Воспалительные заболевания органов малого таза, обусловленные микст-инфекцией. Текущий диагноз или долгосрочный прогноз

ВЗОМТ, обусловленные микст-инфекцией. Текущий диагноз или долгосрочный прогноз

Ю. А. Филяева

Нормативная база

КР из раздела акушерства и гинекологии

На сегодняшний день нет завершенных клинических рекомендаций (КР) по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Используются следующие документы.

1. Проект КР 2021 г. по воспалительным заболеваниям женских тазовых органов.

2. КР «Септические осложнения в акушерстве», 2017 г.

3. КР по ведению пациенток с патологическими белями из наружных половых путей, 2019 г.

КР из раздела дерматовенерологии

1. Генитальный герпес.

2. Гонококковая инфекция.

3. Урогенитальные заболевания, вызванные M. genitalium.

4. Урогенитальные заболевания, вызванные Ureapasma, M. hominis.

5. Урогенитальный кандидоз.

6. Урогенитальный трихомониаз.

7. Хламидийная инфекция.

Помимо отечественных КР специалисты обращаются к зарубежным (CDC), в т. ч. по лечению трансмиссивных инфекций.

Статистические данные

* Воспалительные заболевания репродуктивных органов занимают 1-е место среди гинекологических заболеваний, частота которых составляет 60-65% среди амбулаторных, и до 30% – среди стационарных больных (Савельева Г. М. и соавт., 1987; Зуев В. М. и соавт., 1998; Серов В. И. и соавт., 2004; Краснопольский В. И. и соавт., 2006, КР 2021).

* По данным зарубежных ученых, от 8 до 15% женщин на протяжении жизни переносят хотя бы 1 эпизод ВЗОМТ.

* Акушеры-гинекологи на сегодняшний день реже встречаются с острыми ВЗОМТ в своей амбулаторной клинической практике.

* Статистические данные в РФ показывают увеличение частоты ВЗОМТ: за 1998-2002 гг – на 8,6%; за 2003-2006 гг – на 12,7%; на возраст женщин моложе 25 лет (факторы: половая активность, невыполнение репродуктивной функции) приходится 70% случаев ВЗОМТ (Фролова О. Г., 2004; Суханова Л. П. и соавт., 2008; Сухих Г. Т. и соавт. 2008).

* ВОЗ (2007) отмечает явное «омоложение» ВЗОМТ во всех регионах мира. В возрасте 15-17 лет гнойные воспаления органов малого таза составляют 20-24% (Подзолкова Н. М. и соавт., 2004; Ушакова Г. А., 2005; Костючек Д. Ф. и соавт., 2006; Donovan В., 2004; Ness R. B. et al., 2006, КР 2021).

* Во многих случаях острые ВЗОМТ требуют лечения в стационаре, назначения инфузионной терапии, хирургического вмешательства. Даже в случае отсутствия тяжелого течения, риски отдаленных последствий воспалительного процесса, влияющих на качество жизни и репродуктивную функцию женщины, остаются высокими.

* ВЗОМТ чреваты различными последствиями, а именно: переходом в осложненные формы, требующих оперативного лечения; бесплодием (10-60%); внематочной беременностью (50%); хронизацией процесса (100%); синдромом тазовых болей (24-30%) (В. И. Бодяжина, 1990; Вдовин С. В. и соавт., 1990; Филлипов О. С. и соавт., 1995; Краснопольский В. И. и соавт., 2005; Радзинский В. Е. и соавт., 2008, КР 2021).

Задачи врача на амбулаторном этапе

* Профилактика ВЗОМТ. Выявление и работа с группами риска.

* Дифференциальная диагностика (острые и хронические ВЗОМТ, ВЗОМТ и другие заболевания органов малого таза и др.).

* Постановка диагноза. Критерии диагноза.

* Решение вопроса о госпитализации. Критерии для госпитализации.

* Лечение и реабилитация женщин со ВЗОМТ.

* Профилактика отдаленных последствий ВЗОМТ.

Факторы риска ВЗОМТ. Профилактика ВЗОМТ

Группа 1

Факторы риска

* Молодой возраст (до 25 лет).

* Факторы, связанные с сексуальным поведением (отсутствие барьерной контрацепции и др.).

* Несколько половых партнеров, независимо от возраста.

Меры первичной профилактики

* Профилактические беседы.

* Просветительские программы.

* Использование барьерной контрацепции.

Группа 2

Факторы риска

* Смена полового партнера (в пределах последних 3-х месяцев).

* В анамнезе – инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), у пациентки и/или ее партнера, необходима оценка проведенных методов лечения и его эффективности.

Группа 3

Факторы риска

* Акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции.

* Введение ВМС в течение последних 3-х недель.

* Предстоящие внутриматочные и другие вмешательства у женщин без ВЗОМТ.

Диагностические критерии ВЗОМТ (CDC, USA) 2006 г.

Минимальные диагностические критерии

* Болезненность при пальпации в нижней части живота.

* Болезненность в области придатков.

* Болезненные тракции шейки матки (ШМ).

Дополнительные диагностические критерии (признаки воспалительного процесса):

* Температура выше 38,3 °С.

* Патологические выделения из ШМ или влагалища.

* Повышение СОЭ, лейкоцитоз.

* Повышение уровня С-реактивного белка.

* Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками и хламидиями, микоплазмой гениталиум.

Достоверные диагностические критерии (гистология, УЗИ, лапароскопия, микробиологические и молекулярно-генетические методы диагностики)

* Гистопатология: эндометрит при биопсии.

* УЗИ: утолщенные, наполненные жидкостным содержимым, маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования.

* Лапароскопия: признаки, соответствующие ВЗОМТ.

* Обнаружение грам(-) внутриклеточных диплококков является показанием для проведения культурального исследования или ПЦР на N. gonorrhoeae. Рекомендована ПЦР-диагностика для обнаружения N. gonorrhoeae или С. Trachomatis.

При отсутствии критериев ВЗОМТ нельзя исключать диагноз ВЗОМТ

* Отрицательные лабораторные результаты не исключают ВЗОМТ.

* Нормальная эхографическая картина (УЗИ) не исключает ВЗОМТ.

* Применение теста на беременность может быть полезным, чтобы исключать внематочную локализацию.

Согласно российским и зарубежным рекомендациям, обязательным требованием при обращении женщин репродуктивного возраста с болевым синдромом и/или нарушения менструального цикла (НМЦ) является проведение теста на беременность, ХГЧ / мочевого теста для исключения беременности, в т. ч. внематочной.

