Тазовое дно.

Недержание мочи. Пролапс гениталий

Иванова Н.В.

Уровень гормонов (эстроген, прогестерон), обеспечивающих тургор тканей значительно снижается после 45-50 лет, особенно с наступлением менопаузы, что приводит к развитию таких деликатных проблем как недержание мочи (стрессовое, урегентное) и пролапс гениталий.

Недержание мочи (НМ)

Распространенность среди женщин старше 65 лет достигает 50%.

Эпидемиология по данным 1997 года (несмотря на давность, структура не изменилась) – симптомы недержания мочи отмечают 38,6% женщин, средний возраст которых – 47,9 года, но из них только 4% обращаются за специализированной помощью.

Классификация

Ургентное НМ – выраженный позыв к мочеиспусканию (гиперактивный мочевой пузырь). Лечение, как правило, медикаментозное.

Стрессовое НМ – недержание при напряжении. Коррекция, как правило, хирургическая.

Смешанное НМ – ургентное + стрессовое.

Недержание переполнения – при плохом опорожнении мочевого пузыря (с наличием остаточной мочи).

Транзиторное НМ – при воздействии каких-либо факторов (прием лекарственных препаратов).

Патогенез стрессового недержания мочи

Ключевой фактор – ослабление сфинктера мочеиспускательного канала, когда при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание) происходит подтекание мочи. Это основная жалоба, с которой пациентки обращаются к врачу. Актуально для женщин после родов с нарушением целостности промежности.

Патогенез ургентного недержания мочи

До конца неясен, однако предполагается нарушение нейрогенной активации в результате болезни Паркинсона, инсульта, рассеянного склероза и др.

Дифференциальная диагностика

Важно собрать правильный анамнез у пациентки. Он позволит определить какой формой НМ страдает женщина и обнаружить другие факторы риска НМ – некоторые лекарственные средства, кофе, чай, алкоголь и т.д.

* Анамнез, дневник мочеиспусканий.

* Гинекологический осмотр для определения сопутствующей гинекологической патологии (пролапса гениталий, в частности).

* УЗИ.

* Анализы мочи (цистоуретроскопия – для диагностики полипов, новообразований).

* Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – основное обследование. Оно позволяет определить характер НМ и целесообразность оперативного лечения. Попытка начать лечение (оперативное в частности) без применения КУДИ чревато необратимыми последствиями в результате неправильно выставленного диагноза.

Лечение НМ

* Ургентное НМ – медикаментозная терапия.

* Смешанное НМ – медикаментозная терапия на 1 этапе и слинговая операция на 2 этапе.

* Стрессовое НМ без пролапса гениталий – слинговая операция.

* Стрессовое НМ с пролапсом гениталий – оперативное лечение пролапса + слинговая операция. Но в некоторых случаях урологи рекомендуют немного отложить слинговую операцию с целью применения других методик лечения.

Хирургическое лечение

Цели

* Устранение патологической подвижности шейки мочевого пузыря.

* Увеличение сопротивления уретры.

Типы операций при стрессовом недержании мочи

* Подвешивающие и слинговые операции (TVT и TVT-O). Являются наиболее эффективными.

* Пластика влагалища.

* Переуретральные инъекции объемобразующих препаратов.

* Установка искусственного сфинктера.

TVT и TVT-O

* TVT – петля проводится под уретрой, концы фиксируются на передней брюшной стенке. Обязательно проведение цистоскопии из-за риска травмирования мочевого пузыря.

* TVT-O – петля проводится под уретрой, концы выводятся на переднюю поверхность бедра через запирательные отверстия. Полностью исключено ранение мочевого пузыря, проведение цистоскопии не требуется.

Существует богатое многообразие петель, но принцип у всех одинаков – петля проводится через разрез под уретрой (около 1 см), выполняется тунелирование под слизистой влагалища по направлению к обтураторному отверстию, под углом в 45⁰ формируется слинг, и петля выводится на переднюю поверхность бедра. Создается «гамак», который устраняет подвижность мочевого пузыря и удерживает его. В обязательном порядке корригируется степень натяжения петли во избежание ранения уретры и(или) развития обструктивного мочеиспускания.

По данным различных авторов при длительном наблюдении, эффективность операции TVT-O достигает 77-98%.

При рецидиве после TVT-O, повторная операция проводится TVT.

