Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи: следуем новому приказу 1130н

Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи: следуем новому приказу 1130-н

Н. В. Мингалева

Новый приказ МЗ РФ 1130-н от 20.10.2020 —

Порядок оказания мед. помощи по профилю «акушерство и гинекология»

Приказ вступил в силу 01.01.2021.

1. Настоящий Порядок регулирует оказание медицинской помощи (далее — МП) по профилям «акушерство и гинекология (за исключением использования ВРТ и искусственного прерывания беременности)» и «акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности)».

2. Действие настоящего Порядка распространяется на МО, оказывающие МП по профилю «акушерство и гинекология», независимо от форм собственности.

Разделы приказа

I. Порядок оказания МП женщинам в период беременности.

II. Порядок оказания МП беременным женщинам с пороками развития у плода (ПРП).

III. Порядок оказания МП женщинам в период родов и в послеродовый период.

IV. Порядок оказания МП беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи.

V. Порядок оказания МП женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период.

VI. Порядок оказания МП женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период.

VII. Порядок оказания МП женщинам с гинекологическими заболеваниями (далее — ГЗ).

VIII. Порядок оказания МП несовершеннолетним с ГЗ.

IX. Порядок оказания МП женщинам при искусственном прерывании беременности.

Приложения к приказу

Приложение №1.

Правила организации деятельности женской консультации (ЖК).

Приложение №2.

Рекомендуемые штатные нормативы ЖК.

Приложение №3.

Стандарт оснащения ЖК.

Приложение №4.

Правила организации деятельности кабинета (отделения) антенатальной охраны плода.

Приложение №5.

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета (отделения) антенатальной охраны плода.

* Рекомендуемые штатные нормативы кабинета антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля второй группы (уровня). (Не распространяется на МО частной системы здравоохранения).

* Рекомендуемые штатные нормативы отделения антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля третьей группы (уровня).

Приложение №6.

Стандарт оснащения кабинета (отделения) антенатальной охраны плода.

* 1. Стандарт оснащения кабинета антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля второй группы (уровня).

* 2. Стандарт оснащения кабинета (отделения) антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля третьей группы (уровня).

* 3. Стандарт оснащения манипуляционной для проведения инвазивных манипуляций по забору образцов плодного материала. (По решению руководителя МО для проведения инвазивного обследования может быть использовано помещение малой операционной).

Приложения по формам

* Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности.

* Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. р-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий (ХА), задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии.

* Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности.

Приложения по нормативам, правилам и стандартам

* Правила организации деятельности отделения акушерского ухода для беременных женщин.

* Рекомендуемые штатные нормативы отделения акушерского ухода для беременных женщин. (Нормативы не распространяются на МО частной системы здравоохранения).

* Стандарт оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин.

Приложения №16, 17, 18:

Правила организации деятельности родильного дома (отделения).

* Настоящее положение не распространяется на МО частной системы здравоохранения.

Рекомендуемые штатные нормативы родильного дома (отделения). (Распространяются на МО I и II группы (уровня). Не распространяются на МО частной системы здравоохранения).

* Акушерское отделение.

* Отделения неонатологического профиля.

* Гинекологическое отделение.

* Иные структурные подразделения (за исключением акушерского дистанционного консультативного центра с выездными бригадами скорой медицинской помощи (далее — СМП) анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной МП).

Стандарт оснащения родильного дома (отделения).

Приложения № 19, 20, 21:

Правила организации деятельности перинатального центра.

Рекомендуемые штатные нормативы перинатального центра.

* Распространяются из МО 3А и 3Б группы (уровня).

* Не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения перинатального центра.

Приложения № 22, 23, 24, 25:

Правила организации деятельности Центра охраны материнства и детства.

Правила организации деятельности ургентного родильного зала.

Стандарт оснащения ургентного родильного зала.

Правила организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации перинатального центра и родильного дома.

Приложения № 26, 27, 28:

Правила организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома.

Рекомендуемые штатные нормативы акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома.

* Нормативы не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра и родильного дома.

Приложения № 29, 30, 31:

Правила организации деятельности выездных бригад СМП анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной МП.

Рекомендуемые штатные нормативы выездных бригад СМП анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной МП.

* Нормативы не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения выездной бригады СМП анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной МП.

Приложения № 32, 33, 34:

Правила организации деятельности Центра охраны здоровья семьи и репродукции.

Рекомендуемые штатные нормативы Центра охраны здоровья семьи и репродукции.

* Нормативы не распространяется на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения Центра охраны здоровья семьи и репродукции.

Приложения № 35, 36, 37:

Правила организации деятельности гинекологического отделения.

Рекомендуемые штатные нормативы гинекологического отделения.

* Распространяются на МО I и II группы (уровня).

* Не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения гинекологического отделения.

Приложения № 38, 39, 40, 41, 42, 43:

Правила организации деятельности кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних.

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних.

* Нормативы не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения кабинета врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних.