Проект КP 2021: 3 группы критериев диагноза ВЗОМТ

Предположительные критерии

* болезненность при пальпации нижних отделов живота;

* болезненные тракции ШМ при бимануальном влагалищном исследовании;

* болезненность при пальпации области придатков при бимануальном влагалищном исследовании.

Дополнительные критерии

* подъем температуры более 38,0 °С;

* большое количество лейкоцитов в вагинальном секрете;

* повышение СОЭ;

* повышение уровня СРБ;

* обнаружение N. gonorrhoeae или С. trachomatis в отделяемом из цервикального канала (ЦК).

Специфические критерии

* биопсия эндометрия с патогистологическими признаками эндометрита;

* обнаружение с помощью УЗИ или МРТ органов малого таза утолщенных, заполненных жидкостью маточных труб, осумкованное образование в области яичников в сочетании со свободной жидкостью в малом тазу;

* обнаружение признаков ВЗОМТ по данным лапароскопии.

Матрица: постановка диагноза ВЗОМТ / дифференциальный диагноз ВЗОМТ

«В гинекологии – три жалобы: боли, бели, НМЦ» (с). То есть, нет специфических симптомов, в т. ч. для ВЗОМТ.

Боли (важны характеристики: локализация, начало, интенсивность, иррадиация и др.)

Боли без белей и НМЦ

* Остеопатия.

* Психосоматика (болевой синдром центрального генеза).

* Заболевания ЖКТ.

* Заболевания почек.

* Спаечная болезнь.

* ВЗОМТ.

* Острый живот.

* Эндометриоз.

Боли + бели

* ВЗОМТ острый и хронический.

* Сочетание диагнозов, например, бели — симптом ВЗОМТ, а боли — другой патологии.

* При отсутствии гонококковой инфекции и/или хламидиоза, необходимо рассматривать боли и бели отдельно.

Боли + НМЦ

* Сочетание диагнозов.

* ВЗОМТ острый и хронический.

* Эндометриоз.

Бели (характеристики)

Бели + боли

* Сочетание диагнозов.

* ВЗОМТ острый и хронический.

Бели без боли и НМЦ

* Аэробный вагинит (АВ).

* БВ.

* ВВК.

* ИППП.

Бели + НМЦ без боли

* Эндокринные причины белей (гипоэстрогения и др.).

* Хронический эндометрит (ХЭ) не исключен (ХЭ с обострениями, который сопровождается нарушением качества эндометрия и, как следствие, аномальные маточные кровотечения (АМК)).

НМЦ (характеристики)

НМЦ + боли

* Сочетание диагнозов.

* ВЗОМТ острый и хронический.

* Эндометриоз.

НМЦ + бели

* Эндокринные причины белей.

* Хронический эндометрит (ХЭ).

НМЦ без боли и белей

* НМЦ.

* АМК.

* ОМК.

Другие критерии «в копилку» ВЗОМТ

* Повышение t.

* Нарушенное общее состояние.

* Нарушения мочеиспускания.

* Бесплодие.

* Привычное невынашивание беременности (ПНБ).

* Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА).

Классификации ВЗОМТ

МКБ X пересмотра, 2006

Различает следующие заболевания малого таза у женщин (Pelvic inflammatory disease (PID)):

* N70.0 – Острый сальпингит и оофорит.

* N70.1 – Хронический сальпингит и оофорит.

* N71.0 – Острая воспалительная болезнь матки.

* N71.1 – Хроническая воспалительная болезнь матки.

* N73.0 – Острый параметрит и тазовый целлюлит.

* N73.1 – Хронический параметрит и тазовый целлюлит.

* N73.3 – Острый тазовый перитонит у женщин.

* N73.4 – Хронический тазовый перитонит у женщин.

* N73.6 – Тазовые перитонеальные спайки у женщин.

* N74.3 – Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов.

* N74.4 – Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями.

Другие классификации ВЗОМТ

По локализации

1. Поражение нижних отделов половых органов (границей является внутренний зев ШМ):

* вульвит;

* бартолинит;

* кольпит;

* цервицит.

2. Поражение верхних отделов половых органов:

* эндометрит;

* воспаление придатков матки;

* пельвиоперитонит;

* перитонит.

По клиническому течению (фаза / стадия)

1. Острый:

* с клиническими проявлениями острого процесса, возникшего впервые).

2. Подострый:

* с менее выраженными клиническими проявлениями процесса, возникшего впервые.

3. Хронический:

* процесс может быть в стадии ремиссии или обострения.

По наличию осложнений

1. Неосложненные формы

* Острый гнойный сальпингоофорит и эндометрит с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением.

2. Осложненные формы

В случае запоздалой или неадекватной терапии процесс переходит в хроническую или осложненную форму.

* Трубное бесплодие встречается у 15-20 % женщин с ВЗОМТ.

* Внематочная беременность развивается у 12-15% женщин с ВЗОМТ.

* Хроническая тазовая боль встречается у 18% женщин с ВЗОМТ.

* Тубо-овариальный абсцесс.

* Пельвиоперитонит, перитонит, сепсис.

* Акушерские осложнения течения беременности, родов и послеродового периода возникают у 50-70% беременных женщин с ВЗОМТ (недонашивание беременности, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и др.).

Этиология ВЗОМТ

Неспецифические м/о

1. Из аэробных возбудителей

* Распространены такие представители семейства Enterobacteriaceae (35,9%), как Escherichia coli, Klebsiella spp. и Enterobacter aerogenes;

* в 11,4% случаев острые ВЗОМТ вызывают штаммы Enterococcus faecalis

2. Из анаэробных возбудителей наиболее распространены
* Fusobacterium spp.

* Bacteroides urealyticus.

* Prevotella spp.

Специфические инфекции

1. Частота выделения гонококков при ВЗОМТ, по данным литературы, варьирует в широких пределах – от 11 до 98%. В последние годы накапливается все больше данных, полученных в т. ч. и в РФ, о том, что реальная частота выделения гонококков при ВЗОМТ меньше – не более 5%. Этот вопрос стал особенно актуальным в последние 5-7 лет, когда в мире и РФ резко увеличилась частота выделения резистентных к фторхинолонам штаммов N. gonorrhoeae; в России она достигает 49,1%.

2. Другой значимый возбудитель ВЗОМТ – Chlamydia trachomatis. По данным зарубежных исследований, частота его выделения варьирует в пределах 1,2-44%. Зарубежные данные вполне согласуются с результатами отечественных исследований, в которых показано, что С. trachomatis вызывает острые ВЗОМТ в 18,8% случаев.

3. Роль микоплазм в развитии ВЗОМТ пока не вполне ясна, однако накоплено достаточно данных о том, что инфицированность Mycoplasma genitalium значительно повышает риск развития эндометрита. Данный м/о выделяют также у пациенток с ВЗОМТ негонококковой и нехламидийной этиологии.