Наиболее тяжелые осложнения: ранение мочевого пузыря и(или) влагалища, гематома.

Пролапс гениталий

Классификация

* Опущение передней стенки влагалища.

* Опущение задней стенки влагалища.

* Неполное выпадение матки.

* Полное выпадение матки.

Варианты опущения половых органов

* Опущение передней стенки влагалища (с образованием цистоцеле).

* Опущение задней стенки влагалища (с образованием ректоцеле).

* Неполное выпадение матки (практически всегда сопровождается элонгацией шейки матки разной степени выраженности).

* Полное выпадение матки (чаще всего сопровождается наличием грыжи тазового дна).

Для оценки степени пролапса используется цифровая шкала (классификация) POP-Q, в которой вульварное кольцо – это нулевое значение, а каждому анатомическому образованию присвоено буквенное значение. По шкале можно измерить степень пролапса в см в сторону «+» или «-».

Система POP-Q: Aa и Ba – дистальная и проксимальная части передней стенки влагалища; Ap и Bp дистальная и проксимальная части задней стенки влагалища; С – шейка матки; D – задний свод влагалища; gh – генитальная щель; pb сухожильный центр промежности; tvl – общая длина влагалища. +3 – это полный пролапс, - 3 – это отсутствие пролапса.

Этиология

* Травматичные роды.

* Несостоятельность соединительнотканных структур. Наследственное состояние, сопровождающееся сопутствующими патологиями (грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи и т.д.). Часто обращаются молодые пациентки, даже не рожавшие с выраженным пролапсом.

* Нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность).

* Хронические заболевания с нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Диагностика

* Анамнез, жалобы пациентки.

* Гинекологический осмотр.

* УЗИ (помогает в оценке степени пролапса).

* МРТ – информативный метод при необходимости уточнения определенных деталей, особенно в послеоперационном периоде для оценки положения сетчатого имплантата.

* Гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскопия. Эти методы используются при жалобах пациентки, дающих основание подозревать сопутствующую патологию. У пациенток в постменопаузу предпочтительна гистерэктомия.

Типы хирургических операций (Краснопольский В.И., 1997 г)

* Укрепление тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика) – традиционная передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой.

* Укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки. Эта операция еще выполняется на сегодняшний день, но от нее следует уходить ввиду тяжелых последствий и необходимости коррекции.

* Укрепление фиксирующего аппарата («манчестерская операция»). Используется чаще у молодых женщин с элонгацией шейки матки.

* Жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза.

* Использование синтетических материалов.

* Облитерация влагалища. Используется крайне редко у женщин с очень тяжелой соматической патологией.

* Влагалищная экстирпация матки. Широко используется, но в сочетании с другими методиками, например, использование сетчатого имплантата.

Противопоказания к хирургическому лечению

* Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза.

* Тяжелая соматическая патология.

Осложнения хирургического пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов

* Ранение уретры, мочевого пузыря, прямой кишки. Встречаются чаще всего. поскольку операция проводится вслепую, поэтому проведение УЗИ на следующий день после операции обязательно.

* Ранение n. a. v. Obturatorius (неправильное проведение канюли через обтураторное отверстие).

* Ранение n. a. v. Pudendalis (неправильное проведение канюли через крестцово-остистую связку).

* Послеоперационные гематомы. Требуют вскрытия и длительного лечения.

* Гнойно-воспалительные осложнения. Поэтому крайне важны степень чистоты влагалища перед операцией и отсутствие декубитальных язв.

* Образование свищей.

* Отторжение имплантата.

Выбор хирургической операции

Нет «идеальной операции» для всех женщин. Выбор должен быть индивидуальным с учетом анамнеза, репродуктивных планов, сексуальной активности и т.д.

* Пролапс матки 1,2 степени в сочетании с элонгацией шейки матки – манчестерская операция.

* Апикальный пролапс, возможность сохранения шейки матки – надвлагалищная ампутация матки, сакропексия лапароскопическим доступом.

* Пролапс матки в пожилом возрасте – влагалищная экстирпация матки в сочетании с передней кольпоррафией, кольпоперинеолеваторопластикой.

* Рецидив хирургической операции – использование сетчатых имплантатов – экстраперитонеальная кольпопексия по методике Elevate posterior. Эта методика позволяет эффективно устранить апикальный пролапс и хорошо сформировать тазовое дно с возможностью дальнейшей половой жизни.

