Игнатовский А.В.

Определение и терминология

Согласно современным представлениям, генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — комплекс симптомов, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов и других половых стероидов. Проявляется в виде физиологических и даже анатомических изменений во влагалище, в уретре и мочевом пузыре, на наружных половых органах и в области промежности.

Процессы старения урогенитального тракта (УГТ)

Развиваются в 2-х направлениях:

— развитие атрофического вагинита;

— развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Одновременно с нарастанием прогрессирующих атрофических изменений прослеживается:

— изменение микробиоценоза влагалища и ослабление механизмов локальной защиты, что облегчает инфицирование.

— ↓объемного кровотока и кровоснабжения, фрагментация эластических и гиалиноз коллагеновых волокон, уменьшение содержания гликогена в летках эпителия влагалища.

Наиболее частые клинические симптомы атрофического вагинита (ВВА)

(Аполихина И.А., Горбунова Е.А., 2017 г.)

* Сухость.

* Зуд и жжение во влагалище.

* Диспареуния.

* Рецидивирующие вагинальные выделения.

* Контактные кровянистые выделения.

ВВА, как правило, сочетается с атрофическими экзо- и эндоцервицитами, урологическими нарушениями.

Коррекция ГУМС

(Аполихина И.А., Горбунова Е.А., 2017 г.)

Задачи по предотвращению прогрессирования изменений в тканях:

— восполнение дефицита эстрогенов;

— нормализация уровня рН слизистой влагалища;

— восполнение дефицита лактофлоры;

— улучшение кровоснабжения и увлажнение слизистых;

— стимуляция синтеза коллагена и роста мышечной массы;

— профилактика пролапса тазовых органов и недержания мочи (НМ).

ГУМС: дифференциальная диагностика

* Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ).

* Красный плоский лишай.

* Экзема.

* Дерматиты.

* Диабет.

* Сифилис.

* Злокачественные новообразования и другие состояния.

Патогенетическая терапия при ГУМС

Обосновано назначение локальной менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

ГУМС является следствием дефицита эстрогенов, но необходимо помнить, что их восполнение с помощью системной МГТ не оказывает влияния на симптомы со стороны мочевыводящей системы: НМ, цисталгия, цистоуретрит, гиперактивный мочевой пузырь, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ/VLS)/ Склероатрофический лихен (САЛ)

(Шарапова Л.Е., 2010 г., Российский вестник акушера-гинеколога — к вопросу об этиологии и патогенезе хронических дистрофических заболеваний вульвы)

Пик заболеваемости совпадает с гормональной перестройкой организма (пубертатный возраст, пери- и менопауза). ЗГТ не только не является профилактикой патологии, но и не способствует ремиссии заболевания (назначение эстрогенов неэффективно).

При VLS у женщин в периоде менопаузы топические эстрогены (ТЭ) назначаются с целью коррекции/профилактики развития стрессового НМ, а также изменений слизистой влагалища во избежание развития вагинитов с патологическими выделениями, при которых САЛВ может прогрессировать.

Тогда как развитие ГУМС ассоциировано с дефицитом эстрогенов и основным вариантом его лечения является применение именно препаратов ТЭ в виде вагинальных средств.

Выдержка из руководства по ведению пациентов с VLS, 2017 г.

Не должны использоваться:

— топические тестостероны;

— топические эстрогены;

— топические прогестероны и заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Европейская Академия по дермато венерологии (Guideline, 2015 г.)

Имеются указания на неэффективность эстрогенов у женщин при лечении САЛВ.

Дифференциальная диагностика

При САЛ отмечаются белые очаги с явлениями атрофии, что отличает его от других патологий.

* Красный плоский лишай (КПЛ): белые очаги с явлениями гиперкератоза. Белесоватость очагов обусловлена мацерацией эпителия в зоне поражения. Обычно появляются типичные высыпания, характерные для КПЛ.

* Лихенификация: усиление кожного рисунка (борозды кожи подчеркнуты/усилены) и отсутствует атрофия, что характерно для ограниченного нейродермита. Беспокоит интенсивный зуд, также как и при САЛ.

* Инверсный псориаз с поражением складок: белесоватые и эритематозные очаги, возможны глубокие линейные трещины. Классического шелушения в большинстве случаев не отмечается. Кожа в области поражений уплотнена и воспалена, атрофия отсутствует.

