Подготовка к беременности. Здоровые пары и группа риска

Подготовка к беременности. Здоровые пары и группа риска

Филяева Ю.А.

Подготовка к беременности

Здоровая пара

Отсутствует соматическая патология, нет отягощенного семейного, личного и репродуктивного анамнеза.

* Консультирование сheck up.

* Витамины.

* Позитивный настрой.

Пары с ОАГА, ОСА, ООА, ОТрА

У одного или обоих партнеров имеется соматическая патология, отягощен семейный, личный или акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание, осложнения беременности).

* Консультирование.

* Сheck up.

* Витамины.

* Обследование.

* Коррекция, лечение.

* Планирование беременности.

* Обсуждение рисков.

* Позитивный настрой.

Работу регламентирует клинический протокол по прегравидарной подготовке ассоциации МАРС (2020 г.). Также можно ссылаться на зарубежные гайдлайны по подготовке к беременности и ведению пациентов с отягощенным анамнезом.

Прегравидарная подготовка

1. Внутриутробный период самой женщины (уточняется доношенность/недоношенность, вес при рождении и т.д.). Существует теория «хрупкого плода»: женщина готовится не только к рождению собственного ребенка, но и в будущем к рождению внуков. Период внутриутробного развития вносит вклад в последующем в репродуктивную функцию ребенка.

2. Вся жизнь женщины, предшествующая планированию беременности.

3. 1-3 месяца до наступления беременности.

4. 1-ый триместр беременности (возможно, до 20-ти недель). Идет закладка тканей/органов плода и фетоплацентарного комплекса.

Во 2-ой половине беременности проводится наблюдение. При развитии осложнений, принимается решение о прерывании беременности.

Психосоциальные аспекты планирования беременности

Родительство «There is no other option» (так получилось, у нас не было другого варианта)

1. «Мы планируем беременность через несколько лет, но не предохраняемся».

2. «Пришло время — надо рожать».

3. «Что-то мне все надоело — надо рожать».

4. «Врач сказал: «У вас диагноз: миома, киста, ФКМ и пр. Вам надо быстрее рожать».

5. «Надо рожать, но сначала: надо все вылечить, надо все заработать, надо все купить, надо везде побывать».

6. Женщина хочет рожать сейчас и от этого мужчины. Что хочет мужчина?

7. Женщина говорит: я хочу рожать, а потом что делать — обсуждать с партнером и т.д.

8. Мужчина хочет, чтобы женщина забеременела. А что хочет женщина?

9. Женщина хочет рожать сейчас и одной. Биологический отец или донорство спермы.

Отложенное материнство (родительство) — по медицинским показаниям/собственному желанию

Причины

1. Врач сказал: «У вас возраст, снижен запас яйцеклеток — вам надо быстрее рожать» или «В процессе лечения вы, вероятнее всего, потеряете репродуктивный потенциал».

2. Наследственность, операции на яичниках, эндометриоз, возраст, онкология, хими-олучевая терапия.

3. Отложенное материнство по собственному желанию.

Подходы к решению

* АМГ и УЗИ — оценить запас яйцеклеток.

* Криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов перед лечением заболеваний, которые, возможно, приведут к потере запаса яйцеклеток.

Вероятность зачатия и вынашивания

Обсуждается при отложенном материнстве, явном снижении овариального запаса или повышенном интересе со стороны будущих родителей. Со здоровыми парами эти вопросы затрагивать не рекомендуется.

Вероятность зачатия

* Остается относительно стабильной от цикла к циклу у конкретных индивидуумов, но в первые три месяца незащищенного полового акта является самой высокой и постепенно снижается. Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6-ти месяцев.

* Способность к зачатию с возрастом снижается как у мужчин, так и у женщин, но у женщин влияние возраста более выраженно. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин старше 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.

* Параметры спермы также ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию, вероятно, остается высокой до 50 лет.

Вероятность вынашивания

Основываясь на компьютерной имитационной модели фертильности, которая включала данные о вероятности возрастной потери беременности после зачатия:

* пары должны начать пытаться забеременеть, когда партнеру-женщине будет 31 год или меньше, чтобы иметь шанс, по крайней мере, на 90% реализовать семью с 2-мя детьми, если ЭКО не является вариантом, супружеские пары должны начать не позднее 27 лет;

* чтобы создать семью с одним ребенком, супружеские пары должны начать пытаться это сделать до 32 лет или до 35 лет, если ЭКО не является одним из вариантов (Habbema et al., 2015 г., ESHRE, 2015 г., Привычное невынашивание).

Наступила незапланированная, но желанная беременность

* 40% желанных беременностей наступают незапланированно.

* 10% пар обращаются за прегравидарной подготовкой (ПП).

Причина поздних обращений: отсутствует активно подающаяся информация, которая готовила бы женщин к беременности и объясняла бы серьезность подхода

Отсутствует активная социальная реклама о необходимости планирования беременности, приема фолиевой кислоты до зачатия.

Рекомендации, которые должна получить женщина репродуктивного возраста

* Если активно не планируется беременность, но не используется надежная контрацепция, следует остерегаться вредных воздействий.

* Женщина в любом менструальном цикле может забеременеть. Поэтому при посещении врача любой специальности необходимо указывать фазу МЦ и дату последней менструации, что позволит ограничить назначение потенциально тератогенных препаратов.

