Рецидивирующие вагинальные инфекции: нюансы диагностики и терапии

Рецидивирующие вагинальные инфекции: нюансы диагностики и терапии

Кузнецова И.В.

По значимости и заселенности первое место занимает кишечная микробиота, второе — вагинальная.

Нормальная вагинальная микробиота

Нормальная микрофлора — все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде (образуя содружество), не вызывая заболевание организма.

Микробиотой поддерживается напряженный иммунитет (формируется при столкновении с внешними микроорганизмами и поддерживается условно-патогенной флорой), позволяющий сохранить устойчивость микроорганизма к внешним угрозам.

Нормальная флора

Представлена в основном лактофлорой рода Lactobacillus Аcidophilus, заселение происходит внутриутробно, во время родов и первых 2.5 лет жизни. На протяжении этого периода происходит бактериальная транслокация (с кожных покровов/молоком матери, из внешней среды).

В организме ребенка задерживается родственная флора, к которой существует иммунная толерантность. Таким образом, лактобациллы (ЛБ) становятся естественным компонентом макроорганизма: заселяется кишечник → транслокация → транспортация (рост колоний и выход их из кишечника) → заселение кожи и влагалища.

Комплекс Lactobacillus acidophilus: Lactobacillus amylolyticus, Lactobacillus amylovorus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gallinarum, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus johnsonii.

Инфекционные заболевания влагалища

* Утрата лактобактерий (ЛБ) ведет к развитию инфекционных заболеваний влагалища: бактериального вагиноза (БВ) — заселение условно-патогенной микрофлорой (в первую очередь, анаэробными микроорганизмами), аэробного вагинита — патогенными аэробными микроорганизмами.

* Нарушение местного иммунитета и изменение биохимии вагинальной среды. ЛБ в норме поглощают гликоген, выделяемый после отшелушивания поверхностных эпителиоцитов, позволяя ЛБ образовывать колонии и биопленку.

При активном отшелушивании и разрушении эпителиоцитов, гликоген образуется в избытке (метаболических заболеваниях, во время беременности), ЛБ не успевают его перерабатывать. Избыток гликогена становится субстратом для параллельного с ЛБ роста других микроорганизмов, употребляющих его в пищу (наиболее часто, грибы рода Candida с развитием вульвовагинального кандидоза).

* Инфицирование облигатным патогеном. Trichomonada vaginalis тропны к поверхностному эпителию влагалища — развивается трихомонадный вагинит (первичное поражение влагалища). Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium тропны к цилиндрическому эпителию — первично поражается эндоцервикс с развитием цервицита (вагиниты возникают вторично).

* Неинфекционный воспалительный процесс.

Распространенность наиболее частых вагинальных инфекций у женщин репродуктивного возраста

(Е.Ф.Кира, 2013 г.)

* Бактериальный вагиноз (БВ): общая популяция — 15-50%, во время беременности — 10-40%.

* Вульвовагинальный кандидоз (ВВК): общая популяция — 16-30%, во время беременности — 30-40%.

* Трихоманадный вагинит (ТВ): общая популяция — 5-25%, во время беременности — 3-5%. Распространенность выше, но она недооценена в силу того, что врачами реже сообщается о патологии.

* Аэробный вагинит (АВ) встречается нечасто, но имеющиеся данные не отражают действительности, поскольку лишь в последнее время стали диагностировать и оценивать его распространенность (общая популяция — 2-8%, во время беременности — нет данных).

* Смешанный вагинит: общая популяция ˃30%, во время беременности — нет данных. Точных данных пока нет. Одновременно сосуществует нескольких вагинальных инфекций, например, ВВК и БВ. Сложно оценить причину заболевания влагалища и течение процесса при одновременном влиянии нескольких возбудителей. Проблема заключается в том, что при классическом проявлении одной инфекции, другая с невыраженной симптоматикой не всегда берется во внимание, что способствует более длительному, тяжелому и рецидивирующему течению заболевания.

Бактериальный вагиноз

Наиболее распространенный синдром среди женщин фертильного возраста (вагинальные инфекции), в основе которого лежит замещение влагалищных ЛБ на облигатные анаэробы.

Встречаемость: 10-25% — беременные, 20-30% — в популяции, до 60% — женщины с патологическими белями.

