Нарушения менструального цикла: причины, последствия и способы лечения в разные возрастные периоды

Нарушения менструального цикла: причины, последствия и способы лечения в разные возрастные периоды

Кузнецова И.В.

Нормальный менструальный цикл (МЦ), его нарушения и связанные с ним нарушения

Параметры нормального МЦ:

* продолжительность цикла — от 24 до 38 дней (вариабельность 7-9 дней);

* продолжительность менструальных кровотечений — от 2 до 8 дней;

* отсутствие жалоб, связанных с МЦ.

Нарушения МЦ (НМЦ)

* Олигоменорея — редкие менструации (увеличение продолжительности цикла) в течение 90 дней.

* Аменорея — отсутствие менструаций: в течение 3 месяцев при исходно регулярном цикле / в течение 6 месяцев при исходной олигоменорее.

* Аномальные маточные кровотечения (АМК) — частые (интервалы менее 24 дней), или непредсказуемые (отсутствует ритм), или обильные кровотечения.

* Симптомы, связанные с МЦ (ПМС, дисменорея, масталгия, менструальная мигрень), — в пределах регулярного МЦ.

Причины НМЦ

I. Гипергонадотропный гипогонадизм (ФСГ > 20 МЕ/л, ФСГ > ЛГ):

* обусловленный хромосомными аномалиями;

* без хромосомных аномалий.

II. Гипогонадотропный гипогонадизм (ФСГ < 5 МЕ/л, ФСГ > ЛГ):

* органические поражения гипофиза или гипоталамуса;

* гипоталамическая аменорея;

* опухолевая гиперпролактинемия (ГПРЛ).

III. Нормогонадотропный гипогонадизм (ФСГ 5-20 МЕ/л при любом уровне ЛГ или ФСГ < 5 либо > 20 МЕ/л при ФСГ < ЛГ):

* гипоталамическая дисфункция;

* идиопатическая ГПРЛ;

* гиперандрогенизм;

* хроническая ановуляция другого происхождения.

IV. Структурная патология матки.

V. Функциональные расстройства, связанные с регулярным МЦ.

Определение уровня гормонов при нарушении ритма МЦ:

* При любых нарушениях ритма МЦ определяются уровни ФСГ, ЛГ, ПРЛ.

Алгоритм определения уровней гормонов гипофиза

Анализ крови на ПРЛ выполняется в любой день МЦ

* При уровне ПРЛ> 6000 мМЕ/л показана МРТ (поиск опухоли гипофиза — макро- / микроаденомы).

* При уровне ПРЛ 2500-6000 мМЕ/л — истинная ГПРЛ, дифференциальный диагноз проводится между опухолевой и идиопатической ГПРЛ, реже — вторичной ГПРЛ. Нет необходимости в определении ЛГ и ФСГ.

* При уровне ПРЛ <2500 мМЕ/л необходимо исключить стрессовое повышение гормона и его связь с гипоталамической дисфункцией (ГД). Необходимо повторное определение уровня ПРЛ, а также ФСГ и ЛГ.

У женщины с задержкой менструации следует оценить толщину эндометрия и наличие доминантного фолликула (диаметром 10 мм или более)

* При М-эхо менее 5 мм и отсутствии доминантного фолликула анализ крови на ЛГ, ФСГ и ПРЛ можно брать в произвольный день МЦ.

* При М-эхо более 5 мм и (или) наличии доминантного фолликула следует провести пробу с Дюфастоном и определить ЛГ и ФСГ на 3-й день цикла. При умеренном повышении ПРЛ следует повторить анализ на его содержание одновременно с гонадотропинами. При ГПРЛ Дюфастон можно отменить. При повышении уровня ПРЛ (но менее 2500 мМЕ/л) определяется ФСГ и ПРЛ на 3-й день МЦ. Информативным также будет анализ на макроПРЛ.

Объем обследования женщин> 35 лет с нерегулярными МК

Укорочение цикла с 24 до 19 дней (полименорея).

Тактика ведения:

1. Сбор анамнеза и осмотр с целью выявления эндокринных заболеваний, ятрогении и системных нарушений.

2. Тест на беременность, оценка уровней ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ.

3. Трансвагинальное УЗИ (ТВ-УЗИ) ± соногистерография.

4. При установленной на УЗИ ановуляции — биопсия эндометрия.

Результаты биопсии и дальнейшая тактика

* Нормальный эндометрий — КОК или прогестины в циклическом режиме.

* Гиперплазия без атипии / с атипией — лечение гиперплазии эндометрия.

* Аденокарцинома — направление к онкогинекологу.

При отсутствии установленной на УЗИ ановуляции также рассматривается вопрос о биопсии эндометрия

* У женщины старше 35 лет при первичном обследовании УЗИ накануне предполагаемого начала кровотечения.

ИЛИ

* у женщины с ановуляцией, установленной на основании уровня гормонов.

Тактика обследования при АМК

* Нерегулярные АМК — оценка их причины и гормонального профиля.

* При любых АМК (вне зависимости от результатов ТВ-УЗИ) — оценка характера овуляторной функции яичников.

Гипоталамическая аменорея

Гипоталамическая (функциональная) аменорея (ФГА) — разновидность ановуляторного НМЦ, возникающая в результате чрезмерной для конкретного индивидуума острой стрессовой нагрузки.

Основания для постановки диагноза ФГА (причина — острая стрессовая нагрузка)

* Отсутствие менструации не менее 3 месяцев.

* ЛГ <ФСГ, при этом ФСГ < 5 МЕ/л.

