Бондаренко К.Р.

Определение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах женской репродуктивной системы с вовлечением матки, маточных труб (МТ) и яичников, в ряде случаев — смежных органов малого таза (ОМТ), что утяжеляет течение процесса.

Граница, разделяющая нижние отделы репродуктивного тракта женщины (РТЖ) от верхних, проходит на уровне наружного отверстия цервикального канала (т.е. эндоцервицит также относится к ВЗОМТ).

Возможно поражение различных структур и их сочетание, относящихся к женской репродуктивной системе (ЖРС) с разными топическими диагнозами: эндометрит, сальпингит, параметрит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.

Нормативные документы

* Рекомендации IUSTI, 2017 г. (Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем).

* Не обновленные рекомендации CDC, 2015 г. (Центр по контролю и профилактике заболеваний США).

* Рекомендации (проект), разработанные РОАГ (Российское обществ акушеров-гинекологов): «Сальпингит и оофорит». Некоторые положения дублируют международные рекомендации, но с учетом особенностей приведены и отечественные подходы.

* Ожидается обновление в 2021 г. клинического гайдлайна IUSTI по инфекциям органов репродуктивного тракта.

Этиология и структура ВЗОМТ

* Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis (около 50% из всех ИППП).

* Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ):

— ассоциированные с бактериальным вагинозом (БВ): Peptostreptococcus species, Bacteroides species, Ureaplasma urealyticum, Clostridium species;

— респираторные бактерии: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A streptococci, and Staphylococcus aureus;

— кишечные бактерии: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group В streptococci, Campylobacter species.

* Mycoplasma genitalium: 9-ти кратное увеличение обнаружения возбудителя при развитии ВЗОМТ по сравнению со здоровыми пациентками.

N. gonorrhoeae, C. trachomatis и M. genitalium — облигатные патогены, которые необходимо верифицировать и элиминировать у женщин, страдающих ВЗОМТ.

Основной путь инфицирования при ВЗОМТ — восходящий

Проект микробиом человека существенно изменил и расширил представления о норме и патологии.

Механизмы, обеспечивающие протекцию нижних отделов и верхних структур РСЖ

* 95% — лактобактерии (ЛБ).

* 5% — ассоциация из более 300 разнообразных видов микроорганизмов.

Каждая женщина имеет свой индивидуальный набор микробов во влагалище.

Проект микробиом человека показал, что в условиях нормы у здоровой женщины в нижних отделах репродуктивного тракта вследствие бактериальной конкуренции доминирует один/два вида ЛБ. Посредством различных механизмов именно ЛБ обеспечивают защиту ЖРС.

Роль Н₂О₂ в антимикробной защите вагинального биотопа?

До недавнего времени протективные свойства ЛБ связывались исключительно с их способностью продуцировать Н₂О₂. Однако представления изменились после проведенных лабораторных исследований с воссозданием характерной для вагинального биотопа анаэробной среды.

Результаты

1. Н₂О₂ в бо́льшей степени токсична для вагинальных Lactobacillus, чем для 17-ти видов БВ-ассоциированных микроорганизмов (М/О).

2. Пониженное содержание кислорода во влагалище препятствует бактериальной продукции Н₂О₂.

3. Высокая антиоксидантная активность цервико-вагинальной жидкости блокирует бактерицидную активность Н₂О₂.

Вывод

Единственный механизм, с помощью которого ЛБ поддерживают гомеостаз в пределах нижних отделов РТЖ — способность ЛБ продуцировать из гликогена, содержащегося в вагинальном эпителии, лактат/молочную кислоту (МК).

Чем интенсивнее происходят эти процессы и ниже значения рН в результате анаэробного гликолиза, тем женщина менее восприимчива к ИППП и реже страдает БВ.

Вид Lactobacillus crispatus

Доминирование L.crispatus во влагалище — «показатель здоровья» вагинальной микроэкосистемы. L. сrispatus обеспечивают самое низкое значение рН вагинальной среды за счет активной продукции МК (Ann Biol Clin, 2016 г.).

При доминировании L. сrispatus, в некоторых случаях рН влагалища приближается к значениям рН желудочного сока, превращая влагалище в необитаемую среду как для УПМ, так и некоторых облигатных патогенов/вирусов/грибов.

Вид Lactobacillus iners

Доминирование L.iners ассоциировано с низкой концентрацией МК, что связанно со сниженной способностью к ее синтезу (Witkin et al., 2013 г.). L.iners предрасполагает к заселению вагинального биотопа УПМ.

