Предгравидарная подготовка

Суть: Коррекция выявленных патологических изменений.

Цель: Создание оптимальных условий для наступления беременности, ее благополучного течения и успешного завершения.

Показания

• Потери беременности в анамнезе
• Бесплодие

Этапы подготовки

• Диагностика причин нарушений репродуктивной функции

• Инфекционный скрининг
• Гормональный скрининг
• Гемостазиологический скрининг
• УЗИ органов малого таз
• ЭХО-гистеросальпингография
• Генетическое обследование
• Совместимость по системе HLA

• Лечебное воздействие

В структуре бесплодного брака при трубно-перитонеальном бесплодии, в 53% случаев обнаруживаются патологические изменения в полости матки и эндометрия, что неудивительно, поскольку матка является органом-мишенью репродуктивных нарушений. 25% патологических изменений приходится на долю хронического эндометрита, далее следует полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, внутриматочная перегородка.

N.B. Следует учитывать, что внутриматочные синехии при первичном бесплодии и у пациенток без внутриматочных манипуляций, обнаруживаются только в одном случае – при генитальном туберкулезе.

При двух неудачных попытках ЭКО при хороших эмбрионах и отсутствии какого-либо серьезного мужского фактора, вероятность наличия хронического эндометрита или его поствоспалительных реакций, составляет около 80%, даже при отсутствии каких-то явных ультразвуковых признаков.

Патоморфологические особенности хронического эндометрита

• Лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия.
• Плазматические клетки (даже обнаружение 1-2 клеток уже свидетельствует о наличии хронического эндометрита (ХЭ))
• Фиброз стромы
• Деформация желез
• Очаговая гиперплазия базального слоя (больше свидетельствует о воспалительном, а не гиперпластическом процессе)

• Связана с формированием железисто-фиброзного полипа эндометрия.
• Развивается преимущественно в неизмененной слизистой тела матки.
• Фоновые процессы: травма эндометрия, хронический эндометрит.
• У 18% больных – на фоне патологически измененной слизистой, свидетельствующей об ановуляции.

Первые два пункта являются классическими для ХЭ, тогда как остальные могут проявляться и при его поствоспалительных изменениях.

Следует помнить, что ХЭ – это патоморфологическое заболевание и независимо от того, что было обнаружено на гистеросальпингографии, диагноз всегда нужно подтверждать патоморфологически. В зависимости от обнаружения тех или иных особенностей, будет выстраиваться схема лечения.

Оптимально проводить патоморфологическое исследование на 7-11 сутки менструального цикла, так как во вторую фазу цикла наличие лимфоцитарной инфильтрации является нормой, тогда как в первую фазу всегда свидетельствует о ХЭ.

Лечебная тактика при ХЭ

Лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия, плазматические клетки

• Антибиотики широкого спектра действия в течение 2-х последующих менструаций.
• Физиотерапия.
• КОК: 2 цикла (1 цикл на фоне физиотерапии).
• Метаболическая терапия.
• Иммуномодулирующая терапия.
• УЗИ-мониторинг состояния эндометрия.
• Гестагены во 2 фазу цикла.

Преобладание фиброзирования

Антибиотики не применяются, лечение направлено в большей степени на улучшение трофики. Продолжительность 3 месяца.

• Физиотерапия.
• Метаболическая терапия.
• Иммуномодулирующая терапия.
• УЗИ-мониторинг состояния эндометрия.
• Циклическая гормональная терапия: Эстрожель с 5 по 25 день цикла + Утрожестан 400 мг с 16 по 25 день цикла – 2 цикла. Доза эстрогена подбирается индивидуально в зависимости от толщины эндометрия. Необходимо добиться толщины не менее 8 мм. Критерий эффективности: наличие овуляции.

Трансдермальные эстрогены

По данным исследований трансдермальные эстрогены не уступают по эффективности пероральным, но обладают рядом преимуществ – не влияют системно и не влияют на систему гемостаза, что важно у женщин с тромбофилиями.

Критерии выбора и назначения гестагенов

Все иммуномодулирующие эффекты гестагенов реализуются через уже существующие в организме женщины механизмы, опосредующие эффекты эндогенного прогестерона. Поэтому можно выбирать любой гестаген. Путь введения прогестерона также выбирается индивидуально, поскольку было доказано, что вагинальное введение микронизированного прогестерона не уступает в эффективности пероральному приему дегидростерона. Более того, транзиторная трансформация эндометрия происходит быстрее и лучше при вагинальном применении прогестерона, минуя систему и оказывая свой эффект сразу непосредственно на орган-мишень.

Помимо этого, вагинальный прием прогестерона предпочтителен у женщин с заболеваниями ЖКТ и ранним токсикозом. Также вагинальный прием прогестерона на ранних сроках благоприятно сказывается на маточно-плацентарном кровотоке, что очень важно. Кровянистые выделения или наличие дисбиотиических процессов не являются противопоказанием к вагинальному назначению препарата.