Правила организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья подростков.

Рекомендуемые штатные нормативы Центра охраны репродуктивного здоровья подростков.

* Нормативы не распространяются на МО частной системы здравоохранения.

Стандарт оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков.

Приложения № 44, 45, 46, 47, 48, 49:

Правила организации деятельности гинекологического отделения для несовершеннолетних.

Рекомендуемые штатные нормативы гинекологического отделения для несовершеннолетних.

Стандарт оснащения гинекологического отделения для несовершеннолетних.

Правила организации деятельности Центра медико-социальной поддержки женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Рекомендуемые штатные нормативы Центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Стандарт оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Правила организации деятельности ЖК

Приложение № 1 к Порядку оказания МП по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ

Правила организации деятельности ЖК

1. Настоящие Правила регулируют вопросы организации деятельности ЖК.

2. ЖК создается как самостоятельная МО или как структурное подразделение МО для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях.

ЖК для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических подразделений МО, в составе которой она создана.

ЖК, оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь, делятся на 3 группы (уровня):

* Первая группа (уровень) — ЖК (кабинеты поликлинических отделений) при центральных районных больницах и районных больницах, акушерских стационарах первой группы (уровня), оказывающие первичную медико-санитарную помощь женщинам в период беременности, послеродовом периоде, при ГЗ с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек.

* Вторая группа (уровень) — ЖК самостоятельные или в составе родильных домов второй группы (уровня), городских больниц и поликлиник с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек, а также межрайонных перинатальных центров с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек.

* Третья группа (уровень) — консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, самостоятельные центры охраны здоровья семьи и репродукции, центры охраны репродуктивного здоровья подростков.

ЖК осуществляет следующие функции:

* диспансерное наблюдение беременных женщин, в т. ч. выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

* организация дистанционных мед. консультаций при невозможности посещения пациентами ЖК, проведение патронажа пациентов на дому;

* направление в кабинеты (отделения) антенатальной охраны плода для выявления нарушений роста и развития плода, в т. ч. наличие, ХА и генных нарушений и внутренних ПРП;

* выявление, установление мед. показаний и направление беременных женщин, родильниц, женщин с ГЗ для получения специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, МП;

* проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, в т. ч. подготовка семьи к рождению ребенка;

* консультирование и оказание услуг по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;

* обследование и лечение беременных женщин и гинекологических больных с использованием современных мед. технологий, в т. ч. в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях;

* организация и проведение профилактических приемов женского населения с целью раннего выявления ГЗ и онкологических заболеваний, патологии МЖ;

* организация и взаимодействие с МО (подразделениями), осуществляющими диспансерное наблюдение гинекологических больных, в т. ч. девочек;

* установление мед. показаний и направление на санаторно-курортное лечение беременных женщин и женщин, в т. ч. девочек, с ГЗ;

* осуществление прерывания беременности в ранние сроки, а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных мед. технологий (гистероскопия, лазеро-, радио-, криохирургия и др.);

* обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц, гинекологических больных между ЖК и другими МО (медико-генетическими центрами (консультациями), кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами), территориальным фондом обязательного мед. страхования, страховыми компаниями, территориальным органом Фонда социального страхования РФ;

* проведение клинико-экспертной оценки качества оказания МП женщинам вне-, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

* проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам в связи с ГЗ, выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности, родам в связи с ГЗ в установленном порядке, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

* оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;

* проведение консультаций по вопросам психологической, социальной поддержки женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;

* социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью;

* медико-психологическая и социальная помощь женщинам-инвалидам, в т. ч. в части формирования репродуктивного поведения, организация посещения врачом-акушером-гинекологом на дому маломобильных групп пациентов;

* повышение квалификации врачей и мед. работников со средним мед. образованием;

* внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;

* выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и мед. работников, предотвращения распространения инфекций;

* проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, позитивного родительства, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщин, профилактики врожденной и наследственной патологии у будущего ребенка, профилактики абортов, а также ИППП, в т. ч. ВИЧ;

* проведение анализа показателей работы ЖК, эффективности и качества МП, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи.

Структура ЖК

* регистратура открытого типа с возможностью экранизации на период эпидемий, с электронным табло с расписанием приема врачей, колл-центром, картохранилищем (при наличии не менее 5 врачебных участков с инфоматом);

* кабинеты врачей-акушеров-гинекологов;

* кабинет психологической и медико-социальной помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации;

* кабинет доврачебного приема (при наличии не менее 5 врачебных участков);

* кабинет приема дежурного врача-акушера-гинеколога;

* кабинет/пост централизованной выписки мед. документов (при наличии не менее 5 врачебных участков);

* кабинет психопрофилактической подготовки беременных к родам;

* процедурная;

* кабинет УЗ-диагностики;

* физиотерапевтический кабинет.

ЖК для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических подразделений МО, в составе которой она создана.