* ПРЛ обычно в нижней половине диапазона референсных значений, кортизол часто незначительно повышен.

При ФГА в результате хронической стрессовой нагрузки:

* возможно повышение уровня ПРЛ.

Антистрессовая поддержка при функциональной аменорее

Пациентка с вторичной ФГА (12 мес). Гормональный статус: значительно снижен ПРЛ. МРТ гипофиза — микроаденома. ИМТ — 16,5. Жалобы: нарушения сна в течение года. Циклическая гормонотерапия курсом 3 цикла, после самостоятельного завершения — аменорея 3 месяца. С чем могут быть связаны стабильно низкие значения ПРЛ?

Длительная ФГА может приводить к необратимым изменениям в ЦНС, в т. ч. связанным с повышенной секрецией дофамина, который и приводит к стойкому снижению уровня ПРЛ центрального происхождения. Низкий ИМТ также является одним из стрессовых факторов, возможна нервная анорексия.

1. Нелекарственные воздействия

* консультация психиатра, невролога, психолога;

* психотерапия, психологическая поддержка;

* когнитивно-поведенческая терапия;

* гипноз, акупунктура;

* физиотерапия и бальнеолечение.

2. Психотропные препараты:

* анксиолитики;

* антидепрессанты.

3. Обезболивающие средства.

4. Адаптогены других фармакологических групп:

* мелатонин.

5. Фитотерапия:

* экстракт витекса священного;

* растительные анксиолитики и антидепрессанты;

* фитоэстрогены.

6. Витамины и минеральные вещества:

* микро- и макронутриенты.

7. Циклическая гормональная терапия (ЦГТ).

Цикловита® таблетки №42

Согласно международным рекомендациям по лечению ФГА, ЦГТ назначается после восстановления массы тела пациентки. Для этого в том числе назначаются витаминно-минеральные комплексы (ВМК).

Препарат Цикловита

В составе

* 12 витаминов;

* 5 минералов;

* рутозид;

* лютеин.

Обеспечивает цикличность приема в соответствии с фазами нормального МЦ (28 дней)

* 1-ая фаза — по 1 таб. с 1-го по 14 дц.

* 2-ая фаза — по 2 таб. с 15-го по 28 дц.

Особенности препарата

* Цикловита 1 преимущественно поддерживает фолликулярную фазу МЦ.

* Цикловита 2 способствует физиологическому течению лютеиновой фазы цикла.

ЦГТ. Прогестерон — физиологический регулятор сна

* Прогестерон не является снотворным средством.

* Восстанавливает нормальный сон.

* Использование прогестерона может обеспечить новые терапевтические стратегии для лечения нарушений сна.

* Микронизированный прогестерон — Утрожестан. Для достижения психотропного эффекта требуется пероральный прием (эффективность препарата достигается посредством его метаболитов).

Плацебо-контролируемое РКИ

Прогестерон в сравнении с плацебо увеличивает общее время и эффективность сна (Caufriez A., et al., 2011).

ГТ гипоталамической аменореи

* Дозировка эстрадиола: начальные дозы и изменения дозировок в течение цикла.

Назначается

* При задержке менструации более, чем на 6 месяцев.

* При отсутствии эффекта от 3 мес. негормональной терапии.

Классическая схема ЦГТ

* Перорально — эстрадиол в индивидуально подобранной дозе с 5 до 25 дц + прогестаген с 14 по 25 дц. Например, эстрадиол-содержащий препарат Эстрожель в дозе 0,75-1,5 мг + прогестагенный препарат Утрожестан в дозе 100-200 мг (среднетерапевтические дозировки).

* При длительной аменорее (6 мес. и более) прогестагены не вводятся с самого начала терапии, поскольку такая схема может не дать ожидаемого эффекта. Показано длительное применение эстрадиола (например, Эстрожель 1,5 мг) под контролем УЗИ. При достижении эндометрием толщины 8 мм добавляются прогестагены — Утрожестан 100 мг на 10 дней, затем эстрогены и прогестагены отменяются, и наступает менструальноподобная реакция. Далее применяется вышеописанная классическая схема ЦГТ.

* При недлительной аменорее (6 мес. и менее) можно назначать классическую схему ЦГТ.

* Длительность ЦГТ — 3-6 мес., в зависимости от продолжительности предшествующей аменореи: чем длительнее аменорея, тем дольше курс лечения. Например, при 6-ти-месячной аменорее — 3 мес. терапии, при 8-12-месячной аменорее — 6-мес. лечения.

Особенности подбора дозы Эстрожеля (эстрогенов):

* При хорошем росте эндометрия на стандартной дозировке эстрогенов в следующем МЦ можно снизить их дозу до половины + отслеживание роста эндометрия.

* При стандартной полной дозировке Эстрожеля — 1,5 мг, Утрожестан во 2-й фазе МЦ назначается в дозе 200 мг.

* При дозировке Эстрожеля — 0,75 мг, Утрожестан во второй фазе назначается, соответственно, в дозе 100 мг.

* Схема «Ядро по экватору» — увеличение дозы эстрогенов в середине МЦ для создания его пика для ЦНС и, впоследствии, инициации процессов становления собственного МЦ.

Безопасность ЦГТ: ЦГТ безопасна.

Гипоталамическая дисфункция

ГД в отличие от ГА является состоянием, связанным с нормогонадотропным гипогонадизмом, т. е. является его вариантом. При ГД уровень ФСГ находится в норме — от 5 до 20 Ед. Редко — ФСГ менее 5 или более 20, но уровень ЛГ выше ФСГ.