* В случае наступления незапланированной, но желанной беременности, рекомендуется начать прием ФК и в кратчайшие сроки обратиться к врачу.

Подготовленной и обследованной женщине предпочтительнее обратиться к врачу при уровне ХГЧ 2000-5000 мЕд/мл (целевой визит) для подтверждения маточной и исключения внематочной беременности.

Контрацепция — важная часть прегравидарной подготовки

Пара должна использовать надежные методы контрацепции, иначе возможен вариант родительства «There is no other option».

«Мы решили стать родителями, планируем обследоваться и подготовиться»

Подходы к прегравидарной подготовке

По статистике, в РФ обращаемость за ПП составляет лишь 10%. Процент обращаемости за ПП выше среди пар, имеющих отягощенный анамнез или соматическую патологию (у одного и/или обоих партнеров).

Врач №1: Прегравидарная подготовка — профилактика осложнений, невынашивания, пороков развития плода (неверный подход).

Врач №2: Прегравидарная подготовка — создание условий для благополучного вынашивания беременности и родов (оптимальный подход).

Когда начинать прегравидарную подготовку?

Алгоритм

* Оптимально — за три месяца до старта! Оправданно при отсутствии сложного отягощения анамнеза, но даже в этом случае, при хорошем алгоритмичном подходе достаточно времени для обследования, коррекции и компенсации дефицита микроэлементов/витаминов.

* Всегда начинается с визита к врачу! И никогда не начинается с шаблонного чек-апа в лаборатории или клинике.

* При правильном подходе и организации, ПП может уложиться всего в два визита к врачу. Однако если один или оба партнера имеют отягощенный анамнез/соматическую патологию, требуется несколько визитов.

* Главное — не искать и не найти лишнего! Не сделать из пары, готовящейся к беременности, «пациентов с болезнями».

* С другой стороны — не упустить ничего важного! Необходимо все учесть, оценить ситуацию, сделать выводы и прогнозы.

* Важно все выполнить минимальными средствами как финансовыми, так и организационными.

Первый визит: осмотр, опрос и объем обследований

Первый этап — опрос

* Консультация врача акушера-гинеколога. Наиболее важно на этом этапе — сбор анамнеза (опросник с учетом всех возможных нюансов).

* Общий и гинекологический осмотр.

* Консультация партнера у андролога/уролога, поскольку общие рекомендации по ведению здорового образа жизни не отражают сути ПП. Важен индивидуальный подход с персональными рекомендациями. При невозможности организации подобной консультации по каким-либо причинам, необходимо уточнить некоторые аспекты, касающиеся здоровья мужчины: возраст, вес, либидо и потенция, наследственность и детские болезни (эпидпаротит, крипторхизм).

Второй этап — профилактический осмотр (сheck up)

Одинаковый практически для всех женщин и рекомендован всем женщинам один раз в год при любом обращении.

Задачи:

— исключение инфекционных и/или онкологических процессов;

— оценка значимых общетерапевтических моментов.

Идеально осуществление этапа терапевтом или семейным врачом, но можно взять его на себя, сокращая время и сохраняя силы женщин.

Опросник — разделы

* Жалобы:

— боли (характер, интенсивность и т.д.);

— выделения (характер, из влагалища/прямой кишки/мочеиспускательного канала и др.);

— дискомфорт в области наружных половых органов;

— нарушения половой жизни;

— обнаружение образований в области половых органов (как давно, размер, динамика, болезненность);

— нарушения мочеиспускания.

* Менструальная функция.

* Половая жизнь.

* Репродуктивная/детородная функция.

* Гинекологические заболевания.

* Общие/соматические заболевания.

Профилактический осмотр

Первый блок — УЗИ и онкологический скрининг

* УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла (МЦ).

* При планировании беременности, УЗИ можно выполнить и во 2-ую фазу МЦ, чтобы оценить готовность матки и яичников к беременности. Именно середина 2-ой фазы МЦ (за 5-7 дней до менструации) является периодом начала имплантации — погружение оплодотворенной яйцеклетки в толщу эндометрия.

* Осмотр и УЗИ молочных желез.

* Мазок на цитологию с ШМ (РАР-тест) + ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР).

Второй блок — инфекционный скрининг

* рН метрия.

* Микроскопическое/бактериологическое исследование мазка, окрашенного по Граму.

* Микробный пейзаж НПО (Фемофлор/Флороценоз).

* ПЦР на ИППП: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis.

* Сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

* Ig G и М Rubella: Ig G–/Ig М+ — беременность откладывается, Ig М–/Ig G + — женщина имеет иммунитет, отсутствие Ig — прививка.

* Ig G и А к Chlamydia trachomatis. На момент исследования хламидии могут отсутствовать, но, если ранее женщина перенесла инфекцию, результаты информативны в плане прогнозирования риска непроходимости маточных труб. Здоровой паре исследование проводить нецелесообразно.

* ЛОР, стоматолог.

* Сезонные прививки.

* Обследование партнера на ИППП.

Тактика в зависимости от полученных результатов

* Женщинам, не имеющим иммунитета к краснухе:

— следует предложить вакцинацию с последующей контрацепцией, по крайней мере, в течение 1-го/3-х месяцев после вакцинации;

— контроль иммунитета.

* Выявление ИППП:

— проводить лечение совместно с партнером и контролировать излеченность;

— восстановление баланса микрофлоры в половых путях, основа благополучия — лактобактерии (ЛБ).