В структуре ЖК дополнительно могут предусматриваться

Кабинеты специализированных приемов врачей-акушеров-гинекологов:

* невынашивания беременности;

* гинекологической эндокринологии;

* патологии ШМ;

* сохранения и восстановления репродуктивной функции;

* врача-акушера-гинеколога для несовершеннолетних;

* функциональной диагностики;

* кабинет антенатальной охраны плода.

Кабинеты специалистов:

* врача-терапевта;

* врача-офтальмолога;

* врача-стоматолога;

* кабинет лечебной физкультуры;

* кабинет по раннему выявлению заболеваний МЖ;

* дневной стационар;

* операционная;

* стерилизационная;

* клинико-диагностическая лаборатория;

* рентгеновский (маммографический) кабинет;

* иные подразделения по решению руководителя МО.

Кабинет доврачебного приема

В кабинет доврачебного приема ЖК направляются:

* беременные при взятии на диспансерный учет;

* пациенты при профилактическом посещении при отсутствии жалоб;

* пациенты с жалобами на выделения из ПП (за исключением кровянистых);

* женщины с ГЗ, состоящие на диспансерном учете.

Функции акушерки ЖК

К функциям акушерки ЖК при приеме беременной женщины для постановки на диспансерный учет относится:

* сбор в день посещения пациенткой врача-акушера-гинеколога анамнеза;

* проведение осмотра (измерение роста, веса, АД, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки), пальпирование МЖ;

* выслушивание сердечных тонов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода малогабаритного;

* оформление индивидуальной карты беременной и родильницы, внесение в нее сведений;

* выписывание направления на исследования и консультации к врачам-специалистам, информирование пациента о датах и времени их прохождения, о необходимости подготовки к исследованиям;

* проведение первичной консультации по принципам здорового питания, гигиене;

* доставление индивидуальной карты беременной и родильницы и направление пациентов в кабинет врача-акушера-гинеколога для проведения гинекологического осмотра и забора мазков на исследование.

К функциям акушерки ЖК при приеме пациентки при посещении с профилактической целью при отсутствии жалоб / пациентки с жалобами на выделения из ПП (за искл. кровянистых) / пациентки с ГЗ, состоящей на диспансерном учете, относятся:

* забор мазков на флору и цитологическое исследование;

* выписывание направления на ультразвуковое исследование МЖ или маммографию, УЗИ органов малого таза, флюорографию;

* внесение информации о проведенных манипуляциях и выданных направлениях на обследования в мед. карту амбулаторного больного, осуществление записи на плановый прием к врачу-акушеру-гинекологу с готовыми результатами исследований (учитывая сроки готовности анализов при записи и сообщая ее пациенту), согласовывая удобную дату посещения врача-акушера-гинеколога с пациентом;

* при выявлении акушеркой подозрительных симптомов (кровянистые выделения из ПП во время осмотра в зеркалах, обнаружение опухолевидных образований в МЖ и др. сомнительные для акушерки состояния) пациентка должна быть направлена на осмотр к дежурному врачу-акушеру-гинекологу и осмотрена им в день обращения.

Функции дежурного врача-акушера-гинеколога ЖК

* продление листка нетрудоспособности при наличии показаний;

* вызов бригады СМП для транспортировки пациентов при наличии показаний для лечения в стационарных условиях;

* проведение гинекологического осмотра пациентов, обратившихся в экстренном или неотложном порядке, постановка диагноза, определение тактики ведения, назначение лечения, предоставление рекомендаций;

* запись на повторный прием к врачу-акушеру-гинекологу и др. специалистам, в кабинет медико-социальной помощи, во вспомогательные кабинеты;

* оформление мед. документации;

* направление на обследование в соответствии со стандартами;

* направление в кабинет / пост централизованной выписки мед. документов для выписки льготных рецептов, направлений на обследования, анализы, оформление листка нетрудоспособности, справок и другой мед. документации;

* внесение данных в единую информационную систему для ведения статистического отчета, формирования реестров.

Кабинет / пост централизованной выписки мед. документов

* Организуется с целью передачи от врачей к мед. работникам со средним мед. образованием части функции по оформлению направлений на обследования, справок, листков нетрудоспособности, льготных рецептов, родовых сертификатов, санаторно-курортных карт и другой мед. документации, записи на консультативный прием врачей-специалистов других МО.

* В кабинет / пост централизованной выписки мед. документов направляются пациентки, в т. ч. беременные, для оформления мед. справок, направлений на обследования, записи на консультативный прием врачей-специалистов др. МО, на основании соответствующей отметки в мед. карте амбулаторного больного / индивидуальной карте беременной и родильницы.

* Сотрудник кабинета / поста централизованной выписки мед. документов после оформления направлений на обследования информирует пациента о дате готовности результатов и записывает на прием к врачу-специалисту.

Патронаж беременных и родильниц

Проводится в соответствии с графиком работы мед. персонала, утверждаемым руководителем МО.

