Бондаренко К.Р.

Физиологические выделения

* Влагалищные выделения — жидкость с растворенными в ней белками, электролитами, эпителиальными клетками и бактериями.

Чем интенсивнее кровоснабжается нижний отдел репродуктивного тракта (РТ), тем больше фильтруется плазма. Пик приходится на период гестации: во время беременности увеличивается объем влагалищных выделений, которые ошибочно можно принять за подтекание околоплодных вод.

* Количество выделений: от 1-го до 4-х мл/сут — зависит от объема жидкости,образуемой из транссудата плазмы крови из сосудов, секрета желез шейки матки (ШМ), сальных/потовых желез вульвы, бартолиновых желез, сексуальной активности, фазы менструального цикла и репродуктивного периода жизни (скудные в менопаузе/постменопаузе).

* Цвет: белый, серый, бежевый, прозрачный и пр.

* Консистенция: жидкая, густая, вязкая, неоднородная и др.

* Запах: не имеют запаха/минимальный запах или не имеют неприятного запаха.

* Не должно быть раздражающих симптомов: зуда, жжения, покраснения и отека, связанных с выделениями.

* рН до 4.5.

«Бактериальная составляющая» влагалищных выделений

* 5% — ассоциация из более 300 разнообразных видов микроорганизмов.

* 95% — лактобактерии (ЛБ). Вследствие бактериальной конкуренции чаще всего доминирует один или два вида ЛБ.

Разные вариации микроорганизмов (М/О) составляют вагинальный микробиом.

Проект «микробиом человека» существенно изменил и расширил представления о норме/патологии влагалищной экосистемы, заставив иначе взглянуть на клинические ситуации.

Представление о влагалищной микробиоте 20-30 лет назад базировались на бактериологических/культуральных методах исследования, позволяющих выявить 20-30 видов факультативно-анаэробных/аэробных представителей вагинальной флоры. Тогда как видовое разнообразие М/О намного больше (˃300), выделяемые в разные фазы МЦ и периоды жизни женщины.

Культуральный метод в реальной клинической практике в 21 веке

Постепенно теряет свою диагностическую значимость

* Выявляет всего 10% выделяемой вагинальной микробиоты, что не позволят судить о состоянии всего микробного сообщества (гораздо шире возможности полного геномного секвенирования).

* Нет стандартизированных значений нормальных концентраций условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), в т.ч. условно-патогенных микоплазм, выделенных из влагалища и ЦК.

Культуральный метод может стать причиной диагностических ошибок, связанных с гибелью лактобактерий уже после забора материала до их культивирования по разным причинам с одновременным выраженным ростом УМП при создании благоприятной для этого среды. Поэтому изолированное выявление УПМ (даже высокой концентрации) в отсутствие жалоб и признаков инфекционно-воспалительного процесса не может служить основанием для диагноза.

Культуральный метод оправдан в ограниченном количестве случаев:

— выделение β-гемолитического стрептококка группы В;

— определение чувствительности к антимикотикам при хроническом вульвовагинальном кандидозе (ВВК).

Типы нормальных вагинальных микробных сообществ (community state types, CST) у клинически здоровых женщин

(Ravel J., et al, 2011 г.)

Делятся в зависимости от преобладания определенного вида ЛБ или других М/О

* CST I типа: L.crispatus.

* CST II типа: L. gasseri.

* CST III типа: L. iners.

* CST IV типа (около 20-30 % женщин). ЛБ отсутствуют. Наиболее часто встречается среди испано-язычных и афроамериканской этической групп. Функция защиты возложена на БВ-ассоциированные М/О: Prevotella spp., Megasphaera spp., Streptococcus spp., Atopobium. Данные М/О также как и ЛБ способны продуцировать молочную кислоту (МК), создавая кислый диапазон рН и обеспечивая протекцию нижних отелов женского репродуктивного тракта (ЖРТ). Пациентки не нуждаются в АБ терапии.

* CST IV типа: L. jensenii.

Тип CST, как правило, постоянен либо сохраняется на протяжении длительного времени, определяя восприимчивость женщины к возбудителям ИППП, частоту БВ или других дисбиотических процессов. У здоровой женщины репродуктивного возраста протективные свойства обеспечиваются за счет способности микробного сообщества или отдельных М/О (наиболее часто ЛБ) влагалища продуцировать МК. Чем интенсивнее происходят эти процессы, тем выше защитные свойства микробного сообщества.

Доминирование L.crispatus во влагалище — «показатель здоровья» вагинальной микроэкосистемы

L. сrispatus обеспечивают самое низкое значение рН вагинальной среды за счет активной продукции МК. Женщины реже страдают БВ и менее восприимчивы к ИППП.