* Выявление ВИЧ, гепатитов В и С — минимизация риска инфицирования партнера.

Общее здоровье — соматический скрининг (исключить/пролечить болезни, скорректировать препараты)

* Жалобы, изучение истории болезни, общий осмотр.

* Измерение АД, ИМТ, ОТ.

* ТТГ, глюкоза крови, ферритин, витамин Д.

* ЛОР, стоматолог, косметолог, рентген/МРТ.

* По необходимости поменять препараты от АД, депрессии и т.д.

Второй визит — рекомендации по результатам обследований

Здоровые пары

Первая рекомендация

* Практически не даются рекомендации по здоровому образу жизни (если нет активного запроса).

* Основная рекомендация: любить друг друга, быть активными и счастливыми, вернуться с положительным тестом на беременность.

Установка парам: не следует переживать, если беременность не наступила с 1-го, 2-го, 3-го и последующих циклов.

В возрасте до 35 лет, дожидаться самостоятельно наступления беременности можно в течение 1 года. Если женщина старше 35 лет, этот период сокращается до 6 месяцев.

В случае не наступления самостоятельной беременности за отведенное время, следует приступить к активным действиям.

Вторая рекомендация — витамины и микроэлементы

* Даже при идеально правильном и сбалансированном питании, жителю мегаполиса не будет хватать 20-30% витаминов. А во время беременности потребности в витаминах и минералах возрастают.

* Подтвержденный дефицит витаминов и минералов выявлен у 50% обследованного населения вне зависимости от региона (данные НИИ Питания РАМН).

* «…полностью удовлетворить потребности беременной за счет пищи в витамине Д и фолиевой кислоте невозможно» в наших широтах.

* Часть районов РФ эндемичны по дефициту йода. Необходима дотация йода в этих регионах с учетом состояния щитовидной железы у женщины.

Во время беременности организм нуждается в комбинации различных витаминов и микроэлементов

* ФК в сочетании с витаминами В6 и В12 обеспечивает правильное развитие нервной трубки у эмбриона (75% дефектов развития нервной трубки (ДНТ) фолат-зависимы).

* ФК в сочетании с витаминами В6 и В12 обеспечивают экспрессию необходимых на данном этапе развития генов через процессы метилирования и деметилирования ДНК, что обеспечивает правильную закладку тканей и органов у эмбриона. Насыщение организма будущей матери фолиевой кислотой должно начинаться загодя, чтобы своевременно нивелировать ее дефицит еще до наступления беременности.

* ФК является неотъемлемым участником фолатного цикла, на одном из этапов которого синтезируется гомоцистеин, избыток которого образуется на фоне дефицита ФК и является токсичным для плода: влияние на эндотелий сосудов (гипергомоцистеинемия (ГГЦ) лежит в основе плацента-ассоциированных больших акушерских синдромов) и на закладывающуюся нервную трубку эмбриона.

* Дефицит фолатов усугубляется дефицитом витаминов В6 и В12, которые являются «звеньями одной цепи».

* Не только фолаты играют важную роль в профилактике ДНТ и ранних/поздних пороков развития других органов и систем, но и другие витамины: A, D, C, E, B1, B2, PP, B6, B8, B9, B12.

Дозы фолиевой кислоты для женщин, в зависимости от групп риска

* ФК до зачатия и до беременности в течение 12 недель 0,4 мг в день — для женщин не из групп риска.

* Группа высокого риска (рождение детей с пороками развития в анамнезе и др.) — 5 мг фолатов в день.

* Группа низкого риска — 1 мг фолатов в день.

Необходимость в витаминах и микроэлементах при беременности

* Фолаты (ФК или метафолин (400 мкг) в дозах — 400-800 мкг, 1000 мкг, 5 мг) в зависимости от группы риска или ее отсутствия.

* Препараты йода в дозе 200 мкг — женщинам из йод-дефицитных регионов страны. Если препараты йода не показаны (эндокринные заболевания), следует подобрать ВМК без содержания йода.

* При выявленном недостатке вит. Д — лечебные или профилактические доз вит. Д до беременности.

* При выявленном дефиците запасов железа — начало приема препаратов железа до беременности.

* Или ВМК правильного качества и состава.

КОМПЛИВИТ МАМА — полноценный витаминно-минеральный комплекс для будущих мам. Создан с учетом российского образа питания

* 11 витаминов + 7 минералов в физиологических дозировках = сбалансированный комплекс для профилактики большинства пороков развития плода.

* Физиологические дозы: ФК 400 мкг — регламентировано КР РОАГ 15-4/368-07 от 13.02.2020.

* Профилактика гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ:

- в период подготовки к беременности;

- во время беременности и грудного вскармливания.

* Дозировка и режим приема: внутрь по 1 таблетке во время или сразу после завтрака.

* Лекарственное средство Р N002958/01 2019-02-05.

Возможности Компливит Мама: индивидуализированный подход

Данный ВМК можно применять как основу и добавлять в схему профилактики/лечения по необходимости те витамины и минералы, дефицит которых отмечается у данной женщины.

КОМПЛИВИТ МАМА – входящие в состав компоненты включены в рекомендации МАРС по ПП

Значимость физиологических доз витаминов и микроэлементов в Компливит Мама для ПП (клинический протокол)

* Прием ФК в дозе 0,4 мг (в т. ч. в составе поливитаминных комплексов) в течение 6 мес. до зачатия снижает вероятность ДНТ плода у здоровых женщин, не имеющих факторов риска.

