Е2 – более 6000 пг\мл. Симптомы средней степени + напряженный асцит, гемоконцентрация (гематокрит более 45%), снижение почечной перфузии, олигурия, тромбэмболия, РДСВ, гиповолемический шок.

За последние годы частота СГЯ значительно снизилась и стремится к 0%. Однако, это осложнение, которого не должно быть совсем.

Факторы риска раннего и позднего СГЯ

Общие

* Возраст менее 32 лет (у молодых пациенток без оперативных вмешательств на яичниках, их ответ может быть более активным на введение ГТ).

* ИМТ менее 24,5 кг\м².

* СПКЯ.

* СГЯ в анамнезе.

Специфические

* Ранний СГЯ – мужское бесплодие, применение агонистов ГнРГ (длинные протоколы).

* Поздний СГЯ – многоплодие.

Рекомендуемые исследования при СГЯ

* Гемостазиограмма – позволяет оценить насколько велики изменения в свертывающей системе крови и риски тромбозов.

* УЗИ – оценка размеров и структуры яичников, состояния внутренних органов, выявление полисерозитов (помимо брюшной полости также контроль плевральной полости и перикарда).

* Рентгенография (УЗИ) органов грудной клетки по показаниям.

* Определение бета-ХГЧ в плазме крови для ранней диагностики беременности.

* Гемодинамические параметры – АД, пульс, ЧСС, частота дыхательных движений, по показаниям: ЭКГ, ЦВД и эхокардиоскопия.

* Оценка баланса жидкости – измерение окружности живота, веса, диуреза.

* Клинический анализ крови – гемоконцентрация, лейкоцитоз.

* Общий анализ мочи – плотность, протеинурия.

* Биохимическое исследование крови – гипопротеинемия, активность АЛТ и АСТ, электролитный дисбаланс, клиренс креатинина.

Лечение СГЯ

Поскольку СГЯ – это полностью ятрогенное состояние, самопроизвольным его разрешением является исключение влияния ХГЧ и наступление менструации (патогенетическое лечение)!

Вся терапия, проводимая при уже существующем СГЯ является симптоматической.

Легкая степень

Обильное питье минерализованной воды до 3 литров в сутки, белковая диета (белковые коктейли), по показаниям – спазмолитики.

Средняя и тяжелая степень

Инфузионная терапия (с целью снижения гемоконцентрации и введения средств, снижающих риск тромбоэмболических осложнений), назначение дезагрегантов и антикоагулянтов, хирургические методы лечения (напряженный асцит, гидроторакс, признаки кровотечения при перекруте придатков). Важно помнить, что любое оперативное вмешательство увеличивает риск кровотечения из увеличенных яичников, поэтому любое хирургическое вмешательство должно быть обоснованным.

Инфузионная терапия СГЯ

Цель: восполнение ОЦК, устранение гемоконцентрации и гипопротеинемии, восстановление электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови, профилактика острой почечной недостаточности, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Инфузионные р-ры: коллоидные р-ры (ГЭК 130\0,4 и альбумин 20%); кристаллоидные р-ры с осторожностью, поскольку их введение лишь увеличит пропотевание свободной жидкости, поэтому они должны быть введены непосредственно до или после инфузии средств, увеличивающих осмотическое давление.

Принципы инфузионной терапии при СГЯ

* Р-ры ГЭК 6% (20-30 мл на кг массы тела).

* Альбумин 20% (3 мл на кг массы тела).

* Введение р-ров декстрана не рекомендуется в связи с риском развития декстранового синдрома.

* Кристаллоидные р-ры с осторожностью.

Пути профилактики раннего и позднего СГЯ

Поздний СГЯ

* Отказ от переноса эмбриона при раннем СГЯ.

* Перенос единственного эмбриона.

Ранний СГЯ

* Оперативное лечение СПКЯ. Важно помнить, что первой линией терапии при СПКЯ является контролируемая индукция овуляции, и лишь при ее неэффективности пациентке на выбор предлагается ЭКО или каутеризация (во избежание снижения овариального резерва).

* Оптимизация схем стимуляции, в том числе при мужском бесплодии.

Схемы стимуляции суперовуляции

Смысл различных схем суперовуляции заключается в отключении контроля гипофиза над процессами созревания яйцеклеток и овуляции, искусственно формируя необходимый цикл экзогенным введением ФСГ и ЛГ.

Длинный протокол (с использованием агонистов ГнРГ) проводит десенситизацию гипофиза заблаговременно – с 19-21 дня цикла, предшествующего стимуляции.