На практике встречаются ситуации, что по клинике и жалобам у женщины БВ, но по итогам лабораторного обследования в изобилии лактоморфотипы/большое количество ДНК ЛБ, которые могут быть представлены L.iners, оказывающими агрессивное и негативное воздействие на женский организм.

При преобладании вида L.iners нижних отделах репродуктивного тракта, женщины в бо́льшей степени восприимчивы к ИППП и чаще страдают БВ.

Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла (МЦ) – наиболее уязвимый период

Цервико-вагинальная микробиота — динамически изменяющаяся по структуре микро-экосистема.

* В ранней пролиферативной фазе приоткрываются входные ворота для инфекции в верхние отделы РТЖ, поскольку рН менструальной крови выше, что создает условия для активизации облигатных анаэробов, обитающих в этом локусе в норме.

* Увеличение рН влагалищной среды ↓колонизацию влагалища лактофлорой.

* Разрушенные эритроциты менструальной крови служит источником железа, являющегося фактором роста для строгих анаэробов Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.

Исходя из этого, у здоровой женщины в раннюю пролиферативную фазу (окончание менструации) нецелесообразно оценивать состояние миро экосистемы влагалища. Возможно получение ложных данных: БВ-подобная микробиота /физиологический дисбаланс. Спустя 1-2 дня у здоровых женщин цервико-вагинальная микробиота нормализуется. Однако у пациенток, имевших незащищенный половой контакт в этот период или иные факторы риска ВЗОМТ, выше риск развития инфекционного процесса в верхних/нижних отделах РТЖ.

БВ и ВЗОМТ — «незакрытый гештальт»

БВ — патология с неуточненной этиологией. Пока не выяснена причина объединения нескольких М/О в биопленки и их агрессивного воздействия на макроорганизм.

Играют роль М/О: G. vaginalis — 60-90%, Atopobium vaginae — до 40%, Lactobacillus spp. — до 5%.

Патогенетическая основа БВ, в отличие от этиологии, изучена хорошо. Биопленки при БВ проиллюстрированы и изучены.

G. vaginalis в этологии ВЗОМТ (Свидзинский А., 2013 г.)

Изучались верхние отделы РТЖ у пациенток с БВ после плановых хирургических вмешательств.

Дизайн

* Материал: 46 образцов эндометрия, 22 образца МТ.

* Методы: детекция БВ-ассоциированных и других бактерий в материале методом FISH-гибридизации.

Результаты и выводы

* Наличие полимикробной биопленки, образованной G. vaginalis во влагалище повышает риск ее распространения в эндометрий на 50%.

* Риск микробной контаминации эндометрия и МТ БВ-ассоциированными М/О у пациенток с БВ повышен в 5.7 раз по сравнению со здоровыми женщинами.

* Обнаружение адгезированной к поверхности эндометрия полимикробной влагалищной биопленки, образованной G. vaginalis, может объяснить неблагоприятный исход беременности в ранние сроки.

БВ и ВЗОМТ (результаты исследований, мета-анализов, систематических обзоров)

* Несколько исследований обнаружили связь между БВ и цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом и др.

* Показано, что не все БВ-ассоциированные М/О связаны с ВЗОМТ.

* Не установлено направление причинно-следственной связи между ВЗОМТ и БВ (неизвестна первичная патология).

* В МТ у женщин с ВЗОМТ обнаруживали БВ-ассоциированные бактерии Atopobium, Sneathia и Leptotrichia.

БВ и бесплодие (лечение с помощью ЭКО)

Мета-анализ, включивший 12 исследований (2013г.)

БВ значительно чаще регистрируется у пациенток с трубным фактором бесплодия (последствие перенесенных ВЗОМТ) по сравнению с женщинами, имеющих другие причины бесплодия.

БВ и ИППП (трихомониаз, хламидиоз, гонорея)

Продольное исследование (2010 г.), включившее 3620 небеременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет, которым ежеквартально в течение 1-го года оценивали вагинальные мазки по системе Nugent.

Вывод: промежуточное состояние микрофлоры и БВ на предыдущем визите были связанны с 1.5-2-х кратным увеличением риска приобретения трихомонадной, гонококковой и/или хламидийной инфекции.

БВ и ВИЧ

Мета-анализ, включивший: 23 исследования, 30 739 женщин (2008 г.).

Вывод: БВ ↑риск инфицирования женщины ВИЧ на 60%.