Патронаж проводится:

* акушеркой (при неявке пациента на назначенное время визита (не отвечает на телефонные звонки), при отказе от госпитализации (или) от посещения ЖК, во время эпидемиологической ситуации, после получения информации из других МО о беременной женщине, не состоящей на диспансерном учете в ЖК);

* врачом-акушером-гинекологом (для пациентов с ограниченными физическими возможностями, во время эпидемиологической ситуации);

* специалистами кабинета медико-социальной помощи ЖК (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) взятии на диспансерный учет по беременности (первичный патронаж), в группах социального риска и асоциального поведения, после неоднократных патронажей акушеркой.

Патронаж беременных и родильниц

Во время проведения патронажа проводится:

* опрос пациента (сбор жалоб, анамнеза);

* измерение АД, t тела, окружности живота, высоты дна матки;

* выслушивание сердечных тонов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода, малогабаритного;

* аускультация сердечных тонов плода;

* вызов бригады СМП для транспортировки пациента, при наличии показаний

* для лечения в стационарных условиях;

* оформление направлений на обследования, госпитализацию;

* приглашение на прием к врачу-акушеру-гинекологу.

Периодичность проведения патронажа определяется медицинскими показаниями.

Мобильные медицинские бригады специалистов

С целью оказания первичной медико-санитарной помощи (врачебной и доврачебной) женщинам, проживающим на селе, организуются мобильные мед. бригады специалистов (врач-акушер-гинеколог, специалисты кабинета медико-социальной помощи).

Выезды организуются на фельдшерско-акушерские пункты, во врачебные амбулатории, участковые больницы, участки общей врачебной практики для проведения:

* профилактических осмотров и определения групп здоровья;

* осмотра диспансерной группы гинекологических больных;

* осмотра беременных женщин.

Функции мобильных медицинских бригад:

* проведение профилактических гинекологических осмотров (выявление женщин с ГЗ;

* осмотр диспансерной группы гинекологических больных;

* выявление беременных женщин, не состоящих на диспансерном учете;

* осмотр беременных женщин, состоящих на диспансерном учете;

* санитарно-просветительная работа с населением.

Специалисты выездной бригады проводят:

* опрос пациента (сбор жалоб, сбор анамнеза);

* измерение АД, окружности живота, высоты дна матки;

* выслушивание сердечных томов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода, малогабаритного;

* аускультацию сердечных тонов плода с помощью стетоскопа;

* пальпацию МЖ;

* гинекологический осмотр;

* забор мазков на флору и цитологическое исследование;

* вызывают бригаду СМП для транспортировки пациента при наличии показаний для лечения в стационарных условиях;

* оформляют направления на обследования, госпитализацию;

* приглашают на прием к врачу-aкушеру-гинекологу.

Приложение №2. к Порядку оказания МП по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ.

Рекомендуемые штатные нормативы ЖК:

1. Главный врач или зав. ЖК — врач-акушер-гинеколог: 1 должность.

2. Врач-акушер-гинеколог — 1 должность на 2200 женщин фертильного возраста, либо 3500-4000 женского населения.

3. Врач-терапевт — 1 должность на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории.

4. Врач-стоматолог — 1 должность на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории.

5. Врач-офтальмолог — 1 должность на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории.

6. Врач клинической лаборатории — 1 должность на 10 должностей врачей-специалистов.

7. Врач-физиотерапевт — 1 должность на 15 должностей врачей-специалистов.

8. и т. д.

I. Порядок оказания МП женщинам в период беременности

* МП женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, МП и СМП, в т. ч. специализированной СМП в МО, имеющих лицензию на осуществление мед. деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ и искусственного прерывания беременности)» и (или) «акушерскому делу».

* В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные МО (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, медицинской сестрой.

* Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, мед. сестру или акушерку, в соответствии с приказом МЗ и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. №252-н «Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем МО при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и СМП отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию МП пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в т. ч. по назначению и применению лекарственных препаратов (ЛП), включая наркотические ЛП и психотропные ЛП» (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 28 апреля 2012 г., рег. № 23971) с изменениями, внесенными приказом М3 РФ от 31 октября 2017 г. №882н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 9 января 2018 г., рег. №49561).

* Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные МО (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом МЗ РФ.

* При оказании МП во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), мед. работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнении течения беременности обеспечивается консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий.

* Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в ЖК.

* Оказание МП женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе территориальных схем маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в т. ч. при экстрагенитальных заболеваниях.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

* врачом-акушером-гинекологом — не менее 5 раз;

* врачом-терапевтом — не менее 2 раз (первый осмотр не позднее 7-10 д. от первичного обращения в ЖК);

* врачом-стоматологом — не менее 1 раза;

* врачом-офтальмологом — не менее 1 раза (не позднее 14 д. после первичного обращения в ЖК);

* другими врачами-специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Решение о продолжении прогрессирования беременности

* При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 нед. беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.

* Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 20 нед. беременности.

* При выявлении мед. показаний для искусственного прерывания беременности, при сроке до 22 нед. беременности, женщины направляются в гинекологические отделения МО, имеющих возможность оказания специализированной МП женщине, в т. ч. для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

* При сроках беременности 11-14 и 19-21 нед. беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, ХА и ПРП.