* Потребление Мn, Fe, Zn, Se в рекомендованных суточных дозах ассоциировано с нормальным уровнем половых гормонов и овуляцией у здоровых женщин.

КОМПЛИВИТ МАМА содержит необходимые компоненты для развития эмбриона и плода

* Вит A — зрение, эпителий, кости.

* Вит Е — профилактика выкидыша. Антиоксидант. Предупреждает гемолиз. Половая система, нервы, мышцы.

* Вит В1 — нервная система, углеводный обмен.

* Вит В2 — зрение, клеточное дыхание.

* Вит В6 — белковый обмен, синтез нейромедиаторов.

* Вит В12 — кроветворение, рост, эпителий. Необходим для метаболизма фолиевой кислоты.

* Вит С — коллаген, хрящи, кости, зубы, гемоглобин, эритроциты.

* Вит РР (никотинамид) — тканевое дыхание. Жировой и углеводный обмен.

* ФК — нервная система, снижает риск ДНТ и пороки челюстно-лицевой области.

* Кальция пантотенат — эпителий, эндотелий.

* Эргокальциферол — кости. Кальций + фосфор.

* Фосфор — кости, зубы.

* Железо — эритропоэз. Предупреждает риск анемии.

* Марганец — предупреждает остеоартрит.

* Медь — сосуды. Предупреждает анемию, остеопороз, гипоксию.

* Цинк — кости, ткани, гормоны, зрение.

* Магний — предупреждает риск аборта, преэклампсии, преждевременных родов.

* Кальций — кости, нервная проводимость, сокращение мышц, свертывание крови.

КОМПЛИВИТ МАМА — полноценный сбалансированный ВМК для профилактики пороков развития плода и неблагоприятных исходов беременности

Состав

* Вит. А – 0,5675 мг.

* Вит. Е – 20 мг.

* Вит. В1 – 2 мг.

* Вит. В2 – 2 мг.

* Вит. В6 – 5 мг.

* Вит. В12 – 5 мкг.

* Вит. С – 100 мг.

* Вит. Д – 6,25 мкг.

* Никотинамид – 20 мг.

* Пантотенат кальция / вит. В5 – 10 мг.

* ФК – 400 мкг.

* Кальций – 25 мг.

* Фосфор – 19 мг.

* Железо – 10 мг.

* Марганец – 2,5 мг.

* Медь – 2 мг.

* Цинк – 10 мг.

* Магний – 25 мг.

КОМПЛИВИТ МАМА содержит физиологические (не завышенные дозы) витаминов и минералов

* 400 мкг ФК (рекомендации ВОЗ, ведущих стран и КР РОАГ) — для профилактики пороков развития. Не завышенная доза — снижение риска крупного плода и других осложнений гипервитаминоза.

* Физиологическая доза железа — не вызывает запоров, снижение риска анемии во время беременности.

* Безопасная доза витамина А — избежание риска тератогенных эффектов.

Преимущества КОМПЛИВИТ МАМА для врача и пациента

* Производитель — ОАО Фармстандарт-Уфавита, Россия. Зарекомендовавший себя производитель качественных ВМК.

* Цена — один из самых экономичных ВМК на отечественном рынке.

* Размер таблетки небольшой, легко принимать.

4-я группа рекомендаций для подготовки к беременности

Частота половых актов

* Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3-4 раза в неделю. У мужчин с нормальным качеством спермы ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции. Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов.

* Половые акты каждые 1-2 дня позволяют добиться самых высоких показателей зачатия, однако менее частые половые акты (каждые 2-3 дня) дают почти эквивалентные результаты.

* Нет доказательств того, что положение тела во время полового акта и после него влияет на вероятность зачатия.

Оптимальное время для зачатия

* Наиболее оптимальное время для зачатия — в день овуляции и в течение 2-3 дней до нее (определяется при помощи теста).

* Оптимальное время зачатия соответствует 6-дневному интервалу, включая день овуляции, и коррелирует с объемом и характером цервикальной слизи; определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально для супружеских пар с редкими половыми актами.

* Использование интимных лубрикантов на водной, масляной или силиконовой основе ухудшают выживаемость сперматозоидов и снижают вероятность зачатия. Использование интимных лубрикантов на основе гидроксиэтилцеллюлозы в меньшей степени влияют на качество спермы.

Общие рекомендации по образу жизни: факторы, влияющие на фертильность (NICE)

* Люди, обеспокоенные своей фертильностью, должны быть проинформированы о том, что вагинальный половой акт каждые 2-3 дня оптимизирует вероятность беременности.

* Люди, которые используют искусственное оплодотворение для зачатия, должны иметь время для оплодотворения вокруг овуляции.

* Сперма может выжить в течение 5 дней, в то время как яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 1 дня после овуляции.

* Женщины, пытающиеся забеременеть, должны быть проинформированы о том, что употребление не более 1 или 2 ед. алкоголя 1 или 2 раза в неделю и избежание эпизодов интоксикации снижает риск причинения вреда развивающемуся плоду.

* Мужчины должны быть проинформированы о том, что употребление алкоголя в соответствии с рекомендациями Департамента Здравоохранения, составляющими 3-4 единицы в день для мужчин, вряд ли повлияет на качество их спермы.

* Женщин, курящих и подвергающихся пассивному курению, следует информировать о том, что это может привести к снижению их фертильности.

