Менструальная "аритмия". Попасть в ритм.

Менструальная «аритмия»: попасть в ритм

Филяева Ю.А.

Нарушения менструального цикла (НМЦ): МКБ-10

* Олигоменорея/аменорея: N91-N91.5

* Гиперменструальный синдром или аномальные маточные кровотечения (АМК): N92-N93.9

* Нарушения МЦ эндокринологической этиологии: Е23-Е29.9, Е89.4, Q50.

Подходы к ведению женщины с НМЦ зависят от конкретной ситуации, поскольку причинно-следственные связи не всегда удается установить и нередко несколько патологий перекликаются между собой.

Менструальные нарушения: конфликт интересов

Заключается в том, что на прием приходит женщина с жалобами на НМЦ, но диагноз не всегда удается установить. При выявлении патологии по разным классификациям пациентка будет относиться к различным группам.

Общий подход

* Гиперменструальный синдром: гиперплазия эндометрия в силу относительной гиперэстрогении (частые/редкие обильные).

АМК: М — малигнизация, N — гиперплазия эндометрия, Е — эндометриальные нарушения неясной этиологии.

* Гипоменструальный синдром

АМК–О — связано с нарушением овуляции.

Сбор анамнеза и осмотр: пропедевтика

* Основные жалобы: на нарушения МЦ и характера менструации, дисменорею, предменструальный синдром (ПМС), мастодинию и др.

*Дополнительные жалобы, в т.ч. на признаки анемии, косметологические проблемы, угревую сыпь, повышенную температуру тела (воспалительный процесс) и т.д.

* Возраст: 1-2 года от менархе (становление МЦ), 8 лет от менархе (срок для установки СПКЯ по европейскому протоколу), перименопауза, постменопауза.

* Менструальная функция: начало, становление, количество дней, болезненность, обильность, ПМС/мастодиния, продолжительность МЦ, беременности, вариабельность МЦ, кровотечения вне МЦ (прогнозируемые, до/после менструации, в середине МЦ, прогнозируемые, посткоитальные, подозрение на беременность, постменопауза).

* Акушерский анамнез: беременности (на момент обращения, ранее, ХГЧ, выкидыши, привычное невынашивание, прерывание беременности и т.д.).

* Половая жизнь, способ контрацепции: гормональная, ВМС.

* Гинекологические заболевания: гормональная патология, воспалительные процессы, аденомиоз, миома и т.д.

* Соматические заболевания: артериальная гипертензия (на фоне гипертонических кризов возможны мажущие выделения), повышенная кровоточивость (цирроз печени, нарушение факторов коагуляции) и др. патологии.

* Принимаемые препараты: церукал (влияет на дофаминовый обмен, что вызывает транзиторную гиперпролактинемию), антикоагулянты и др.

* Наследственность: ООА, ОАГА, ОТрА, ОАпоСД.

* Общий и гинекологический осмотр + чек-ап (скрининг при обращении по другому поводу).

Система определения параметров менструального кровотечения FIGO

* Межменструальный интервал: короткий ˂24 дней (˃4-х эпизодов за 90 дней), нормальный — 24-38 дней, длинный ˃ 38 дней (1-2 эпизода за 90 дней).

* Продолжительность менструального кровотечения: длительная ˃8 дней, нормальная ˂8 дней.

* Регулярность менструации: регулярные — вариабельность ± ˂9 дней, нерегулярные — вариабельность ± более 9 дней.

* Обильность менструации (объем кровопотери): скудная ˂5 мл, нормальная 5-80 мл, обильная ˂80 мл.

Категории аномальных менструальных кровотечений (АМК)

* Частота:

— норма: от 24 до 38 дней;

— аномальные: аменорея — отсутствие менструаций/кровотечений, редкие ˃38 дней, частые ˂24 дней.

* Длительность: норма ≤8 дней, длительные ˃8 дней.