Классификация ИППП, разработанная Институтом Альфреда Фурнье (Франция)

* К настоящему времени насчитывается более 20 инфекционных агентов, передаваемых половым путем.

Согласно МКБ-10, 9 заболеваний могут быть причиной ВЗОМТ:

* сифилис;

* гонорея;

* венерическая лимфогранулема (болезнь Дюрана-Никола-Фавра);

* урогенитальный хламидиоз;

* шанкроид;

* паховая гранулема (донованоз);

* урогенитальный трихомоноз;

* аногенитальная герпетическая вирусная инфекция;

* аногенитальные (венерические) бородавки.

Поэтому, при подозрении на ВЗОМТ необходимо обследовать пациента комплексно с учетом всех возможных этиологических факторов.

Основные правила комплексной диагностики

* Если обнаружена одна ИППП, необходимо обследовать на все остальные ИППП, в т. ч. сифилис.

* Обследовать пациента на наличие вирусных гепатитов и ВИЧ.

Туберкулез

* При осложненных, распространённых формах ВЗОМТ. септических состояниях рекомендуется рентгенография и/или МСКТ органов грудной клетки (при изменениях на рентгенограмме) (5С).

* Комментарий: Обследованию у врача-фтизиатра подлежат пациентки, входящие в группу риска урогенитального туберкулеза (тесный контакт с туберкулезной инфекцией, туберкулез любой локализации, перенесенный ранее, или активный в момент обращения, хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии; упорная дизурия, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, стерильная пиурия, пиурия, гематурия при отсутствии других инфекционных агентов.

Вирусные эндометриты

Вирус оказывается «замешан» в 9,1-46% случаев хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия, что позволяет предположить участие ВПЧ в их патогенезе. Хронический эндометрит таит в себе потенциал гиперпластического и опухолевого роста. После проникновения ВПЧ в эпителиальные клетки эндометрия вирусный геном запускает массивный синтез повреждающих агентов, блокирующих естественный клеточный цикл инфицированных эпителиоцитов. Из этих веществ наибольшим неопластическим потенциалом обладает продукт вирусного гена Е6. В результате совместного влияния продуктов вирусных генов на эпителиоциты вектор дифференциации этих клеток меняется — образуются типичные морулы с вероятностью трансформации в неоплазию.

Хронический эндометрит, обусловленный в том числе ВПГ, характеризуется значительным увеличением цитотоксических клеток, иммуноглобулинов в эндометриальном секрете, которые могут быть маркерами тяжести хронического эндометрита с персистирующей вирусной инфекцией.

Показания к госпитализации при ВЗОМТ

* общее состояние — тяжелое течение заболевания: тошнота, рвота, высокая температура;

* осложненный ВЗОМТ: тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, пиосальпинкс;

* неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим антимикробной терапии;

* безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами;

* наличие иммунодефицита;

* возраст пациентки менее 20 лет;

* беременность;

* состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства (внематочная беременность, аппендицит, разрыв или перекрут кисты яичника и т. д.);

* возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций.

Вульвовагиниты и бактериальные вагинозы (БВ) – серьезно ли это?

Задача врача амбулаторного звена при наличии у пациентов хронических рецидивирующих условно-патогенных вульвовагинитов / БВ без ИППП:

* Первичная профилактика осложнений вульвовагинита (ВЗОМТ).

Таких пациенток необходимо рассматривать через призму:

* Наличия ИППП.

* Наличия восходящей инфекции.

* Причины частого рецидивирования процесса (нет ли нисходящей инфекции по причине ХЭ, цервицита и др.).

3 группы условно-патогенных процессов в половых органах

Данные группы объединены в КР по ведению женщин с белями.

Цель врача-гинеколога амбулаторного звена выделить те группы риска, которые угрожаемы по возможным серьезным осложнениям этих довольно «несложных» диагнозов.

Группа 1. Заболевания и состояния, ассоциированные с БВ:

* привычное невынашивание беременности;

* самопроизвольные выкидыши, включая поздние (на 12-22 неделе);

* преждевременные роды;

* преждевременный разрыв плодных оболочек;

* плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода;

* респираторный дисстресс-синдром новорожденных;

* внутриутробное инфицирование, неонатальное инфицирование, хорионамниониты;

* острые ВЗОМТ, в то. ч. послеродовые и постабортные эндометриты;

* послеоперационные воспалительные осложнения;

* постабортный сепсис;

* трубно-перитонеальное бесплодие, снижение показателей подвижности и жизнеспособности сперматозоидов;

неудачные попытки ЭКО, в т. ч. доклинические потери беременности;

* повышение частоты ЗППП: гонорея, хламидиоз, сифилис, генитальный герпес, ВИЧ-инфекции;

* повышение частоты предраковых и раковых заболеваний ШМ.

Группа 2. Аэробный вагинит и нарушения репродуктивного здоровья

* АВ связан с высоким риском цервицитов.

* АВ / неспецифический и смешанный вагиниты ассоциированы с повышением риска ВЗОМТ.

* У пациенток с CIN II-III достоверно чаще, по сравнении с другими инфекциями и контролем, обнаруживается аэробный вагинит.

* АВ до беременности повышает риск самопроизвольного выкидыша.

* АВ / дисбиоз в I триместре беременности увеличивает риск преждевременных родов.

* АВ в III триместре беременности увеличивает риск послеродовых осложнений.

Группа 3. Осложнения ВВК

* Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит).

* На фоне ВВК возрастает частота развития осложнений течения беременности, увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты).

* Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам.

* У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии и острого диссеминированного кандидоза.

Вагиноз (дисбиоз) и вагинит – в чем отличия?

Независимо от вида дисбиоза, лечение начинается с эмпирического, широкого спектра действия, параллельно оцениваются результаты анализов, которые были забраны до начала лечения, оценивается эффективность лечения и модулируются схемы терапии, при необходимости.

Общее между вагинозами и вагинитами

* В ответ на внедрение чужеродных бактерий вагинальные эпителиальные клетки продуцируют цитокины, включающие воспалительную реакцию.

* Этот процесс реализуется через Toll-подобные рецепторы 2, 4, и 6, которые инициируют транскрипцию интерлейкина-1α (IL-1α), интерлейкина IL-1β (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8) и фактора некроза опухоли a (TNFα) посредством сигнального пути ядерного фактора каппа В (NF-kB).

* рН во всех случаях изменен.

* При любом вагините или вагинозе снижено количество лактобактерий.

* Колонизационная резистентность лактобактериями значительно нарушена, они заменяются УПФ.