NB! Нет симптомов воспаления, в мазке отсутствует/не выражена лейкоцитарная реакция.

Анаэробный вагинит — микробная альтернатива БВ

Является микробной альтернативой БВ: обусловлен исчезновением ЛБ и их подменой аэробными микроорганизмами. В отличие от БВ, не вызывающего признаков вагинита, кроме патологических белей, АВ сопровождается яркой клиникой и воспалением.

* Клинические и лабораторные признаки:

— зуд, боль, жжение, отечность и эритема слизистой;

— отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия ˃ 1:1;

— лейкоцитарная реакция 10-12 и более в п/з (не менее чем в 5-ти полях зрения).

* Присутствие и преобладание Гр+ или Гр- аэробной микрофлоры: наиболее часто — E. coli, стрептококки группы В, S.aureus.

* Отсутствие/скудное количество ЛБ.

* Наличие аэробной микрофлоры при резком снижении числа ЛБ — аэробный дисбиоз. Признаки вагинита отсутствуют. Состояние сохраняется недолго: разрешается путем самостоятельной элиминации аэробов благодаря восстановлению популяции ЛБ или переходит в вагинит.

Вульвовагинальный кандидоз

* 70-75% женщин хотя бы раз в жизни переносят эпизод ВВК. Данные завышены и требуют уточнения, поскольку были получены в результате телефонного опроса (проведен в 50-60 гг. прошлого века в США) и не объективны. ВВК в популяции встречается реже.

* При наличии отягощенного анамнеза (сахарный диабет, инфекции), частота ВВК повышается до 60%.

* При осложненном ВВК, доля рецидивирующего процесса — около 10%.

Критерии тяжести

* Легкая/умеренная степень (неосложненный ВВК):

— частота эпизодов ˂ 4-х раз в течение 12-ти месяцев;

— возбудитель — Candida albicans;

— особенности макроорганизма — нормальный иммунный ответ.

* Тяжелая степень (осложненный ВВК):

— частота эпизодов ≥ 4-х раз за 12 месяцев;

—возбудитель — Candida non-albicans;

— особенности макроорганизма — нарушенный иммунный статус (беременность, хронические инфекции, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.).

Урогенитальный трихомониаз (УГТ)

* Заболевание нижних отделов мочеполовой системы (МПС), вызываемое простейшим микроорганизмом из семейства жгутиковых Trichomonas vaginalis.

* Передается преимущественно половым путем (у взрослых практически в 100% случаев).

* Контактный путь передачи характерен для детей.

* Уретральная инфекция у женщин сопутствует вагиниту примерно в 90% наблюдений, поэтому правильнее называть его не вагинальным, а урогенитальным трихомониазом (лечение проводится системными препаратами).

Другие, более редкие инфекции

* Вторичные вагиниты, связанные с первичным поражением эндоцервикса (гонорея, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция). Обнаружение данных патогенов во влагалище, значимо увеличивает вероятность инфицирования верхних отделов мочеполового тракта.

* Вагиниты, вызванные вирусной инфекцией: вульварные симптомы генитального герпеса, идиопатический вагинит (ВИЧ-ассоциированный), ВПЧ-инфекции.

* Микст-инфекции.

Методы диагностики вагинальных инфекций

* Клиническая оценка: наличие симптомов вагинальной инфекции — патологические выделения и симптомы воспаления.

* Проведение рН-метрии — вспомогательный метод, направленный на диагностику БВ и АВ. Рекомендуется проводить при отсутствии симптомов воспаления или несоответствии субъективных симптомов с объективными данными.

* Микроскопия влагалищного отделяемого с окраской по Граму — «золотой стандарт» определения большинства инфекций (диагностика БВ, ВВК, вагинитов).

* ПЦР в реальном времени (применяется при недостаточном уровне подготовки лабораторной службы). Обнаруживает любые микроорганизмы. Позволяет получить результат в короткие сроки (2 дня) и исключается человеческий фактор.

* Культуральный метод (дополнительный): применяется редко для подтверждения/исключения кандидоза и уточнения чувствительности к А/Б анаэробов.

Диагностика БВ по критериям Nugent — золотой стандарт (в РФ не распространен)

Микроскопия с окраской по Граму

* Число ЛБ в п/з: ≥ 30 — 0 баллов, 5-30 — 1 балл, 1-4 — 2 балла, ˂1 — 3 балла, 0 — 4 балла.

