За 5 лет в Москве среди беременных и рожениц погибло 11 пациенток с онкологическими заболеваниями, и все молодого возраста. При этом отсутствовала какая-либо характерная симптоматика, а все диагнозы уже были выставлены патологоанатомом. В вебинаре разбираются все эти случаи материнской смертности с описанием анамнестических данных, осложнений беременности, результатов гистологического исследования, а также пути снижения показателей материнской смертности.
-
как жаль! так ждала эту лекцию и пропустила, теперь придется следить за архивом жаль...
ответить -
Не успел. Жаль.
ответить -
Актуальная и познавательная лекция. Спасибо.
ответить -
Спасибо за лекцию!
ответить -
Спасибо большое!
ответить -
Спасибо! очень показательная лекция!
ответить -
спасибо
ответить -
Здравствуйте
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Онкологическая настороженность в практике врача акушера-гинеколога
Коноплянников А.Г.
Структура акушерско-гинекологической службы Департамента здравоохранения г. Москвы (с учетом присоединенных территорий)
Численность населения – 12 197 596 человек (женщин репродуктивного возраста чуть более 3 млн.)
* 131 женская консультация (ЖК).
* 27 акушерских стационаров (АС).
* 42 гинекологических отделения в 32 стационарах.
* 14 кафедр акушерства и гинекологии.
* Всего врачей акушеров-гинекологов – 2 557 (1611 в амбулаторных условиях, 946 - стационарных).
* Всего анестезиологов-реаниматологов – 2 535 (16 – в амбулаторных условиях, 2516 – в стационарных).
* Всего врачей-неонатологов – 342 (в амбулаторных условиях – 3, в стационарных – 339).
Рак молочной железы
Рак молочной железы занимает 1 место в структуре злокачественных новообразований из расчета на население обоих полов.
В структуре смертности от злокачественных новообразований, рак молочной железы также вышел на первое место, опережая рак трахеи, бронхов и легких.
Общее количество беременных, рожениц и родильниц с онкологическими заболеваниями, повлекшими за собой развитие угрожающих жизни состояний (не смерти), составило 34 (данные эпикризов по Москве за 2010-2015 гг.). Небольшое количество пациенток, скорее всего, объясняется недоучетом все случаев.
Показатели работы службы родовспоможения г. Москвы
За последние 10 лет показатели материнской смертности постепенно снижаются. С 2014 по 2015 он снизился с 13,2 до 12,6 (на 100 000 живорожденных), также снизились показатели младенческой, перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворожденности. В абсолютных числах – в 2015 году погибло 17 женщин (основные причины смерти преэклампсия и эклампсия).
Смерть, связанная с беременностью – это смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней от ее окончания вне зависимости от причин смерти.
Онкологические заболевания в структуре материнской смертности (2010-2015 гг.)
Всего 11 пациенток, средний возраст которых составил 27,8 лет (от 19 до 35 лет).
Наблюдение, паритет и срок беременности
* 3 не наблюдались.
* 8 – наблюдались в ЖК.
* 4 – повторнородящих.
* 7 – первородящих (из них 5 первобеременных)
* До 14 недель – 5 пациенток.
* 15-21 недели – 0.
* 22-28 недель – 3.
* 29-36 недель – 2.
* Более 37 недель – 1.
5 пациенток умерли беременными, 4 – после кесарева сечения, 1 – после родов, 1 – после медицинского аборта по жизненным показаниям.
Локализация
* ЦНС – 4 (головной мозг – 3, спинной мозг – 1).
* Щитовидная железа – 1.
* ЖКТ (желудок) – 1.
* Лимфоидная ткань – 2 (кишечник -1, средостение – 1).
* Крови – 1.
* Матка – 1.
* Яичник – 1.
Пациентка № 1
Наблюдалась в ЖК.
На 25 неделе беременности была доставлена бригадой скорой помощи в глубоком сопоре с острым нарушением мозгового кровообращения. Переведена на ИВЛ, сделаны необходимые исследования, проведено кесарево сечение, скончалась на 2 сутки.