* Мужчины, которые курят, должны быть проинформированы о том, что существует связь между курением и снижением качества спермы (хотя влияние этого на мужскую фертильность является неопределенным).

* Люди, обеспокоенные своей фертильностью, должны быть проинформированы об отсутствии последовательных доказательств связи между потреблением напитков с кофеином (чай, кофе и кола) и проблемами фертильности.

* Мужчин следует информировать о том, что существует связь между повышением температуры мошонки и снижением качества спермы, однако неясно, способствует ли ношение свободного нижнего белья (а также избежание горячих водных процедур, активного спорта) повышению фертильности.

* Некоторые профессии сопряжены с опасностями, которые могут привести к снижению мужской или женской фертильности, в связи с чем следует провести конкретный опрос лиц, обеспокоенных их фертильностью, и предложить соответствующие рекомендации.

* Ряд препаратовотпускаемых по рецепту/без рецепта и БАД (в т. ч. спортивное питание) препятствует мужской и женской фертильности, и поэтому следует провести конкретный опрос лиц, обеспокоенных их фертильностью, предложив соответствующие рекомендации.

* Женщины с ИМТ более 30, должны быть проинформированы о том, что им, вероятно, потребуется больше времени для зачатия.

* Женщины с ИМТ 30 без овуляции должны быть проинформирован о том, что снижение веса может увеличить шанс зачатия.

* Мужчины с ИМТ более 30, должны быть проинформированы о том, что у них, вероятно, снижена фертильность.

* Женщинам с ИМТ меньше 19 и нерегулярными менструациями или аменореей, следует сообщить, что увеличение массы тела, вероятно, улучшит их шансы на зачатие.

Дата следующего визита к врачу

В каких случаях и когда необходим повторный визит к врачу?

* Если беременность не наступает.

* Сразу при получении положительного теста на беременность, если женщина не проходила ПП и наступила неплановая, но желанная беременность.

* Если женщина прошла ПП, то при ХГЧ 2000-5000 ME — для проведения УЗИ, установления желанной беременности и получения анализов для постановки на учет по беременности.

ПП в группах риска

ПП в группах риска необходимо разделить на несколько консультаций/приемов, поскольку исследование каждого из блоков факторов риска занимает значительное количество времени.

Группы риска могут быть связаны или не связаны с акушерско-гинекологическими факторами

* Наличие соматических заболеваний у будущей мамы или ее партнера (необходимы заключения специалистов с ответом на вопросы: можно ли планировать беременность в данной паре, можно ли применять во время беременности те или иные препараты, если нельзя, то каковы варианты их замены).

* Отягощенный семейный анамнез: ОАГА, ОСА, ОТрА, нарушения гемостаза и сосудистый фактор, генетические факторы (в т. ч. пороки развития у родителей и у рожденных детей в данной паре), эндокринные заболевания, инфекционные и/или воспалительные заболевания, психические нарушения и т. д.

* Акушерско-гинекологические риски: бесплодие, ПНБ, ПЭ, ФПН, ВЗРП, СПП, все большие акушерские осложнения в анамнезе, гинекологические соматические заболевания и др.

* Нарушения мужского здоровья.

Все группы риска могут иметь следующие наборы факторов риска

* Генетика.

* Иммунология.

* Гемостаз и сосуды.

* Эндокринопатии.

* Инфекции и воспаление.

* ОАГА, ОСА, ОТрА.

* Бесплодие и большие акушерские осложнения.

* Маточный фактор.

* Мужской фактор.

Для должной ПП женщин из групп риска необходима команда высококвалифицированных специалистов.

Нормативная база и КР

* РекомендацииASRM (Impacting Reproductive Care Worldwide).

* ESHRE 2017, Привычное Невынашивание.

* Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 №1130-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерствоигинекология» (Зарег. вМинЮстРоссии 12.11.2020 № 60869).

*КР NICE (National Institute for Health and Care Excellence).

* КР Национального института здоровья и клинического совершенствования, Великобритания.

* МКБ-10.

* ВРТ и искусственная инсеминация (протокол лечения).

* Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению). КР (протокол лечения).

* Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной Ассоциации Специалистов Репродуктивной Медицины (МАРС). Версия 2.0.

* КР 2020: Нормальная беременность.

ПП в группе риска по привычному невынашиванию беременности

ПП в группе со спорадическим невынашиванием беременности (СНБ) начинается сразу после заключения о СНБ.

1. Правильным образом провести прерывание данной неудачной беременности (минимизировать риски хирургического вмешательства, по возможности — максимально фармакологическое прерывание).

2. После прерывания беременности — реабилитация пациентки (контрацепция и т. д.).

ПП при ПНБ (по аналогии с СПБ):

1. Корректное прерывание беременности.

2. Реабилитация после беременности.

3. Классическая ПП.

Матрицы обследования

Матрица 1: причины ПНБ и необходимые исследования

Генетический фактор

* Акушерский анамнез (последовательность и исходы беременности, количество, срок и способ прерывания, партнеры) — генетика абортусов.

* Женщина (возраст, вес, ОГА, ОСА, ОТрА, профессия, вредные привычки) — семейный анамнез.

* Мужчина (возраст, вес, ОСА, профессия, вредные привычки) — консультация генетика.

* Семейный анамнез (пороки, ОСА, ОАГА, ОТрА) — генетика партнеров.

* Гены цитокинов, фолатного обмена, стероидных рецепторов.