* Число морфотипов (Gardnerella/Bacteroides) при 100 кратном увеличении: 0 — 0 баллов, ˂1 — 1 балл, 1-4 — 2 балла, 3-30 — 3 балла, ≥30 — 4 балла.

* Извитые Гр- палочки в п/з: 0 — 0 баллов, ˂1 — 1 балл, 1-4 — 2 балла, 3-30 — 3 балла, ≥30 — 4 балла.

Подсчет баллов: ˂ 4 — норма, 4-6 — промежуточный тип, ˃ 6 — БВ.

Критерии применимы только для БВ!

Диагностика АВ

Микроскопия влагалищного нативного мазка — золотой стандарт

* Основная флора: обычная — 0 баллов, мелкие колиформы — 1 балл, кокки и цепочки — 2 балла.

* Оценка ЛБ: доминирующий тип — 0 баллов, редуцированы — 1 балл, отсутствуют — 2 балла.

* Число лейкоцитов: ˂10 в п/з, ≤ 10/эпителиоцит — 1 балл, ˃10/эпителиоцит — 2 балла.

* Доля токсических лейкоцитов: нет или спорадические — 0 баллов, ≤50% — 1 балл, ˃50% — 2 балла.

* Доля парабазальных клеток: нет — 0 баллов, ≤10% от эпителиальных клеток — 1 балл, ˃10% от эпителиальных клеток — 2 балла.

Подсчет баллов: 0-2 — нет АБ, 3-4 — легкий АВ, 5-6 — средней степени тяжести АВ, 7-10 — тяжелый АВ.

При окраске по Граму, можно оценить флору, ЛБ и число лейкоцитов.

Диагностика ВВК

Микроскопия (стандарт) — дрожжевые грибы: есть/нет.

Микроскопия влажного препарата (с солевым раствором/с 10%-ным КОН) или мазка с окрашиванием по Граму, с обнаружением дрожжевых грибов, мицелия или псевдомицелия + лейкоцитарной реакции.

Если при наличии признаков вагинита, микроскопия не дает положительного результата, проводится культуральное исследование.

Культуральный метод — дрожжевые грибы: есть/нет + вид Candida albicans/non-albicans.

Выполняется посев на среду Сабуро, что позволяет не только выявить/определить количество, но и установить вид дрожжевых грибов. Проводится при наличии специфических жалоб ВВК у женщины, но в отсутствие элементов дрожжевых грибов в мазке.

N.B. Диагностика ВВК не проводится в отсутствии жалоб и клинических признаков вагинита.

Критерии диагноза «трихомониаз»

* Непосредственное обнаружение м/о при микроскопии нативного мазка в нормальном физиологическом растворе (выполняется в кратчайшие сроки после получения пробы).

* Окрашивание мазка из заднего свода влагалища акридиновым оранжевым (чувствительность 40-70%). Микроскопия для T.vaginalis выполняется в короткие сроки после получения пробы в виду уменьшения подвижности м/о с течением времени.

* Посев на специальные культуральные среды (чувствительность до 95%).

* Тесты с применением метода амплификации нуклеиновых кислот (NAATs). Чувствительность и специфичность — до 100%.

* Трихомонады в отдельных случаях могут быть выявлены при цитологическом исследовании цервикального канала (ЦК). Чувствительность — до 58%.

Метод ПЦР-RT (ПЦР в режиме реального времени) для выявления ИППП — Фемофлор Скрин

Позволяет выявить облигатные микроорганизмы, УПМ, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов.

Показания

* Верификации возбудителя при первичном обращении пациентки с жалобами на патологические вагинальные выделения.

* Скрининг в группах риска: живущие половой жизнью женщины от 15-24 года (частота 1 р/год или при появлении нового полового партнера);

* при подозрении на микст-инфекцию при рецидивирующих вульво-вагинальных инфекциях (РВВИ).

Схемы лечения БВ вне беременности

(практические рекомендации РФ/2014 г, IUSTI/2018 г.)

Первая линия

* Клиндамицин крем 2% 5 г. интравагинально 1 р/с (на ночь) — 7 дней.

* Метронидазол 0.5 г. внутрь 2 р/с — 7 дней.

* Метронидазол-гель 0.75% 5 г. интравагинально 1 р/с (на ночь) 5— 5 дней.