* Планктонные и биопленочные формы (хроническое течение, группа риска по ВЗОМТ) существования инфекции имеют особенности течения и терапии.

* Биопленочные формы, хроническое рецидивирующее течение процесса даже без выраженных обострений и изменений в исследованиях — группы риска по ВЗОМТ.

Воспалительная реакция различается в зависимости от характеристик бактерий

* В ответ на аэробы цитокиновый каскад реализуется полностью.

* Анаэробы при БВ, продуцирующие короткоцепочечные ЖК, частично блокируют цитокиновый каскад (воспалительную реакцию и местный иммунитет) (IL-6 и IL-8 при БВ не вырабатываются).

* При ВВК возникает воспалительная реакция и местная сенсибилизация (кисельный аллерген) с соответствующими клиническими симптомами.

Исходя из всего вышесказанного, следует, что основная задача на амбулаторном этапе выделить из группы пациенток с ВВК, БВ, АВ тех женщин, которые относятся к группе риска по ВЗОМТ.

Группа риска по ВЗОМТ при отсутствии симптомов и верифицированного диагноза

* Частая смена половых партнеров.

* Эндокринные нарушения (СД, ожирение, клиническая гипоэстрогения — сухость слизистых половых органов).

* Иммунодефицитные состояния.

* Перед манипуляциями на органах малого таза: перед гистероскопией, забором аспирата, введением внутриматочных средств, оперативным вмешательством на органах малого таза, в т. ч. медицинским абортом.

Женщины из данной группы относятся к здоровым, однако при некорректной оценке флоры их НПО возникает высокий риск перехода этих пациенток из группы «здоровых» в группу со ВЗОМТ.

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом с сопутствующим кольпитом / дисбиозом влагалища — группа риска по ВЗОМТ.

* Невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов либо поздних выкидышей).

* Все беременные, имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды либо поздние выкидыши с pH >4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии («ключевые клетки», биопленки) независимо от наличия симптомов, послеродовые инфекционные осложнения.

* Беременные со швами или пессарием на ШМ.

Такие пациентки, при текущей и особенно при последующей беременности имеют высокий риск развития ВЗОМТ и требуют тщательной диагностики и мероприятий по профилактике ВЗОМТ.

Бессимптомность – не значит беспроблемность!

Необходимо формировать группы риска для обследования, выявления и лечения нарушений биоценоза влагалища.

1. Ряд условно-патогенных м/о и пограничные нарушения микрофлоры не вызывают те или иные клинические состояния, но их присутствие в определенных ситуациях требует активных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Эффективное лечение, профилактика и борьба с рецидивами заболеваний, обусловленных нарушением микрофлоры, являются крайне необходимыми не только с точки зрения достижения клинического эффекта, но и с позиций профилактики ряда ассоциированных заболеваний и патологических состояний женской репродуктивной системы.

3. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища следует рассматривать не с позиций клинических форм, а с позиций количественного и качественного изменения УПФ и лактобактерий, и их возможного присутствия в виде биопленок, в т. ч. во внутренних половых органах.

4. Лечение партнера!?

Микроскопическая характеристика микробиоценоза влагалища по мазкам, окрашенным по граму (по Е. Ф. Кира, 1995)

1. Нормоценоз:

Характеристика признаков:

* доминирование лактобактерий

* отсутствие грам(-) микрофлоры (м/ф), спор, мицелия, псевдомицелия, лейкоцитов

* единичные «чистые» эпителиальные клетки, соответствующие фазе МЦ.

Нозологические формы биоценоза:

* типичное состояние нормального биотопа влагалища.

2. Промежуточный тип.

Характеристика признаков:

* умеренное или сниженное количество лактобактерий

* наличие грам(+) кокков, грам(-) палочек

* обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.

Нозологические формы биоценоза:

* часто наблюдается у здоровых женщин

* редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Доказано, что промежуточный тип мазка в 50% случаев улучшается до нормы. При отсутствии жалоб, таких женщин не относят в группу риска по развитию ВЗОМТ и не назначают терапию. В остальных 50% случаев промежуточный тип мазка переходит в мазок, характерный для вагиноза / вагинита, и требует соответствующего лечения.

3. Дисбиоз влагалища.

Характеристика признаков:

* незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий

* обильная полиморфная грам(-) и грам(+) палочковая и кокковая микрофлора

* наличие ключевых клеток

* количество лейкоцитов вариабельно

* отсутствие или незавершенность фагоцитоза.

Нозологические формы биоценоза:

* БВ.

4. Вагинит (воспалительный тип мазка).

Характеристика признаков:

* большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток.

Нозологические формы биоценоза:

* неспецифический вагинит.

Женщины из групп риска (гормональные нарушения, в т. ч. субклинические, иммунные нарушения, перед проведением инвазивных манипуляций, отягощенный акушерский анамнез, особенно при наличии беременности) требуют дополнительной диагностики, адекватной терапии, профилактики рецидивов, при необходимости — обследования партнера.

Предложенная классификация сочетает микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму; является определяющим заключением к принятию врачом решения о необходимости лечения. В то же время представляется, что эта классификация отражает современный уровень знаний и интерпретацию как микробиологических (бактериоскопических), так и клинических данных.

Частые вопросы, возникающие у врачей-гинекологов, и ответы на них

* «Лечить ли плохой мазок?» - при отсутствии жалоб целесообразно повторить анализ.

* «Лечить ли пограничный мазок?» - у женщин в группе риска — лечить, у женщин вне группы риска — можно наблюдать.

* «Лечить ли, если нет жалоб?» - у женщин в группе риска — лечить, у женщин вне группы риска — можно наблюдать.

* «Лечить ли партнера?» - если присутствует ИППП, то партнера нужно лечить. Также необходимо оценить, не биопленочная ли это инфекция у женщины.

* «Можно ли и нужно ли лечить эмпирически?» - на начальном этапе назначается эмпирическая терапия антимикробными препаратами широкого спектра действия с последующим добавлением таргетной терапии по необходимости.

Кроме того, необходимо помнить о том, что даже, если в мазке у женщин с часто рецидивирующими УПФ-процессами присутствуют лактобактерии в достаточном количестве, это лактобактерии «некачественные». Поэтому необходимо выделять из этих женщин тех, кто входит в группу риска по ВЗОМТ и более детально изучить у них лактобактерии (не пероксидпродуцирующие ли они, выстилают ли они стенки влагалища и мешают ли этим развитию нормальных лактобактерий, вступают ли в ассоциацию с гарднереллами и являются ли частью флоры БВ и т. д.).

Слизистая должна быть сочной и в мазке обнаруживаться палочки!