Эндокринный фактор

* Акушерский анамнез: оценка овариального запаса, НЛФ.

* Женщина: ТТГ, Т4св, АТ-ТПО, АТ-ТГ.

* Мужчина: ПРЛ.

* Семейный (пороки, ОСА, ОАГА, ОтрА): ГА.

* По необходимости: ИР, НТГ, СД, вес, вит. Д.

Тромбофилии

* Акушерский анамнез: ОТрА, ОАА, личный анамнез, семейный анамнез.

* Женщина: наследственные тромбофилии.

* Мужчина: АФС, АНА.

* Семейный анамнез: ГГЦ.

* АТ-ХГЧ.

Инфекции/Воспаление

* Акушерский анамнез: ИППП.

* Женщина: биоценоз.

* Мужчина: ОСА (ЛОР и проч.).

Иммунология

* Акушерский анамнез: HLA, AT-HLA, AT-HY.

* Женщина: NK, цитокины.

* Мужчина: целиакия.

* Семейный анамнез: АТ-ХГЧ.

* АНА.

Маточный фактор

* Акушерский анамнез: пороки.

* Женщина: миома.

* Мужчина: ПЭ.

* Семейный анамнез: аденомиоз.

* ХЭ, АХЭ, ТЭ, синехии.

Мужской фактор

* Акушерский анамнез: анамнез, ОСА, образ жизни, профессия.

* Женщина: спермограмма.

* Мужчина: фрагментация ДНК.

Матрица 2: лечебные мероприятия в зависимости от причин ПНБ

* При обнаружении причин ПНБ согласно первой матрице, подбирается индивидуальное ведение и лечение пациентки, а также ее ПП.

* Препараты, не совместимые с беременностью, применяются только в рамках ПП.

* Группы препаратов, которые можно применять во время беременности, назначаются в соответствующем сроке (например, начиная со II, III триместра беременности и т. д.).

Необходимо помнить о том, что все вышеперечисленное, что касается ПНБ (диагностический поиск, лечебные мероприятия), не имеет высокого уровня доказательности.

Но, доказана эффективность!

* Левотироксин — при гипотиреозе и субклиническом гипотиреозе и АТ+.

* ПРЛ-снижающие препараты — при ГПРЛ.

* Аспирин и НМГ — при АФС (полные критерии).

* Дидрогестерон — при ПНБ неясного генеза.

ПП. Пациентка с гормональными нарушениями

Показания

* Нарушения МЦ.

* Нарушения жирового обмена.

* Галакторея.

* Андрогензависимые дермопатии.

* Невынашивание беременности.

* Бесплодие.

* Гиперпластический синдром.

* Возраст от 35 лет.

* Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

NB!

Если ПП проводится с диагнозом «Бесплодие», то в алгоритм обследования обязательно включить:

* Спермограмму, МAR-тест — для мужчин.

* Оценку проходимости маточных труб (ГСГ или Эхо-ГСГ, постепенно утрачивают свое значение), лапароскопию.

* Исключение инфекционных, тромбофилических, иммунных и генетических факторов (см. соотв. алгоритмы).

Этапы ПП для данной группы пациенток

I этап. Выполнить алгоритм обследования «Прегравидарная подготовка. Условно здоровый пациент».

II этап. При наличии показаний начать обследование

Минимальный объем

* Гормоны на 2-3 д. ц.: ФСГ, ЛГ, АМГ, ПРЛ.

* Вит. Д.

* ТТГ.

* Глюкоза

Достаточный объем

* Гормоны на 2-3 д. ц.: эстрадиол, тестостерон общий, свободный, 17-ОН, ДЭАС.

* Гормоны на 21-23 д. ц.: ПРЛ, прогестерон.

* Т4 своб., АТ-ТГ, АТ-ТПО.

* Инсулин, ОГТГ.

По показаниям

* Кортизол, АКТГ, паратгормон, СТГ.

* При ПРЛ > 700 мЕд/л — дополнительный тест на макроПРЛ.

* АМГ, ингибин В.

* Гормональные пробы.

* АТ к рТТГ.

* HbAlc, С-пептид, фруктозамин.

* 2S-OH, вит. Д, мелатонин.

III. Инструментальная диагностика

* АД, ЧСС.

* УЗИ малого таза на 5-7, 10-12 (условно), 14-16 (условно), 21-23 д. ц.

* Аспират из полости матки во II ф. ц. с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием аспирата.

* УЗИ молочных желез, маммография в I ф. ц.

* УЗИ щитовидной железы.

* Лапароскопия, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата.

* Тесты на овуляцию. Тесты функциональной диагностики (постепенно утрачивают свое значение).

ПП. Пациентка с высоким тромбофилическим риском

I этап. Выполнить алгоритм обследования «Прегравидарная подготовка. Условно здоровый пациент».

II этап.Только при наличии показаний (пациентка относится к группе высокого тромботического риска по акушерско-гинекологическому анамнезу: с ПНБ или большими акушерскими плацента-ассоциированными синдромами) начать обследование системы гомеостаза.

NB!

* В КР нет доказательной базы!

* Роль наследственных тромбофилий в ПНБ не доказана!

* Роль полнокритериального АФС в ПНБ доказана!

* Тем не менее, при отягощенном семейном (тромботические состояния: инсульты, инфаркты, тромбозы в молодом возрасте) или акушерско-гинекологическом анамнезе пациентку необходимо обследовать на наличие наследственных или приобретенных тромбофилий.