Вторая линия — альтернативные схемы

* Клиндамицин овули 0.1 г. интравагинально 1 р/с — 3 дня.

* Клиндамицин 0.3 г. внутрь 2 р/с — 7 дней.

* Метронидазол 2.0 г. внутрь — однократно.

* Тинидазол 2.0 г. внутрь — однократно.

* Тинидазол 1.0 г внутрь 1 р/с — 5 дней.

* Деквалиния хлорид/хлоргексидин 10 мг интравагинально 1 р/с — 6 дней.

Варианты терапии АВ

* Клиндамицин крем 2% — 5,0 г интравагинально. Курс — 7-21 день.

* Другие топические а/б широкого спектра действия — интравагинально 10-14 дней.

* При тяжелых симптомах — дополнительное введение ГКС: 300-500 мг гидрокортизона или преднизолона. Курс — 3-10 дней.

* При атрофических явлениях — дополнительное введение эстрогенов: Эстриол 0,03 или 0,5 интравагинально. Курс — 7-21 день. Используются комбинированные средства, в т.ч. содержащие ЛБ или сочетаются монопрепараты.

Лечение неосложненного ВВК (USTI, 2018 г.)

Пероальные препараты

* Флуконазол 150 мг — однократно.

* Итраконазол 200 мг 2 р/д в течение 1-го дня.

Топические средства

* Таб. Клотримазол: 500 мг — однократно, 200 мг 1 р/д — 3 дня.

* Миконазол овули: 1200 мг — однократно, 400 мг 1 р/д — 3 дня.

* Эконазол суппозитории 150 мг — однократно.

* Другие азоловые антимикотики (Бутоконазол).

Лечение трихомониаза

Обязательно проводится системная терапия:

* Метронидазол внутрь 400-500 мг 2 р/сут 5-7 дней;

* Метронидазол внутрь 2 г. однократно.

* Тинидазол внутрь 2 г. однократно — более эффективен. Препарат не является 1-ой линией терапии, применяется при нечувствительности T. vaginalis к Метронидазолу.

С целью контроля излеченности выполняется один из тестов не ранее 14 дней после окончания лечения:

* микроскопия влажного влагалищного мазка;

* культуральное исследование;

* МАНК (ПЦР-РВ).

N.B. Лечение полового партнера обязательно!

Терапия других инфекций, связанных с вульво-вагинитом

* Гонорея и хламидийная инфекция — системная АБ-терапия препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы.

* Герпес-вирусная инфекция (ГВИ) — в зависимости от характера инфекции (первый эпизод, рецидив, часто-рецидивирующая инфекция) применяются различные схемы ациклических нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, фамцикловир.

Алгоритм ведения женщин с вульвовагинальными инфекциями

1-ая группа

Пациентки, обратившиеся с целью подготовки к:

* беременности и родам;

* внутриматочным манипуляциям;

* операциям на органах малого таза.

Тактика ведения в зависимости от результатов рН-метрии:

* рН >4,5 → микробиологические исследования → назначается этиотропная терапия/профилактика;

* рН <4,5 — женщина в обследовании и лечении не нуждается.

2-ая группа

Пациентки с жалобами на:

* патологические вагинальные выделения;

* дискомфорт наружных половых органов;

* тазовую боль.

Проводится микробиологические исследования с последующим назначением этиотропной терапии/профилактики.

Тактика:

* 1-ый путь — назначение эмпирической терапии.

* 2-й путь — микробиологические исследования, затем назначение этиотропной терапии/профилактики.

Проблема смешанных инфекций

* До 30% все инфекций влагалища являются смешанными инфекциями. Однако достоверные цифры неизвестны и, вероятно, частота микст-инфекций значительно выше.

* Возбудители микст-инфекций усугубляют общее течение заболевания.

* Биопленки, образуемые микст-инфекциями более устойчивы к антибиотикам.

* Инфекции, нарушающие локальный иммунитет, создают условия для развития других патогенов.

* Манифестация одних инфекций может наблюдаться после санации других, что выражается в клиническом рецидиве.

* Отдельные «классические тесты» не позволяют диагностировать несколько заболеваний.

Иммунная характеристика слизистых оболочек полового тракта

Особенности обуславливают уязвимость полового тракта к инфекционным агентам в большей степени, чем в других органах и системах.