Определение наличия ГД:

* по абсолютному уровню ФСГ;

* по соотношению ФСГ и ЛГ.

Дисфункция гипоталамуса

* Повышение активности пучковой зоны коры надпочечников.

* Повышение секреции ПРЛ.

* Повышение секреции ЛГ.

* Повышение секреции надпочечниковых андрогенов.

* Повышение секреции яичниковых андрогенов.

Гипоталамическая (функциональная) ГПРЛ

* Гипофизарная или истинная ГПРЛ подавляет продукцию кисспептина.

* Снижается секреция ГнРГ и ЛГ.

* Нарушается фолликулогенез.

* ГД возникает вторично при активации ГнИГ.

* В процессе реализации хронической стрессовой реакции возможно снижение синтеза дофамина (ДА) и ДА-ергической активности, что приводит к повышению секреции ПРЛ. Обычно уровень ПРЛ повышается до 2,5 тыс. ГПРЛ может быть стойкой или транзиторной и не нарушает функцию яичников.

* Повышение уровня ПРЛ по причине снижения ДА-контроля возможно только в условиях эстрогенного присутствия.

* Возникает дисфункция яичников в результате ГД, в целом, но не в связи с повышением ПРЛ.

Диагностическая дилемма — дифференциальный диагноз ГПРЛ

* Обнаружение ГПРЛ — Гипоталамическая дисфункция?

* Визуализация микроаденомы гипофиза при МРТ головного мозга — ГПРЛ? Инсиденталома гипофиза?

Дальнейшая тактика — диагностика ex juvantibus

* Назначение агонистов ДА при предполагаемой гипофизарной ГПРЛ. При резком снижении ПРЛ — диагноз ошибочен.

* При предположении ГД назначается Циклодинон. В отсутствие результатов терапии — диагноз ошибочен, соответственно, правильный диагноз — гипофизарная ГПРЛ.

Показаны ли агонисты ДА при лечении гипоталамической ГПРЛ?

* В терапии гипоталамической ГПРЛ принципиально не подавление секреции ПРЛ, а восстановление нейрональных связей; оптимальным вариантом лечения являются растительные ДА-миметики.

* В терапии гипофизарной ГПРЛ принципиально подавление секреции ПРЛ; каберголин обладает более выраженным эффектом и лучше переносится.

* При идиопатической ГПРЛ, наличии макро- / микропролактиномы — выбор в пользу каберголина.

* При стойкой гипоталамической ГПРЛ — Циклодинон. Однако, если это состояние устойчиво к терапии Циклодиноном, назначается бромокриптин, который воздействует не только на секрецию ПРЛ, но и процессы в ЦНС, в целом.

Решение о назначении агонистов ДА и выбор между каберголином и бромокриптином принимается на основании:

* оценки клинически значимых жалоб;

* определения клинически значимой цели терапии;

* установления предполагаемой связи жалоб с гипофизарной или гипоталамической ГПРЛ.

ГД с вовлечением оси АКТГ-коры надпочечников

Транзиторное повышение кортизола возможно в качестве ответа на стрессовую нагрузку. Повышение кортизола может быть довольно длительным, для этого нет необходимости в определении его уровня. Поскольку о длительном гиперкортизолизме и наличии ГД с вовлечением оси АКТГ-коры надпочечников свидетельствует характерный клинический симптом — багровые стрии на фоне повышения массы тела или без него («худой» гипоталамический синдром).

Стойкое повышение уровней кортизола — синдром Кушинга

* Артериальная гипертензия.

* Остеопения.

* Сахарный диабет.

* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

* Аменорея, бесплодие.

* Диспластическое ожирение.

* Дермопатии, бардовые стрии.

* Мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

* Суточное содержание кортизола в моче повышено. Возможно определение кортизола в слюне.

* Синдром Кушинга может иметь опухолевую природу.

* Необходима консультация и лечение у эндокринолога.

При ГД суточное содержание кортизола в моче нормальное.

Причины нарушений МЦ при ГД

Низкий или высокий уровень АКТГ на МЦ не влияет, т. к. между гормонами гипофиза, в т. ч. ПРЛ и др. (за исключением ЛГ и ФСГ) и яичниками нет прямой связи. Таким образом, ГД приводит к нарушениям МЦ только через альтерацию ЛГ и ФСГ.

Причины нарушений МЦ при ГД

Первичное нарушение секреции ЛГ:

* снижение секреции ЛГ по причине активации ГнИГ, но недостаточное для развития ФГА;

* повышение секреции ЛГ в результате дисфункции нейрональных осей.

Вторичное нарушение секреции или действия ЛГ в результате метаболического стресса

* Данный сценарий разворачивается при избыточном накоплении висцерального жира, часто наблюдается в рамках гипоталамического синдрома.

* Возникает гиперандрогенизм в результате инсулинорезистентности, повышения чувствительности, как к ко-фактору, к инсулину, а также ЛГ, и формирования ановуляции с повышенным биосинтезом андрогенов.

* Другой механизм становления гиперандрогенизма: снижение секреции стероидосвязывающего глобулина (ССГ) при висцеральном ожирении и, следовательно, повышение уровня андрогенов.

* Третий механизм: снижение выработки адипокина и, как результат, смещение процесса фосфорилирования рецептора ЛГ и возникновение повышенной чувствительности яичников к действию ЛГ. В надпочечниках повышается чувствительность к АКТГ. В результате этих механизмов первичная прибавка массы тела трансформируются в гиперандрогенизм, который может вовлекать дисфункцию АКТГ-коры надпочечников ввиду повышения чувствительности надпочечников к действию АКТГ (гиперталамический синдром с развернутой клиникой).