Короткий протокол (с использованием антагонистов ГнРГ) – блокада гипофиза проводится непосредственно на фоне стимуляции.

При выборе правильного протокола существует возможность его модификации и полного исключения СГЯ.

Когда в ходе стимуляции обнаруживается слишком активный ответ яичников, триггер созревания ооцитов ХГЧ (основной виновник СГЯ) заменяется на агонисты ГнРГ (приводят к всплеску выработки эндогенного ЛГ, который в естественном цикле способствует созреванию ооцитов).

Заменить триггер можно только в коротком протоколе!

Предупреждение развития СГЯ – выводы

* Применение схем овуляции с антагонистами ГнРГ с последующей заменой триггера овуляции ХГ на агонист ГнРГ.

* Снижение овуляторной дозы ХГ с 10000 МЕ до 5000 МЕ при высоком уровне эстрадиола (при невозможности замены триггера).

* Метод «coasting» - временный отказ от введения экзогенных ГТ и ХГ до снижения уровня эстрадиола ниже критического (за счет атрезии части фолликулов).

* Трансвагинальная пункция и аспирация максимального количества фолликулов и кист, образовавшихся в процессе стимуляции овуляции.

* Внутривенное введение альбумина или ГЭК в день пункции (при наличии рисков СГЯ).

* Перенос единственного эмбриона.

* Отказ от введения поддерживающих доз ХГЧ в пользу препаратов прогестерона.

* IVM – ранний забор и дальнейшее культивирование in vitro незрелых яйцеклеток.

Вопросы

Дриллинг яичников также уменьшает овариальный резерв?

Дриллинг затрагивает ткани яичника, и соответственно компрометирует овариальный резерв. Может быть предложен пациентке только при возможности самопроизвольной беременности (должны быть полностью обследованы оба партнера). Дриллинг является более предпочтительным по сравнению с каутеризацией. Но также важно объяснить пациентке, что оперативное вмешательство не гарантирует 100% наступления беременности и полностью не исключает ЭКО, а ЭКО в свою очередь является более бережным по отношению к овариальному резерву.

Какой метод хирургического лечения СПКЯ наиболее целесообразен?

Хирургическое лечение СПКЯ нецелесообразно, рекомендуется только с целью эвакуации асцитической жидкости или жидкости из плевральных полостей. Но важно помнить, что любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой кровотечение из увеличенных яичников.

Какое соотношение должно быть между коллоидными и кристаллоидными растворами?

Объем инфузионной терапии полностью зависит от состояния пациентки, показателей гемоконцентрации и гемостазиограммы.

Пациентке 43 года, бесплодие сочетанного генеза (трубно-перитонеальный + мужской факторы). Две неудачные попытки ЭКО: происходит оплодотворение, но зигота в дальнейшем не делится. С чем это может быть связано?

В 43 года очень велика вероятность оплодотворения яйцеклетки с исходной генетической поломкой, поэтому важно в этом случае провести преимплантационную генетическую диагностику и провести перенос здорового эмбриона. Только так можно ожидать наступления беременности. В случае с мужским фактором также играет большую роль причина бесплодия (органические поражения, генетические поломки).

Почему нельзя провести дриллинг или каутеризацию при проходимых маточных трубах?

Оперативное лечение проводится только при ановуляции у пациентки. Если овуляция сохранена, оперативное вмешательство ей не нужно. Оно может быть проведено (легкое надсечение капсулы) при хирургическом восстановлении проходимости маточных труб. Если у пациентки овуляция отсутствует и маточные трубы проходимы, на первом этапе все же рекомендуется контролируемая стимуляция овуляции, поскольку при проверке проходимости труб малоинвазивными методами, одновременный дриллинг невозможен.

Какую схему индукции овуляции предпочтительнее выбрать при СПКЯ для естественного зачатия? продолжительность лечения?

Препарат выбора при СПКЯ – клостилбегит. Начинается стимуляция с минимальной дозы – 50 мг. При отсутствии ответа, доза может быть увеличена в последующих двух циклах на 50 мг (максимум 150 мг). При отсутствии эффекта можно назначить ГТ, но только при наличии возможности постоянного УЗ мониторинга состояния яичников, поскольку ответ может быть очень выраженным даже на минимальную дозировку. Стартовая доза ГТ не должна превышать 50МЕ, при этом ответа может не быть 5-6 дней. Шаг повышения индукционной дозы ГТ не должен превышать 25 МЕ. Если 3 цикла индукции кломифеном и использование ГТ оказались безрезультатными – это повод предложить пациентке оперативное лечение или переход в цикл ЭКО.