Вид Lactobacillus iners

Доминирование L.iners ассоциировано с низкой концентрацией МК, что связанно со сниженной способностью к ее синтезу (Witkin et al., 2013 г.). L.iners предрасполагает к заселению вагинального биотопа УПМ.

L.iners — некультивируемый вид ЛБ. В благоприятных условиях путем «переключения» своего генома превращается в БВ-ассоциированный вид и путем синтеза токсина способен оказывать такие же негативные эффекты, как и Gardnerella vaginalis.

Было показано, что L.iners практически не участвуют в метаболизме гликогена до МК. Женщины, носители данного вида ЛБ в качестве доминирующего штамма, чаще страдают БВ и более восприимчивы к ИППП, у них длительнее персистирует ВПЧ, выше риск предраковых заболеваний/рака ШМ и преждевременных родов.

Исходя из изложенного, при CST III типа возможны парадоксальные ситуации: клиническая картина и жалобы женщины характерны для БВ, но при микроскопии мазка в изобилии представлены лактоморфотипы и ПЦР-исследовании ЛБ обнаруживаются в большой концентрации.

«Микробиология» ранней пролиферативной фазы менструального цикла (МЦ)

Наиболее уязвимый период — представляет собой БВ подобное состояние (физиологический дисбаланс). Забор материала и визуальная оценка цервико-вагинального локуса нецелесообразна, поскольку рН менструальной крови намного выше (защелачивание), чем рН влагалищной среды.

* Увеличение рН влагалищной среды ↓колонизацию влагалища лактофлорой.

* Разрушенные эритроциты менструальной крови служат источником железа (повышается концентрация ионов), являющегося фактором роста для строгих анаэробов (Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae) и L.iners, представляющих большую часть микробного сообщества по окончанию менструации.

В норме физиологический дисбаланс/дисбиоз в течение суток у большинства женщин нормализуется. Однако у пациенток, склонных к БВ, в раннюю пролиферативную фазу возможен рецидив. Происходит по причине того, что создаются благоприятные условия для существования G.vaginalis и A.vaginae — основных видов-ассоциантов БВ, обеспечивающих образование биопленки (патогенетического субстрата БВ).

Нозологические формы цервико-вагинальных инфекций

70% всех инфекций ЖРТ

* Трихомониаз.

* Бактериальный вагиноз.

* Кандидозный вульво-вагинит (КВВ).

Заболевания сопровождаются обильными или патологическими выделениями.

30% всех инфекций ЖРТ

* Сифилис.

* Гонорея.

* Хламидиоз.

* Инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium.

* Папилломавирусная инфекция (ПВИ).

* Аэробный вагинит (АВ).

Лечебная стратегия при патологических вагинальных выделениях

Диагноз АВ признан в РФ и подробно описан (от профилактики до лечения) в рекомендациях IUSTI, тогда как в англоязычной литературе (США) он отсутствует.

Регламентирующие документы

* Международный союз по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем (IUSTI), 2018 г.

* Клинические рекомендации Российского общества акушеров гинекологов (РОАГ), 2019 г.

* MMWR, 2015 г.

Ожидается редакция рекомендаций CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний, США), частично некоторые разделы уже обновлены — например, по лечению гонорейной инфекции.

Грамотная диагностика, основанная на «золотых стандартах» — гарантия успеха в борьбе с инфекциями органов репродуктивного тракта

Комплексный подход

* Клинические данные: субъектные и объективные.

* Тесты лабораторной диагностики (бо́льшая часть из них имеют научное значение и пока не могут быть интегрированы реальную клиническую практику).

* Анамнез.

Измерение рН влагалища — единственный и наиболее важный метод, управляющий диагностическим процессом и должен всегда определяться (РОАГ, 2019 г.)

Правила использования

Тест-полоску на несколько секунд прикладывают на боковую стенку влагалища (чтобы избежать загрязнения кровью, спермой или цервикальной слизью, скапливающейся в заднем своде и искажающей результаты). Несоблюдение правил выполнения теста может привести к диагностическим ошибкам.

При рН ≥4.5, возможно наличие любого заболевания. При рН ≤4.5, круг диагностического поиска сужается до КВВ, поскольку в такой ситуации нет данных за БВ и АВ (при условии, что ИППП исключено).

«Диагностические ловушки»

* Жалобы на выделения/запах или патологический характер вагинальных выделений

* Жалобы на творожистые выделения/зуд или патологический характер вагинальных выделений.