Течение ВЗОМТ в зависимости от этиологии

* Острая форма ВЗОМТ (продолжительность ˂30 дней)

Возбудители:

— ИППП: Neisseria gonorrhoeae, Ch.trachomatis и Mycoplasma genitalium;

— БВ-ассоциированные М/О;

— респираторные и кишечные бактерии.

* Подострая/субклиническая форма ВЗОМТ.

Возбудители: N.gonorrhoeae и Ch.trachomatis.

* Хроническая форма ВЗОМТ (продолжительность ˃30 дней).

Возбудители: Mycobacterium tuberculosis и Actinomycetales species (образуют гифы, в РФ недостаточно тест-систем для диагностики патологии, наиболее часто при установке диагноза опираются на результаты гистологии).

Neisseria gonorrhoeae

* У 15% женщин с цервицитом, вызванным N. gonorrhoeae, развивается ВЗОМТ.

* ВЗОМТ гонококковой этиологии протекает клинически тяжелее, что приводит к более раннему выявлению и лечению.

C.trachomatis

* У 10-15% женщин с цервицитом, инфицированных C.trachomatis, развивается ВЗОМТ.

* Наиболее частая ИППП.

* ВЗОМТ хламидийной этиологии протекает часто субклинически, что приводит к образованию спаек и бесплодию.

* При бессимптомном течении, возможна самостоятельная элиминация C.trachomatis в течение 3-х лет с момента инфицирования, но с сохранением негативных последствий (бесплодие, спаечный процесс, с-м Фитц-Хью Куртиса и др.).

Факторы риска ВЗОМТ

* Репродуктивный возраст (особенно — 15-25 лет).

* Особенности сексуального поведения: частая смена половых партнеров, незащищенные половые контакты, частые половые контакты с одним партнером (возможно, нарушаются иммунологические партнеры), появление нового партнера в предшествующие три месяца.

* Наличие в анамнезе у женщины и ее партнера ИППП.

* Наличие в анамнезе ВЗОМТ (у каждой 4-ой будет рецидив).

* Внутриматочные вмешательства, нарушающие целостность цервикального барьера: прерывание беременности, введение/удаление ВМС в предшествующие 6-ть недель, гистеросальпингография, внутриматочная инсеминация/ЭКО.

* КОК и ВЗОМТ: частота сопоставима, менее тяжелое течение.

N.B.

* Женщины, не живущие половой жизнью (virgo), имеют незначительные риски ВЗОМТ. При развитии ВЗОМТ у этой категории пациенток, вероятно, имеет место вторичное инфицирование, связанное, например, с аппендицитом.

* Переохлаждение — не фактор риска ВЗОМТ.

ВЗОМТ и беременность

* ВЗОМТ редко встречаются во время беременности, поскольку цервикальная слизь и плацента препятствуют восходящему пути распространения возбудителей ВЗОМТ.

* Наиболее «уязвимые» — первые 12 недель беременности.

Клиническая картина ВЗОМТ

* Субклиническое течение — 60% случаев.

* Средне-тяжелое течение — 36%

* Острое течение — 4%.

Клинические симптомы при остром течении

PPV (положительная прогностическая ценность) каждого из представленных клинических симптомов находится в пределах от 65% до 90% по отношению к золотому стандарту (лапароскопическое исследование и оценка состояния верхних отделов РТЖ).

Жалобы

* Боль в нижней части живота: билатеральная, длится ≤ 2-х недель.

* Глубокая диспареуния.

* Аномальные маточные кровотечения — у 1/3 женщин с ВЗОМТ.

* Патологические выделения из влагалища.

Объективно

* Патологические выделения из шейки матки (ШМ).

* Болезненность ШМ при бимануальном исследовании.

* Болезненность в области придатков.

* Лихорадка ˃38°С.

ВЗОМТ не ограничивается малым тазом, возможно, поражение смежных областей.

Синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит)

* Частота: встречаются у 10% женщин с острым течением ВЗОМТ, вызванным гонококковой/хламидийной инфекцией.

* Проявляется болью в подреберье (клиника «холецистита»).

* Аминотрансферазы в норме или незначительно повышены.

* Поражаются оба пола.

Тубоовариальный абсцесс

* Угрожающее жизни состояние.

* Воспалительное образование, состоящее из МТ, яичника и иногда смежных ОМТ (кишечника, мочевого пузыря и др.).

* Встречается чаще в репродуктивном возрасте.