* Пероксидпродуцирующие лактобактерии обеспечивают колонизационную резистентность, pH 3,8-4,5, перекись водорода и молочную кислоту.

* 154 вида лактобактерий в природе.

* 20 видов лактобактерий, способных жить во влагалище.

* 4 вида лактобактерий живут во влагалище чаще всего (совокупный вид L. acidophilus).

* 1 из 4 видов доминирует: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri или L. iners – оказались далеко не однозначными с точки зрения своего функционала.

L. crispatus и L. jensenii неизмеримо активнее продуцируют перекись водорода — мощный защитный фактор, в сравнении с L. gasseri и L. iners (95 против 5-15%).

* L. gasseri и L. iners в качестве доминантов в 4 раза чаще обнаруживают у женщин, страдающих БВ.

* Для «абсолютной здоровой микроэкологии» вагинальной среды нужны именно L. crispatus и L. jensenii.

Биопленки

* Состав биопленки – вода, белки, полисахариды, ДНК.

* Бактерии прикрепляются к клеткам просветной поверхности эндометрия и глубже, в ткани желез, секрет которых богат питательными веществами, но не богат кислородом.

* Снижение иммунного ответа (цитокинов, интерлейкинов и нейтрофилов) в области адгезии биопленки.

* Периодическое высвобождение планктонных форм приводит к воспалительной реакции.

Факторы выживания биопленок:

* от усыхания (матрикс);

* от выведения (факторы адгезии);

* от лишения азота;

* от дезинфектантов;

* от АБ.

Факторы, позволяющие биопленкам «ускользать» от иммунной системы:

* снижение проникновения иммунных клеток, дефензинов, IgG;

* предотвращение распознавания активной инфекции у хозяина;

* стимуляция апоптоза.

Упорное течение УПФ-процессов с большой вероятностью может быть связано с развитием биопленок. Прямых доказательств наличия биопленок нет. Однако, благодаря косвенным признакам, можно говорить о наличии биопленок, а не планктонных форм:

* Упорное течение процесса.

* Восходящая инфекция (ХЭ).

* Частые рецидивы.

* Связь с половыми актами при отсутствии ИППП.

Особенности иммунопатологии женских половых органов и течения инфекционно-воспалительного процесса.

Результаты клинических исследований

* Полимикробность (УПФ (биопленки), транзиторная, патогенная флора).

* Циклическое влияние половых стероидов.

* Эндометрий – иммунно-неагрессивная или иммуннотолерантная ткань (преобладание противовоспалительного ответа), местный иммунитет в эндометрии находится в легком напряжении, но при этом не «срывается».

* Преобладание механизмов врожденного неспецифического иммунитета (древняя система, работает быстрее, но менее точно. Реагирует на общие раздражители, не таргетная, нет памяти о первичном агенте, через Toll-рецепторы запускается система комплимента, фагоциты, интерфероны, лизоцим, медиаторы воспаления. Поэтому высоковирулентные м/о, в т. ч. УПФ, выскабливание, снижение иммунитета и другие факторы могут «сорвать» неспецифический иммунитет эндометрия, и при срыве адаптации разрушаются не только м/о, но и эпителиоциты эндометрия.

Все это обуславливает хроническое течение воспалительного процесса, в т. ч. первично-хронический процесс.

У половины пациенток с биопленками во влагалище определяются биопленки и в эндометрии

* 19 пациенток с выкидышами и 27 — с ДМК, полипы эндометрия.

* Всем женщинам был проведен кюретаж с анализом с исследованием материала на наличие биопленок.

* 76% женщин имеют нестерильную среду полости матки, причем микробный пейзаж эндометрия только в 32 % случаев был идентичен флоре во влагалище.

Другие исследования показали, что у женщин без отягощенного анамнеза, ВЗОМТ, ИППП, инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, у которых развивалась внематочная беременность, в части случаев обнаруживали биопленочные процессы во влагалище / маточных трубах.

Бесплодие и лактобактерии

* Исследовали микробиом эндометрия и влагалища среди японской бесплодной популяции.

* Оценивали влияние эндометриальной и вагинальной среды на имплантацию

гарднереллы, стрептококков, Atopobium, Бифидобактерия, Sneathia, Превотелл, и стафилококков.

* Значительный процент — доминирование «не лактобациллярной» (НЛД) микробиоты в эндометрии японских бесплодных женщин. Повышение уровня лактобацилл в эндометрии до > 90% может благоприятствовать исходу имплантации бесплодных пациентов с НЛД.

Взаимосвязь биопленок, первично-хронических ВЗОМТ (ХЭ)

Иммунная несостоятельность:

* Острый ВЗОМТ.

* Вторично-хронический ВЗОМТ (как исход острого ВЗОМТ).

* Аутоиммунный эндометрит, оофорит.

* Первично-хронический ВЗОМТ.

Первично-хронический ВЗОМТ:

* Клиника — как правило, отсутствует или вялая.

* Частые причины — перенесенные субклинические или скрытые инфекции УПФ, ИППП (хламидии, микоплазма гениталиум, гонококковая инфекция).

* Необходима комплексная диагностика для выявления причин такого ВЗОМТ, в т. ч. анализ на Ig к хламидиям для оценки прогнозов по маточным трубам (согласно КР по бесплодию).

* Клинически могут проявляться со стороны гинекологических органов: АМК, НМЦ, возможно, не вызывающие беспокойства у пациентки.

* Клинически с точки зрения репродуктивной функции могут проявляться в виде: бесплодия (неясного генеза), невынашивания беременности, неудачных попыток ЭКО, фетоплацентарной недостаточности, ЗРП, преэклампсии, плацента-ассоциированных больших акушерских синдромов.

Хороший мазок

* Не должен быть «стерилен».

* Должна присутствовать хорошая обсемененность пероксидпродуцирующими лактобактериями.

* Отсутствие ИППП и УПФ в клинически значимом количестве.

Диагностические инструменты

* Жалобы, анамнез, осмотр.

* pH-тест – неспецифичен: сдвиг в щелочную (любая флора) или кислую среду (чаще кандидоз) может свидетельствовать о наличии патогенной флоры или УПФ.

* Мазок на флору – малоинформативен.

* Бактериальный посев с чувствительностью к а/б и фагам. Перед локальной терапией посев не всегда обоснован. Перед проведением антимикотической терапии устойчивых к лечению и рецидивирующих ВВК проводится посев с определением чувствительности кандид к различным препаратам.

* ПЦР-ИППП (хламидии, гонококк, трихомонада, микоплазма гениталиум, а также ВПЧ).

* ПЦР-Realtime.