* Регулярность:

— норма: регулярное изменение (от самого короткого до самого длинного ≤9 дней);

— аномальные: нерегулярные (от самого короткого до самого длинного ˃10 дней).

* Объем выделений: нормальные и аномальные (обильные, скудные).

* Межменструальные кровотечения (ММК):

— норма: отсутствуют;

— аномальные: беспорядочные и циклические (начало, середина или конец цикла).

* Неплановое кровотечение во время гормональной терапии:

— норма: отсутствует:

— аномальные: наблюдается.

Классификационная система FIGO (Международная федерация акушеров-гинекологов PALM-COEIN) АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста

Алгоритм диагностики

PALM (полип/аденомиоз/лейомиома/малигнизация)

* Методы визуализации: УЗИ, МРТ, УЗИ+ЦДК, Соно+ГСК.

* Инструментальные методы с последующим гистологическим исследованием: аспират, ГСК, РДВ.

COEIN (коагуляционные нарушения)

* ОАК (Hb, Эр-индексы, Tr), ферритин (латентный железодефицит).

* Гормональный профиль в 1-2-ую фазу МЦ.

* Коагулограмма: дефицит факторов, удлиняющих временные параметры, дефицит фибриногена). Весь спектр исследуется при наличии анамнестических данных: склонность к кровоточивости у обследуемой женщины и близких родственников, обильные менструальные кровотечения и т.д.

* Агрегация Tr, факторы (фактор Виллебранда, реже 8, 9, 11, 12 факторы).

* Аспират при подозрении на эндометриальный фактор (например, хронического эндометрита) — завершающий этап диагностического поиска. Патология трудно диагностируемая: отсутствуют анамнестические данные, УЗИ неинформативно.

В классификацию PALM-COEIN:

* не входит: гестационное АМК — необходимо исключать беременность (ХГЧ), постменопаузальное.

* входит: регулярная ОМК (обильная менструальная кровопотеря без органических причин), на гормональных препаратах (ятрогения — психотропные, антикоагулянты, антиагреганты).

Нормальная менструальная кровопотеря (НМК) — физиологическая

По мнению морфологов НМК — это кровопотеря, наступающая при десквамации функционального слоя эндометрия, подвергшегося полноценной секреторной трансформации. Все остальные — АМК.

На процесс оказывают влияние половые стероиды. При гормональном дисбалансе процессы пролиферации и секреции нарушаются. Возможны изменения в эндометрии, как следствие, отсутствует/недостаточный рецепторный ответ на нормальную гормональную функцию (АМК-Е).

В свою очередь, выработка половых стероидов регулируется гипоталамо-гипофизарной-надпочечниково-яичниковой осью, поражения которой возможны на разных уровнях и могут быть различного характера.

При планировании беременности: субстрат и тип олиго/аменореи

* Ановуляция по типу персистенции/атрезии фолликула.

* LUF-синдром — лютеинизация неовулировавшего фолликула (недостаточность лютеиновой фазы).

* Синдром НЛФ (неовулировавшего фолликула) — отсутствие овуляции и невыраженная 2-ая фаза.

Объем обследований: УЗИ, прогестерон, ЛГ-тесты.

Гормональные изменения

На уровне яичников

* Атрезия фолликула. Имеется склонность к гипоэстрогении для всего организма, тогда как на эндометрии наблюдается относительная гиперэстрогения за счет длительной персистенции небольших доз эстрогенов (не «перекрываются» прогестероном).

* Персистенция фолликулов. Отмечается гиперэстрогения как для организма в целом, так и локально для эндометрия.

* LUF-синдром. Относительная гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии (приводит к гиперплазии эндометрия).

На уровне гипоталамо-гипофизарной области

Типы нарушений менструального типа по классификации ВОЗ:

* гипо-гонадотропный (ГТ) — снижены ЛГ, ФСГ и Е (эстрадиол);

* нормо-ГТ — ЛГ и ФСГ в норме, Е нормальный/повышен/низкий, но важно их соотношение (сдвиг, характерный для СПКЯ или гипоталамических/гипофизарных нарушений), способные со временем привести к развитию патологии, поэтому необходимо динамическое наблюдение за показателями;

* гипер-ГТ — ЛГ и ФСГ нарастают, Е снижены.