Беременность наступает на фоне приема прогестерона.

Ведение женщин с угрозой самопроизвольного выкидыша в 1-ой половине беременности

УЗИ (оцениваемые показатели)

• Сердцебиение и размеры плода.
• Локализация и толщина хориона или плаценты. Она должна соответствовать сроку беременности в мм. Если толщина хориона меньше, рекомендуется назначение метаболических препаратов. Если толщина больше – это свидетельствует о наличии воспалительной реакции.
• Наличие или отсутствие гематомы.

Общий анализ крови

• Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, чтобы оценить наличие воспалительного процесса.

Гемостазиограмма

• Протромбиновое время
• Каолин
• Фибриноген
• Тромбиновое время
• Антитромбин III
• Д-димер
• Фактор Виллибранда у пациенток с гиперстимуляцией яичников).

Особое внимание стоит уделить фибриногену (помимо агрегации тромбоцитов, он указывает на воспалительный процесс) и Д-димер. Стоит отметить, что у беременных их показатели несколько выше в норме и это нужно учитывать. Фибриноген 600 мгмл. Д-димер – до 1,5 мкгмл.

Данные гинекологического осмотра

Стоит обратить внимание на симптом зрачка, которого не должно быть при беременности. Если он есть, значит гестагенная насыщенность организма низкая и требуется назначение утрожестана или увеличение его дозы. Оценка уровня прогестерона по плазме крови неинформативна.

Анализ мочи

Активация условно-патогенных микроорганизмов с развитием инфекций уро-генитального тракта и дисбиотических процессов во влагалище выявлена почти у 30% беременных женщинс истинной бактериурией у 10%.

Терапия, направленная на сохранение беременности

• Боли внизу живота – утрожестан 400 мг в сутки.
• Боли внизу живота + кровянистые выделения – утрожестан 600 мг в сутки и симптоматическая терапия (у женщин с отягощенным анамнезом, только гестагены не решают проблемы).

Контроль жалоб и клинической симптоматики через 3-5 дней.

При недостаточном эффекте от комплексной терапии увеличивается суточная доза утрожестана на 100 мг от ранее назначенной (максимальная суточная доза 800 мг) и усиливается симптоматическая терапия.

При наличии угрозы преждевременных родов, прием утрожестана можно продолжить до 28-36 недель.

При благоприятном течении, доза прогестерона снижается через 5-7 дней, оставляется 400 мгсутки до 12-13 недели с постепенной отменой в течение недели со снижением по 100 мг.

Утрожестан при невынашивании беременности

• Предгравидарная подготовка – 400 мг с 16 по 25 день цикла 2-3 месяца.
• Профилактика и лечение самопроизвольного аборта – 400-600-800 мг до 22-28 (36) недель беременности. Но если это профилактика преждевременных родов, то достаточно 200 мг, т.к. плацента также выделяет свои гормоны.

Выводы

• Критерий диагностики ХЭ – патоморфологическое исследование. Тактика предгравидарной подготовки определяется патоморфологическими особенностями эндометрия.
• Ведущими компонентами предгравидарной подготовки являются физические факторы воздействия и гормональная терапия. Иммуномодулирующий эффект в комплексной терапии хронического эндометрита может быть достигнут при применении любого гестагена.
• Назначение только гормональной терапии не решает всех аспектов сохранения беременности. Назначение прогестерона следует рассматривать как базисную терапию на фоне которой по показаниям могут быть назначены другие компоненты: антибиотики, антикоагулянты, метаболические гемостатические и спазмолитические препараты.
• Наилучшую эффективность терапии обеспечивает комплексный подход, основанный на оценке вклада инфекционного фактора, гемостазиологических т иммунных нарушений.
• Терапевтический эффект дозозависим.
• Вагинальный путь введения препарата не ограничивает возможность его назначения при кровяных выделениях с целью сохранения беременности.

Вопросы

Вы дали описание классической картины хронического эндометрита, что встречается редко. Как быть при наличии только незначительной лимфоцитарной инфильтрации?

Любая, даже незначительная лимфоцитарная инфильтрация является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия, плюс дополнительной необходимой терапии.

Может ли привести к хроническому эндометриту в дальнейшем, выскабливание матки (любое, в том числе и после консервативных родов)?

Да, любая травма полости матки может привести к развитию хронического эндометрита. Очень часто после консервативных родов, выскабливание происходит уже на фоне эндометрита, приводя к развитию внутриматочных синехий с полной облитерацией полости матки.

Иммунологи плохо относятся к назначению иммунотропных препаратов без иммунограммы. Какие препараты из этой группы Вы бы рекомендовали?

На самом деле назначать иммунологические препараты без иммунограммы нужно очень осторожно и не всегда. Единственный препарат, который я использую, но не у всех и не всегда – это иммунофан.

Когда следует назначать иммунологические препараты – до или после антибиотикотерапии?

Мы назначаем после. До и во время антибиотикотерапии – бессмысленно.