Диагностика или терапия: где остановиться?

Причины нормогонадотропной аменореи

* Гипоталамическая дисфункция? Возможна.

* Синдром ГПРЛ? Исключается.

* Синдром гиперандрогении? Исключается, если уровень тестостерона в пределах референсных значений.

* Ановуляция другого происхождения? Возможна.

* Маточная форма аменореи? Возможна.

Обследование и лечение в рамках диагноза «ановуляторное бесплодие»

* Оценка мужского фактора.

* Инфекционный скрининг.

* Подготовка к программе восстановления фертильности, в зависимости от генеза аменореи и окончательного диагноза. При гиперандрогенизме цель терапии — снижение влияния андрогенов на фертильность; при первичной маточной форме аменореи — ее лечение и т. д.

* Стимуляция яичников.

Синдром гиперандрогении

1. Яичниковая гиперандрогения

а. Функциональный яичниковый гиперандрогенизм:

* СПКЯ.

* Синдромы инсулинорезистентности.

* Стромальная гиперплазия и гипертекоз.

б. Андрогенсекретирующие опухоли яичников.

2. Надпочечниковая гиперандрогения

* Врожденная дисфункция коры надпочечников.

* Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

* Синдром Иценко-Кушинга.

* Другие формы гиперкортицизма.

* ГПРЛ.

3. Другие формы гиперандрогении

* Гиперандрогенизм смешанного генеза (= ГД).

* Гиперандрогенизм лекарственного происхождения.

* Идиопатический гирсутизм.

Подтверждение гиперандрогенемии

Критерии гиперандрогении при функциональных нарушениях

Функциональная и органическая гиперандрогения по клинике идентичны.

Оценка уровней андрогенов выполняется по показаниям

* Признаки вирильного синдрома и (или) гирсутизм (андрогензависимая дермопатия).

* Другие андрогензависимые поражения кожи у женщин с НМЦ: андрогенетическая алопеция, угревая сыпь, жирная себорея.

* НМЦ у женщин с поликистозной морфологией яичников.

Комплекс исследуемых параметров

Обязательные:

* тестостерон;

* ДГЭАС;

* 17-оксипрогестерон на 3й день ранней фолликулярной фазы МЦ в утренние часы (8-9 утра).

Дополнительно:

* при НМЦ у женщин с поликистозной морфологией яичников без внешних признаков гиперандрогении: ГСПГ + биоактивный тестостерон;

* при подозрении на идиопатический гирсутизм: дигидротестостерон;

* все доступные андрогены и метаболиты прогестерона в крови и моче — при подозрении на опухолевую гиперандрогению.

Интерпретация

* Тестостерон и ДГЭАС в нижней половине диапазона референсных значений исключают гиперандрогенизм.

Диагностика СПКЯ

Клиническая / лабораторная олиго- / ановуляция:

* Нарушения ритма менструаций (задержки > 40 дней) на протяжении 6 месяцев и более.

* При условно регулярном ритме менструаций — УЗ-мониторинг — отсутствие доминантного фолликула (10 мм и более) в динамике 2-х МЦ.

Клинический / лабораторный гиперандрогенизм

* Гирсутизм.

* Другие андрогензависимые дермопатии у женщин с нарушенным МЦ.

* Гиперандрогенемия: повышение общего тестостерона; уровень ГСПГ < 26 нмоль при нормальном общем тестостероне; повышение биоактивного тестостерона.

Поликистозная морфология яичников (2D ТВ-УЗИ)

* Более 19 (14) фолликулов в эхографическом срезе каждого из яичников.

* Увеличение объема хотя бы одного из яичников более 10 см³ при отсутствии фолликула размером 10 мм.

Особенности дифференциальной диагностики в рамках синдрома гиперандрогении

1. Синдром Кушинга

* Клиника — признаки гиперкортизолемии.

* Повышенное суточное содержание кортизола в моче.

* Проба с дексаметазоном.

2. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), неклассическая форма.

* При базальном 17-ОН более 2 нг/мл, —> АКТГ-стимуляционный тест более 10 нг/мл, —> ПЦР-диагностика мутаций CYP₂₁.

3. Андроген-секретирующие опухоли.

* Клиника быстрого прогрессирования ГА + наличие образования в малом тазу / в области надпочечников (УЗИ, МРТ, КТ).

* Более, чем двухкратное, повышение любого андрогена (прогестагена).

4. HAIRAN и другие синдромы инсулинорезистентности.

* Негроидный акантоз.

* Гиперандрогения.

* Инсулин натощак — более 60 мкМЕ/мл или на фоне ГТТ более 300 мкМЕ/мл.

Особенности дифференциальной диагностики в рамках синдрома ановуляции

5. Гипо- / гипергонадотропный гипогонадизм

* ФСГ, ЛГ.

6. Другие формы нормогонадотропных нарушений

* ЛГ / ФСГ. Важно: при СПКЯ ЛГ всегда выше, чем ФСГ.

7. Гипотиреоз

* Клиника.

* Уровень ТТГ.

8. ГПРЛ

* Клиника.

* ПРЛ.

9. Ожирение, ожирение + ГД.

* Клиника и соотв. анализы.

Лечение состояний, связанных с гиперандрогенизмом

Состояния, связанные с гиперандрогенизмом, сложно диагностируются.