* гиперпролактинемия (ГПРЛ).

Объем исследований: ЛГ, ФСГ и эстрадиол (Е). Определение уровня Е обусловлено тем, что при тенденции к гипергонадотропности (угасанию яичниковой функции), ФСГ повышается, что может привести к возникновению фолликулярных кист. При этом овуляции не происходит, ↑эстрогены, что по принципу обратной связи приводит к ↓ФСГ (например, НМЦ в пременопаузе).

Группа I. Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

* Отсутствие самостоятельных менструаций (первичная/вторичная ановуляция), реже — олигоменорея.

* Низкие концентрации гонадотропинов (ЛГ – 3 МЕ/л) и Е в сыворотке крови.

* Отрицательная проба гестагенами (реже — положительная проба при ФГА).

* Положительная эстроген-прогестероновая проба.

Патологии

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

Изменения ассоциированы со стрессовыми событиями, потерей массы тела, чрезмерными физическими нагрузками. Задействована ЦНС, поэтому параллельно возможно нарушение секреции рилизинг-гормонов, что приводит к сбою в работе эндокринных органов (щитовидной железе, надпочечниках, гипофизе).

Тактика:

* ЛГ, ФСГ, Е;

* ТТГ, Т4, пролактин (ПРЛ), соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол;

* МРТ, ЭЭГ, консультация генетика/эндокринолога/нейроэндокринолога, определение полей зрения.

Гипогонадотропный гипогонадизм (в т.ч. синдром Кальмана), гипопитуитаризм (в популяции — 1 случай на 10 000 населения)

Мультигенное заболевание, связанное с мутацией генов, участвующих в онтогенезе и миграции нейронов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а также генов, регулирующих секрецию ГнРГ.

Тактика:

* ожидание — например, в подростковом/молодом возрасте до 6-ти месяцев во избежание отрицательного воздействия на костно-мышечную систему гормонального дисбаланса (атрофические явления на фоне гипоэстрогении);

* возврат пациентки в компенсированное состояние: психотерапия, увеличение веса, уменьшение физических нагрузок, модификация образа жизни и т.д.

* цикличная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) до компенсирующей дозы, увеличение веса;

* стимуляция овуляции при планировании беременности, комбинированными препаратами ЛГ и ФСГ.

Группа II. Гипогонадротропная гипоэстрогенная ановуляция (МКБ-10/Е28.3)

Распространенность в популяции — 1-2%. Яичник не реагирует на центральную стимуляцию.

Формы:

* первичная форма яичниковой недостаточности (физиологический дизгенез гонад) встречается наиболее часто (в пременопаузе/постменопаузе);

* преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) обусловлена аутоиммунной патологией, генетическими и ятрогенными факторами (хирургическая, лекарственная);

* резистентность яичников.

Проявления:

* олиго/аменорея в течение 4-6 месяцев;

* уровень ФСГ в крови ≥ 25 МЕ/л в 2-х исследованиях с интервалом ˂4-х месяцев;

* снижение ЛГ;

* снижение уровня эстрогенов (Е2).

Тактика:

* программы ВРТ, при ПНЯ — донация ооцитов;

* женщины с ПНЯ должны быть проинформированы об отсутствии надежных и доказанных вмешательств, способных повысить функцию яичников и частоту зачатия;

* если женщина не планирует беременность, обязательно применение ЗГТ с полной гормональной компенсацией либо за счет свойств прогестерона метаболизировать проандрогенную функцию (эстроген, гестаген и проандрогенный гестаген).

Группа III. Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция

1. СПКЯ: МКБ-10/Е28.2. Распространенность в популяции — 8-13%.