* Этиология: полимикробные сообщества, включающие аэробные, факультативно-анаэробные и анаэробные бактерии: Escherichia coli, аэробные стрептококки, Bacteroides fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus. Иногда — грибы рода Candida, Pasteurella multocida, Salmonella, Streptococcus pneumoniae. Редко — Mycobacterium tuberculosis.

* Причина абсцессов, связанных с ВМС — Actinomycetales species.

Диагностика ВЗОМТ: «снижение диагностического порога»

* Частота бесплодия после 1-го, 2-х, 3-х эпизодов обострения ВЗОМТ составила 8%, 1.9%, 40% соответственно (Hillier Sl et al., 1996 г.).

* Было показано, что в когорте женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ и началом лечения в первые три дня болезни, частота бесплодия существенно ниже в сравнении с теми, кто приступил к терапии позже — 8.3% против 19.7% (Hillis SD et al.,1993 г.).

Единого диагностического золотого стандарта для всех локализаций ВЗОМТ не существует

Диагностика базируется на совокупности анамнеза, жалоб, клинической картины и лабораторных данных.

Лабораторные исследования

Изменения гемограммы неспецифичны, редко при тяжелом течении ВЗОМТ — лейкоцитоз периферической крови, повышение СОЭ и С-реактивного белка.

Диагностическое значение для ВЗОМТ обнаружение лейкоцитов в ШМ и во влагалище при микроскопии

* Отсутствие лейкоцитов из локусов С и V имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (95%) для диагноза ВЗОМТ.

* Наличие лейкоцитов абсолютно неспецифично для ВЗОМТ (положительная прогностическая ценность крайне низкая —17%).

Физиологическая лейкорея (после исключения инфекционных причин)

Может наблюдаться у здоровых женщин — лейкоциты пытаются защитить верхний отдел ЖРС от миграции инфекции.

Ситуации

* Период овуляции.

* Женщины с эктропионом/эктопией ШМ.

Диагностические критерии цервицита (СDC, 2015 г.)

* Наличие гнойного или слизисто-гнойного содержимого на ватном тампоне после взятия материала из цервикального канала/экзоцервикса.

* Контактное кровотечение после мягкого прикосновения ватным тампоном к поверхности ШМ.

N.B. Диагноз острого цервицита является клиническим.

Лейкоциты в ШМ (СDC, 2015 г.)

* Обнаружение ˃10 лейкоцитов во влагалищном отделяемом может быть связанно с гонококковой/хламидийной инфекцией при условии отсутствия признаков вагинита.

* Критерий увеличения лейкоцитов в ШМ не стандартизирован и неспецифичен для диагностики цервицита.

Проект РОАГ «ВЗОМТ»

Рекомендовано микроскопическое исследование мазка из влагалища, ЦК и уретры, включая определение числа лейкоцитов и на оппортунистические (условные) патогены (уровень убедительности рекомендаций В, достоверности доказательств -2).

Комментарий: ↑количества лейкоцитов в мазке неспецифично и могут иметь нормальные значения при хронических формах, повышенные — у здоровых.

Методы визуальной диагностики при ВЗОМТ

* УЗ сканирование должно проводиться всем женщинам с подозрением на ВЗОМТ.

* Признаки ВЗОМТ (УЗИ, КТ, МРТ): утолщенные, заполненные жидким содержимым МТ, жидкость в полости малого таза, тубоовариальный абсцесс.

* УЗИ в режиме допплера: усиление интенсивности кровотока в МТ.

Ограничения для лапароскопии в диагностике ВЗОМТ

* При лапароскопии с меньшей диагностической точностью (по сравнению с гистологическим исследованием) обнаруживается сальпингит и эндометрит.

* Инвазивность (интра- и послеоперационные риски).

* Дороговизна.

ХГЧ — обязательный компонент обследования при ВЗОМТ

Анализ крови на ХГЧ для исключения внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика ВЗОМТ

Проводятся с нозологиями, проявляющиеся симптомами, схожими с ВЗОМТ.

* Внематочная беременность: задержка менструаций, положительный тест на беременность.

* Разрыв/перекрут кисты яичника: внезапное начало острой боли.

* Эндометриоз: циклическая или хроническая боль.

* Цистит: частое и болезненное мочеиспускание.

* Аппендицит: боль локализуется в правой подвздошной области, рвота.

* Синдром раздраженного кишечника: генерализованные боли в животе, запоры, диарея.