* На первом этапе при сроке беременности 11-14 недель беременная направляется в межрайонный (межмуниципальный) кабинет антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля второй или третьей группы (уровня) для проведения УЗИ врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ).

* На втором этапе при сроке беременности 19-21 нед. беременные с низким риском ХА и/или ПРП. а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11-14 нед., направляются в кабинет антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля 2 или 3 группы (уровня), беременные с высоким риском — в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода при МО акушерского профиля 3 группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию),... с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения УЗ-маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.

* В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

Акушерские осложнения

* При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная направляется в профильное отделение МО вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

* При отсутствии в МО врача-акушера-гинеколога, МП может оказываться врачами-акушерами-гинекологами иных МП.

* При наличии акушерских осложнений, беременная направляется в акушерский стационар.

* При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная направляется в стационар МО по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

* Беременные, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода для беременных женщин для наблюдения.

* При сроке беременности 36-37 нед. формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

* Беременная информируется врачом-акушером-гинекологом о МО, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

В консультативно-диагностическом отделении или акушерском дистанционном консультативном центре на базе акушерских стационаров 3-й группы (уровня) должны быть проконсультированы беременные:

31. После выписки из МО родильница направляется в ЖК по месту жительства для диспансерного наблюдения о послеродовом периоде.

* Выписной эпикриз направляется в ЖК (талон №2 обменной карты беременной, роженицы и родильницы), детскую поликлинику (талон №3 обменной карты беременной, роженицы и родильницы) в электронном виде (по защищенному каналу связи в сети Интернет) и размещается в мед. карте пациента (электронной карте мед. системы) или бумажный вариант выдается родильнице на руки для продолжения наблюдения за родильницей в послеродовом периоде и новорожденным.

Основными критериями качества работы ЖК являются:

* показатель ранней постановки на учет по беременности (до 12 недель);

* доля женщин, вставших на учет по беременности, из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности;

* показатель числа искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста и на 100 детей, родившихся живыми;

* соблюдение клинических рекомендаций (КР) при оказании МП, с учетом критериев качества, предусмотренных КР;

* доля преждевременных родов в перинатальном центре (акушерском стационаре, специализирующемся на оказании МП при преждевременных родах) от общего числа преждевременных родов;

* доля ВИЧ-инфицированных беременных, имеющих неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами;

* показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

* отсутствие ВПР у плода, не выявленных во время беременности;

* разрыв матки вне стационара;

* несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней и высокой степени тяжести, обусловленной беременностью (госпитализация бригадой СМП);

* несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности;

* доля женщин, охваченных скринингом на выявление злокачественных новообразований (ЗНО) ШМ и МЖ.

VII. Порядок оказания мед. помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

МП при ГЗ оказывается в рамках первичной медико-санитарной (доврачебной и врачебной), специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, МП в МО, имеющих лицензию на осуществление мед. деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за искл. использования ВРТ и искусственного прерывания беременности)», или «акушерскому делу».

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных ГЗ, а также оказание МП при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные МО (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения ГЗ оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или мед. сестрой.

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, акушерку МО в соответствии с приказом МЗ и соц. развития РФ от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем МО при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и СМП отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию МП пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в т. ч. по назначению и применению ЛП, включая наркотические ЛП и психотропные ЛП» (зарег. Министерством юстиции РФ 28 апреля 2012 г, рег. № 23971).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам при ГЗ оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные МО (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с п. № 543н.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические мед. приемы женщин, направленные на раннее выявление ГЗ, патологии МЖ, ИППП, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

Профилактический медицинский осмотр

Профилактический мед. осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при проведении профилактического приема, проведении диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета МО.

В рамках профилактич. медосмотра или первого этапа диспансеризации проводится:

* скрининг на выявление ЗНО ШМ (анализ на ВПЧ и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т. ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток ШМ);

* скрининг на выявление ЗНО МЖ (маммография обеих МЖ в 2-х проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

Скрининг

* Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80 % и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).

* Скрининг для выявления РШМ проводится в возрасте 21-29 лет с применением цитологии / жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30-65 лет — с применением ко-тестирования (цитология / жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в т. ч. с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

* Скрининг на выявление ЗНО МЖ (маммография обеих МЖ в 2 проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин о возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

* С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних ПО проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы:

* МП оказывается на основе КР, с учетом стандартов МП, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.

МП женщинам с целью выявления заболеваний МЖ:

* оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии МЖ.

Заболевания МЖ

* В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются проф. Мед. приемы женщин, направленные на раннее выявление ГЗ, патологии

МЖ, ИППП, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

* В рамках проф. медосмотра или 1-го этапа диспансеризации проводится: ... скрининг на выявление ЗНО МЖ (маммография обеих МЖ в 2 проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

* Скрининг на выявление ЗНО МЖ (маммография обеих МЖ в 2 проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

* Проф. медосмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при проведении профилактического приема, проведении диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета.