Критерии диагностики:

* гиперандрогения клиническая/лабораторная (наиболее часто в виде повышенного уровня тестостерона);

* менструальная и/или овуляторная дисфункция;

* мультифолликулярные яичники/поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.

Диагноз выставляется при наличии 2-х критериев из 3-х, но при исключении всех других причин.

Особенности: при СПКЯ имеется невыраженное повышение пролактина (сложно определить первичный или вторичный генез) и дебют заболевания с менархе.

Постановка диагноза: описывается фенотип (гирсутизм, поликистозная морфология по УЗИ и др.).

Осложнения: СПКЯ является соматической проблемой, способной привести к развитию гиперплазии эндометрия/раку эндометрия, метаболического синдрома, СД, обструктивного апноэ сна, депрессии, жировому гепатозу.

Данные по УЗИ: изменение структуры яичника (мелко-кистозная дегенерация+увеличение массива теки), склерозироание стромы, функциональные кисты.

Гормональный фон: гипо/гиперэстрогения (относительно прогестерона или за счет длительности воздействия даже малых доз эстрогенов, не прикрытых прогестероном), гиперпрогестеронемия, гиперандрогения, инсулинорезистентность. Нарушенный гормональный фон формирует неблагоприятную ситуацию как в отношении репродуктивности, так и соматического состояния.

2. Нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, дисфункциональное маточное кровотечение.

Дифференциальная диагностика СПКЯ с патологиями, при которых возможно НМЦ

* Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность. Объем исследований: ИМТ, ОТ, АД, глюкоза крови, уровень инсулина, индекс-НОМА, ПГТГ, витамин Д, липидограмма.

* Гипер/гипотиреоз клинически может напоминать СПКЯ. Объем исследований: ТТГ, ТЗсв, Т4са, АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ к рТТГ.

* ГПРЛ. При высоком уровне ПРЛ имеются выраженные клинические проявления ГПРЛ и влияние на менструальную функцию (аменорея).

* Андрогенпродуцирующие опухоли: резкий и быстрый рост андрогенов с ярко выраженной клинической картиной.

* При ВДКН наблюдаются смешанные варианты: могут незначительно повышаться надпочечниковые гормоны (синтезируемый в яичниках тестостерон, вырабатываемый в яичниках/надпочечниках ДАС и 17-ОН прогестерон). Причину повышения уровня показателей определить сложно, возможно, с одинаковой вероятностью играет роль как ВНДН, так и инсулинорезистентность.

* Дефицит витаминов и микронутриентов. С одной стороны дефицит Fe, ферритина, кальция, цинка может вызвать АМК, с другой АМК могут приводить к недостаточности некоторых микронутриентов (например, Fe).

Нарушения менструального цикла

Транзиторные нарушения и защитно-приспособительные реакции 1-2 цикла (наблюдение)

* Пубертат, перименопауза.

* Эпизодические ановуляции и НЛФ в репродуктивном периоде.

* Акклиматизация, стресс, нагрузки.

Рекомендуется витаминотерапия, психотерапия, коррекция образа жизни, сна, питания и т.д.

Обычно изменения функциональные и МЦ восстанавливается, но при срыве адаптационных механизмов и наличии предрасположенности, развиваются стойкие изменения/патологии.

Функциональные или органические

Например, при ГПРЛ, но без пролактиномы.

Центральные

* Гипоталамус:

— пульсирующий выброс гонадолиберина (сильнее — слабее, чаще — реже, дофамин тормозится — ПРЛ повышается);

— опухоли, воспаления, генетика;

— стресс, вес, нагрузки;

— препараты (нейромедиаторы, церукал).

* Гипофиз:

— воспаление (инфекция, аутоиммунный процесс);

— травма/опухоль гипофиза или сдавливающее гипофиз образование;

— пустое турецкое седло;

— блокаторы кальциевых каналов.

При этом гонадотропины уменьшаются, ПРЛ увеличивается.