Использование ПЦР ДНК для диагностики инфекций, вызванных собственными М/О (Gardnerella vaginalis и Candida albicans) нецелесообразно, поскольку в норме они встречаются у здоровых женщин. Один факт их обнаружения не указывает на их причастность к развитию инфекционно-воспалительного процесса у пациентки.

Диагностика БВ

По Amsel

* Гомогенный характер выделений.

* рН вагинального отделяемого ˃4.5.

* Положительный аминный тест. Не выполняется, поскольку 12 минут, отведенных на общий осмотр женщины в ЖК, недостаточно для его проведения. Иногда его можно заменить наличием характерного «рыбного запаха» влагалищных выделений.

* Обнаружение «ключевых клеток».

Диагностическим значимым считается наличие 3-х положительных признаков из 4-х.

По Nugent

* 0 баллов: Lactobacilli ˃30 морфотипов, Gardnerella — нет морфотипов, Mobiluncus — нет морфотипов.

* 1 балл: Lactobacilli — 5-30 морфотипов, Gardnerella — 1 морфотип, Mobiluncus — 1 морфотип.

* 2 балла: Lactobacilli —1-4 морфотипа, Gardnerella — 1-4 морфотипа, Mobiluncus — 1-4морфотип.

* 3 балла: Lactobacilli — 1 морфотип, Gardnerella — 5-30 морфотипов, Mobiluncus — 5-30 морфотипов.

* 4 балла: Lactobacilli — нет морфотипов, Gardnerella ˃ 30 морфотипов, Mobiluncus ˃ 30 морфотипов.

Суммарное количество баллов и их интерпретация

* 0-3 балла — нормальная микрофлора.

* 4-6 баллов — промежуточная микрофлора. Принятие решения о проведении лечения и его объема зависит от клинической ситуации в каждом конкретном случае.

* ≥ 7 баллов — бактериальный вагиноз.

Диагностика ВВК (РОАГ, 2019 г.)

Наличие жалоб на патологические влагалищные выделения (творожистые) и обнаружение элементов грибов при микроскопическом/культуральном исследовании вагинального отделяемого.

Для КВВ клинически значимые концентрации известны и стандартизированы: женщина может предъявлять жалобы при увеличении концентрации в вагинальном отделяемом Candida albicans ˃10² КОЕ/мл. Тогда как при микроскопическом исследовании споры/мицелии грибов обнаруживаются в концентрации Candida albicans ˃10⁵ КОЕ/мл. Образуется «серая зона»: имеются характерные для ВВК жалобы и клиническая картина, но мицелии/споры грибов не выявляются.

Обнаружение Candida spp. в ходе лабораторных исследований (ПАП-тест, ПЦР, микроскопия мазка, культура) без симптомов — НЕ кандидозный вагинит.

N.B. У 50% женщин с зудом гениталий (области наружных половых органов/нижней трети влагалища) отсутствует КВВ. Зуд является симптомом многих заболеваний: раздражение, дерматозы, аллергии и т.д.

Клинико-лабораторные критерии аэробного вагинита (G.Donders, 2002 г.)

Микроскопия нативного мазка

* Наличие вагинита при осмотре: гиперемия, отек слизистой.

* Признаки воспаления при микроскопии: ПМЯЛ˃10 в п/з или ПМЯЛ:ЭК ˃1:1.

* Отсутствие Candida spp., Trichomonas vaginalis.

* Преобладание аэробных бактерий над ЛБ.

В условиях поликлиники/ЖК и ограниченного времени на осмотр (12 минут) выполнить исследование не представляется возможным. Тогда как в условиях коммерческих центров используются тесты лабораторной диагностики, которые валидированы и сравнены с «золотым стандартом» Donders для диагностики АВ.

Микст-инфекция — «серая зона» доказательной медицины

* Возбудители микст-инфекций усугубляют течение заболевания.

* Отдельные классические диагностические тесты (критерии Amsel, Nugent) не позволяют диагностировать несколько заболеваний.

* Диагностика и лечение должны носить комплексный характер.

Из всех пациенток первичного звена с патологическими влагалищными выделениями около 30% женщин страдают от микст-инфекций.

Тест-система «Флороценоз» — комплексный тест, основанный на ПЦР в реальном времени

Преимущества

* Имеется международная валидация теста.

* Разделен на 5 блоков, каждый из которых ответственен за диагностику отдельного нозологического заболевания или синдрома:

— ИППП;

— бактериальный вагиноз (основано на соотношении ЛБ с Gardnerella и Atopobium), при этом тест-система сама интерпретирует результаты (нормоценоз, промежуточное состояние микрофлоры или БВ);

— аэробный вагинит;

— кандидозный вульвовагинит.