* Фемофлор / Флороциноз / Инбиофлор.

Резолюция совета экспертов по итогам заседания «заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из ПП женщин» в рамках 33-го европейского конгресса международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI) Эстония, Таллин, 5-7.09.2019 г.

Лечение БВ, АВ, ВВК

1. Активно внедрять в клиническую практику двухэтапный метод терапии БВ, ВВК, АВ и др., где

* 1-й этап – антибактериальный / антимикотический с обязательным снижением pH среды влагалищного содержимого до нормальных показателей (4,5).

* 2-й этап – пробиотический (восстановление микробиоценоза влагалища).

* 3-й этап — профилактика рецидивов, реабилитация.

Основные подходы к терапии:

* При наличии моноинфекции, подтвержденной результатами лабораторной диагностики, проводить таргетное лечение соответствующей нозологии.

* В терапии смешанных вагинитов, особенно рецидивирующего характера, а также при отсутствии возможности точной диагностики современными методами, такими как Real-time ПЦР, отдавать предпочтение комбинированным препаратам (эмпирическое лечение), эффективным в отношении анаэробов и дрожжеподобных грибов рода Candida, или антисептикам. В дальнейшем — коррекция лечения при необходимости.

* Инфекционные заболевания половых путей женщин редко вызывает лишь один м/о. Гораздо чаще специалисту приходится иметь дело со смешанными рецидивирующими вагинитами, вызванными полимикробными ассоциациями, поэтому для лечения рационально использовать концепцию физиологического подхода, основанную на локальном воздействии комбинированных вагинальных препаратов.

Профилактика инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике. К чему надо стремиться?

Группы риска по ВЗОМТ и профилактика ВЗОМТ и их отсроченных осложнений

* 1-я группа риска женщин по ВЗОМТ связана с их половой жизнью. С этой группой проводят профилактические беседы, рекомендуют использовать барьерные методы контрацепции во время половых актов, а также проводят регулярные обследования на ИППП, в т. ч. скрытые.

* 2-я группа: женщины с банальными инфекциями НПО из группы риска (подозрение на биопленочные процессы, снижение иммунитета, гормональные нарушения, акушерские осложнения в анамнезе и планирование дальнейших беременностей) требуют деликатного и внимательного отношения.

* 3-я группа — инвазивные манипуляции, хирургические вмешательства (лапароскопия, гистероскопия, прерывание беременности, установка ВМС, внутриматочная диагностика и лечение).

Эпидемиология инфекционно-воспалительных осложнений

* По меньшей мере 5% пациентов имеют инфекционные осложнения после хирургических вмешательств (Surgical site infections: prevention and treatment, 2008).

* 1,42% (из 1952 пациенток) имеют инфекционные осложнения после гистероскопии (резекция миомы, полипа, аблация эндометрия, разделение перегородки, синехиолизис): 0,85% – эндометрит, остальные – инфекции мочевыводящих путей (Agostini А, 2002).

* 1-3% самопроизвольных родов осложняются эндометритом и 13-90% – кесаревых сечений (Michel Е Rivlin, 2015).

* До 1% инфекций верхних отделов полового тракта после медицинского аборта (SFP Guideline, 2010).

А/б-профилактика

Рекомендации по а/б-профилактике:

* Абдоминальная и влагалищная гистерэктомия (I-А).

* Лапароскопическая или лапароскопически ассистированная гистерэктомия (III-В).

* Выбор а/б-профилактики при гистерэктомии – однократная доза цефалоспоринов I поколения, при непереносимости – клиндамицин, эритромицин, метронидазол (I-А).

* Профилактическое введение а/б за 15-60 мин до разреза, дополнительное введение не рекомендуется (I-А).

* Если абдоминальная операция длится более 3-х часов или предполагаемая кровопотеря более 1500 мл – дополнительное введение разовой дозы а/б через 3-4 часа после введения первой (III-С).

* Назначение разовой дозы цефалоспорина I поколения при операциях по поводу тазового пролапса или стрессового недержания мочи (III-В).

* Индуцированный (хирургический / терапевтический) аборт (I-А).

* При выявлении сактосальпинксов во время гистеросальпингографии (доксициклин) (II-3В).

* У пациенток с морбидным ожирением (ИМТ > 35 кг/м2) – назначается двойная доза а/б (III-В).

АБ-профилактика не рекомендована

* При лапароскопических операциях при отсутствии контакта брюшной полости с полостью матки и влагалища (I-Е).

* При гистероскопических операциях (II-2D).

* Неполный или несостоявшийся выкидыш (1-Е).

* Введение внутриматочной спирали (I-Е), однако показан скрининг на ЗППП в группах риска (III-C).

* При уродинамических исследованиях (I-Е).

* Недостаточно данных при биопсии эндометрия (III-L).

* Назначение а/б только с целью предотвращения эндокардита не рекомендовано при вмешательствах на органах мочеполового тракта (III-Е).

При данных ситуациях необходимо правильно оценить группу риска женщины по дисбиозу ее половых органов. При наличии дисбиоза есть риск инфекционных осложнений при вышеперечисленных манипуляциях.

Исследования Cochrane

1. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Smaill FM, Grivell RM, 2014.

Заключение авторов:

* Рутинное назначение а/б показано всем женщинам при проведении кесарева сечения. По сравнению с плацебо или отсутствием назначения препаратов, профилактическое применение а/б у женщин при проведении кесарева сечения уменьшает случаи раневой инфекции, эндометритов и серьезных инфекционных осложнений на 60-70 %.

2. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections David M Haas et al.

Применение в практике:

* Вагинальное назначение антисептиков при кесаревом сечении значительно уменьшает риск инфекционных осложнений без развития нежелательных явлений. Такой положительный эффект особенно важен при проведении кесарева сечения у женщин с разрывом оболочек или началом родовой деятельности до кесарева сечения.

3. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. T. Liabsuetrakul et al., 2014.

Применение в практике:

* Недостаточно данных для практических рекомендаций.

4. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Ch. Chongsomchai et al., 2014.

Заключение авторов:

* Недостаточно данных.

5. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Aleena M Wojcieszek et al., 2014.

Заключение авторов:

* Нет доказательств преимуществ для матери или новорожденного при рутинном использовании а/б при преждевременном разрыве плодных оболочек при (почти) срочных родах.

* Не доказано отсутствие неблагоприятного влияния при назначении а/б.

Рутинного назначения а/б следует избегать.

6. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. McDonald H et al., 2005.

Заключение авторов:

* Назначение а/б может приводить к излечению от БВ у беременных. Однако, имеется мало доказательств, что скрининг и лечение всех беременных с асимптоматическим БВ предотвращает преждевременные роды и их последствие.