Периферические

* Гипо/гипертиреоз (гипотиреоз — стимуляция тиролиберином и ТТГ и ПЛТ);

* Андрогены — гиперсекреция:

— 25% тестостерона синтезируется в яичниках, 25% — надпочечниках;

— 50% экстрагонадного синтеза тестостерона (жировая ткань, кожа, мышцы);

— инсулин (синергичен ЛГ), ИПФР и ингибин (повышают ЛГ зависимый синтез андрогенов).

Возможны и другие причины гиперандрогении.

Яичники:

— недостаточное количество секс-связывающего глобулина (СССГ) — плохо и мало связывается тестостерон (Т);

— выражена активность 5-альфаредуктазы — больше дигидротестостерона (ДГТ);

— уровень ДГТ нормальный, но избыток/недостаток рецепторного аппарата.

Опухоли надпочечника:

ВДКН (ВГНН) (АГС) дефицит 21-гидроксилазы

Избыточный синтез андрогенов по общему патогенетическому механизму через ИР

Диагностика

* Сбор анамнеза, опрос, оценка жалоб и гинекологический осмотр.

* 2-3 (3-5) день МЦ: АМГ (оценка репродукции), ЛГ, ФСГ и Е (диагностика/исключение гипер/гипогонадной патологии), ПРЛ и ТТГ (оценка функции щитовидной железы), ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, Т, ГСПС, НОМА/глюкозотолерантный тест (оценка углеводного обмена), витамин Д, ферритин (диагностика анемизации), липидограмма, измерение АД. При необходимости консультация эндокринолога.

При аменорее/хронической ановуляции (на УЗИ не обнаружены персистирующие фолликулы, не визуализируется толстый эндометрий), гормональный кюретаж не выполняется, исследование гормонального профиля проводится в любой день.Гормональный кюретаж можно выполнить с целью проведения гестагеновой пробы и искусственного «запуска» нового МЦ. Если МЦ возобновляется, гормональный профиль можно исследовать на 2-3-ий либо на 5-7 день МЦ, либо вне МЦ.

* 5-7 день МЦ (при отсутствии АМК/гиперменструального синдрома): УЗИ органов малого таза (ОМТ) для оценки фолликулярного запаса и толщины эндометрия. При персистенции фолликула, выполняется гестагеновая проба.

* 10-12 день МЦ (1-2 цикла): ЛГ-тесты, УЗИ (ОМТ).

* 21-23 день МЦ (овуляция+5-7 дней, ЛГ-тест+7 дней, средняя ожидаемая менструация) — 1-2 цикла. Исследуется уровень прогестерона в крови, выполняется УЗИ ОМТ+допплер.

Если проведено полное обследование, но причина НМЦ не найдена, речь идет о дисфункции яичников. Однако при длительном течении ДНЯ может приводить к тому же патогенетическому замкнутому кругу: хроническая ановуляция, мультифолликулярные яичники, увеличение стромы, гиперандрогения, гипоэстрогения относительно гиперэстрогении, гипопрогестеронемия.

Последствия ановуляции/НЛФ/аменореи

* Ановуляция — бесплодие.

* Гормональная несостоятельность — бесплодие, невынашивание беременности.

* Гиперэстрогения, гипопрогестеронемия, инсулинорезистентность, избыток ИПФР (инсулиноподобного фактора роста) — гиперпластический синдром/процесс (функциональные кисты, фиброзно-кистозная мастопатия), рак эндометрия.

* Гиперандрогения — метаболические нарушения, косметология.

* Гипоэстрогения — атрофия слизистых, остеопороз, риск ССЗ.

Потребности и тактика ведения пациенток

Поиск причинно-следственной связи и методы воздействия

* Влияние на причины и их гинекологические и соматические последствия: хирургия (АМК — РДВ, СПКЯ — дриллинг и т.д.)

* Профилактика последствий гипер- и гипоэстрогении: замещение при дефиците, подавление при избытке и иллюзия «благополучия» (причина не установлена, но последствия нивелируются). Используемые препараты: прогестерон, КОК (подавление ЛГ), агонисты дофамина, гормоны ЩЖ, инсулиносенситайзеры, антиандрогены, стимуляция овуляции, в т.ч. донация яйцеклеток при ПНЯ, ЛНГ-ВМС, аГНрГ.