Патологоанатомический диагноз (ПАД): злокачественная опухоль головного мозга в области заднего рога левого бокового желудочка (анапластическая олигодендроглиома), прорастание сосудистого сплетения левого бокового желудочка с массивным внутрижелудочковым кровоизлиянием. Непосредственная причина смерти – дислокация ствола головного мозга.
Пациентка №2
Не наблюдалась.
В 24 недели беременности доставлена бригадой СМП в тяжелом состоянии с диагнозом: перитонит, перфорация полого органа, угроза позднего выкидыша. Прооперирована с иссечением язвы тонкой кишки, биопсией лимфоузлов, санацией и дренированием брюшной полости. Беременность замерла, проведено инструментальное выскабливание полости матки. На 7-е сутки развилась картина профузного желудочно-кишечного кровотечения. Умерла на 8-е сутки.
ПАД: пролимфоцитарная лимфосаркома с поражением забрюшинных лимфатических узлов, стенки желудка, 12-ПК и тощей кишок, печени. Непосредственная причина смерти – геморрагический шок.
Пациентка №3
Не наблюдалась.
На 11-12 неделе доставлена бригадой СМП в тяжелом состоянии, был диагностирован острый лейкоз по данным ОАК. В гематологическом отделении было проведено специфическое лечение, несмотря на которое пациентка скончалась на 1-е сутки после поступления.
ПАД: острый лимфобластный лейкоз (период первой атаки; инфильтрация бластными клетками костного мозга, печени, селезенки, миокарда, почек, легких; гепатоспленомегалия), антенатальная гибель плода.
Осложнения: двухсторонняя очаговая сливная пневмония, анемия тяжелой степени (Нв 62 г\л). Непосредственная причина смерти – пневмония.
Пациентка №4
Наблюдалась в ЖК.
В роддоме преждевременные роды на 31 неделе беременности. Антенатальная гибель плода, ВЗРП (соответствовал 22 неделе). Выписана на 4-е сутки, в удовлетворительном состоянии. На 19 сутки доставлена бригадой СМП в состоянии средней степени тяжести с диагнозом: позднее послеродовое кровотечение. Гистологическое исследование соскоба из полости матки (в виде вареного мяса) – хориокацинома. Выполнена внутривенная инъекция метотрексата. Умерла на 8-е сутки.
ПАД: хориокарцинома матки с метастазами в легкие, влагалище, головной мозг.
Осложнения: отек и дислокация ствола головного мозга, острая сердечная и дыхательная недостаточность. Опухолевая интоксикация. Постгеморрагическая анемия.
Пациентка №5
Наблюдалась в ЖК.
В анамнезе в 2006 году ламинэктомия на уровне L1-L2, тотальное удаление субдуральной экстрамедуллярной опухоли.
За период беременности не направлялась к неврологу. В сроке 34-35 недель – жалобы на головокружение, АД 115-76 мм. рт. ст. От консультации терапевта отказалась.
В сроке 38-39 недель доставлена бригадой СМП с жалобами на головокружение, тошноту, онемение правой половины лица, расстройство речи, зрения, акта глотания с поперхиванием, рвота до 2-3 раз в сутки. По МРТ в области правого полушария мозжечка и правого мостомозжечкового узла определяется округлое образование 4 см в диаметре. Проведено экстренное КС (живая доношенная девочка).
На 22 сутки выполнено оперативное лечение в НИИ – удаление большой невриномы слухового нерва справа (гистология: шваннома), состояние прогрессивно ухудшалось, умерла на 41 сутки после родов.
ПАД: опухоль в области правого мостомозжечкового узла головного мозга, правосторонняя вестибулярная шваннома. Непосредственная причина смерти: отек головного мозга с вклинением ствола головного мозга в большое затылочное отверстие.
Пациентка №6
Наблюдалась в ЖК с малых сроков.
В сроке 8-9 недель жалобы на боль в области левого плеча при глубоком вдохе и активных движениях. Диагноз: дорсопатия с корешковым синдромом. Через 10 дней плановый прием в ЖК, при выходе из поликлиники – потеря сознания, падение, удар головой.