Приложение №20 к Порядку оказания МП по профилю «акушерство и гинекология (за искл. использования ВРТ)» от 01 ноября 2012 г №572н

Этапность оказания МП женщинам с ГЗ

Базовый спектр обследования в амбулаторных условиях

А — обязательный минимум обследований гинекологических больных:

* Анамнез.

* Общее физикальное обследование органов дыхания кровообращения, МЖ.

* Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование.

* Микроскопическое исследование отделяемого женских ПО на аэробные и факультативно-анаэробные м/о, цитология мазков (РАР-тест).

* УЗИ гениталий (1 раз в год, далее — по показаниям).

* УЗИ МЖ (1 раз в год, далее — по показаниям).

* Маммография (в 35-36 лет — первая, в 35-50 — 1 раз в 2 года, старше 50 лет — 1 раз в год).

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями МЖ определяется принадлежностью к категории «Системы данных результатов визуализации МЖ» (BI-RADS).

0 категория — направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения.

1, 2 категории — пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом.

3 категория — направляется в онкологический диспансер для верификации диагноза.

4, 5 категории — наблюдаются врачом-онкологом.

При исключении ЗНО женщины с доброкачественными заболеваниями МЖ находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает МП по диагностике доброкачественной патологии МЖ и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

У женщин до 40 лет показано УЗИ МЖ:

* 1 раз в 2 года при отсутствии факторов риска РМЖ и жалоб.

* При наличии факторов риска и/или жалоб проводить УЗИ МЖ 1 раз в год.

* При подозрении на патологические изменения МЖ показано проведение маммографии и УЗИ МЖ независимо от возраста.

* При выявлении доброкачественных заболеваний МЖ женщины находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который осуществляет лечение с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в мед. карту пациента, получающего МП в амбулаторных условиях)

В карте отдельными графами в таблице выделены пункты:

5. Заболевания МЖ.

9. Осмотр и пальпация МЖ (правая, левая) и т. д.

Группы здоровья (вместо 5 теперь 3 группы)

По результатам профосмотров женщин формируются группы здоровья:

* I группа здоровья — женщины, у которых не установлены хронические ГЗ, отсутствуют факторы риска их развития.

* II группа здоровья — женщины, у которых не установлены ГЗ, но имеются факторы риска их развития. При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом. на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

* III группа здоровья — женщины, имеющие ГЗ или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, МП. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.

Группы диспансерного наблюдения с ГЗ:

* 1 диспансерная группа — женщины с хр. заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и МЖ, доброкачественными заболеваниями ШМ.

* 2 диспансерная группа — женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий.

* 3 диспансерная группа — женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие, СПКЯ, олиго- / аменорея).

Основными критериями качества работы ЖК являются в т. ч.:

* соблюдение КР при оказании МП, с учетом критериев качества, предусмотренных КР;

* доля женщин, охваченных скринингом на выявление ЗНО ШМ и МЖ;

* и др.

Эльжина

Состав

* Орнидазол.

* Неомицин.

* Эконазол.

* Преднизолона фосфат в низкой дозе.

Поликомпонентные препараты сегодня крайне актуальны для быстрой стартовой ликвидации воспаления ШМ и возможности продолжения диагностического поиска.

Возможности Эльжина

* Стартовая терапия.

* Лечение перед оперативными вмешательствами.

* Применение препарата между повторными заборами анализов в качестве противовоспалительного средства, затем коррекция лечения.

* Препарат актуален в период пандемии COVID-19.

Фармакологическое действие Эльжина

Орнидазол

* Антибактериальное, противопротозойное действия.

* Представитель последнего поколения нитроимидазолов.

Неомицин

* Антибиотик из группы аминогликозидов I поколения. Комплекс а/б неомицин А, неомицин В, неомицин С.

* Бактериостатический и бактерицидный эффект.

* Активен в отношении ряда грам(+) и грам(-) м/о.

Эконазол:

* Местное противогрибковое (фунгицидное или фунгистатическое в зависимости от концентрации) и а/б (бактерицидное) действие.

Преднизолон в форме преднизолона натрия фосфата 3 мг:

* Дегидрированный аналог гидрокортизона.

* Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действия.

* Позволяет быстро устранить зуд, жжение, отек.

* Снижает местную реакцию на азолы — неприятные симптомы, как правило, возникающие при использовании местных а/б-средств.

* Обеспечивает комплаентность и повышает приверженность пациентки к

продолжению лечения.

* Быстро устраняет проявления воспалительной реакции.

* Преднизолона фосфат — минимальная доза.

Критерии качества оказания МП (из КР по МЖ) — да/нет

* Выполнены осмотр и пальпация МЖ.

* Выполнено УЗИ МЖ или маммография (с заключением по классификации BI-RADS).

* Направлена на консультацию врача-онколога для исключения ЗНО (при наличии очаговых образований или BI-RADS 3).

* При наличии заключения врача-онколога назначена медикаментозная терапия диффузной ДДМЖ и мастодинии.