* Функциональная боль: другие причины (больше связанны с психологическим состоянием женщины).

Принципы терапии ВЗОМТ

Лечение ВЗОМТ основано на назначении эмпирической терапии антибактериальными (АБ) препаратами широкого спектра действия, способными перекрыть весь спектр потенциальных возбудителей, включая N.gonorrhoeae и C.trachomatis, и облигатных БВ-ассоциированных анаэробов.

Общие подходы

* Пациентки с эпизодами ВЗОМТ легкой и средней тяжести должны лечиться амбулаторно при помощи амбулаторных препаратов.

* Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков, через 24-48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием.

* Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но большинством клинических наблюдений определено, что общая длительность терапии должна составлять 10-14 дней.

Лечение в условиях стационара

* Тяжелые формы ВЗОМТ, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и лихорадкой.

* Отсутствие видимого эффекта от перорально используемых АБ при лечении легких или среднетяжелых форм является показанием для парентерального введения АБ в условиях стационара.

* Подозрение на тубоовариальный абсцесс.

* Беременность – по причине повышения риска преждевременных родов.

N.B. При отсутствии эффекта после 72 часов АБ терапии в условиях стационара, необходимо искать у пациентки другое заболевание.

Рекомендации и схемы терапии ВЗОМТ

Европа (IUSTI, 2017 г.)

Первая линия

* Препарат №1: цефтриаксон 500 мг в/м однократно, оказывающий воздействие на основной возбудитель ВЗОМТ — гонорею.

* Препарат №2: доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней.

* Препарат № 3: метронидазол 500 мг х 2 р/д, 14 дней.

Вторая линия

* Препарат №1:

— офлоксацин 400 мг х 2 р/д, 14 дней или левофлоксацин 500 мг х 1 р/д, 14 дней (в спектр их действия входит гонорея и хламидии);

— моксифлоксацин 400 мг х 1 р/д, 14 дней (достаточно использовать в качестве монотерапии при ВЗОМТ, вызванной M. genitalium).

* Препарат №2: Метронидазол 500 мг х 2 р/д, 14 дней.

США (CDC, 2015 г.)

* Препарат №1: цефтриаксон 250 мг в/м однократно

* Препарат№ 2: доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней.

* Препарат № 3: метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней (при подтвержденном БВ).

Европейское агентство по лекарственным средствам о фторхинолонах

* Не рекомендуется использовать фторхинолоны при бактериальных инфекциях легкой и средней степени тяжести, если доступна альтернативная терапия АБ из-за высокой частоты побочных эффектов.

* Фторхинолоны следует рассматривать в качестве 2-ой линии терапии ВЗОМТ, за исключением женщин с M.genitalium, для которых моксифлоксацин является препаратом 1-ой линии.

Рост устойчивости гонореи к АБ: необходимы новые лекарственные средства (07.07.2017 г., Прес-релиз, Женева)

* По данным из 77 стран развитие устойчивости гонореи к АБ делают лечение этого распространенного заболевания, передающегося половым путем, намного более трудным, а иногда и вовсе невозможным.

* Гонококки обладают высокими адаптационными способностями и быстро развивают лекарственную устойчивость к новым классам антибиотиков.

* По оценкам ежегодно гонореей заражается 78 мил. человек в мире.

* На данный момент в большинстве стран мира цефалоспорины широкого спектра действия — единственный АБ, пока еще остающийся эффективным для лечения гонореи. Однако ≥50 странах были выявлены случаи устойчивости к цефиксиму и, несколько реже, цефтриаксону. ВОЗ в 2016 г. опубликовала обновленные глобальные рекомендации, где врачам рекомендовалось назначать для лечения гонореи два АБ: цефтриаксон и азитромицин.

Проект РОАГ «ВЗОМТ»

3.1 Подраздел 1 «Амбулаторное лечение»

Рекомендуемые схемы:

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1 г. 2 р/д (не является препаратом выбора) + доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 р/д, 14 дней.

2) При подозрении на гонококковую этиологию ВЗОМТ, требуется назначение цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон 1000 мг в/м). На практике любой ВЗОМТ — подозрение на гонорею (А, 1).

Рекомендуемые альтернативные схемы

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1 г. 2 р/д + джозамицин внутрь 500 мг х 3 р/д, 14 дней.

2) Цефоксим 400 мг 1 р/сут 14 дней + азитромицин 1 г однократно + метронидазол (5-нитроимидазолиновое производное) 500 мг х 2 р/д, 14 дней (А, 1).