Алгоритм лабораторного обследования

Исследования на приобретенные и наследственные тромбофилии

* Антикоагулянты: антитромбин III, протеин С, протеин S (кофактор протеина С, физиологически снижается во время беременности).

* АФС: волчаночный антикоагулянт (BA), АТ к кардиолипину, АТ к фосфолипидам, АТ к бета-2-гликопротеину 1, АТ аннексину V, АТ к протромбину, АТ к ХГЧ, АТ-ТПО и другие маркеры аутоиммунных состояний.

NB! AT, обнаруженные впервые во время беременности, менее информативны. Контроль через 6-12 недель (клиника + лабораторные исследования).

Наследственные тромбофилии

1. Наиболее значимые обследования

* Мутации протромбина.

* Мутации фактора V (мутации Лейдена).

2. Менее значимые обследования

* PAI-I.

* Фактор XIII.

* FGB.

* Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

* Ген метионин синтазы (MTR).

* Ген метионин синтазы редуктазы (MTRR).

Наследственные дефекты генов фолатного обмена (MTHFR, MTR, MTRR) не обязательны при нормальном уровне гомоцистеина.

Целесообразно обследование на гены фолатного цикла при наличии генетических пороков развития плода или при ПНБ, в основе которого лежат генетические пороки развития плода.

Лабораторный контроль эффективности, безопасности лечения и профилактики

* АВК-МНО.

* НФГ-АЧТВ.

* НМГ-анти-Ха.

* Во время беременности анти-Ха не информативен (?)

* Аспирин и другие антиагреганты — ТЭГ и агрегация тромбоцитов с агонистами (не всегда целесообразно).

* Применение профилактических доз НМГ не требует лабораторного контроля.

Лабораторная диагностика для оценки состояния гемостаза

* Общий клинический анализ крови.

* Коагулограмма; АЧТВ, фибриноген, ПВ, ТВ, РФМК.

* Фибринолиз: фибринолитическая активность плазмы.

* D-димер и другие ПДФ.

* Агрегация тромбоцитов с агонистами (индукторами): АДФ, коллаген, ристоцетин (ристомицин), адреналин.

* Тромбоэластограмма (ТЭГ).

* Тромбодинамика.

* Комплекс тромбин-антитромбин — ТАТ.

* Тест генерации тромбина.

К наследственным тромбофилиям высокого риска относятся:

* гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);

* гомозиготная мутация протромбина G20210A;

* сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;

* дефицит АТ-III;

* дефицит протеина С;

* дефицит протеина S;

* гипергомоцистеинемия;

* АФС.

Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Не существует данных о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.

Маточный фактор ПНБ. Дисрецептивный (тонкий/толстый) эндометрий

Основные причины маточного фактора ПНБ

1. «Болен» сам эндометрий

* Травма эндометрия.

* Инфекционно-воспалительные причины (ХЭ-ВЗОМТ).

* АХЭ.

* Генетические причины.

* (Ауто)иммунные нарушения (ХАИТ, АТ-ХГЧ, АТ к прогестерону, цитотоксические NK, ANA).

* Миома матки.

* ПЭ.

* Эндометриоз.

* ГПЭ.

* ГПЭ на фоне ХЭ.

2. Нет правильного гормонального фона

* Алиментарный дефицит / метаболические нарушения.

* Гипер-/гипотиреоз.

* ПНЯ и возрастная «гипофункция» яичников.

* СПКЯ, ВГКН.

* Гиперпролактинемия.

* НЛФ.

* Прием медикаментов: КОК, аГнРГ, гестагены (в пролонгированном режиме), антигестагены, модуляторы эстрогеновых рецепторов.

3. Неадекватные кровотоки

* Венозное полнокровие.

* Снижение артериального кровотока.

* Тромбофилии.

* ГБ.

Объем обследований — I ф. ц. (УЗИ, гистероскопия и др.)

* Исключить или оценить ГПЭ, ПЭ, синехии, аденомиоз, расположение узлов миомы матки.

* Оценить структуру эндометрия.

* Гистологическая оценка качества пролиферации.

* ИГХ-оценка эстроген-рецепторного интрефейса.

* ИГХ-диагностика ХЭ, АХЭ.

Объем обследований — II ф. ц. (УЗИ, гистероскопия и др.)

* Оценить синехии, аденомиоз, расположение узлов миомы матки

* Оценить наличие и состоятельность лютеиновой ф. ц.

* При наличии и состоятельности лютеиновой ф. ц. необходимо оценить:

- кровотоки;

- структуру эндометрия.

* Гистологическая оценка качества секреции и рецептивности.

* ИГХ-оценка прогестерон-рецепторного интрефейса.

* ИГХ-диагностика рецептивности, АХЭ.

* При отсутствии овуляции и адекватной лютеиновой ф. ц.:

- рассматривать 2-ю ф. ц. как первую;

- оценивать 2-ю ф. ц. в очередном (овуляторном цикле);

- оценивать 2-ю ф. ц. в цикле СО;

- оценивать 2-ю ф. ц. в «протезированном» цикле (на фоне ЗГТ – Пр, Э+Пр).

Маточный фактор. Иммуноморфология (ИГХ)

Производится забор аспирата из полости матки.

I фаза цикла:

* ER — маркеры рецепторности.

* CD138 — маркер воспаления (ХЭ).

* CD56 — маркер цитотоксичности.