* Проведено консультирование по вопросам контрацепции (если необходимо), в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

* Проведено консультирование по вопросам МГТ (если необходимо).

* Пациентка информирована относительно эффективных мер профилактики РМЖ.

* Пациентка включена в соотв. группу диспансерного наблюдения.

Стационарная помощь гинекологическим больным

оказывается в МО, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на 3 группы (уровня) по возможности оказания МП.

Первая группа (уровень):

* МО, оказывающие специализированную МП женщинам с гин. патологией в гин. палатах хирургических отделений (с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек, при удаленности ближайшего гин. стационара более 100 км и временем доставки пациентов более 60 мин.) или гин. отделениях в составе ЦРБ, ГБ, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек.

Вторая группа (уровень):

Гин. отделения городских больниц, специализированных гин. больниц, городских больниц СМП, родильных домов, межрайонных перинатальных центров, медико-санитарных частей, диспансеров или центров, оказывающих специализированную МП по профилю «акушерство и гинекология» с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек.

Третья А группа (уровень):

* Гин. отделения городских, областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц, перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и других МО, оказывающих специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, МП по профилю «акушерство и гинекология».

Третья Б группа (уровень):

* Гин. стационары федеральных МО, оказывающих специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, МП по профилю «акушерство и гинекология», а также в рамках клинич. апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Критериями для определения этапности оказания МП при ГЗ и госпитализации женщин в гин. стационары являются:... (прописаны местными приказами МЗ).

VIII. Порядок оказания МП несовершеннолетним с ГЗ

* Основной обязанностью врача акушера-гинеколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи является проведение проф. осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики ГЗ и патологии МЖ.

* При проф. осмотре несовершеннолетних в возрасте 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с ШМ, цитологическое исследование ШМ.

По результатам проф. осмотров девочек формируются группы здоровья

I группа здоровья — здоровые девочки, не имеющие врожденной патологии функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы.

II группа здоровья — девочки:

* имеющие в настоящее время или в течение 6 месяцев, предшествующих профилактическому осмотру;

* острую травму ПО и МЖ, сращение малых половых губ, полип гимена, гемангиому, кисту вульвы / влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и (или) влагалища и внутренних ПО, расстройства менструаций, фолликулярную или желтого тела киста яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;

* хир. вмешательство на органах репродуктивной системы при сохранности их функции.

III группа здоровья — девочки:

* с хр. заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;

* с хр. рецидивирующими, доброкачественными невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных ПО;

* с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 мес. и более;

* с доброкачественной опухолью матки и ее придатков;

* с доброкачественными заболеваниями МЖ;

* с преждевременным половым развитием (в возрасте до 7 лет включительно);

* с задержкой полового развития (отсутствие роста МЖ в возрасте старше 13 лет, отсутствие менархе в возрасте старше 15 лет);

* с аномалиями (пороками) развития внутренних ПО;

* при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в т. ч. эндокринной, патологией в стадии компенсации;

IV группа здоровья — девочки:

* с хр. ГЗ (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;

* с хр. ГЗ (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в т. ч. с генитальным эндометриозом, с СПКЯ, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и ХУ-реверсии пола;

* с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной. в т. ч. эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации.

V группа здоровья — девочки:

* страдающие тяжелыми хр. экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими ГЗ и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы;

* с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа — девочки с нарушением полового развития;

2 диспансерная группа — девочки с ГЗ;

3 диспансерная группа — девочки с расстройствами менструаций на фоне хр. экстрагенитальной, в т. ч. эндокринной, патологии.

В возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров, несовершеннолетние направляются к врачу-акушеру-гинекологу врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или мед. сестрой фельдшерско-акушерского пункта при наличии следующих показаний:

* зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных ПО и влагалища;

* сращение малых половых губ;

* папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных ПО и промежности в любом возрасте;

* выделения из ПП патологического характера в любом возрасте;

* кровяные выделения из ПП различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

* травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных ПО, вульвы и влагалища в любом возрасте;

* патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

* боль в животе в любом возрасте;

* изменение формы и величины живота в любом возрасте;

* увеличение МЖ и рост волос на лобке в возрасте до 8 лет;

* ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до 8 лет;

* отсутствие вторичных половых признаков (МЖ и оволосения лобка) в возрасте 13 лет и старше;

* перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до 17 лет включительно);

* отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше;

* указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

* наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

* нарушение строения наружных ПО, в т. ч., гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских ПО;

* аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и др. аномалии, доброкачественная дисплазия МЖ и узловые образования МЖ, мастит в пубертатном периоде;

* отклонения от нормативного ИМТ в периоде полового созревания (в возрасте от 8 до 17 лет включительно) более чем на 10%;

* повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;

* задержка физич. развития в любом возрасте;

* низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;

* высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;

* состояние после хир. вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

* реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в 1-й фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

* указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в т. ч. органов малого таза;

* начало сексуальных отношений;

* необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;

* необходимость консультирования девочки (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;

* необходимость консультирования по вопросам риска заражения ИППП, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;

* необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в т. ч. после аборта.