Недостатки

Отсутствует блок по диагностике условно-патогенных уреаплазм и микоплазм: М.hominis, U. urealiticum, U.parvum.

Условно-патогенные микоплазмы в женском репродуктивном тракте

UISTI, 2018 г.

Не относятся к ИППП. Рутинный скрининг бессимптомных женщин на М.hominis, U. urealiticum, U.parvum НЕ рекомендуется! Бессимптомное носительство этих бактерий распространено (до 93% женщин) и у большинства не сопровождается развитием каких-либо заболеваний.

Могут ли условно-патогенные микоплазмы вызывать цервицит или вагинит?

Исходя из результатов многочисленных исследований, не определена их отдельная роль.

* Распространенность условно-патогенных микоплазм среди пациенток, страдающих цервицитами/вагинитами и женщин, не имеющих эти заболевания, сопоставима.

* Однако, как и несколько тысяч других УПМ, М.hominis, U. urealiticum, U.parvum могут быть причиной неблагоприятных исходов беременности и играть роль в формировании тубоовариальных абсцессов (показана АБ терапия препаратами, в спектре которых находятся чувствительные к ним М/О).

Инфекционный скрининг перед ЭКО (Приказ МЗ РМ №803н, вступил в силу с 01.01.2021 г.)

Исключено обследование пар: на условно-патогенные микоплазмы и уреаплазмы (УП УиМ), молекулярно-биологическое исследование на ВПЧ-1 и 2 типов, на цитомегаловирус.

Проводятся исследования: выявление ИППП и оценка влагалищной микро-экосистемы.

Условно-патогенные микоплазмы рассматриваются как БВ-ассоциированные виды

* «Не имеет смысла выявление уреаплазм в урогенитальном тракте женщин, если при этом не оценивается общее состояние микрофлоры влагалища. Применение различных схем АБ терапии не улучшает исходы беременности при обнаружении условно-патогенных микоплазм» — G.Donders., 2017 г.

* «БВ, а не микоплазма — причина преждевременных родов. При нарушении микрофлоры создаются благоприятные условия для размножения М.hominis, поэтому цель лечения — нормализация микрофлоры» — D.Taylor-Robinson, 2011 г.

Существует большое количество работ, показывающих, что на фоне лечения БВ 5-нитроимидазолиновоными производными (в спектре нет УП УиМ), снижается концентрация условно-патогенных микоплазм и уреаплазм. Поскольку именно Gardnerella и Atopobium создают биопленки, тогда как остальные М/О включаются в них. При разрушении биопленок, можно рассчитывать на то, что микробное патологическое сообщество погибнет.

N.B. БВ, АВ, ВВК и условно-патогенные микоплазмы не относятся к ИППП. Бессимптомные партнеры пациенток не нуждаются в обследовании и профилактическом лечении (UISTI) несмотря на то, что имеется взаимосвязь между сменой партнера или их количеством.

Заседание экспертного совета с участием иностранных экспертов в области ИППП (06.09.2019 г., Таллинн)

Поскольку инфекционные заболевания половых путей женщин редко вызывает лишь один микроорганизм, гораздо чаще специалисту приходится иметь дело со смешанными рецидивирующими вагинитами, вызванными полимикробными ассоциациями.

Поэтому для лечения рационально использовать концепцию физиологического подхода, основанного на локальном воздействии комбинированных вагинальных препаратов.

Лечение БВ (РОАГ, 2019 г.)

Одна из альтернативных схем: Орнидазол 50 мг + Неомицин 65000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный препарат) per vaginum по 1-ой вагинальной таблетке в течение 6-9 дней.

Безопасность 5-НИМЗ

Орнидазол — препарат из группы 5-НИМЗ.

Побочные эффекты (ПЭ) препаратов из группы 5-НИМЗ

* ЖКТ: неприятный (металлический) вкус и/или сухость в полости рта, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

* ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна и координации движений, атаксия.

* Кожно-аллергические: сыпи, кожный зуд.

По эффективности орнидазол и метронидазол сопоставимы, но при этом переносимость орнидазола выше. На фоне приема метронидазола ПЭ — 59%, орнидазола — 3.7%.

5-НИМЗ: совместимость с алкоголем

* Метронидазол, тинидазол и др. ингибируют в организме фермент альдегиддегидрогеназу (АлДГ), поэтому несовместимы с алкоголем.

* Орнидазол не влияет на активность АлДГ, поэтому совместим с алкоголем, что важно для сохранения качества жизни пациентов.