Показания к использованию сетчатых имплантатов

* Пролапс матки в сочетании с грыжей тазового дна.

* Пролапс культи шейки матки, пролапс купола влагалища.

* Рецидив пролапса гениталий.

Женщины отмечают высокую эффективность хирургического лечения и улучшения качества жизни.

ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ ТАЗОВОГО ДНА. Алгоритм лечения и профилактики урогенитальных расстройств

Пермяков А.С.

Опросники по сексуальной дисфункции

Проблемы пролапса, сексуальной дисфункции и НМ часто скрыты и важно их выявить еще до того момента необходимости хирургической коррекции. В этом помогают опросники, которые раскрепощают женщину и помогают выставить диагноз.

Выдаются на дом или на время ожидания пациенткой очереди. Так она самостоятельно заполняет опросники, максимально правдиво отвечая на вопросы.

Опросники для выявления сексуальных нарушений у пары

* GRISS.

* BISF-W.

* MSQ.

* FSFI.

Опросники для выявления сексуальных нарушений при дисфункции тазового дна, стрессовом недержании мочи

* KHQ.

* EPIQ.

* PISQ.

Органические и функциональные нарушения при несостоятельности мышц тазового дна

* Асимметрия наружных половых органов на фоне инволютивных или послеоперационных изменений.

* Рубцовая деформация вульвы, например, после родов или оперативных вмешательств.

* Ксероз.

* Нарушение биоценоза влагалища, снижение любрикации, истончение слизистой.

* Опущение стенок влагалища и матки.

* Недержание мочи.

* Дистопия наружного отверстия уретры (пациентки жалуются на постоянный посткоитальный цистит).

* Хронические тазовые боли.

Симптомы нарушения связочного аппарата

* Недостаток трения во время фрикций за счет атонии мышц.

* Вагинальные звуки.

* Зияние половой щели (за счет чего развиваются сухость, рецидивирующие кандидоз и вагиноз).

* Тревожно-фобический синдром.

* Зияние половой щели.

* Снижение либидо.

* Ощущение инородного тела в промежности.

* Урогенитальные расстройства.

* Сухость во влагалище.

* Зуд и жжение.

* Боли при половом контакте.

* Дизурические симптомы: подтекание мочи при кашле и чихании, неполное опорожнение мочевого пузыря (важна диффдиагностика между стрессовым состоянием, гиперактивным или нейрогенным мочевым пузырем), учащенное мочеиспускание, болезненность при мочеиспускании (может быть при нарушении иннервации или вследствие обструкции из-за цистоцеле или уретроцеле), острая задержка мочи.

Основные психосексуальные проблемы

* Вагинальная гипестезия – снижение чувствительности при половом контакте.

* Аноргазмия или олигооргазмия.

* Диспареуния и как следствие – боязнь половой жизни.

* Психологический дискомфорт.

* Заниженная самооценка.

* Снижение либидо.

* Вагинизм.

* Вульводиния.

Современные способы коррекции

* Консервативные.

* Малоинвазивные.

* Хирургические (только в случае неэффективности консервативных и малоинвазивных методик, в случаях тяжелой степени пролапса – более 3 степени или в случае стрессового недержания мочи больше 1 степени).

Консервативные методики

* ТМТД (тренировка мышц тазового дна).

- 1 этап – при атонии мышц промежности, когда при перинеометрии женщина не в состоянии напрячь мышцы промежности без помощи мышц антагонистов. Используется электромиостимуляция в амбулаторных, а затем домашних условиях.

- 2 этап – если женщина во время перинеометрии способна напрячь мышцы промежности без использования мышц антагонистов, она сразу направляется на 2 этап тренировок при помощи тренажеров. Также существуют стационарные и домашние тренажеры.

* Физиотерапия.

* ЛФК: упражнения А. Брауэра. А.Кегеля, пилатес, аквааэробика.

* Мануальная терапия.

* Поведенческая терапия.

* Профилактика при помощи кубических пессариев – удерживают тазовые органы в анатомически правильном положении. Назначаются с целью профилактики послеоперационных осложнений, в качестве восстановления после родов, с целью предоперационой подготовки, при наличии противопоказаний к операции и для улучшения качества жизни.