В приказе 1130н есть отступление об изменениях в приказе 572, где указано, что девочки в возрасте 15-17 лет территориально могут быть отнесены к ближайшей ЖК, если таковая имеется (профосмотры, наблюдение, консультирование и др.)

Именно в текущем приказе впервые расписаны стратегии скрининговой программы для ШМ МЖ, под каждый этап которого будет выделено финансирование на территориальных уровнях.

Вопросы

Обязательно ли направление на УЗИ малого таза при профилактическом осмотре при отсутствии патологии?

Согласно 572 приказу, при профилактическом осмотре проводится бимануальное обследование и УЗИ органов малого таза. Не стоит забывать о том, что рак эндометрия по частоте вышел на второе место после РМЖ (рак эндометрия «сдвинул» РШМ). Поэтому, особенно при наличии жалоб, УЗИ органов малого таза особенно актуально для выявления новообразований эндометрия.

При отсутствии жалоб УЗИ органов малого таза нередко выявляет миому матки, заболевания яичников, в т. ч. опухоли, и др. УЗИ актуально также для женщин с повышенным ИМТ, когда пропальпировать органы малого таза не представляется возможным.

Обязательно ли менять структуру ЖК при дефиците мед. персонала?

Решение нового приказа предусматривает делегирование части функций врача акушерам. При этом не происходит никаких перестановок в структуре кадров.

Есть ли в новом приказе рекомендации по УЗИ МЖ?

Необходимо искать информацию о каждом исследовании в соответствующем разделе КР. В разделе про доброкачественную дисплазию МЖ подробно расписано факторы риска и частота проведения исследования различным группам пациенток. При отсутствии факторов риска УЗИ МЖ проводится 1 раз в 2 года.

До какого срока беременности акушерка может производить забор мазков у беременных?

КР по физиологически протекающей беременности сказано, что если пациентка наблюдается в ФАП (не в ЖК), то забор всех мазков производится акушеркой.

Почему врачу-акушеру-гинекологу при взятии беременной на учет необходимо считать ИМТ мужа? Каково значение сведений о прививках мужа от столбняка и других инфекционных заболеваний для течения беременности?

Данные сведения важны для прогнозирования и оценки здоровья будущего ребенка.

Как часто необходимо проводить расширенную кольпоскопию?

Проведение расширенной КС зависит от конкретной ситуации. В подозрительных случаях непосредственно после забора мазка проводится расширенная КС (то есть, по показаниям).

В рамках скрининга расширенная КС вложена в тариф скрининга (проводится при повторном диагнозе ASCUS, ВПЧ(+), L-SIL и др.).

При разовом посещении частной клиники у пациентки выявлена та или иная патология ШМ или МЖ, даны рекомендации, которые пациентка не выполнила. Что нужно делать в данной ситуации: необходимо ли передавать информацию о таких случаях в ЖК? Проблема состоит в том, что многие больные живут не по своей прописке.

ЖК обслуживает женщин, прописанных на соответствующей ей территории, и приписное население (когда ЖК относится к поликлиническому объединению).

В случае с частной клиникой очень важно иметь контактные данные пациентки, возможность с ней связаться через колл-центр клиники или самостоятельно, если у женщины выявлена опасная для жизни и здоровья патология. Нужно обязательно сообщить в ЖК при наличии такой возможности, чтобы в ЖК пациентку поставили на диспансерный учет, вызвали ее в случае неявки, завели 30-ю форму.

Каков объем обследования проводится перед оперативным вмешательством в амбулаторных условиях? Каким приказом он определяется?

В новом приказе данной информации нет. В 572 приказе описан объем обследований перед операциями в амбулаторных условиях: цитологическое исследование, анализы крови и др. В КР в будущем появятся конкретные протоколы по каждой отсутствующей на сегодня нозологии.

Какой специалист медико-санитарной помощи должен осуществлять дородовый патронаж?

Первичный патронаж осуществляется согласно штатным нормативам конкретного подразделения. Акушерка первичный патронаж не осуществляет.

В каждой ситуации необходимо действовать, согласно показаниям. Например, при неявке пациентки из высокой группы риска на назначенный прием, необходимо с ней связаться по телефону и вызвать ее повторно, посетить, в случае ухудшения ее здоровья и т. д.

Может ли специалист УЗД проводить УЗИ плода и проводить скрининговые исследования при отсутствии в частном МЦ кабинета антенатальной охраны плода?

УЗИ-скрининг в указанные в приказе сроки беременности проводится одновременно (в тот же день) со взятием определенных анализов, на основе чего оцениваются риски задержки развития, пороков развития, хромосомных аномалий у плода и др. Поэтому, в случае с МЦ необходимо действовать согласно территориальным приказам, с учетом того, каким специалистам делегировано проведение анализов в день осуществления УЗИ на конкретном сроке беременности.