* Микрофлора (колонизационная резистентность).

* Мукозальный иммунитет:

— механические барьеры (эпителий, слизь, уровень кислотности);

— иммуноглобулины (Ig) и антимикробные пептиды;

— нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки, Т-клетки, натуральные киллеры.

Особенность: В-лимфоциты, которые синтезируют и секретируют Ig, присутствуют преимущественно в эндоцервиксе, но не во влагалище.

Вагинальные клетки и микробы — совместная защита репродуктивных органов

Эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища

* Источник гликогена — основа питания ЛБ.

* Синтез молекул, противодействующих вирусной и бактериальной инфекции.

Лактобациллы

* Защищают свою среду обитания — адгезия к эпителиоцитам.

* Конкурируют за питательные вещества и рецепторы к другим бактериям.

* Вырабатывают бактериоцины и молочную кислоту.

* Обеспечивают и поддерживают низкий рН.

* Ферментируют образование пероксидазы и Н2О2.

* Поддерживают активность иммунной защиты.

Эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища

* Источник гликогена — основа питания ЛБ.

* Синтез молекул, противодействующих вирусной и бактериальной инфекции.

Таким образом, лактобациллы и эпителиоциты формируют единый орган защиты.

Врожденный иммунитет половых путей

1. Ответы врожденного иммунитета:

* антиген-неспецифичные;

* опосредуются NK-клетками, TCRγδ+ T-клетками, макрофагами, секрецией цитокинов и активацией комплемента.

2. Презентация антигена двумя комплексами гистосовместимости:

* Класс 1 — экспрессирован практически во всех клетках, направлен на внутриклеточные антигены (например, вирусы), взаимодействует с Т-клеточным рецептором на CD8+ T-лимфоцитах, специфичными рецепторами NK-клеток.

* Класс 2 — экспрессирован на дендритных клетках, антиген-презентирующих клетках, В-лимфоцитах, макрофагах и моноцитах, направлен на внеклеточные патогены (в т. ч. бактерии), взаимодействует с Т-клеточным рецептором на CD4+ Т-лимфоцитах.

3. Т-хелпер клеточные фенотипы

* Th-1 – вызывает воспаление, характеризуется секрецией IFNγ, IL2 и TNFα.

* Th-2 – вызывает гуморальный иммунный ответ, характеризуется секрецией IL4, IL5, IL9, IL13.

Основные участники микст-инфекций

В 70% случаев хронических или рецидивирующих инфекций нижних половых путей обнаруживаются несколько потенциальных возбудителей.

* Хламидии — до 30%.

* Микоплазмы — до 25%.

* ВПЧ — до 31%.

* ГВИ — до 30%.

* Анаэробы, ассоциированные с БВ и УПМ — до 75%.

* Candida spp. — до 33%.

Облигатные или УПМ микроорганизмы могут принимать участие в формировании патологических биопленок. Возбудители ВПЧ и герпес-вирусы (ГВ) не входят в состав биопленки, но способствуют их формированию за счет того, что оказывают выраженное влияние на геном клетки, слизистые оболочки и иммунный ответ.

Биопленки с условными и облигатными патогенами

* Neisseria gonorrhoeae образует биопленки на эпителиальных клетках ШМ.

* Персистенция возбудителя и повышенная устойчивость к а/б обеспечивает бессимптомное течение гонококковой инфекции.

* E. coli, другие Enterobacteriaceae, энтерококк, стафилококк и Pseudomonas spp.

* Все эти м/о способны образовывать биопленки, как и Ureaplasma spp.

Иммунные нарушения при БВ

В ответ на бактерии эпителиальные клетки вырабатывают цитокины, включающие воспалительную реакцию.

Анаэробы продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты и тем самым блокируют цитокиновый каскад перед продукцией TNFα и развитием нейтрофильной реакции. Поэтому при БВ никогда не бывает лейкоцитарной реакции

Рецидив БВ отмечается:

* у 15-30% женщин в течение первых 3-х месяцев после лечения;

* у 70% женщин в течение 6-9-ти месяцев после лечения.

Нарушения защиты при ВВК

* Гифальная форма кандидозной инфекции способна пенетрировать макрофаги.