Цели терапии состояний, связанных с гиперандрогенизмом

* Лечение андрогензависимых дермопатий.

* Лечение НМЦ.

* Препараты первой линии для обеих целей — КОК, даже при нормальном МЦ.

Лечение пациентки

* КОК с антиандрогенным прогестином.

Этиопатогенетическое лечение состояний, связанных с гиперандрогенизмом:

* Удаление (лучевая терапия) опухолей.

* Прекращение ятрогенных воздействий.

* Замещение дефицита кортизола.

* Подавление синтеза андрогенов.

* Лечение нейроэндокринных синдромов, обменных нарушений.

* Резекция или каутеризация яичников.

Симптоматическое лечение состояний, связанных с гиперандрогенизмом:

* Антагонисты андрогенов.

* Сочетание медикаментозного лечения и косметических процедур.

* Психологическая поддержка.

* Первая линия терапии андрогензависимых дермопатий у женщин — КОК.

СПКЯ

Цели лечения СПКЯ:

* Улучшение состояния кожи (КОК).

* Контроль МЦ (КОК / прогестагены, в зависимости от задач).

* Восстановление фертильности.

* Профилактика онкологических заболеваний.

* Профилактика СД и сердечно-сосудистых заболеваний.

Можно принимать КОК длительно для контроля МЦ, профилактики гиперплазии эндометрия, контроля состояние кожи.

ЛС для лечения СПКЯ:

* КОК — для женщин, не планирующих беременность.

* Прогестагены — для женщин, не нуждающихся в контрацепции.

* Стимуляция яичников — для женщин, планирующих беременность.

* Терапевтическая модификация образа жизни.

* Использование ЛС для коррекции нарушений метаболизма и эндотелиальной дисфункции.

Антиандрогенные прогестины

* Ципротерона ацетат.

* Диеногест.

* Дроспиренон.

* Хлормадинона ацетат (ХМА).

Эффекты прогестинов

* Подавляют синтез андрогенов в яичниках.

* Этинилэстрадиол стимулирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).

* Антиандрогенные прогестины конкурентно ингибируют рецепторы андрогенов.

Эффективность разных антиандрогенных прогестинов

* Ципротерона ацетат, дроспиренон и ХМА клинически и лабораторно имеют одинаковую значимость и эффективность. Диеногест уступает этим компонентам КОК в эффективности.

* Дроспиренон положительно влияет на некоторые метаболические компоненты.

* Ципротерон более эффективен при очень тяжелом гирсутизме, чем другие антиандрогенные прогестины.

* ХМА блокирует активность 5а-редуктазы, рецепторов андрогенов и снижает их количество. Может длительно применяться, безопасен, в сравнении с другими гормонами, и хорошо переносится.

Эффективность ХМА-КОК в лечении андрогензависимых дермопатий (результаты исследования)

* Препарат Белара — одно из оптимальных средств для лечения андрогензависимых дермопатий.

* Через 6 месяцев приема Белара число угревых элементов снизилось на 55% и более от исходного уровня.

* Через з месяца приема Белара выраженность гирсутизма снизилась у 50% женщин.

* 36% женщин отметили полное исчезновение симптомов гирсутизма к концу первого года приема КОК Белара.

* 92% пациенток отметили снижение выраженности акне в зоне декольте.

* На 63,6% снизилось количество папул и/или пустул на лице.

* На 54,8% снизились проявления комедонов на лице.

* 86% пациенток отметили снижение проявлений акне в области спины.

* Рост волос над верхней губой через 3 мес. после начала лечения — в 2 раза меньше.

Дисменорея

Дисменорея — циклически повторяющаяся боль, сопровождающая менструальное отторжение эндометрия, триггером которой является спад гормонов перед менструацией.

* Диеногест предпочтительнее назначать женщинам с болевым синдромом.

Особенности и виды дисменореи

* Патологическая менструальная боль продолжается более 24 часов, и/или нарушает качество жизни и повседневную активность женщины, и/или требует приёма анальгетиков.

* Тяжелая дисменорея — продолжительность боли превышает 72 часа, и/или начинается до менструации, и/или не купируется анальгетиками.

* Первичная (идиопатическая) дисменорея — соматическая боль, связанная с нарушением обмена простагландинов в эндометрии. Эффективно купируется приемом НПВС.

* Вторичная дисменорея — висцеральная боль, симптом гинекологических заболеваний (эндометриоз, ВЗОМТ). Не купируется НПВС.

Группы препаратов для терапия тазовой боли у женщин

* Агонисты ГнРГ.

* Прогестагены.

* КОК.

* НПВС.

Эффекты терапии тазовой боли

* Подавление эстроген-зависимых компонентов воспаления — супрессия овуляции, торможение предимплантационной подготовки эндометрия.

* Снижение интенсивности воспалительных реакций.

Женщине 47 лет. Жалобы на очень болезненные менструации. Принимает НПВС, которые малоэффективны. УЗИ — без патологии. Как лечить?

У данной женщины вероятна вторичная дисменорея, так как НПВС неэффективны. Тактика ведения должна быть направлена на поиск соматической патологии (эндометриоз и др.) + терапию дисменореи. В данном случае показана ГТ в качестве эмпирической терапии (агонисты ГнРГ или прогестагены) вне зависимости от наличия эндометриоза, поскольку она уменьшает выраженность воспалительной реакции любого происхождения и может применяться при тазовой боли любой этиологии. Прогестины для этой пациентки предпочтительнее. Также можно рекомендовать ВМК Мирена (эффекты: контрацепция + лечение тазовой боли). КОК данной женщине не показаны ввиду возраста.