Lactobacillus spp. устойчивы к производным 5-нитроимидазолов

Результаты исследования антибиотикорезистентности у 34 штаммов пробиотическихLactobacillus и Bifidobacterium показали, что практически все штаммы чувствительны к ампициллину, бацитрацину, клиндамицину, эритромицину, диклоксациллину, новобиоцину, пенициллину G, рифампицину.

Лечение неосложненного кандидоза азоловыми (не полиеновыми!) антимикотиками (CDC, РОАГ)

Используется Флуконазол 150 мг однократно или топические агенты (нет данных по превосходству препарата или пути введения). Пероральные формы удобны для применения, но топические препараты быстрее нивелируют неприятные симптомы.

Показания:

— нечасто (˂4 р/год);

— не сильно (легкая/умеренная тяжесть вагинита);

— возбудитель;

— нормальный иммунный ответ.

Эффективность — 80-90%.

Лечение неосложненного ВВК, вызванного C. albicans (UISTI, 2018 г.)

* Per os:

— флуконазол 150 мг однократно;

— итраконазол 200 мг 2 р/день 1 день.

* Вагинальные препараты:

— клотримазол 500 мг однократно или 200 мг 1 р/день в течение 3-х дней;

— миконазола 1200 в виде разовой дозы или 400 мог 1 р/день в течение 3-х дней;

— эконазола 150 мг однократно.

N.B. Использование итраконазола и кетоконазола (отмечена их гепатотоксичность) не одобрено FDA, т.к. требует периодической оценки функции печени.

Антибактериальное лечение АВ (IUSTI, 2018 г., РОАГ, 2019 г.)

* 2% клиндамицин-крем 5 г интравагинально в течение 7-21 дней.

* Канамицин (в суппозиториях) или моксифлоксацин.

Согласно рекомендациям РОАГ, предпочтительно применять влагалищную форму препаратов, чтобы гарантировать высокий уровень концентрации АБ локально и в достаточном временном интервале, максимально исключая системную спектральную поглотительную способность.

Спектр действия неомицина включает возбудителей АВ

Основные этиологические инфекционные агенты АВ: Staphilococcus spp., Streptococcus, Escherichia coli, Salmonella spp., Corynebacterium diphtheria, Bacillus anthracis, Proteus spp.

Неомицин — аминогликозид.Входит в состав комбинированных противомикробных препаратов для топического использования.

Неомицин-содержащие препараты противопоказанны к применению во время беременности (относятся к категории D).

Глюкокортикоиды (ГК) в клинических протоколах (IUSTI, 2018 г.)

* При КВВ: наличии выраженного вагинального зуда возможно использование препаратов с ГК для быстрого облегчения симптомов.

* При АВ: трансвагинальные стероиды (гидрокортизон 300-500 мг интравагинально в течение 7-21 дня).

В РФ используется в составе комбинированных препаратов.

Преднизолон

В составе 4-х компонентного препарата активируется только в очаге воспаления.

* Гидролитическое превращение лекарства в активное соединение требует участия ферментов, т.е. не происходит спонтанно.

* Активность таких ферментов из класса гидролаз возрастает.

Преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствие метаболической активации. Клиническая эффективность такого 4-компонентного препарата (неомицин+эконазол+орнидазол+преднизолон) оказалось высокой. Он эффективно устраняет основные симптомы вагинальных инфекций, сохраняя длительный стойкий результат после проведенного лечения.

Предотвращение рецидивов БВ (CDC, РОАГ, UISTI)

Рецидивы развиваются у 15-30% женщин в течение 30-90 дней после стандартного лечения.

* Имеются ограниченные данные по лечению рецидивов БВ.

* Профилактика рецидивов БВ не может гарантировать отсутствие эпизодов БВ при отмене лечения.

* При частых рецидивах БВ в настоящее время нет оптимальных режимов терапии.

Рецидивы БВ (IUSTI, 2018 г.)

* БВ связан с курением и вагинальными спринцеваниями, но нет доказательств того, что отказ от курения и спринцеваний уменьшат частоту БВ.

* Использование презервативов ↓частоту рецидивов БВ на 50%.

* КОКи ↓частоту БВ на 16%, инъекции/импланты прогестагена — на 19%.

* В небольших исследованиях сообщалось об увеличении частоты БВ при использовании медь-содержащих ВМС.

* НЕИЗВЕСТНО влияние левоноргестрел-содержащей ВМС на частоту БВ.

* Частота БВ увеличивалась с появлением новых половых партнеров мужчин/наличием нескольких половых партнеров-мужчин/появлением партнера женского пола.