* У женщин с преждевременными родами ранее имеются предположения, что лечение БВ может уменьшить риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек и рождения маловесных детей.

Задачи

* Постановка диагноза, решение вопроса о госпитализации.

* Дифференциальный диагноз ВЗОМТ и правильный выбор стационара при необходимости.

* Чем раньше начато лечение, тем лучше.

* Лечение с учетом этиологического фактора по результатам анализов + лечение партнера (при ИППП) и контрацепция до излечения. Рекомендуется

начинать лечение эмпирически — препаратами широкого спектра действия.

* Эффективность (эффективность самого препарата, подтвержденная в РКИ и эффективность выполнения рекомендаций пациенткой).

* Рекомендации по восстановительному лечению профилактике последующих обострений и осложнений: физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.

Точное определение этиологии ВЗОМТ и подбор а/б-лечения довольно затруднительны

* Наиболее часто ВЗОМТ вызывают ассоциации аэробных и анаэробных м/о, вирусных инфекций, а также внутриклеточных, атипичных и полирезистентных (13-94% случаев).

* Для разных возбудителей – разные методы исследования, разные сроки выполнения исследования, «не пересекающиеся данные» по чувствительности к препаратам.

* Чаще всего возникает необходимость начать лечение до уточнения инфекционного агента.

* ВОЗ, CDC, национальные руководства предлагают сочетать антимикробные препараты, что позволяет воздействовать на наиболее вероятные возбудители.

С практической точки зрения при выборе антимикробных препаратов целесообразно выделять 4 группы потенциальных возбудителей ВЗОМТ, на которые необходимо воздействовать:

* N. gonorrhoeae;

* С. trachomatis;

* анаэробы;

* грам(-) аэробы.

КP 2021

* Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить терапию а/б-препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения) (С5).

* Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная а/б-терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения (С5).

* Рекомендуется всем пациенткам с тяжелыми (распространенными) формами ВЗОМТ начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения а/б-препаратов и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму.

Комплаентность лечения:

* Удобство приема.

* Доступная цена.

* Хорошая переносимость.

От комплаентности лечения зависит полное прохождение курса терапии пациенткой, а значит, и эффективность терапии, профилактика возникновения ВЗОМТ или его осложнений.

Схемы лечения

В КР представлены классические и альтернативные схемы.

Классические схемы терапии:

* комбинация цефтриаксона, доксациклина и метронидазола;

* комбинация офлоксацина и метронидазола;

* комбинация левофлоксацина и метронидазола.

Альтернативные схемы терапии:

* комбинация цефтриаксона и азитромицина;

* монотерапия моксифлоксацином.

Интерфероны как средства иммунотропной терапии

* Ряд объединенных сходными свойствами белков, выработкой которых клетки организма отвечают на вторжение м/о.

* Продуцируются различными типами клеток.

* Образуются на ранней стадии инфекции и создают первую линию защиты против большинства м/о.

* Участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток.

* Обеспечивают модуляцию иммунного и воспалительного ответов.

* Зачастую интерфероны повышают эффективность схем терапии различных инфекций в гинекологии.

ГЕНФЕРОН®: широкие возможности лечения инфекционных урогенитальных заболеваний

* Бактериальный вагиноз.

* Трихомоноз.

* Хронический эндометрит.

* Уретрит.

* Цервицит.

* Вульвовагинит.

* Бартолинит.

* Хламидийная инфекция.

* Микоплазменная инфекция.

* ВЗОМТ: аднексит – сальпингит, оофорит.

* Генитальный герпес.

* Папилломавирусная инфекция.

* Вагинальный кандидоз.

ГЕНФЕРОН®: клинические исследования

* 12 КИ уровня доказательности I, II;

* все КИ: общее количество пациентов 1211;

* Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2011).

Доказана эффективность препарата при следующих нозологиях:

* Урогенитальные инфекции у беременных.

* ВПЧ-поражения ШМ.

* Хронический простатит.

* Рецидивирующий ВВК.

* Профилактика осложнений после аборта.

* Хламидийная инфекция.

* Применение препарата Генферон в сочетании с деструктивным методом лечения остроконечных кондилом.

* Хронический пиелонефрит.

* Урогенитальный трихомониаз.

* Хронический цистит.

* Неспецифические вагиниты, ассоциированные с М. hominis и U. urealyticum.

* Острый бронхит.

* Хронический эндометрит.

ГЕНФЕРОН® в терапии пациенток с неспецифическими вагинитами: доказанное превосходство над другими ИНФ-содержащими препаратами

Сравнительное изучение эффективности препарата ГЕНФЕРОН

в комплексной терапии пациенток с неспецифическими вагинитами (N=60). Применение ГЕНФЕРОН® в комбинации с а/б и антимикробной терапией приводит:

* к более высокой частоте элиминации инфекционных агентов;

* хорошо переносится пациентами, не вызывает местных и системных нежелательных реакций;

* уменьшает болевой синдром;

* снижает частоту рецидивов заболевания.

ГЕНФЕРОН® на 21% повышает эффективность стандартной а/б-терапии ВЗОМТ

* Сравнение классической а/б-терапии и а/б-терапии + Генферон.

* При схеме а/б + Генферон эффективность лечения выше на 21%.

ГЕНФЕРОН® – преимущества включения в схемы комплексной антимикробной терапии

Генферон повышает схемы лечения заболеваний, вызванных ИППП и УПФ.

Комбинированное лечение ВЗОМТ:

* клиническая эффективность лечения выше на 21%.

Комбинированное лечение вагинитов:

* частота рецидивов после проведенного курса в 5 раз ниже.

ГЕНФЕРОН® – уникальная комбинация ИНФ с многопрофильным лечебным действием

ИНФ-альфа-2b:

* противомикробное действие (противовирусное и антибактериальное);

* иммуномодулирующая активность;

* антипролиферативные свойства.

Таурин:

* усиливающее интерферон действие;

* противовоспалительное действие;

* сохранение биологической активности ИНФ и повышение лечебного эффекта препарата;

* регенерирующее действие – заживление слизистой.

Бензокаин:

* показан при лечении кольпитов с вульварными симптомами;

* при вагинальном применении способствует устранению локального зуда, раздражения, болевых ощущений и жжения.

ГЕНФЕРОН® – возможность выбора дозировки

* Упаковка 10 супп. По 500 000 МЕ.

* Упаковка 10 супп. По 1000 000 МЕ.

Схемы лечения: 1-2 р/д.

ГЕНФЕРОН®: роль и место в комплексной терапии пациентов с УГИ

1. Тройной эффект:

* ИНФ – борется с инфекцией;

* таурин обладает мембраностабилизирующим действием;

* бензокаин устраняет дискомфортные ощущения.