Если проект РОАГ «ВЗОМТ» от 2020 г. утвердят, существует вероятный риск роста последствий гонореи у женщин: бесплодия, эктопической беременности, хронической тазовой боли. Поскольку единственным препаратом в мире, зарекомендовавшим себя в качестве эффективного средства для лечения гонорейной инфекции, является цефтриаксон.

Lactobacillus spp. устойчивы к производным 5-нитроимидазолов

Результаты исследования антибиотикорезистентности у 34 штаммов пробиотическихLactobacillus и Bifidobacterium показали, что практически все штаммы чувствительны к ампициллину, бацитрацину, клиндамицину, эритромицину, диклоксациллину, новобиоцину, пенициллину G, рифампицину.

Побочные эффекты метронидазола

* ЖКТ: диарея, ↓аппетита, тошнота/рвота, кишечная колика, запор, неприятный «металлический» привкус и сухость в полости рта, глоссит, стоматит, панкреатит.

* Нервная система и органы чувств: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, синкопальные состояния, атаксия, спутанность сознания, раздражительность, депрессия, бессонница, галлюцинации. При длительной терапии в высоких дозах: периферическая нейропатия, транзиторные эпилептиформные припадки.

Безопасность 5-НИМЗ

Орнидазол — препарат из группы 5-НИМЗ.

Побочные эффекты (ПЭ) препаратов из группы 5-НИМЗ

* ЖКТ: неприятный (металлический) вкус и/или сухость в полости рта, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

* ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна и координации движений, атаксия.

* Кожно-аллергические: сыпи, кожный зуд.

По эффективности орнидазол и метронидазол сопоставимы, но при этом переносимость орнидазола выше. На фоне приема метронидазола ПЭ — 59%, орнидазола — 3.7%.

5-НИМЗ: совместимость с алкоголем

* Метронидазол, тинидазол и др. ингибируют в организме фермент альдегиддегидрогеназу (АлДГ), поэтому несовместимы с алкоголем.

* Орнидазол не влияет на активность АлДГ, поэтому совместим с алкоголем, что важно для сохранения качества жизни пациентов.

Лечение БВ

РОАГ, 2019 г.

Одна из альтернативных схем: Орнидазол 50 мг + Неомицин 65000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный препарат) per vaginum по 1-ой вагинальной таблетке в течение 6-9 дней.

Исследования эффективности комбинации: орнидазол + неомицин + эконазол + преднизолон в РФ

Изучено ˃ 1300 случаев.

Неомицин — аминогликозид

Спектр действия неомицина включает бактерии кишечной и респираторной групп — этиологических агентов ВЗОМТ. Противопоказан к применению во время беременности (способен вызвать пороки развития): категория опасности по US FDA — D, AU TGA — D.

Эконазол

Профилактика и лечение постантибиотического кандизодного вульвовагинита (UISTI)

Пероральные препараты:

— флуконазол 150 мг однократно;

— итраконазол 200 мг 2 р/д 1 день.

Влагалищные препараты:

— клотримазол 500 мг однократно или 200 мг 1 р/д в течение 3-х дней;

— миконазола 1200 мг в виде разовой дозы или 400 мг 1 р/д в течение 3-х дней;

— эконазола 150 мг однократно.

Преднизолон

В составе 4-х компонентного препарата активируется только в очаге воспаления.

* Гидролитическое превращение лекарства в активное соединение требует участия ферментов, т.е. не происходит спонтанно.

* Активность таких ферментов из класса гидролаз возрастает.

Преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствие метаболической активации.

Заседание экспертного совета с участием иностранных экспертов в области ИППП (06.09.2019 г., Таллинн)

Поскольку инфекционные заболевания половых путей женщин редко вызывает лишь один микроорганизм, гораздо чаще специалисту приходится иметь дело со смешанными рецидивирующими вагинитами, вызванными полимикробными ассоциациями.

Поэтому для лечения рационально использовать концепцию физиологического подхода, основанного на локальном воздействии комбинированных вагинальных препаратов.

Применение антисептиков в лечение БВ (систематический обзор, 2012 г.)

Показано, что антисептики повышают восприимчивость к ВИЧ, способны нарушать тонкий эпителиальный пласт и усугублять течение БВ.

В настоящее время недостаточно доказательств для использования антисептиков и дезинфицирующих средств в лечении БВ.