* В гифальной форме Candida spp. блокирует β-дефензины, которые вырабатываются эпителиоцитами для препятствия адгезии чужеродных м/о и участвуют в противовирусном иммунитете.

* Candida spp. снижает экспрессию TLR4 эпителиоцитов.

* Candida spp. связывает регуляторы системы комплемента, препятствуя ее активации и способствуя деградации ее компонентов.

Герпес-вирусная инфекция

* ГВИ — наиболее распространенное в мире инфекционное заболевание.

* Вирус герпеса в 89% случаев является этиологическим фактором инфекционных заболеваний шейки матки.

При бессимптомном и атипичном течении маскируется под рецидивирующие инфекции.

N.B. У пациенток с рецидивирующими цервико-вагинальными инфекциями следует исключать сочетанную герпес-вирусную инфекцию.

Особенности диагностики микст-инфекций

* Подозрение на микст-инфекцию должно возникать во всех случаях частых повторений клинически значимых эпизодов патологических вагинальных выделений (4 и более эпизодов в течение 12 мес.) вне зависимости от характера установленной причины каждого из них.

* Диагностика должна быть расширена с включением следующих методов:

— культуральное исследование (идентификация Candida spp. методом Сабуро, диагностика гонореи, определение чувствительности к А/Б аэробной УПМ);

— молекулярно-биологическое исследование с помощью МАНК (ПЦР и ПЦР в режиме реального времени).

Метод ПЦР-РВ: Фемофлор-16

Наиболее часто используемый метод для диагностики микст-инфекций.

Показания

* Недостаточный эффект от терапии, проведенной по поводу единичного эпизода вульвовагинальной инфекции.

* Рецидив патологических вагинальных выделений в пределах 3 недель после окончания терапии.

* Подозрение на микст-инфекцию.

Принципы терапии микст-инфекций

* Этиотропная терапия должна учитывать весь спектр возбудителей, не только выявленных при текущем эпизоде, но и верифицированных как причина предыдущих эпизодов рецидивирующей инфекции.

* Второй этап терапии в виде восстановления нормального биоценоза влагалища является обязательным.

* При наличии рецидивирующей микст-инфекции в комплекс терапии следует включать средства, модулирующие (восстанавливающие) иммунный ответ.

Лактонорм® — средство II этапа терапии вагинальной инфекции

Дефицит лактобактерий после лечения А/Б-препаратами служит предрасполагающим фактором для возникновения рецидивов. Поэтому нормализация микрофлоры влагалища лактобактериями является важным компонентом терапии, снижающим частоту рецидивов заболевания.

Восстановление вагинальной микрофлоры с помощью Лактонорм®

* Синтез молочной кислоты — создание кислой среды рН <4,5.

* Конкуренция за место на слизистой и источники питания.

* Продукция цитокинов — уменьшение воспаления.

* Продукция Н₂О₂ и О₂ — повреждение патогенов.

* Продукция бактериоцинов — подавление роста и гибель патогенов.

* Продукция биосурфактантов, разрушение колоний биопленок.

* Стимуляция и поддержание местного иммунитета.

Эффекты терапии антибиотик антисептик + пробиотик

In vitro было установлено, что при одновременном использовании с противомикробным средством, пробиотические штаммы лактобактерий способны внедряться в биопленки, созданные G. vaginalis и A. vaginae, и вызывать их деструкцию.

Механизмы устойчивости бактерий к А/Б

Фенотипические механизмы

* Модификация мишени.

* Инактивация антибиотика.

* Активное выведение а/б из микробной клетки (эффлюкс).

* Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки.

* Формирование метаболического «шунта» (факторы адгезии).

Механизмы резистентности

* Не проникают антитела, белки комплемента, фагоцитирующие клетки, препятствие диффузии молекул А/Б

* Накопление в матриксе ферментов, солей, разрушающих а/б.

* Погруженность клеток вглубь биопленок.

* Эффективная система обмена генами А/Б-резистентности от штаммов устойчивых видов.

Разрыв порочного круга рецидивирующей вагинальной инфекции: лактобактерии конкурентно вытесняют патогенные микроорганизмы и восстанавливают рН, снижая риск рецидивов и инфицирования.

Вагинальная доставка лактобактерий

* 100 млн КОЕ — живые ЛБ, родственные естественной вагинальной микрофлоре. Эффект при приеме внутрь достигается очень долго.