* Агонисты ГнРГ / прогестагены — показаны при установленном или предполагаемом диагнозе эндометриоза при отсутствии необходимости в контрацепции.

* КОК с диеногестом назначаются при наличии или отсутствии эндометриоза, когда есть необходимость в контрацепции.

КОК с диеногестом (Силует) при дисменорее

Согласно рекомендациям международных сообществ, КОК Силует применяется для:

* Купирования тазовой боли при дисменорее, связанной с эндометриозом.

* Профилактики эндометриоза.

Схема применения Силует:

* При эндометриозе в течение 6-ти первых месяцев — без перерывов или с одним 7-дневным интервалом.

* В течение последующих месяцев (лет) — в стандартном или пролонгированном режиме, в зависимости от желания женщины.

КОК с диеногестом для контрацепции у женщин с тазовой болью

КОК Силует на 18-24 месяца как один из методов вторичной профилактики эндометриоза, связанного с дисменореей, но не при неменструальных тазовых болях или диспареунии (А).

ЛС для лечения тазовой боли, установлено или предположительно связанной с эндометриозом:

* Агонисты ГнРГ.

* Прогестины.

Диеногест (Зафрилла) — средство первой линии терапии эндометриоза

* Зафрилла — микронизированный диеногест.

* Диеногест — средство первой линии терапии эндометриоза, особенно при наличии противопоказаний к приему КОК.

Какова тактика при выраженном эндометриозе у пациентки с тромбофилией и очень высоким уровнем Д-димера?

Показана консультация гематолога, а также лечение эндометриоза препаратом диеногеста + сулодексид для профилактики венозной недостаточности и улучшения реологических свойств крови. Диеногест в данном случае не повышает склонность к тромбозам.

12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ (n=198)

* Диеногест не влияет на параметры свертывания крови и может быть назначен пациентке с тромбофилией.

* Для профилактики венозной недостаточности возможно назначение сулодексида повторными курсами.

Побочные эффекты (ПЭ) диеногеста

* Некоторое ухудшение состояния вен.

Головная боль и гормональная контрацепция

В инструкциях к КОК в качестве одного из ПЭ указана головная боль (мигрень), при возникновении которой препарат нужно отменять. Однако, головная боль не всегда может быть связана с приемом КОК. Поэтому пациентке нужна консультация невролога для оценки головной боли и ее природы.

* При постановке специалистом диагноза «простая мигрень» женщине в возрасте до 35 лет назначение КОК не противопоказано.

* Однако, если мигрень у женщины до 35 лет возникла на фоне приема КОК, его нужно отменить.

* Мигрень в возрасте старше 35 лет, а также мигрень с аурой в любом возрасте — противопоказания к приему КОК.

Формы и причины головной боли

1. Мигрень — первичная головная боль:

* простая мигрень;

* мигрень с аурой.

2. Головная боль напряжения — первичная головная боль:

* связанная со стрессом;

* связанная со скелетно-мышечными проблемами.

3. Кластерная боль (у женщин встречается редко) — первичная головная боль:

* частые, кратковременные и крайне тяжелые локализованные приступы.

4. Головная боль, вызванная чрезмерным использованием ЛС (анальгетиков).

5. Головная боль при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

6. Вторичная головная боль при наличии органического субстрата.

Сравнение эффективности дезогестрела (Лактинет) и КОК с дезогестрелом в лечении менструальной мигрени

Чистый прогестаген дезогестрел — оптимальная альтернатива для терапии:

* менструальной мигрени;

* простой мигрени;

* мигрени с аурой.

Дезогестрел при мигрени действует лучше, чем КОК, в отношении рисков, а при менструальной / простой мигрени снижает частоту приступов мигрени и их интенсивность (лечебный эффект).

Пациентка 44 года, на фоне многолетнего использования НоваРинг появились симптомы дисменореи. Стоит ли менять метод контрацепции?

Учитывая возраст пациентки и возникновение дисменореи на фоне НоваРинг, стоит заменить его на прием чисто прогестагенного препарата с содержанием дезогестрела (Чарозетта, Лактинет).

Другие ПЭ КОК

У пациентки 19 лет — отсутствие менструаций (кровотечений отмены) на фоне приема КОК с дроспиреноном. УЗИ: эндометрий линейный, толщина — 2 мм. Необходимо ли заменить препарат?

Возможные причины аменореи (отсутствие МПР не менее 3 мес.) на фоне приема КОК:

* гиперторможение ГГЯ-оси;

* глубокое подавление роста эндометрия.

Возможные действия (тактика):

* отменить КОК и провести обследование в случае сохранения аменореи в течение 3-х месяцев;

* перевести на прием трехфазного КОК;

* если после отмены КОК с дроспиреноном МЦ восстанавливается через 3 мес., можно назначить трехфазный КОК, который более мягок, чем монофазные КОК, оказывает меньшие прогестагенные влияния и большие эстрогенные эффекты (такие препараты лучше подходят молодым женщинам).

Целесообразное дополнение:

* назначение циклической витаминотерапии.

ВМК Цикловита

Показания:

* В составе комплексной терапии функциональных НМЦ.

* Между курсами приема ГТ.

* Для уменьшения рисков и выраженности ПЭ КОК и другой ГТ.

Показатели эффективности комплексной терапии НМЦ с ВМК Цикловита (n=120)

* Восстановление МЦ.