Лечебная стратегия при лечении БВ не стандартизирована

Частота рецидивов

* 15-30% женщин — в течение 30-90 дней после лечения.

* 53-70% женщин — 9-12 месяцев после лечения.

При частых рецидивах БВ в настоящее время нет оптимальных режимов терапии, имеются ограниченные данные по лечению БВ. Профилактика рецидивов БВ не может гарантировать отсутствие эпизодов БВ при отмене лечения.

Лечебная стратегия при БВ (IUSTI)

Противорецидивная терапия БВ

Направления

* АБ препараты.

* Пробиотики.

* Молочная кислота.

Пробиотики для лечения рецидивов БВ (IUSTI/WHO, 2018 г.)

Не достаточно доказательств в поддержку или против приема пробиотиков для лечения БВ.

Противорецидивное лечение БВ (IUSTI, 2018 г.)

Основное направление — использование интравагинально lactat gel.

Комплекс «молочная кислота+гликоген» в РФ зарегистрирован под торговым названием «Лактагель».

МК при рецидивирующем БВ (Andersch B., 2018 г.).

* 42 женщины с рецидивирующим БВ применяли гель МК (Лактагель, 5 мл, рН 3.8) ежедневно в течение 7 дней.

* Вторым этапом проведено слепое плацебо-контролируемое РКИ: ежемесячно в течение первых 3-х дней в раннюю пролиферативную фазу на протяжении 6-ти месяцев женщины использовали МК или плацебо.

Результаты

* Исчезновение симптомов в 88% случаев при применении МК, 10% — плацебо.

* ЛБ обнаруживали в 83% случаев при применении МК, 16% — плацебо.

Вывод: интравагинальное применение МК безопасно, эффективно и является предпочтительной альтернативой АБ терапии у пациенток с рецидивирующим БВ.

Частота колонизации пробиотическим штаммом L.crispatus CTV-05 в зависимости от начального «L.crispatus – статуса»

Было показано, что колонизация эндогенным L.crispatus, по-видимому, препятствует успешному заселению экзогенным штаммом L.crispatus за счет механизмов бактериальной конкуренции.

Результаты через 7 дней:

— изначально имелись собственные штаммы: лишь у 28% пациенток было зарегистрировано наличие экзогенного штамма L.crispatus в нижних отделах РТЖ;

— изначально отсутствовали собственные штаммы: у 83% пациенток обнаруживался экзогенный L.crispatus.

Рекомендуемые схемы приема комплекса «гликоген-молочная кислота»

* Альтернативное лечение БВ (при противопоказаниях к АБ): по 1-му тюбику интравагинально, ежедневно в течение 7-ми дней.

* Для профилактики:

— первые три дня после менструации по 1-му тюбику интравагинально в течение 6-ти месяцев;

— 2-а раза в неделю по 1-му тюбику интравагинально в течение 6-ти месяцев;

— посткоитально по 1-му тюбику после полового акта (в периодах наибольшей уязвимости к ВЗОМТ).

Не вызывает развитие вульво-вагинального кандидоза, наоборот, МК в некоторой степени является антифунгицидным агентом.

Сексуальная активность и ВЗОМТ

* При ВЗОМТ женщине рекомендуется воздержаться от сексуальной жизни до окончания лечения, в т.ч. половых партнеров, и получения отрицательных результатов тестирования.

* Для всех пациенток с диагнозом острого ВЗОМТ рекомендуется обследование на ИППП, включая ВИЧ и сифилис.

* Половые партнеры женщин с ВЗОМТ должны быть обследованы и пролечены, если имели половой контакт с пациенткой в течение 60-ти дней до появления симптомов вне зависимости от результатов тестирования женщины на ИППП.

Тубоовариальный абсцесс

* АБ терапию без дренирования и хирургического лечения в качестве 1-ой линии терапии можно рассматривать в следующих ситуациях (при возможности УЗИ-контроля): гемодинамически стабильное образование без признаков разрыва, размер ˂7 см в диаметре, при адекватном ответе на АБ в репродуктивном периоде (2С).

* Для женщин, получавших АБ-терапию, без положительной и отрицательной динамики рекомендовано дренирование абсцесса (2С).

* В случае клинического ухудшения рекомендовано хирургическое лечение (2С) на фоне АБ терапии.

* Хирургический доступ определяется навыками хирурга.

* Для женщин с абсцессами в постменопаузе в связи с высоким риском пролиферативных заболеваний рекомендовано хирургическое лечение (2С).