* Нерегулярный МЦ: регуляция.

* Контрацепция: подбор метода с учетом нарушений.

* Беременность: планирование беременности с учетом ситуации, бесплодие — ВРТ, невынашивание — коррекция причин и эндокринных нарушений.

* Регуляция сбоя механизмов адаптации и метаболизма: модификация образа жизни (питание, сон и т.д.), инсулиносенситайзеры, витамины, психотерапия.

Гиповитаминозы и микроэлементозы (дефицит селена, йода, кальция, магния, витаминов А, С, Е, группы В)

Являются одной из причин, способных привести к НМЦ, но и НМЦ также могут стать причиной дефицита микронутриентов (например, Fe).

Роль витаминов и минералов в регуляции МЦ

* Фолиевая кислота (ФК): синтез гормонов гипоталамуса и гипофиза.

* Витамин С, Е, ФК, цинк: синтез стероидных гормонов.

* ФК, цинк: рост и созревание ооцитов.

* Витамин В12: ключевая роль в процессах овуляции.

* Витамины В1, В2, В6, Е, ФК, цинк: формирование рецепторов органов-мишеней.

* Витамин А, С, группы В, цинк: инактивация эстрогенов печени.

* Йод: синтез тиреоидных гормонов, участвующих в синтезе, транспорте, и метаболизме половых гормонов, нормализует выработку прогестерона.

* Витамин С, Е, ФК: регуляция уровня ПГ.

* Липоевая кислота (ЛК), витамин А, С, Е, селен, медь, цинк: антиоксидантная защита.

* Лютеин: накапливается в гранулезных клетках яичника и участвует в процессе формирования желтого тела.

* Рутозид, витамин Е: ангиопротекторное действие, уменьшение выраженности отечного синдрома.

Недостатки циклической витаминотерапии, применяемой в гинекологии

Неудобство приема витаминных препаратов различных групп в разной дозировке по фазам МЦ.

Фолликулярная фаза:

— ФК 1 т х 3 р/день;

— витамин Е 400 мг х 1 р/день.

Лютеиновая фаза:

— витамин С 1 г х 4 р/день (суточная норма – 0.09 г.; верхний допустимый уровень потребления (ВДУ) – 2 г.);

— витамин Е 400 мг х 2 р/день (ВДУ – 300 мг).

N.B.

* 1 таб. ФК = 200-400 мкг.

* 3 таб. ФК = 800-300 мкг (суточная норма 400 мкг, ВДУ – 1000 мкг) → превышение ВДУ в 2-3 раза.

* Витамин С — превышение ВДУ в 2-4 раза.

* Витамин Е — превышение ВДУ ≥ 2 раза.

ЦИКЛОВИТА®

Первый циклический двухфазный витаминно-минеральный комплекс для коррекции дисфункциональных расстройств женского репродуктивного цикла.

Менструальный цикл 28 дней

Фолликулярная фаза — первые 14 дней цикла

Цикловита®1 — преимущественно стимулирует фолликулярную фазу. Режим применения: 1 таб. х 1 р/день с 1-го по 14-ый день МЦ.

Лютеиновая фаза — последние 14 дней МЦ

ЦИКЛОВИТА® 2 — обладает потенцирующим действием на течение лютеиновой фазы. Режим применения: 1 таб. х 2 р/день с 15-го по 28-ой день МЦ.

БАД Цикловита® 1, 2: состав — возможность применения витаминов по фазам в удобной форме

* Фолликулярная фаза: ФК и витамин Е.

* Лютеиновая фаза: витамин С и витамин Е.

Дополнительно в каждой таблетке содержится: витамины В1, В12, В5, В6, витамин А + микроэлементы.