* Купирование симпатической и парасимпатической симптоматики.

* Улучшение состояния кожи.

Выводы:

* Независимо от этиопатогенеза НМЦ, терапия должна быть комплексной.

* Результаты применения комплексного подхода в лечении НМЦ с использованием ВМК Цикловита показали положительный эффект в коррекции данной патологии, что может быть использовано в повседневной практике акушера-гинеколога.

Результаты дополнительного приема Цикловита при олигоменорее, аменорее и дисменорее (n=40)

* Прием Цикловита начинался с 3-го месяца лечения, курс составил 3 месяца.

Результаты — улучшение профиля течения заболеваний

* Положительная динамика симптомов олигоменореи.

* Положительная динамика у пациенток с аменореей.

* Положительная динамика у пациенток с дисменореей.

* Лучше переносимость КОК, прогестагенов, ЗГТ.

Пример выбора Тайм Фактор или Цикловита у пациенток с АМК

Тайм Фактор и Цикловита, какой препарат эффективнее при АМК?

АМК — фактор риска дефицита железа.

* В состав Тайм Фактор (1-я половина цикла) входит железо в суточной дозе 28 мг (подходит для профилактирования железодефицитной анемии — ЖДА).

* Цикловита не содержит железа.

Рекомендации по дотации железа, в зависимости от его статуса:

* Уровень ферритина более 50 нг/мл — терапия и профилактика ЖДА не нужна, показан ВМК Цикловита.

* Уровень ферритина менее 50 нг/мл при нормальных показателях феррокинетики и клинического анализа крови — необходима профилактика ЖДА — Тайм Фактор.

* Латентный железодефицит — Цикловита с дополнительным приемом препарата железа (100 мг/сут).

* Манифестный железодефицит — лечение ЖДА с дополнительным приемом Цикловита.

Эффективность применения Цикловита у подростков с АМК

* Цикловита назначалась после достижения гемостаза.

* Эффект отслеживался по рецидивам АМК.

* р=0,049.

Частота установления регулярного МЦ

* На фоне нерегулярных менструаций — 47,06%.

* На фоне регулярных менструаций — 65,52%.

* Менархе — 100,00%.

Проблемы позднего репродуктивного возраста (женщины 35+)

Жизненные цели и потребности женщины

* Несмотря на снижение фертильности, сохраняется потребность в контрацепции.

* Деторождение часто откладывается на поздний репродуктивный возраст.

Менструальные кровотечения

Становятся нерегулярными и более обильными (АМК) в период менопаузального перехода.

Общее самочувствие

* Изменения метаболизма.

* Накопление соматических проблем.

* Повышение рисков, ассоциированных с возрастом.

Современные методы терапии АМК

Методы терапии АМК

Негормональные:

* Транексамовая кислота.

* НПВС.

Гормональные:

* КОК.

* Прогестины.

* Антипрогестины — селективные модуляторы прогестагеновых рецепторов.

* Агонисты ГнРГ.

Хирургические:

* Кюретаж.

* Аблация эндометрия.

* Гистерэктомия.

Что можно рекомендовать пациентке 46 лет, которая желает завершить прием КОК (в течение 2-х лет принимала Клайра по поводу обильных менструаций с положительным эффектом)? Сопутствующая патология — миома матки.

Данной пациентке для терапии подходят

* Транексамовая кислота — суточная доза 3-4,5 г в 3 приема во время менструации в течение 5 дней, разовая дозировка — 1-1,5 г.

* НПВС — потенциал меньше, чем у транексамовой кислоты. Показан при дисменорее + обильных кровотечениях.

* Прогестины — Мирена или другие прогестагены в непрерывном режиме.

* Антипрогестины — при обильных кровотечениях на фоне значимой миомы.

Прогестагены — метод лечения и профилактики АМК

* Прогестагены, применяемые в непрерывном режиме, уменьшают обильность менструальной кровопотери. Могут использоваться при тяжелых менструальных кровотечениях. При обильных, но регулярных менструациях — Мирена или прогестагены в непрерывном режиме (норэтистерон или Дюфастон в высокой дозе до 40 мг с 5 по 25 дц).

* Прогестагены (Утрожестан, Дюфастон), применяемые в циклическом режиме, контролируют ритм менструаций. Могут использоваться при частых, или редких, или межменструальных, или нерегулярных / непредсказуемых (ациклических) АМК.

* Миома матки не является показанием или противопоказанием к назначению прогестагенов. При необходимости лечения тяжелых менструальных кровотечений, обусловленных миомой матки, предпочтительны селективные модуляторы прогестероновых рецепторов.

КОК: преимущества в старшем фертильном возрасте 35+

1. Предохранение от нежеланной беременности остается актуальным вплоть до менопаузы.

2. Применение КОК имеет неконтрацептивные преимущества:

* Лечение АМК и/или дисменореи.

* Регуляция МЦ, профилактика гиперплазии эндометрия (наиболее оптимальна Клайра).

* Профилактика образования фолликулярных кист.

* Сохранение МПК и снижение риска переломов в постменопаузе.

* Профилактика рака эндометрия (РЭ), рака яичников и колоректального рака.

3. Первичное назначение КОК возможно до 45-летнего возраста (после 35 лет рекомендуются микродозированные КОК).

4. При своевременном назначении продолжать прием КОК можно до 55 лет (после 45 лет обязателен переход на микродозированные или эстрадиол-содержащие КОК).

Какова тактика при наличии функциональных кист у пациенток в перименопаузе, возможен ли прием КОК?