Проявление различных дерматозов возможно в типичной или атипичной форме — например, эрозивная форма КПЛ с эритематозными очагами может сочетаться с белесоватой сеткой по краям без папул (типично для высыпаний на слизистых). Очаги обычно располагаются в зоне больших коренных зубов/моляров, по линии смыкания зубов и на деснах.

При поражении вульвы, пациентки нуждаются в наблюдении и онконастороженности, ввиду наличия описанных случаев меланомы вульвы.

Склероатрофический лихен гениталий

Клинические формы

* Папулезная.

* Эритематозно-отечная.

* Витилигинозная.

* Буллезная.

* Атрофическая.

* Эрозивно-язвенная.

Особенности течения САЛ

* В зависимости от пола: у женщин не вовлекается в процесс влагалище и уретра, у мужчин нередко поражается именно уретра.

* У детей: в пубертате имеются высокие шансы на улучшение течения дерматоза, но, несмотря на это, пациенты нуждаются в лечении.

* У беременных. По данным одного из обзоров, большинство женщин с VLS могут быть родоразрешены вагинально. В этой когорте требования к топическим кортикостероидам (ТКС) во время беременности не изменились. ТКС следует продолжать во время беременности у пациенток с VLS той же силы (безопасность доказана), которая требуется у небеременных.

План обследования пациентки с САЛ

* Оценка клинических проявлений: на основании только клинической картины, можно установить диагноз (как при других дерматозах — псориаз, КПЛ, розацеа).

* Биопсия — по показаниям: атипичные проявления, подозрение на злокачественную трансформацию, неэффективность препаратов 1-го ряда (прежде всего, ТКС).

* Оценка симптомов стрессового НМ вне зависимости от возраста пациентки.

* Оценка микробиоценоза влагалища и рН. САЛВ сопровождается анатомическими изменениями наружных половых органов. Вследствие не смыкания/нарушения смыкания входа во влагалище у пациенток чаще возникают дисбиотические явления разной природы (как правило, смешанной этиологии), выделения, постоянно раздражая генитальную зону, поддерживают воспалительный процесс.

* Анализ крови на SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) — входит в стандарт для диагностики рака вульвы.

* Общеклинические исследования.

* Гормональные обследования — по показаниям. Прежде всего, оценивается функции щитовидной железы, поскольку у больных с САЛ часто встречается аутоиммунный тиреоидит.

* Возможны злокачественные анемии, нередко витилиго сопровождает VLS.

Наблюдение за пациентами с САЛВ — оценка по разработанным индексам

(Игнатовский А.В., 2019 г.)

Индекс LS-S — по площади поражения

Для женщин

Область вульвы и перианальной зоны разделены на 10 квадрантов, каждый из которых оценивается в 1 балл (минимальное количество) с последующим их подсчетом. Получаемый результат позволяет определить количество вовлеченных в процесс областей. При поражении всех зон сумма составляет 10 баллов.

Для мужчин

Область промежности разделена на 10 зон (4 квадранта):

* головка полового члена — 3 зоны;

* внутренний листок крайней плоти — 3 зоны;

* наружный листок крайней плоти — 3 зоны;

* уретра/уздечка — 1 зона, располагается в нижней части, является самостоятельной зоной и может быть единственным участком поражения (травмируется наиболее часто).

Индекс LS-А — по выраженности/активности клинических проявлений

* 0 баллов — не выражены.

* 1 балл — выражены незначительно.

* 2 балла — выражены умеренно.

* 3 балла — выражены значительно.

Оцениваемые основные признаки:

— эритема;

— отек;

— уплотнение;

— белый цвет очагов;

— гиперкератоз;

— атрофия;

— пузыри;

— геморрагии;

— эрозии;

— трещины.

Итого: от 10 до 30 баллов.

Указывая выраженность того или иного признака в баллах, объективизируются данные, что позволяет оценить тяжесть течения процесса и эффективность проводимой терапии.

Гистологическая картина САЛВ

* Гиперкератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.

* Атрофия шиповатого слоя.

* Гидропическая дистрофия клеток.

* Отек и гомогенизация коллагена верхней дермы.

* Воспалительная инфильтрация средней дермы.

* Расширение кровеносных и лимфатических сосудов.

Стадии САЛВ по гистологической картине (Панкратов В.Г.)