* Вагинально — направленное местное поступление бактерий без риска потерь в ЖКТ.

В отличие от системных средств, Лактонорм® обеспечивает направленное поступление лактобактерий на слизистую половых путей без опосредованного роста колоний в ЖКТ.

Восстановление баланса живой микрофлоры — препарат Лактонорм®

* Содержит чистую культуру лактобактерий L. acidophilus, родственных естественной вагинальной микрофлоре.

* Количество лактобактерий в каждой капсуле 10⁸ КОЕ, что в 10 раз больше, по сравнению с лактосодержащими пробиотиками первых поколений.

* Жизнеспособность полезных лактобактерий обеспечивается температурными условиями хранения препарата, гидросорбента и наличием питательного субстрата.

* Обеспечивает направленное поступление лактобактерий точно по месту локализации проблемы без количественных потерь.

* Без гормонов, красителей, консервантов, стабилизаторов — высокий профиль безопасности, натуральный состав.

* Возможность применения в период беременности и лактации, а также при заболеваниях ШМ.

Лечебная и профилактическая схемы применения Лактонорм®

* Лечение: по 1 вагинальной капсуле 2 р/с — 7 дней (одна упаковка на курс).

* Профилактика: по 1 вагинальной капсуле 1 р/с — 14 дней (одна упаковка на курс).

Генферон® — иммуномодулятор с противовирусной активностью

Интерферон альфа в виде препаратов для парентерального введения широко используется в медицине с целью терапии гепатитов и других системных заболеваний вирусной этиологии.

Уникальные особенности иммунитета слизистых оболочек полового тракта позволяют применять Генферон® для профилактики и терапии УГИ.

Генферон® устраняет предрасполагающие факторы рецидивов УГИ:

* дефекты иммунного ответа;

* вирусный этиологический фактор.

Состав и эффекты компонентов Генферон®

* ИФН-альфа: противовирусное и опосредованное антибактериальное действие, иммуномодулирующая активность, антипролиферативные свойства.

* Таурин: противовоспалительное действие, сохранение биологической активности ИФН и повышение лечебного эффекта препарата, регенерирующее действие/заживление слизистой.

* Бензокаин: способствует устранению симптомов локального зуда, раздражения, жжения и болевых ощущений.

Генферон® при рецидивирующей вульвовагинальной инфекции (ВВИ)

* Включение препарата в схемы стандартной антимикробной терапии вагинитов способствует снижению частоты их рецидивов в 5 раз.

* Возможность вагинального применения допустима в комбинации с местными противомикробными средствами.

Генферон® и его эффекты на кислотность вагинальной среды

Проводилось сравнение 2-х групп пациенток, применявших:

— монопрепарат Далацин;

— комбинацию Далацин + Генферон.

Было показано, что:

— доля пациенток со снижением рН вагинальной среды в сторону щелочной (с нормальных показателей) выросла в группе после лечения монопрепаратом;

— при сочетанном применении Далацин+ Генферон сохранился нормальный вагинальный рН, свидетельствуя о том, что количество ЛБ в этой группе оказалось выше.

Оценка проводилась по окончанию курса лечения, через один, три и шесть месяцев после терапии.

Противорецидивная эффективность препарата Генферон® при рецидивирующем ВВК

* При стандартной терапии (флуконазол 1 р/нед — 6 мес.) — рецидивы наблюдались в 17,3% случаев.

* Генферон + стандартная терапия — сокращение вероятности рецидивов до 3,4% (в 5 раз).

Выводы

Пациенткам с высоким риском рецидивов ВВК (IFN-γ /IL-10 >9) следует также помнить о снижении противовирусного иммунитета. Помимо системного антимикотического средства, данной категории пациенток, можно включать в схемы лечения препарат интерферона интравагинально: Генферон®в виде суппозиториев по 1 000 000 ЕД в течение 10 дней на протяжении трех МЦ.

Генферон®: схемы применения при ВВИ

Генферон®

* Частые рецидивы инфекций: 500 тыс. МЕ или 1 млн МЕ вагинально или ректально каждый день, 10 дней.

* Рецидивирующая инфекция: 500 тыс. МЕ или 1 млн МЕ вагинально или ректально через день, 3 месяца.

Генферон Лайт®

* У беременных: 250 тыс. МЕ вагинально ежедневно, 10 дней.