Да. Однако, стоит учесть, что КОК обладает рисками, которые с возрастом пациентки увеличиваются. Поэтому:

* Первичное назначение КОК возможно до 45 лет.

* Первичное назначение КОК женщинам старше 35 лет — микродозированные или эстрадиол-содержащие контрацептивы (Клайра / Зоэли).

* Первичное обращение в возрасте старше 45 лет — КОК противопоказаны, можно назначать только прогестагены (Чарозетта или Лактинет. Мирена не подходит для терапии данной пациентки, поскольку повышает вероятность формирования новых кист).

Во многих случаях функциональные кисты сопровождают пременопаузу, не несут в себе угрозы и не требуют лечения.

Старение, климакс — естественные и непредотвратимые процессы

Вазомоторные симптомы климактерического синдрома

Приливы жара или озноба, ночная потливость:

* встречаются у 50-80% женщин;

* являются главным симптомом патологического климактерия.

Обычно приливы начинаются незадолго до менопаузы, достигают пика в течение года после неё, и беспокоят в среднем 5-10 лет:

* в 80% случаев приливы продолжаются более 1 года;

* у 25-50% женщин — более 5 лет;

* у 10% — более 12 лет.

Диагноз климактерического синдрома может быть установлен при наличии:

* приливов у женщины старше 45 лет;

* приливов при НМЦ у женщин 40-45 лет.

Принципы индивидуального выбора МГТ

Тактика ведения пациентки:

1. Определение показаний и оценка риска / противопоказаний к применению МГТ.

2. Выбор минимальной эффективной дозы эстрогена (в расчете на оральный прием):

* Тяжелые симптомы в пременопаузе — 2 мг эстрадиола.

* Умеренные или легкие симптомы в пременопаузе — 1 мг эстрадиола.

* Тяжелые или умеренные симптомы в постменопаузе — 1 мг эстрадиола.

* Легкие симптомы в постменопаузе — 0,5 мг эстрадиола.

3. Выбор режима терапии:

* В отсутствие матки — монотерапия эстрогенами.

* При наличии матки — циклический режим в пременопаузе; монофазный режим в постменопаузе.

Т. о., назначение монофазного контрацептива (Анжелик) данной пациентке, находящейся в периоде пременопаузы, невозможно, поскольку оно чревато возникновением неконтролируемых АМК. Повышение АД может быть результатом приливов жара или психосоматическим симптомом патологического климакса. Оно, как правило, транзиторное и нестойкое.

* Можно назначить пациентке МГТ и направить на консультацию к кардиологу для исключения становления АГ.

* Также можно назначить эстрогены с трансдермальным путем введения (Эстрожель в полной дозе непрерывно в обе фазы МЦ (28 дней) + Утрожестан перорально / вагинально во вторую фазу МЦ (14 дней)).

* При умеренных или легких климактерических симптомах, то можно назначить половину дозы Эстрожеля.

МГТ — аспекты безопасности

* При трансдермальном введении эстрадиола риск венозной тромбоэмболии практически равен популяционному.

* Трансдермальный путь введения эстрогена исключает эффект первичного прохождения через печень.

* При трансдермальном пути введения эстрогенов не увеличивается синтез триглицеридов и ЛПВП, приносящих холестерин в печень. Это позволяет до минимума снизить риск осложнений со стороны гепатобилиарной системы, обусловленных внутрипеченочным холестазом и камнеобразованием в желчном пузыре.

* При повышенном кардиометаболическом риске целесообразен выбор трансдермальных эстрогенов (Эстрожель) и «нейтральных» прогестагенов (Утрожестан).

Тактика перехода с циклического на монофазный режим приема МГТ

1. Прекращение кровотечений отмены (3 и более) в возрасте до 55 лет.

а. Возраст до 45 лет:

* Оценка уровня ФСГ в плазме крови.

* УЗИ с целью оценки эндометрия и фолликулогенеза.

Пременопаузальный статус:

* Выяснение причин отсутствия МПР.

* Решение вопроса о продолжении МГТ.

Постменопаузальный статус:

* Переход на монофазный режим МГТ.

б. Возраст до 50 лет:

* УЗИ с целью оценки эндометрия и фолликулогенеза.

Пременопаузальный статус:

* Выяснение причин отсутствия МПР.

* Решение вопроса о продолжении МГТ.

Постменопаузальный статус:

* Переход на монофазный режим МГТ.

в. Возраст старше 50 лет:

* Переход на монофазный режим МГТ.

2. Достижение возраста 55 лет.

* Переход на монофазный режим МГТ.

Диагностика гиперплазии эндометрия в постменопаузе

1. Женщинам с кровотечением в постменопаузе при наличии утолщения (> 4 мм) и/или структурной патологии эндометрия рекомендуются:

* «слепая» аспирационная биопсия ± цитологическое исследование аспирата при диффузном поражении эндометрия;

* прицельная биопсия эндометрия под контролем гистероскопии при локальных нарушениях.

2. Бессимптомное утолщение эндометрия в постменопаузе наблюдается у 10-17% женщин.

3. Риск РЭ у данной категории пациенток < 1 на 250 (< 0,4%) = популяционный риск.

4. Инвазивная диагностика не показана, но в группах риска возможно цитологическое исследование аспирата (например, при метаболическом синдроме). При стабильном сохранении толщины эндометрия менее 5 мм по УЗ-мониторингу каждые полгода рекомендуется повторение цитологического исследования аспирата 1 раз в 5 лет.