Лечение половых партнеров женщин с БВ не увеличивает частоту клинического выздоровления, симптоматического улучшения и не сокращает частоту рецидивов (вывод обзора Cochrane).

Лечебная стратегия БВ — сложная задача (UISTI, 2018 г.)

Пути решения

* АБ препараты.

* Пробиотики.

* Молочная кислота.

АБ препараты для предотвращения рецидивов

0.75 (5 г) метронидазол гель 2 р/неделю 4-6 месяцев.

Пробиотики для предотвращения рецидивов (UISTI/WHO)

Недостаточно доказательств в поддержку или против приема пробиотиков для лечения БВ.

Опираясь на результаты большого обзора Cochrane, можно сделать вывод: каждая женщина индивидуальна (состояние макроорганизма и свой уникальный вагинальный биотоп/сочетание М/О). Исходя из этого, для лечения БВ во всех случаях нет возможности подобрать универсальный пробиотик, который бы вжился в микробное сообщество женщины и оказывал позитивные эффекты.

Частота колонизации пробиотическим штаммом L.crispatus CTV-05 в зависимости от начального «L.crispatus-статуса» женщин (2009 г.)

Пациенткам в течение 3-х дней вводили экзогенные ЛБ вида L.crispatus в виде желатиновых капсул 2 р/день. Оценка проводилась через 7 дней: лишь у 28% пациенток было зарегистрировано наличие экзогенного штамма L.crispatus.

Было показано, что колонизация влагалища эндогенным L.crispatus, по-видимому, препятствует успешному заселению экзогенным штаммом L.crispatus за счет механизмов бактериальной конкуренции.

N.B. При БВ ЛБ всегда присутствуют в вагинальном биотопе, но их количество снижено (иногда значительно), поэтому тест-системы не всегда их обнаруживают.

Комплекс «молочная кислота+гликоген» (лактат гель) для лечения рецидивов БВ (UISTI, 2018 г.)

Использование позволяет поднять свой пул ЛБ, находящихся в подавленном состоянии.

Применение молочной кислоты (МК) при рецидивирующем БВ (РКИ, Andersch B., 2018 г.)

* 42 женщины с рецидивирующим БВ применяли гель МК (Лактагель, 5 мл, рН 3.8) ежедневно в течение 7 дней.

* Вторым этапом проведено слепое плацебо-контролируемое РКИ: ежемесячно в течение первых 3-х дней в раннюю пролиферативную фазу на протяжении 6-ти месяцев женщины использовали МК или плацебо.

Результаты

* Исчезновение симптомов в 88% случаев при применении МК, 10% — плацебо.

* ЛБ обнаруживали в 83% случаев при применении МК, 16% — плацебо.

Вывод: интравагинальное применение МК безопасно, эффективно и является предпочтительной альтернативой АБ терапии у пациенток с рецидивирующим БВ.

Комплекс «молочная кислота+гликоген»/лактат-гель (Рыбальченко О.В. и соавт., 2019 г.)

* Проявляет антимикробную и антимикотическую активность (!) в 2-4 раза б́ольшую, чем пробиотические штаммы ЛБ.

* Не оказывает негативного влияния на морфологические свойства ЛБ и стимулирует их рост.

* Подавляет рост и вызывает деструктивные изменения УПМ и микроскопических грибов (S. aureus, E.coli, C.aibicans).

N.B. Сочетание МК+гликоген не вызывает кандидоз!

Небольшое местное раздражение может вызвать любой топический препарат. МК является противовоспалительным компонентом, способным усилить реакцию борьбы с патогенами, что на каком-то этапе может стать причиной местных реакций (жжения/раздражения). С целью уменьшения выраженности проявлений можно пропустить один день или сократить длительность применения.

2-ой этап терапии: профилактика рецидивов БВ — «молочная кислота+гликоген»/лактат-гель

* Первые три дня после менструации по 1-му тюбику интравагинально в течение 6-ти месяцев.

* Посткоитально — по 1-му тюбику после полового акта.

Гистологическое исследование кожи вульвы (панч-биопсия)

Показания

* Нетипичные высыпания, сомнения в диагнозе.

* Подозрение на злокачественный процесс.

* Недостаточный ответ/отсутствие ответа на стандартную терапию.

* Ухудшение на фоне лечения.

Лечение склероатрофического лихена находится в компетенции дерматолога

* Топические ГК высокой и очень высокой активности.

* Топические ингибиторы кальциневрина off-label (такролимус, пимекролимус).

* Резистентные к терапии случаи: внутриочаговое введение коритикостероидов, циклоспорин, метотрексат, ретиноиды, системные ГКС, лазер, ФДТ и другие методы.