В каждой упаковке содержится два типа таблеток в блистерах разного цвета: для 1-ой фазы — 1 блистер лилового цвета, для 2-ой фазы — 2 блистера серого цвета.

Режим приема

* Регулярный МЦ: продолжительность — 28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го по 14-ый день МЦ, 2-ая фаза Цикловита® 2 — с 15-го до 28-ой день МЦ по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — с наступлением следующего цикла без перерыва начать прием Цикловита® 1.

* Регулярный МЦ: продолжительность ˂28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го дня МЦ до середины короткого цикла (можно недопить), 2-ая фаза Цикловита 2 — с середины и до конца МЦ по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — с наступлением следующего цикла без перерыва начать прием Цикловита® 1.

* Регулярный МЦ: ≥28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го по 14-ый день, 2-ая фаза Цикловита® 2 — с 15-го до 28-ой день по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — сделать перерыв и приступить к новому курсу с 1-го дня следующего МЦ.

* Нерегулярный МЦ: назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го по 14-ый день, 2-ая фаза Цикловита® 2— с 15-го до 28-ой день по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — без перерыва перейти к приему Цикловита® 1,2.

Длительность курса: 3 месяца.

Влияние БАД Цикловита® на регулярность МЦ, выраженность симптомов ПМС, проявления дисменореи

Цикловита® доказал свою эффективность при данных состояниях в сравнении с витамином Е.

Области применения Цикловита®

* Нерегулярные менструации в репродуктивном возрасте.

* Дисменорея.

* Предменструальный синдром.

* Аменорея, позднее становление цикла.

Дополнительные положительные эффекты Цикловита®

* Повышение и нормализация исходного сниженного уровня витаминов и минералов, в соответствующие фазы МЦ.

* Клинически улучшаются проявления гиперандрогении: уменьшение жирности кожи лица, выраженности угревой сыпи, выпадения волос и ломкости костей, снижение выраженности себореи кожи головы.

* Влияние на мастодинию.

* Улучшение психоэмоционального состояния.

* Благоприятный профиль безопасности.

Психотерапия

Медицинская матрица I

Основа:

— жалобы;

— диагностика;

— диагноз;

— тактика ведения: проводится лечение не диагноза, а потребностей женщины (по улучшению качества жизни, деторождение, продолжительность жизни и др.).

1. Жалобы демонстрируют, что происходит и беспокоит женщину (не диагноз).

2. Диагностика: уточнение субстрата (анатомическая органика, гормональная органика, коагуляционная органика, фармакологическая органика).

2. Серая зона: органика, которую мы не знаем (нейромедиаторы, гипоталамус).

* Белые пятна: нарушения, не подкрепленные органикой.

* Белые-белые пятна: органика, возникшая/запускающаяся вследствие психогенных факторов и закрепленная.

* Психологическое состояние: причина или следствие гормонального и нейромедиаторного статуса, а, возможно, и органики.

Медицинская матрица II

Учитываются биологические, психологические и социальные факторы, определяющие происходящие процессы/изменения у конкретной женщины. Проявления у каждой женщины индивидуальны: склонность к простудным заболеваниям, бесплодие, НМЦ по разному типу и т.д.

* Жалобы: что происходит, о чем нам это сигнализирует (какая биологическая функция пораженной ткани ослабевает/усиливается).

* Диагностика: почему происходит (начало, триггерный фактор, гендерная идентификация, отношения в паре) с учетом био-психо-социо-портрета и достижения желаемого результата.

* Тактика ведения: разрешение конфликта, изменения типа реагирования на триггер, наблюдение за происходящими изменениями.

Не применяется психотерапевтический подход при ситуациях

* Точка отсечки — классическая медицина: жизнеугрожающие состояния (реанимационные мероприятия, хирургическое вмешательство, АБ-терапия, химио-лучевая терапия).

* Точка отсечки — желание женщины лечиться или разбираться (доверие выбору женщины, расширение возможностей за счет толерантности женщины/врача к разнообразию взглядов на патологию и способы их коррекции).