* Разрыв абсцессов происходит в 15% случаев. При подозрении на разрыв абсцесса или при наличии признаков сепсиса (10-20%), необходимо хирургическое лечение.

Выводы

* При диагностике ВЗОМТ рекомендуется «занижение диагностического порога».

* Лечение ВЗОМТ основано на назначении эмпирической терапии АБ препаратами широкого спектра действия, способными перекрыть весь спектр потенциальных возбудителей, включающих N.gonorrhoeae и C.trachomatis, облигатных БВ-ассоциированных.

Вопросы

Стоит ли внести в качестве препарата №3 клиндамицин per os для терапии УПМ (стафилококки, стрептококки и актиномицеты и др.), как причины ВЗОМТ?

На сегодняшний день не проведены исследования по применению клиндамицина per os в 3-компонентных схемах. Препараты выбора — 5-нитроимидазолиновые производные.

По-видимому, при включении Клиндамицина per os в 3-компонентную схему высока нагрузка на гепатобилиарную систему и имеет место плохая переносимость такой терапии, возможно развитие серьезных побочных эффектов. Кроме того, спектр действия Клиндамицина распространяется как на аэробы (преимущество), так и на ЛБ (недостаток). На аэробную флору воздействует доксоциклин и цефтриаксон, исходя из этого, нет необходимости в дополнительном использовании других препаратов.

Всем ли пациенткам с подозрением на ВЗОМТ следует набирать материал для ПЦР-исследования из ЦК на N.gonorrhoeae и C.trachomatis?

Real-time PCR позволит обнаружить ДНК этих возбудителей.

Методы выявления M.tuberculosis в половых путях?

Диагностикой занимаются фтизиатры и гинекологи, работающие в специализированных отделениях/диспансерах, оснащенных необходимым оборудованием. Проводится квантифероновый тест, выполняется гистеросальпингография и др. методики.

Акушер-гинеколог должен лечить согласно рекомендациям РОАГ или UISTI?

РОАГ — рекомендации РФ, UISTI — международные. Регламентирующие документы часто перекликаются между собой, но по некоторым фрагментам в отечественных рекомендациях имеются разногласия (добавочные препараты) с учетом особенностей и собственных проведенных исследований. Некоторые тезисы в отечественных рекомендациях имеют невысокий уровень надежности и доказательности.

Тактика в отношении L.iners?

Отдельной лечебной тактики касательно одного М/О нет. Терапия проводится согласно установленному диагнозу. При верификации БВ, диагностированному по критериям критерии Amsel/Nugent, назначается лечение, направленное на разрушение биопленок, которые создали два основных вида УПМ G.vaginalis и A.vaginae. После успешно проведенной терапии L.iners выполняют свою защитную функцию.

Как расценивается мазок, в котором лейкоцитов до 100 в п/з или норма, но флора полиморфно-палочковая? Лактофлора?

Количество слизи в ШМ увеличивается во время овуляции и беременности, что почти всегда обуславливает повышение лейкоцитов.

Если речь не идет о ВЗОМТ, не стоит профилактически изолированно оценивать количество лейкоцитов в ШМ. Для верификации диагноза, следует исходить из диагностических подходов и золотых стандартов по конкретной нозологии. При отсутствии у пациентки жалоб и других симптомов (гиперемии, патологических выделений, отека, не выявлена ИППП и др.), женщина здорова, даже несмотря на повышение лейкоцитов в ШМ.

Информативность ПЦР-диагностики, направленной на обнаружение Gardnerella vaginalis при подозрении на БВ?

Не информативно. Проведение качественного ПЦР нецелесообразно.G.vaginalis присутствует у 70% женщин репродуктивного возраста. Факт обнаружения любого УПМ не означат, что именно он является этиологическим фактором того или иного инфекционного и/или воспалительного процесса.

Цефтриаксон применяется однократно? Нет необходимости проведения курса 7-14 дней?

Для терапии гонорейной инфекции цефтриаксон вводится в/м однократно. Ранее для лечения гонореи использовалась комбинация цефтриаксон+азитромицин. Однако по последним рекомендациям CDC для терапии гонореи доза цефтриаксона изменена и при исключении хламидийной инфекции проводится монотерапия цефтриаксоном.

Как отличить виды ЛБ?

Информация о видах ЛБ приведена в целях ознакомления о проводимых научных исследованиях (теоритические знания). На практике проводится лечение согласно верифицированному диагнозу, установленному по стандартам диагностики.