Доставлена в приемное отделение, где произошла остановка дыхательной деятельности, проведены реанимационные мероприятия (эффективно). Проведена срединная лапаротомия из-за невозможности исключить внутрибрюшное кровотечение. Интраоперационный диагноз: полисерозит, реактивный панкреатит, мезаденит.
Консультация сосудистого хирурга: ТЭЛА. КТ головного мозга: массивное субарахноидальное кровоизлияние с гемотампонадой желудочковой системы. Умерла на 5-е сутки после госпитализации.
Судебно-медицинский диагноз (СМД): бактериально-вирусная инфекция неуточненого генеза.
Фоновое состояние: беременность 10-11 недель. Папиллярный рак щитовидной железы.
Осложнения: ДВС, тромбоз венозного маточного сплетения, правого ушка сердца, ветвей легочных артерий, геморрагические инфаркты легких, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, кровянистое содержимое в просвете желудочков головного мозга. Непосредственная причина смерти: полиорганная недостаточность.
Пациентка №7
Наблюдалась в ЖК.
При постановке на учет в 5-6 недель беременности выявлена киста желтого тела (ранее образований яичника не выявлялось).
С 12 по 29 неделю находилась в другой стране, где была госпитализирована с болями внизу живота справа. Обнаружено эхонегативное образование с перегородками и пристеночными структурами. Диагностирована киста левого яичника с болевым синдромом, произведена лапароскопия и аднексэктомия слева, придатки матки не оценены, гистологическое исследование не проведено.
В 29 недель в Москве диагностирована угроза преждевременных родов, ИЦН. Проведена терапия, направленная на пролонгирование беременности, установлен акушерский пессарий.
В 32-33 недели вызов СМП по поводу болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, выставлена дорсопатия пояснично-крестцового отдела. От госпитализации отказалась, назначена местная терапия.
Через 2 дня повторный вызов СМП из-за ухудшения состояния (боли, отдышка, увеличение живота, тошнота, боли в правой ключице с иррадиацией в руку). УЗИ: асцит, гепатоспленомегалия, объемное образование малого таза и печени. Диагноз: беременность 33 недели, рак яичников 4 стадии, перитонит, асцит.
Проведена срединная лапаротомия, корпоральное КС (живая, недоношенная девочка). Обнаружено злокачественное новообразование левого яичника, опухолевые массы по всей брюшной полости, метастазы в большой сальник и печень. Умерла на 20-е сутки после операции.
ПАД: злокачественная опухоль левого яичника (гистологически – опухоль желточного мешка), осложнившая течение беременности 33-34 недели. Выраженный канцероматоз брюшины с прорастанием в мышцы передней брюшной стенки, стенку сигмовидной кишки, метастазы опухоли в печени и правом яичнике T4N0M1.
Непосредственная причина смерти: полиорганная недостаточность на фоне раковой интоксикации.
Пациентка №8
Рентгенография легких была проведена за год до переноса.
Смерть наступила на 28 сутки после криопереноса 2 эмбрионов в цикле ЭКО (коммерческий центр). В 1-ый день переноса эмбрионов (ПЭ) впервые отметила колющие боли под левой лопаткой, усиливающиеся при дыхании и кашле. На учете в ЖК не состояла.
7-е сутки после ПЭ – сухой кашель, чувство «неполноты вдоха». Терапевт на дому патологий не выявил, назначил мукалтин и валериану.
9-е сутки – терапевт на дому.
22-е сутки – без положительной динамики госпитализирована. Поступила по СМП в многопрофильный стационар, диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле слева, гидроторакс слева, беременность 3 недели. ЭКО.
25 сутки – плевральная пункция (1600 мл).
26 сутки – появление «шишки» в области левой ключицы.
27 сутки – плевральная пункция, эвакуировано 2200 мл. через 8 ч.10 мин. Остановка сердца. Смерть на 28 сутки после ПЭ.
ПАД: Т-лимфобластная лимфома средостения с прорастанием в перикард, верхнюю долю левого легкого, метастазами в плевру.
Пациентка №9
Наблюдалась в ЖК с 9-10 недель (посетила 3 раза).
1 явка, диагноз: беременность 9-10 недель, угроза прерывания. Назначена спазмолитическая, гормональная и антиэмическая терапия (жалобы на тошноту, диагноз – токсикоз). Консультация терапевта: миозит.