* CD16 — маркер эндометриальных NK (CD56+CD16-/bright).

* CD20 — маркер активности воспаления, аутоиммунного компонента.

* HLA-DR — маркер активности воспаления.

* VEGF — маркер ангиогенеза.

II фаза цикла

* LIF — маркер рецептивности.

* PgR — маркеры рецепторности.

* ER.

* CD56.

* CD16.

* CD20.

* HLA-DR.

* VEGF.

Дисбиоз — роль в ПНБ

* Традиционно полость матки считается стерильным отделом верхнего генитального тракта.

* Некоторые исследования опровергают данное утверждение и указывают высокую частоту бактериальной колонизации матки, вероятно вагинального происхождения.

* Существует взаимосвязь между биопленками и первично-хроническими ВЗОМТ (ХЭ), ТЭ.

* Данные исследований: у половины пациенток с биопленками во влагалище определяются биопленки и в эндометрии. 76% женщин имеют нестерильную среду ПМ, причем микробный пейзаж эндометрия только в 32% случаев был идентичен флоре во влагалище.

* При «неблагополучных» мазках показаны препараты, снижающие рН, содержащие лактобактерии и др. для нормализации микрофлоры половых путей (влагалища, матки), что является благоприятным фактором для зачатия и вынашивания беременности.

Вопросы

Здоровая пара: женщине — 40 лет, партнеру — 42 года. Двое здоровых детей: 16 лет и 6 лет. Через 5 лет после вторых родов последующая беременность: неразвивающаяся на сроке 4-5 недель, цитогенетика показала анеуплоидию с трисомией по 21 и 22 парам хромосом. Профилактика хромосомных аномалий?

Невозможно преодолеть генетические поломки в яйцеклетке. Однако можно повлиять на них при оплодотворении. Необходимо тщательно собрать анамнез и действовать исходя из него. На этапе прегравидарной подготовки: здоровый образ жизни, исключить интоксикационное влияние, провести дезинтоксикацию, назначить антиоксиданты и витаминно-минеральный комплекс, ФК в дозе 5 мг (при дефекте фолатного обмена — метафолин). Если ситуация повторяется: обнаруживаются поломки в сперматозоидах/яйцеклетках или при их схождении — донорские клетки.

Дважды антенатальная гибель плода на сроке 39-40 недель. Тактика?

Играет роль несколько факторов: генетика, иммунология, мужской фактор, сосуды/гемостаз, эндокринопатии разных вариантов, инфекционно-воспалительные процессы, в т.ч. системное хроническое воспаление, маточный фактор. Протокола по антенатальной гибели плода нет, действовать следует по протоколу привычного невынашивания.

Большое внимание уделяется сбору анамнеза: со стороны женщины и мужчины, социальный и профессиональный факторы, условия проживания, семейный анамнез и т.д.

Обязательна патологическая анатомия плодов и гистология плаценты. Анализ развития и течения обеих беременностей: результаты скринингов, признаки инфекции/воспаления, фетоплацентарная недостаточность и т.д.

После комплексного анализа полученной информации вместе с командой специалистов следует искать возможные причины и провести их коррекцию. При подготовке к беременности сочетается классическая ПП + персональная ПП для данной конкретной пары.

Регламентирующие документы при подготовке к беременности? Имеется ли официальный протокол/клинические рекомендации «Прегравидарная подготовка»?

Да, имеются клинические рекомендации (КР) ассоциации МАРС, 2020 г. (рекомендательный документ), ссылаться также можно на КР разных стран мира (например, CDC, 2015 г.). По группам риска: Клинический протокол по невынашиванию беременности или бесплодию.

Гетерозиготная носительница трех факторов наследственной тромбофилии (не Лейденовской). КОКи противопоказаны?

Согласно критериям приемлемости, КОК противопоказаны при антифосфолипидном синдроме и мутациях в генах: фактор V (Лейденовская тромбофилия), протромбин (фактор II), протеин С, антитромбин III.

Что посоветовать мужчине на этапе прегравидарной подготовки?

Подход должен быть комплексным: сбор анамнеза (наследственность, трудовая деятельность и пр.), минимум исследований (по необходимости — расширить), оценить ИМТ и т.д. ПП должна основываться на анализе полученных результатов.

35 лет, пациентка планирует беременность. Из анамнеза: неразвивающаяся беременность 9 недель. МЦ нерегулярный — с задержками до 2-х недель. При исследовании гормонального профиля, отмечены изменения, характерные для СПКЯ, повторное исследование — норма. На УЗИ: всегда тонкий эндометрий, ановуляция. Тактика?

Оценивать эндометрий у женщин с СПКЯ в ановуляторном цикле бессмысленно. МЦ нужно протезировать: при хорошем эстрогеновом фоне — прогестерон во 2-ую фазу, дефиците и эстрогенов, и прогестерона — создать эстроген-прогестероновый цикл. После чего оценить эндометрий. Возможно, эндометрий в норме, но на фоне ановуляторных циклов «зеркалит» неадекватный гормональный фон.

Спонтанные овуляции с наступлением беременности возможны при СПКЯ. При этом СПКЯ может лежать в основе невынашивания (невысокий уровень доказательности). Спорадическое невынашивание также может основываться на генетической поломке. Необходимо оценить предшествующую беременность: гистология, цитогенетика и др. Собрать анамнез пары, изучить гормональный фон женщины и его скорректировать (протезировать МЦ).