Вопросы

Если отсутствуют симптомы кандидоза, но в мазке обнаруживаются споры/нити мицелия, в диагнозе пишется «здорова»?

При отсутствии жалоб, нет необходимости проводить микроскопию мазка, поскольку исследование необязательное и не относится скринингу. Скрининговыми методами в группах риска по сексуально-трансмиссивным заболеваниям являются: ПЦР РВ на ИППП (M.genitalium, T.vaginalis, Ch. trachomatis) и рН-метрия.

Если нет симптомов вагинита (при осмотре, лабораторно) и жалоб, но в мазке обнаруживаются споры/нити мицелия, женщина здорова. При предъявлении пациенткой жалоб и наличии лабораторных признаков вагинита (лейкоцитарная реакция в мазке, соотношение лейкоцитов и эпителиоцитов), выставляется ВВК. Также диагноз ВВК устанавливается в ситуации, когда жалоб нет, но при осмотре обнаружены симптомы вагинита и лабораторная диагностика их подтвердила.

Пациентке 30 лет, первично обратилась с жалобами на зуд и боли во влагалище при половых контактах. Микроскопия мазка: лейкоциты — 10-20 в п/з, эпителиоциты — умеренно, флора — палочковая, дрожжевые клетки — единичные. Проведено лечение: Нео-пенотран форте и Фемилекс. На контроль не явилась, симптомы купировались. После возобновления половой жизни и менструации, симптомы вновь стали беспокоить пациентку. При осмотре: отек, гиперемия, обильные серозные бели. Микроскопия мазка: лейкоциты — 10-20 в п/з, флора — коккобациллярная. ИППП, ВГ и ВПЧ не обнаружены. Фемофлор-16: ЛБ — 77-100%, анаэробы — 6-8%. Правильный диагноз? Возможен ли аллергический вагинит? Тактика?

Согласно результатам исследования, во влагалище превалируют ЛБ, анаэробного дизбиоза нет. Аллергический вагинит встречается редко. Симптомы больше характерны для вагинита инфекционного происхождения.

Необходимо обследовать женщину и ее полового партнера на предмет инфекционной патологии. Топический диагноз выставить сложно, следует рассматривать ситуацию как неспецифический вагинит, нуждающийся в терапии. На 1-ом этапе целесообразно использовать Клиндацин Б пролонг (одновременное воздействие на микробный патоген и грибок), от 2-ого этапа можно воздержаться (ЛБ достаточно) либо назначить молочную кислоту.

Целесообразно ли всем беременным при наличии в мазке ≥ 20 лейкоцитов проводить ПЦР-исследование на мико- и уреплазму, при обнаружении уреаплазмы назначать А/Б-терапию? Рекомендаций по забору материала на уреаплазму в такой ситуации в регламентирующем документе нет.

Микоплазменная группа, за исключением M. genitalium, относится к УПМ и изолированно не нуждается в А/Б лечении. Проводится терапия патологий, ассоциированных с уреаплазмой — например, цервицита, ВЗОМТ, привычного невынашивания. При этом данные за другую инфекцию отсутствуют либо имеются подозрения на не выявленный хламидиоз. Назначаются идентичные системные А/Б широкого спектра действия, но с определенными нюансами — например, Азитромицин/Джозамицин хорошо действуют на Ch.trachomatis, но не оказывают влияния на U. urealyticum (эффективен Доксициклин).

Жалоб, видимых изменений и признаков воспаления нет, но по результату мазка — диплококки. Тактика?

ПЦР-диагностика в режиме реального времени.

Требуется ли назначение системных А/Б при АВ или достаточно местного лечения?

В большинстве случаев достаточно топической терапии. При тяжелой десквамирующей форме АВ, протекающем с нарушением общего самочувствия, используются системные А/Б.

Ребенок родился с признаками ВУИ (произошло антенатально). За время наблюденияв мазке: лейкоциты — до 5 в п/з, флора — палочковая. ИППП не обнаружены. Бакпосев из влагалища: Candida albicans 10*4 степени. Клинических признаков ВВК нет, лечение не проводилось. Была ли тактика верной?

Если отсутствуют жалобы и симптомы воспаления (визуально/лабораторно), нет данных за ВВК и другие ВВИ, лечение проводить не нужно.