Электростимуляция направлена на обучение женщины правильной технике сокращения влагалища без участия мышц-антагонистов. Датчик электромиостимулятора вводится во влагалище, подается ток 70мАмп, который показывает женщине мышцы, участвующие в работе и силу их сокращения. Это пассивная тренировка, выполняется в течение 20 минут ежедневно в течение месяца.

Динамическая тренировка – БОС-терапия. Проводится с использованием специальных тренажеров, с возможностью наблюдать свою эффективность, постепенно улучшая результаты. Пациентка самостоятельно может оценить насколько эффективно мышцы ее влагалища сжимают тренажер. Тренировки ежедневные в течение 3-4 месяцев.

Статическая тренировка при помощи влагалищных конусов вырабатывает безусловный рефлекс сокращения мышц тазового дна. Является вторым этапом лечения при атонии. Разработан комплект из 4 вагинальных конусов разной массы – удержание груза мышцами промежности увеличивает мышечную массу, улучшает кровоснабжение и иннервацию тренируемой зоны, тем самым повышая чувствительность и лубрикацию. Тренировки ежедневные поэтапные с постепенным увеличением тяжести конуса по 15 минут в день в течение 3-4 месяцев.

Миниинвазивные способы коррекции

* Лечение объемобразующими гелями на основе гиалуроновой кислоты.

* Лечение и профилактика с помощью нативной гиалуроновой кислоты.

* Ботулинотерапия.

* Лазерная перинеопластика.

* Тредлифтинг (нитевой лифтинг как аналог задней кольпоррафии).

* Плазмолифтинг.

Тредлифтинг (временная перинеопластика)

Используется капролактоновая сходящаяся двунаправленная нить с насечками для сужения просвета влагалища, накладывается в область промежностного тела. Методика запатентована. Нить рассасывается в течение 1-1,5 лет в зависимости от активности женщины и ее метаболизма, физиопроцедур, инсоляции и т.д.

Сразу после введения нити, половая щель смыкается, что соответственно приводит к восстановлению биоценоза, температурного режима, сексуальной функции. Насечки формируют некое подобие фиброза вокруг нити, препятствуя ее прорезыванию и дополнительно удерживая промежность.

Процедура проводится под местной анестезией, не требует госпитализации. В течение 5-7 дней на коже промежности остаются втяжения в месте введения нити. Эффект сохраняется пока нить не подверглась биодеструкции.

Аппаратные методики с применением лазера

Использование СО2 или эрбиевого лазера на периуретральную зону или зону влагалища с целью стимуляции собственного неоколлагеногенеза и неофасциогенеза. Позволяет укрепить фасциальные слои и улучшить эластичность.

Возможно применение однонаправленного зеркала для лечения недержания мочи, укрепляя лонно-шеечную фасцию или циркулярного, укрепляя все влагалище.

Также лазерные методики применяются для лечения наружных половых органов при инволютивных и других изменениях.

Профилактика и лечение на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота не вызывает аллергических реакций, не стимулирует онкопроцессы. Используется для биоревитализации и в качестве филеров (объемобразующих средств). Может использоваться в сочетании с другими методами (лабиопластика и т.д.) в комбинированном интимном омоложении.

* Асимметрия наружных половых органов.

* Липодистрофия больших половых губ.

* Инфолютивный птоз наружных половых органов.

* Олигооргазмии (Аноргазмии).

* Рубцовая деформация вульвы.

* Зияние половой щели.

* Стрессовая инконтиненция.

* Дистопия наружного отверстия уретры.

Дистопия наружного отверстия уретры

Расстояние 4 см и более между наружным отверстием уретры и клитором, свидетельствует о дистопии. В этом случае проводится проба О^, Доннел-Хиршхорна – 2 пальца вводятся во влагалище и низводятся к прямой кишке, натягивая пубококцегиальную мышцу. Если уретра при этом опускается и раскрывается наружное отверстие, это говорит о том, что отдел принимает участие в половом акте и подвергается механическому раздражению. Соответственно присоединяется бактериальная флора, развивается уретрит, поскоитальный цистит.

При исключении ригидности гименального кольца и уретрогименальных спаек, показана транспозиция дистального отдела уретры. Уретрогименальные спайки разрушают радиоволновым, лазерным или хирургическим методом.