Ранняя стадия

* Эпидермис нормальный или слегка атрофичный с частичным сглаживанием межсосочковых отростков.

* Базальная мембрана нормальная или локально незначительно утолщенная. Иногда межфолликулярный эпидермис оставался непораженным, ранние его изменения находились только вокруг стержня волоса и выводных протоков эккриновых потовых желез.

* Лимфоцитарный инфильтрат полностью отсутствовал или был очень редким, располагаясь периваскулярно или вдоль базальной мембраны (единичные клетки).

* Наиболее выраженные изменения наблюдались в сосудах подслизистой. Сосуды обычного количества имели широкие ригидные просветы, которые иногда соседствовали с пролиферирующими клетками эндотелия и периваскулярным клеточным инфильтратом.

* В дерме на ранних этапах отмечался субэпителиальный отек или минимальная гомогенизация дермы с уменьшением количества эластических волокон.

Поздняя стадия

* Гиперкератоз и атрофия эпидермиса с утратой сосочков, гиперкератозом волосяных фолликулов и акросирингий.

* Выраженное утолщение базальной мембраны и склероз дермы, который может нивелироваться лимфоидным инфильтратом различной степени выраженности.

* Воспалительный инфильтрат может располагаться вдоль дермоэпидермальной границы, под зоной склероза или в виде лимфоцитарных скоплений в глубоких отделах дермы/подкожной клетчатке.

* Малочисленные субэпителиальные сосуды значительно склерозированы и эктазированы.

Гистологическая основа цвета очагов САЛВ (белесоватость)

* Фиброз и гомогенизация сосочкового слоя дермы.

* Разрушение и потеря меланоцитов.

* Уменьшенный транспорт меланосом к базальным кератиноцитам.

* Уменьшенная продукция меланина.

Малигнизация САЛВ

Патология имеет высокие шансы злокачественной трансформации. Патогенез малигнизации генитального лихена неизвестен.

В отличие от плоскоклеточного рака генитальной зоны, ассоциированного с ВПЧ, онкогенный ВПЧ не определяется в плоскоклеточном раке склерозирующего лихена (принципиальное различие).

Существует теория, что при САЛ онкоген р53, хроническое воспаление и оксидативное повреждение ДНК могут способствовать малигнизации в очаге поражения.

На сегодняшний день все изменения в области вульвы по аналогии с CIN (цервикальными интраэпителиальными неоплазиями) классифицируются как высоко/низко и дифференцированные формы.

Пациенты, получая длительную терапию ТКС, могут контролировать симптомы и течение заболевания, что подтверждается опубликованными большими обзорами. Из последнего обзора (JAMA Dermatology, май 2020 г.) следует, что ТКС позволяют сохранить функцию тканей и контролировать дальнейшее прогрессирование заболевания.

При комплексном подходе к лечению к САЛ и воздействии на область поражения в несколько этапов (ТКС → плазма → лазер), удается добиться хороших результатов.

САЛВ: новые возможности терапии

(Игнатовский А.В.)

I этап

Применяются ТКС или альтернативные топические препараты (ингибиторы кальциневрина).

Цель: подавление/блокирование воспалительного аутоиммунного компонента.

Клобетазол пропионат

Включен в схему лечения САЛВ. Препарат оказывает мощное противовоспалительное действие, позволяющее быстро достичь терапевтического эффекта, но при этом вызывает развитие большого количества побочных явлений, прежде всего, выраженное атрофогенное.

ТКС — сравнительный анализ эффективности и безопасности (Свирщевская И.В., Матушевская Е.В., 2010 г.)

Бетаметазона дипропионат в составе Тридерм®/Акридерм® и др.

* Содержит 1 атом фтора.

* Быстрота наступления лечебного эффекта — в первые 4-5 дней.

* Наносится на лицо, шею и складки не более 5-ти дней.

* Наносится преимущественно на небольшие поверхности.

* Высокая местная безопасность.

* Применятся 2 р/день.

* Разрешен к использованию у детей с 1-го года.

Мометазона фуроат в составе Тетрадерм®/Элоком®/Унидерм®

* Содержит 2-а атома хлора.

* Скорость наступления лечебного эффекта — в первые 2-3 дня.

* Наносится на лицо, шею и складки не более 14-ти дней.