Матрица II

При отсутствии точек отсечки, психолог — «первое окно» с интегральным взглядом на ситуацию и «глубинное прорешивание»

* Актуализация темы (доктор задается вопросом и задает вопросы женщине).

* Информирование женщины о разных методиках.

* Использование методик, которыми владеет врач (если владеет).

* Направление к профильным специалистам в зависимости от имеющейся соматической патологии у женщины.

Вопросы

Как можно достоверно определить объем кровопотери во время менструации?

Нет необходимости измерять кровопотерю в мл. Для оценки степени кровопотери, врач должен выяснить количество используемых прокладок и их объем (капли) за период менструации, количество активных дней менструации, необходимость смены прокладок в ночное время, нарушение качества жизни из-за обильных менструаций.

Женщина 42 года. ВМС Мирена — 1,5 года. Менструации — до 3 недель каждый месяц. Дальнейшая тактика?

Существует несколько вариантов решения данной проблемы. Прием препарата Транексам курсами по 2-3 дня, возможно длительно. При отсутствии противопоказаний — индометацин в форме ректальных свечей курсами по 10 дней. Курс антибактериальной терапии при наличии хронического эндометрита. Также возможна гормональная пульс терапия эстрогенами в составе КОК или ЗГТ (2 мг/ 4 мг / 6 мг с медленной отменой) или гестагенами (4 таб. → 3 таб. → 2 таб. → 2 таб. → 2 таб. → 1 таб. → 1 таб. → 1 таб. → отмена). При значительном нарушении качества жизни — удаление ВМС с цитологией мазка и забором аспирата для исследования.

Какой Т4 необходимо определять: свободный или связанный?

Свободный Т4. Оптимально ТТГ. При высоком или низком уровне ТТГ необходима консультация эндокринолога.

Необходимо ли, если пациентка связывает нарушение МЦ со стрессом, назначать полное гормональное обследование, определение уровня вит. Д и железа?

Определение уровня вит. Д и железа может быть целесообразным. При снижении их уровня назначается циклическая витаминотерапия и железо, что может помочь наладить МЦ и улучшить общее самочувствие и здоровье женщины.

При дебюте стресса с нарушением МЦ в недавнем времени можно не определять уровень вит. Д и железа. Достаточно наблюдения и психотерапии при необходимости в сочетании с циклической терапией, компенсацией дефицитов, мождификацией образа жизни и т.д. При длительном стрессовом состоянии с нарушением МЦ (возможно психогенного генеза) и отсутствии жизнеугрожающего состояния полезны различные психотерапевтические методики для определения и устранения истинной причины нарушения эмоционального состояния пациентки. Параллельно можно назначить полный спектр гормонального обследования, анализы на определение уровней вит. Д, железа и др.

Можно ли производить гормональный кюретаж в день обращения после проведения УЗИ?

При длительной задержке менструации: исключение беременности и УЗИ. При хронической ановуляции и тонком эндометрии кюретаж не проводится, производится полный спектр обследования, включая аспирацию, гормональный профиль и др. При наличии вялотекущего пролиферативного процесса в первой фазе МЦ на фоне фолликулярной кисты, ее отсутствия, кисты желтого тела, НЛФ — проводится кюретаж непосредственно в день обращения.

Какой специалист назначает МРТ гипофиза: гинеколог или эндокринолог?

Это зависит от медицинского учреждения и регулирования этого вопроса территориальным фондом. В государственных учреждениях, согласно ОМС / ДМС, МРТ гипофиза по назначению гинеколога может не быть проведено ввиду отсутствия показаний для обследования. В частных медучреждениях назначение может быть сделано в т. ч. и гинекологом. Однако, чаще всего целесообразна эндокринолога для уточнения диагноза и назначения комплексного лечения.

В каких ситуациях показана МРТ гипофиза?

МРТ гипофиза показана при уровне ПРЛ более 2,5 тыс., а по некоторым протоколам — более 6 тыс.