Хирургическая коррекция дистопии наружного отверстия уретры заключается в пересадке уретры в выше лежащие слои или ее удлинение из влагалищного лоскута, что часто приводит к осложнениям и неэстетичному виду – уретра шире вагинального кольца.

Сегодня помимо хирургической коррекции, применяется временная траспозиция при помощи введения объемобразующих средств (сшитая ГК) в миофасциальные слои трансперинеально для увеличения расстояния между дистальным отделом уретры и передней стенкой влагалища.

Осложнения

Связаны с выбором некачественного препарата, неправильной техникой и неправильным подбором пациенток.

* Неэффективность процедуры.

* Абсцедирование.

* Некроз клитора с последующей клиторэктомией.

* Лимфостазы.

* Ассиметрия.

Лечение стрессовой инконтиненции объемобразующим средством

Показания

* Уродинамически подтвержденное стрессовое НМ.

* Тяжелый соматический статус, не позволяющий провести другие методики.

* Нереализованная репродуктивная функция.

* Отказ от оперативного вмешательства.

* Рецидив после антистрессовывх операций.

Запатентованная методика введения в периуретральную зону в 4 точки по 1 мл в каждую.

Средство вводится в среднюю треть уретры в область пубоуретральной связки с целью компрессии и нивелирования всей симптоматики гипермобильности уретры.

Эффект носит временный характер, но сопоставим с уретропексией. Применяется у пациенток, нежелающих длительно тренироваться, которым противопоказано оперативное вмешательство, у девушек, не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Нестабилизированная (несшитая ГК) – области применения

* Биоревитализация.

* Ксероз.

* Лечение склеротического лихена вульвы.

* Хронические тазовые боли.

Вопросы

Какой остаточный объем мочи допустим после операции?

50-70, максимум 100 мл – это допустимый объем, с которым пациентку можно выписывать.

Частота рецидивов после операций?

Специальное исследование не проводилось, рецидивы случаются, но не часто и, как правило, у пациенток, которым неправильно был подобран вид операции.

Какие рекомендации должен дать хирург при выписке женщины после введения сетчатого имплантата?

Рекомендуем половой покой до 1,5 месяцев, препараты Овестин и Триожиналь с целью ускорения процессов репарации, повторный осмотр через 2-3 недели.

Частота пролежней после использования сетчатых имплантатов?

Речь не идет о пролежнях, а скорее о эрозии, протрузии сетки. Частота зависит от самого имплантата. При использовании Пролифтов частота высока, поэтому в нашей клинике от него отказались.

Частота эрозий после операции при использовании Элевейта и Пролифтов?

При использовании Элевейта мы практически не сталкивались с эрозией. После Пролифтов подобные ситуации возникают чаще, особенно при использовании первых, грубых сеток. Также дополнительно риск подобных осложнений зависит от техники исполнения и репаративных особенностей тканей женщины.

Практикуете ли вы консультацию психолога или сексолога?

Обязательно назначаем консультацию сексолога, но не все женщины на нее соглашаются. В этих случаях мы дополнительно включаем в диагностику специальные опросники и анкетирование с целью выявления психосоматических состояний.

Проводите ли вы операции по интимной пластике без показаний только при желании женщины?

Да, поскольку неудовлетворенность видом половых органов приводит к снижению качества интимной жизни.

Используете ли вы пессарии в послеродовом периоде для профилактики пролапса? Какие и как долго?

Мы назначаем кубические перфорированные пессарии (чтобы не препятствовать оттоку лохий) на весь послеродовый период. При осмотре в конце послеродового периода оценивается состоятельность мышц тазового дна и при необходимости назначается их тренировка.

Какой из терминов является верным: круароз или склерозирующий лихен?

На сегодняшний день используются термины – склерозирующий или склероатрофический лихен. Круароз также может быть применен, однако, он уже ушел на второй план.

Какая методика вкола используется при склероатрофическом лихене? Как долго сохраняется эффект? Когда необходима повторная процедура и какие препараты применяются?

Существуют специальные биоревитализанты для урогинекологии. Используется мезотерапевтическая игла 32g 4 мм, вводится папульной техникой, позволительна веерная техника или применение канюли 30g. Выбор индивидуален в зависимости от показаний. Если лихен 0 степени, процедура повторяется через 3 месяца, при 1-2 степени, повторная процедура через месяц + дополнительно лазерная терапия + эстрогенсодержащие кремы.