Последующие 2 явки жалоб не предъявляла, консультации терапевта не было.
Поступила по СМП с диагнозом угрожающий аборт. При поступлении: одышка, чувство нехватки воздуха, боли в затылке, шее. Состояние тяжелое, ЧДД 22 в мин. Госпитализирована в ОРИТ.
Диагноз: ТЭЛА? Беременность 13 недель. ЭхоКГ – перегрузка правых отделов. КТ ангиопульмонография – данных за ТЭЛА нет.
На 3 день госпитализации резкое ухудшение состояния (удушье, потеря сознания). Переведена на ИВЛ, умерла через 7 ч. 40 мин.
ПАД: Рак малой кривизны желудка T2N3M1 (гистологически недифференцированный). Множественные метастазы (лимфоузлы, надпочечник, поджелудочная железа, мягкие ткани передней грудной стенки). Раковая интоксикация.
Пациентка №10
В анамнезе дисплазия шейки матки 2-3 степени, конизация.
Наблюдалась в ЖК с 10 недель. Посетила 12 раз + наблюдения в коммерческих центрах. Несколько раз госпитализировалась с диагнозом начавшийся выкидыш, проводилась соответствующая терапия. За весь период времени выставлялись диагнозы: дислалия, дизартрия, ретроградная амнезия, астеновегетативный синдром с приступами мигрени, венозный застой в базилярных отделах.
По СМП поступила в 25-26 недель в тяжелом состоянии (дома появились резкие головные боли, рвота, генерализованные судороги). Диагноз: объемное образование головного мозга? Острое нарушение мозгового кровообращения?
КТ, МРТ – объемное образование в левом полушарии мозга 5-6 см в диаметре (лимфома?). Неоперабельное.
Родразрешена на 2 день госпитализации (живой мальчик). Кома. Симптоматическая терапия, умерла на 9 сутки после родов.
ПАД: Анапластическая астроцитома левого полушария головного мозга. Вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Пациентка №11
Наблюдалась в ЖК с 9-10 недель, посетила 9 раз.
В анамнезе дисфункция яичников, первичное бесплодие, апоплексия яичников, LS. Коксоартроз. Паховая грыжа, НЖО.
Осложнения беременности: угроза прерывания, ИЦН, неоднократное продление Л\Н, неврологических жалоб не было. В 10 недель – амбулаторное лечение (гормональная, спазмолитическая терапия), в 12-13 недель установка акушерского пессария по поводу укорочения шейки матки и расширения внутреннего зева.
Смерть наступила при бригаде СМП дома. Повод к вызову: «без сознания». Объективно: состояние терминальное, кома. Начаты реанимационные мероприятия. ЭКГ – идиовентрикулярный ритм, через 23 минуты асистолия. Дальнейшие реанимационные мероприятия – нет эффекта. Через 30 минут после асистолии констатирована смерть.
СМД: астроцитома лобной доли левого большого полушария с распадом, кровоизлиянием и прорывом крови в передний рог бокового желудочка.
Поздняя материнская смертность – это смерть женщины вследствие причин, прямо или косвенно связанных с родовспоможением, в период от 42 дней до 1 года после окончания беременности.
Пути снижения материнской смертности
* Строгое следование приказу №572н и всем клиническим протоколам, онкологическая настороженность (особенно учитывая молодой возраст всех погибших женщин и отсутствие специфической симптоматики).
* Диспансеризация.
* Обследование перед ЭКО согласно приказу МЗ РФ 107н!!!
* Ранняя явка в ЖК!
* Обследование специалистов в течение 7-10 дней от постановки на учет.
* Активное выявление беременных группы риска заведующими ЖК, окружными акушерами-гинекологами, врачами акушерских стационаров.
* Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности до 12 недель (повышение доверия врачам ЖК).
* Консультирование беременных с экстрагенитальной патологией в КДО ГКБ.
* МРТ во время беременности (по показаниям).
* Обследование на генетические маркеры заболеваний: мутации генов BRCA, BRAF, KRAS, ERBB2, IDH1, CDH1.