Болезнь Крона (БК)

Системное хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта — от полости рта до анального канала, иногда — с внекишечными проявлениями.

Вульварная (изолированная) БК

* В международной литературе описано 146 случаев, 147 случай диагностирован в РФ (Бондаренко К.Р., опубликовано в журнале WILEY, 2020г.).

* Первое описание — в 1965 г.

* Нет данных в доступной отечественной литературе.

* Желудочно-кишечные симптомы отсутствуют у 20-36% пациентов.

С целью исключения/подтверждения заболеваний ЖКТ проводятся: МРТ, гастро, -колоноскопия.

По прошествии некоторого времени у пациенток с изолированной БК поражается ЖКТ.

Диагностическое значение для ВЗОМТ (в т.ч. острого цервицита) обнаружение лейкоцитов в ШМ при микроскопии

* Отсутствие лейкоцитов из локусов С и V имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (95%) для диагноза ВЗОМТ.

* Наличие лейкоцитов абсолютно неспецифично для ВЗОМТ (положительная прогностическая ценность крайне низкая —17%) — может быть обнаружено у абсолютно здоровых женщин.

Диагностические критерии цервицита (СDC, 2015 г.)

* Наличие гнойного или слизисто-гнойного содержимого на ватном тампоне после взятия материала из цервикального канала/экзоцервикса.

* Контактное кровотечение после мягкого прикосновения ватным тампоном к поверхности ШМ или полового контакта.

N.B. Диагноз острого цервицита является клиническим.

При наличии симптоматики и жалоб у пациентки, необходимо идти по пути выявления ИППП и следовать алгоритму диагностики ВЗОМТ.

Физиологическая лейкорея (после исключения инфекционных причин)

Может наблюдаться у здоровых женщин — лейкоциты пытаются защитить верхний отдел ЖРС от миграции инфекции.

Ситуации

* Период овуляции.

* Женщины с эктропионом/эктопией ШМ (слизь действует в виде клея).

Если женщина настаивает на лечении или наличии сомнений, можно выполнить тест «Флороценоз».

Выводы

* При диагностике и лечении инфекций ЖРТ акушеру-гинекологу необходимо руководствоваться клиническими рекомендациями РОАГ.

* Отсутствие информации по некоторым разделам или данные низкого качества требуют от врача принятия самостоятельного решения, опираясь на собственный опыт, когортные/поперечные исследования и/или мнения экспертов.

* Не следует трактовать отдельный лабораторный параметр или отдельную жалобу, как инфекцию — необходима верификация диагноза.

* В ряде случаев необходима консультация дерматолога для исключения дерматологической патологии вульвы после биопсии.

Вопросы

Жалобы на неприятный запах. «Фемофлор» и микроскопия мазка в норме. В заключении: патологии не выявлено или «другие не воспалительные заболевания»? Кодирование? Тактика?

Кисловатый/молочный — это вариант нормы. Бороться со своими физиологическими особенностями АБ препаратами/антисептиками не только нецелесообразно, но и может нанести вред (нарушение вагинального микробиома). Пациентка здорова. Однако если женщина настаивает на расширенной диагностике/лечении, следует ей посоветовать изменить свое отношение к этой ситуации или обратиться к психотерапевту/психиатру.

Беременность 30-31 неделя, наложены швы на ШМ. Мазок на флору — норма. Фемофлор-16: ЛБ — 10*8, Ureaplasma parvum — 10*3.9, Candida spp. — 10*4.9. Жалоб нет, но при осмотре насторожили выделения в большом количестве. Тактика?

Согласно клиническим протоколам в отношении бессимптомного ВВК, при отсутствии жалоб и/или проявлений по данным осмотра, лечение не показано. При отсутствии жалоб и признаков воспаления (отека, гиперемии слизистой, зуда и раздражения), большой объем выделений без воспаления на этом сроке может быть объяснен самой беременностью или серкляжем.

Однако проведены два больших систематических обзора, в которых было показано, что кандидоносительство (во 2-ом и 3-ем триместрах), в т.ч. не пролеченный ВКК в 3-ем триместре, может стать причиной преждевременных родов и рождения маловесных детей. Одно из немецких исследований показало, что наличие Candida может стать причиной кандидозного периорального и пеленочного дерматита у детей.

Лечение ВВК во время беременности проводится топическими антимикотиками. Наиболее часто используется клотримазол, доказана его безопасность и отсутствие влияния на плод многочисленными исследованиями. При бессимптомном кандидоносительстве следует обсудить с пациенткой риски и, учитывая безопасность клотримазола, назначить лечение этим препаратом.