2. Допустимо местное применение при беременности.

3. Входит в федеральные стандарты по ведению пациенток с ВЗОМТ.

4. Возможно интравагинальное применение, что способствует созданию высокой концентрации ИНФ непосредственно в очаге инфекции.

5. Предотвращает хронизацию воспалительных заболеваний, способствует сокращению рецидивов.

6. Обладает наибольшей степенью убедительности данных по терапии гинекологических инфекций среди класса ИНФ.

«Порочный» гинекологический круг

Для разрыва порочного круга из острых процессов и их ранних осложнений с переходом в поздние осложнения и отдаленные последствия, необходимо воздействовать на все звенья этиологии и патогенеза:

* Хронический эндометрит.

* Хронический цервицит.

* Дисбаланс иммунного ответа.

* Психосоматика.

* Дисбиоз.

* Изменение pH.

* Дисбаланс гормонов.

Вопросы

Можно ли назначить а/б-терапию до получения результатов ПЦР, мазка на флору, анализа крови, если данные проведенного клинического обследования пациентки сомнительные, мазки находятся в работе, а от госпитализации женщина отказывается?

Если при наличии высокого риска ВЗОМТ (острота процесса, оценка анамнеза, сопутствующей патологии, группы риска, диф. диагностика с острым животом и т. д. и т. п.) есть возможность дождаться результатов анализов, то стоит понаблюдать за пациенткой. При острой клинике необходимо настоять на госпитализации.

Необходимо ли в менопаузе проводить а/б-терапию при подозрении на полип тела матки (УЗИ) и наличии гиперэхогенных участков в эндометрии при отсутствии жалоб и нормальных мазках? Какой группой а/б целесообразнее проводить терапию при подозрении на ХЭ, а также перед ГС с РДВ?

Отдельных КР по ведению женщин с полипами полости матки в нашей стране нет. В своей практике мы пользуемся канадскими КР, согласно которым полипы в постменопаузе лечить не надо, но нужно принять решение о необходимости их удаления. При наличии клинических проявлений, размерах полипа более 1 см и вхождении пациентки в группу риска по раку эндометрия полип необходимо удалять без прикрытия а/б-терапией.

С другой стороны, женщина в постменопаузе, скорее всего, находится в состоянии дефицита эстрогенов, что требует санации эстриолами. После санации нужно убедиться в отсутствии клинически значимой УПФ. В этом случае а/б-терапия не назначается.

При удалении полипа в стационаре для профилактики послеоперационных осложнений назначают а/б однократно.

Целесообразность а/б-терапии при ХЭ курсами — сомнительна.

Перед ГС с РДВ при эубиозе влагалища а/б не назначаются.

Женщина в постменопаузе, в анамнезе: ампутация матки по поводу миомы 5 лет назад, в послеоперационном периоде — выраженный экзо- и эндоцервицит, леченный а/б-препаратами и суппозиториями (диагноз – отторжение нитей культи). На данный момент: заключение жидкостной цитологии – выраженный цервицит, жалобы на клинические проявления цервицита, выраженное воспаление ШМ на осмотре, ШМ легко ранимая, уровень глюкозы в крови — норма. Было принято решение о назначении лечебных ванночек, антисептиков, мази левомеколь. Какие могут быть дополнительные рекомендации для ведения данной пациентки?

Указанная тактика ведения, в целом, корректная.

По возможности, необходимо убедиться в отсутствии инородных тел.

При отсутствии инородных тел и наличии воспалительного процесса назначается курсовая санация влагалища и ШМ и добавление в схему лечения эстриола (по 1 дозе 1 р/д — 3 недели, затем 2 р/нед — постоянно).

В советской медицине широко применяли физиотерапевтическое лечение в амбулаторных условиях для профилактики рецидивов ВЗОМТ. Сегодня к физиотерапии для реабилитации пациенток с ВЗОМТ практически не прибегают. А в условиях пандемии невозможно санаторно-курортное лечение этих женщин. Как быть?

Тема реабилитации в настоящее время поднимается все чаще. В тех лечебно-профилактических медицинских учреждениях, где есть физиотерапевтические

кабинеты и отделения, есть возможность проводить реабилитацию после перенесенных ВЗОМТ. Данное направление очень развито в коммерческом секторе, однако такая реабилитация может быть недоступна многим женщинам по времени или финансово.

Задача врачей амбулаторного звена — выявление групп риска и профилактика развития ВЗОМТ и / или их осложнений, при возникновении ВЗОМТ — максимально рано начать лечение.

Нужно ли назначить системную а/б-терапию пациентке, у которой был обнаружен тампон на осмотре через 4-5 дней после менструации?

В данном случае при отсутствии признаков восходящей инфекции / ВЗОМТ а/б-терапия не показана. При нормальном эстрогеновом фоне в 1-ю фазу МЦ накапливается слизь, которая, скорее всего, не дала возможности флоре из тампона проникнуть в ЦК и полость матки.

Достаточно удалить тампон, санировать влагалище, можно назначить препараты для нормализации эубиоза.

Можно ли назначать Генферон для лечения дисбиоза влагалища (перед добавлением лактобктерий на 2-м этапе)?

Интерфероны применяются широко в самых различных ситуациях. Однако, необходимо прибегать к универсальным рекомендованным схемам, которые основываются на имеющейся в мире доказательной базе. Например, интерфероны назначаются при ХЭ, ассоциированном с вирусной инфекцией (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ) и при сочетании с БВ.

При возникновении спорадического однократного БВ достаточно назначение антианаэробных препаратов, пробиотиков и закислителей.

При хроническом рецидивирующем БВ, ассоциированном с вирусной инфекцией, показана этиотропная терапия, препараты интерферона, в дальнейшем — пробиотики, а также закислители, эстриол и др.

Что можно рекомендовать при неприятном запахе от половых органов?

В первую очередь проводится санация, а далее — поиск причин неприятного запаха.

Какое лечение Вы рекомендуете при ХЭ?

Тема ХЭ очень обширная, а схемы терапии ХЭ разные — при тонком / толстом эндометрии, снижении / нормальных показателях допплерографии, ХЭ / аутоиммунном эндометрите, сниженной / нормальной рецептивности, наличии / отсутствии синехий, полипов и т. д.

Схемы подбираются также и в зависимости от поставленных задач: например, разная терапия показана для гинекологической пациентки с АМК на фоне ХЭ или женщине с планированием беременности или предстоящей программой ВРТ.

В лечении ХЭ применяются а/б, фаги, глюкокортикоиды, противоспаечные барьеры и др.