Ваше отношение к синдрому хронических тазовых болей?

Причин может быть множество – и генитальный эндометриоз и последствия воспалительных процессов, поэтому в первую очередь, нужна диагностика и уже после соответствующая терапия.

Какие метаболические препараты Вы можете рекомендовать?

С выбором этих препаратов также существуют определенные сложности. Чаще всего мы используем актовегин и вобэнзим. Оба этих препарата обладают недоказанным действием, но клинически мы замечаем положительную динамику. Актовегин при хроническом эндометрите положительно влияет на эндометрий. А вобэнзим мы назначаем при наличии ретрохориальной гематомы в стадии организации (по 2 табл. 3 раза в день 3 недели) – тоже наблюдается положительный эффект, но доказательной базы нет.

Используете ли вы пироген в качестве провокационной терапии?

Раньше использовали, сейчас применяем более адресную направленность, которая помогает избегать неконтролируемой провокации и ухудшение общего состояния здоровья.

Назначаете ли Вы лечение хламидиоза по иммуноглобулинам?

Нет, только если есть ПЦР диагностика.

Считаете ли Вы целесообразным набрать бакпосев на чувствительность перед лечением эндометрита?

Можно, но в условиях амбулаторных лабораторий можно не получить именной той, флоры, которая присутствует в полости матки. Посев из цервикального канала может не дать реальной картины. Мы проводили определенные исследования, набирая посевы из полости матки, которые показали широкий спектр ассоциаций с преобладанием анаэробов. А их практически невозможно культивировать в повседневной практике из-за слишком дорогостоящих сред и специальных условий для роста и забора. Чтобы правильно набрать флору из полости матки, микробиолог должен находиться рядом, и сразу проводить большое число манипуляций. Поэтому мы выбрали тактику – проведение двух последовательных курсов антибактериальной терапии максимально широкого спектра действия. Плюс физиотерапия. Это при наличии лимоцитарной инфильтрации и плазмоцитов. При преобладании фиброзного компонента, необходимости в антибиотиках нет.

Как Вы относитесь к назначению Магния при беременности?

Относительно магния В6 существуют противоречивые мнения, поэтому нужно индивидуально подходить к каждой пациентке, минимизируя назначение лекарственных средств при беременности. Стоит учитывать, какой гестаген вы назначаете, поскольку микронизированный прогестерон при вагинальном его применении обладает и токолитическим действием, чего нет в дегидростероне, поэтому нужно быть готовыми к тому, что дополнительно к нему нужно будет назначить и магний иили спазмолитики. Тогда как при использовании микронизированного прогестерона этого может не потребоваться, или потребоваться доза существенно ниже. Я начинаю с утрожестана 400 мг в сутки, если женщина поступила с болями внизу живота во втором триместре. Если в течение 3-4 дней наступило улучшение, больше ничего не требуется. Если изменения незначительные, то, скорее всего, назначается дополнительная терапия.

Считаете ли Вы целесообразным назначение лонгидазы?

Если вы ее используете и наблюдаете положительный эффект, то вы можете ее назначать, но только не в свод влагалища или полость матки, поскольку такая тактика дает тяжелейшие аллергические реакции и усугубляет эндометрит, приводя к развитию выраженных внутриматочных синехий. Подобная тактика использовалась давно и была запрещена ВОЗ еще 20 лет назад.

Какие спазмолитики Вы рекомендуете во время беременности?

Магний, но-шпа, возможно, папаверин.

Насколько желательно сочетание двух антибиотиков при антибиотикотерапии?

В первом цикле используется один антибиотик, а во втором другой с максимально широкими спектрами действия, поскольку мы не имеем возможности получить данные о флоре у каждой конкретной женщины в широкой практике, мы стараемся это перекрыть соответствующими препаратами.

Подскажите оптимальный курс лечения при анти ХГЧ синдроме?

Мы не определяем антитела у наших женщин, потому что само существование этого синдрома ставится под сомнение и женщины вынашивают и рожают даже при наличии антител.

Целесообразно ли применять внутриматочные орошения?

Никакие внутриматочные манипуляции недопустимы, в том числе и орошения.

Какие антибиотики Вы используете чаще всего?

Я использую все антибиотики широкого спектра действия. В выборе препарата нужно учитывать его действие и ориентироваться индивидуально на каждую пациентку. Неправильно составить одну какую-то схему и назначать ее всем подряд. Такой подход окажется неэффективным.

Как правильно трактовать иммуногистохимию эндометрия?

В широкой клинической практике трактовать иммуногистохимию пока сложно, это больше материал для научных исследований. Гораздо важнее научиться правильно трактовать патоморфологические изменения, которые дают необходимую информацию. На имплантационное окно мы можем воздействовать только антибиотиками, эстрогеном, гестагенами и физиотерапией, как по результатам патоморфологического исследования, так и по иммуногистохимии, поэтому достаточно учитывать и правильно трактовать данные патоморфологии.