Пациентке из 2-го клинического случая были ранее назначены глюкокортикоиды. Почему не был достигнут положительный эффект?

Пациентке назначались топические ГКС короткими курсами, которые приносили кратковременное облегчение, но клинически значимый эффект не был достигнут. Системные ГКС пациентка не получала.

Перед внутриматочным вмешательством в мазке из ЦК обнаружены 60-70 лейкоцитов в п/з. Тактика?

При отсутствии признаков воспаления/жалоб у пациентки и исключении ИППП (причины цервицитов), нет необходимости исследовании мазка из ШМ. Взятие мазка из ШМ не является обязательным методом исследований перед внутриматочным или оперативным вмешательством (нет указаний ни в клинических протоколах, ни регламентирующих документах). Единственное упоминание об исследовании мазка из ШМ приведено в протоколе по ВЗОМТ, но с указанием, что тест не обладает высокой диагностической чувствительностью и не может быть использован для постановки диагноза цервицита. Вследствие физиологической лейкореи у здоровых женщин в ШМ могут присутствовать лейкоциты. Перед внутриматочным вмешательством целесообразнее определить рН.

Клинически имеются явления цервицита, но результаты мазка в пределах нормы. Алгоритм поиска?

Следует исключить ИППП.

Пациентка со спинальной амиотрофией (постоянно находится в коляске). Визуально отмечается отек наружных половых органов. Расценивать как лимфостаз или выполнить биопсию?

Для борьбы с лимфостазом важно менять положение тела и использовать методы реабилитации (например, массаж), затем в динамике оценить состояние наружных половых органов. При отсутствии положительной динамики, можно выполнить биопсию. Следует подключать к разрешению ситуации смежных специалистов (дерматологов, хирургов), возможно, причина или нозология иная. Похожую картину могут давать актиномицеты, аутоиммунные заболевания или саркоидоз.

При осмотре не выявлено изменений, лабораторные данные в пределах нормы. После незащищенного полового акта, женщину всегда беспокоит зуд наружных половых органов. Тактика?

При отсутствии у пары ИППП и жалоб у партнера, скорее всего речь идет об аллергической реакции со стороны женщины на семенную жидкость (в литературе описаны даже случаи анафилактического шока). В данном случае можно посткоитально использовать Элоком® (мометазона фуроат) на период адаптации пациентки к партнеру. При наличии трещины задней спайки, следует исключить склероатрофический лихен.

Часто встречается ситуация с рецидивом вульвовагинита после коитуса или смены полового партера. Женщину беспокоит жжение после мочеиспускания и полового акта. Симптомы купируются после лечения УПМ: М.hominis, U. urealiticum, U.parvum. Gardnerella. Половой партнер проходит обследование у андролога, но патологии не обнаруживается, соответственно лечение не назначается. При последующем половом акте все повторяется с развитием клиники вульвовагинита. Не всегда помогает местное лечение. Тактика?

Иногда у некоторых пациенток наблюдается такая реакция на определенную флору партнера. Эффективность АБ терапии в этих случаях обусловлена тем, что спектр их действия включает и УПМ. Вероятнее всего, у пациентки возникает реакция в виде ВВК или БВ при контакте с новым папртнером. Целесообразно пользоваться барьерными методами.

На период адаптации (флора нижних отделов РТ у партнеров со временем выравнивается) можно предложить посткоитально при БВ использовать лактагель (щелочная среда превращается в кислую). Если возникает эпизод ВВК (триггером является половой акт), применяется схема лечения рецидивирующего ВВК.

Пациентка жалоб не предъявляет, в мазке до 40 лейкоцитов в п/з. Предстоит подсадка эмбриона. Тактика?

Если лейкоциты обнаружены в мазке из влагалища, речь идет об инфекционно-воспалительном процессе. Наличие лейкоцитов в мазке из ЦК без жалоб и признаков воспаления свидетельствует о физиологической лейкорее. При исключении ИППП и рН-метрия ˂4.5, данных за патологию нет. Согласно клиническим рекомендациям, перед переносом эмбриона и в программах ВРТ не требуется раскладки микробиома влагалища.Инфекции органов репродукции у женщин: диагностические «ловушки» на клинических примерах

Если лейкоциты обнаружены в мазке из влагалища, речь идет об инфекционно-воспалительном процессе. Наличие лейкоцитов в мазке из ЦК без жалоб и признаков воспаления свидетельствует о физиологической лейкорее. При исключении ИППП и рН-метрия ˂4.5, данных за патологию нет. Согласно клиническим рекомендациям, перед переносом эмбриона и в программах ВРТ не требуется раскладки микробиома влагалища.