Консилиум главного акушера-гинеколога ДЗМ с привлечением других главных специалистов ДЗМ
Проводится еженедельно по пятницам с 14 часов. ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, 8 подъезд, КДО.
Паранеопластический синдром
Клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ (эндокринные, неврологические, кожно-слизистые, гематологические ПНС).
Генетические маркеры онкологических заболеваний
* Онкологические заболевания, связанные с курением: NAT2, GSTP1, GSTT1, GSTM1.
* Лейкоз: ABL, BCR.
* Легкое: EFGR, KRAS.
* Толстая кишка: MLH1, MSH2, MSH6, MYH, PTEN, APC, VHL, KRAS.
* Колоректальный рак: KRAS, BAT26, L5S346.
* Мочевой пузырь: FGFR3, RASF1.
* Тело матки, дисплазия шейки матки 2-3 степени: MSH6, MSH2, MLH1, RASF1.
* Мозг: MGMT.
* Мультиформные глиобластомы: PTEN.
* Щитовидная железа: RET, K-res, EGFR.
* Молочная железа, яичники: BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBS1, FGFR2, HER2, PTEN6, BRAF, KRAS.
* Желудок: CDH1, pCA2.
* Почки: VHL, RASSF1, FHIT, CDH1.
* Предстательная железа: pCA1, pCA2, CYP17.
Операции у беременных с образованиями яичников за 2010-2015 гг. (по данным ЦПСиР)
Общее количество – 49, преимущественно все пациентки молодые.
Лапаротомия – 41 (средний срок гестации 24+\- 8).
Лапароскопия – 8 (средний срок гестации 16+\-2).
Средние сроки родоразрешения 36 недель +\- 4.
Самопроизвольные роды – 38.
Кесарево сечение – 11.
Вопросы
Было ли проведено гистологическое исследование плаценты у пациентки с хориокарциномой? Диагноз должен быть выставлен на плаценте!
Согласно имеющимся документам, гистологическое исследование не проводилось.
Каким образом проводилась инструментальная эвакуация полости матки при внутриутробной гибели плода в 24 недели у пациентки с лимфосаркомой? Как в Москве проводится прерывание при внутриутробной гибели в сроках от 12 до 42 недель? Используется ли мифепристон, мизопростол? Как оформляется документально и юридически?
Мы используем и мифепристон и мизопростол, с введением утеротоников при необходимости.
У пациентки с раком яичников указана аднексэктомия. Это ошибка?
Аднексэктомия была указана в заключении, которое пациентка привезла из Украины. На самом деле при вскрытии обнаружилось, что она проведена не была, а только удалена часть опухоли, которая прогрессировала дальше.
Все диагнозы рака у погибших пациенток были выставлены патологоанатомом. Заболевания даже не были заподозрены. Какая онконастороженность должна быть в этом случае?
Выявить таких пациенток очень сложно, однако, важно обращать внимание на некоторые отклонения (например, продолжающийся токсикоз после 12 недели, наличие межреберной невралгии и дорсопатии у беременных, которые не поддаются лечению и т.д.). Если женщина наблюдается в многопрофильной больнице, то лучше исключить более серьезное заболевание проведением дополнительных методов обследования.
Где можно узнать о дате и месте проведения городских разборов в случае материнской смертности в г. Москве для частных клиник. Публикуется ли эта информация в открытом доступе на специальных порталах?
На сегодня в Москве проводятся ежемесячные городские конференции, где разбираются не только случаи материнской смертности, но и общей. Проводятся они в мэрии Москвы под председательством вице-мэра Печатникова Л.М. Эти конференции находятся в свободном доступе на сайте департамента. Отдельно разбор случаев материнской смертности проводится в ЦПСиР и приглашаются только учреждения, которые были задействованы в лечении этой пациентки.
Насколько достоверно обследование крови на онкомаркеры во время беременности?
Определение онкомаркеров может быть проведено, и даже если они будут завышены из-за беременности, лучше провести пациентке дополнительные исследования и возможно, в этом поиске вовремя обнаружить онкозаболевание.
Обязательно прослушаю лекцию,жду архив
ответить