* Наносится преимущественно на большие поверхности.

* Высокая местная безопасность.

* Применяется 1 р/день.

* Разрешен к применению у детей с 6-ти месяцев.

Выдержка из консенсуса по ведению пациентов с экземой

* Клобетазол пропионат — препарат с выраженным атрофогенным потенциалом.

* Мометазона фуроат обладает низким атрофогенным потенциалом, более безопасен и в большинстве случаев не оказывает системных побочных эффектов. Предпочтителен для длительного/периодического применения в генитальной зоне у пациентов с САЛВ.

Продолжительное использование ТКС: последствия превышения рекомендуемых сроков

Местно в области применения нарушается кровообращение за счет сосудосуживающего действия ТКС, что может привести к истончению кожи с формированием длительно не эпителизирующихся и занимающих большую площадь дефектов. Продолжительное существование дефектов обусловлено, прежде всего, местной микрофлорой, нередко представленной анаэробами.

Особенности выбора препаратов для наружной терапии САЛВ

Систематизированы и опубликованы имеющиеся международные и отечественные данные (Игнатовский А.В., 2019 г.).

Топические кортикостероиды

Единого препарата для использования при САЛ нет — подход в каждом случае индивидуален.

Длительность использования ТКС по международным рекомендациям составляет три месяца с постепенным уменьшением частоты аппликаций. Нередко терапевтический эффект достигается и в более короткие сроки.

При получении положительной динамики по клинической картине, рекомендуется постепенный переход на этап реабилитации (индивидуально), но с учетом давности заболевания, площади поражения и выраженности клинических симптомов. Длительность перехода — от 4-х до 6-ти недель.

Альтернативные топические препараты

Ингибиторы кальциневрина — Такролимус 0,03%. По международным данным, длительное применение этой группы препаратов повышает риск злокачественной трансформации.

Топические комбинированные препараты

Ультра-мощный/мощный стероидный препарат в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами — например, гентамицином, фуцидовой кислотой и нистатином/аэрозольными антимикотиками или альтернативным препаратом, борющимся с вторичной инфекцией. Комбинированные препараты могут быть использованы при вторичной инфекции.

Негативное влияние вторичной инфекции на дерматозы

(Белоусова Т.А., Каиль-Горячкина М.В., 2016 г.)

Высвобождение энтеротоксинов (суперагентов) из постоянно присутствующих на коже стафилококков приводит к активной стимуляции Т-клеток и макрофагов, индуцирует выработку специфичных IgE (антител).

Поэтому этиологическая роль патогенной микрофлоры, населяющей кожные покровы больных с хроническими дерматозами, выходит далеко за пределы классической инфекционной патологии.

Микробные суперагенты, обладающие выраженной антигенной активностью, вызывают постоянную сенсибилизацию организма и активно влияют на развитие иммунопатологических процессов, лежащих в основе многих хронических дерматозов.

Инфекционная сенсибилизация, поддерживая и потенцируя иммунное воспаление, существенно снижает эффективность ТКС!!!

Коррекция нарушенного микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом (АтД)

(Баткаев Э.А., Попов И.В., 2018 г.)

* Бактериальная и/или микогенная аллергия формирует наиболее тяжелые варианты течения АтД.

* Применение антибактериальных и/или противогрибковых препаратов многократно повышает эффективность лечения АтД у 50-60% больных.

Однако в современной дерматологии отсутствуют стандарты назначения подобного лечения. Поэтому важна своевременная санация хронических очагов инфекции при хронических/аутоиммунных заболеваниях.

Дозирование топических препаратов: единица на кончике пальца (ЕКП)

Количество препарата, выдавленного из тюбика с отверстием 5 мм и занимающего на указательном пальце со стороны ладони расстояние от его кончика до ближайшего сустава, составляет одну дозу. Одна ЕКП — около 0.5 г.

Системная терапия САЛВ

Применяется при неэффективности топической терапии или наличии сопутствующего онкологического процесса.

* Ретиноиды (В): этретинат 0.54 мг/кг/сут -0.26 мг/кг/сут или Ацитретин 20-30 мг/сут.

* Циклоспорин 3-4 мг/кг/сут (D).

* Метотрексат 10-15 мг/нед (D) +ГКС.

* Пенициллин/Цефалоспорин (D).

* Сульфасалазин 1-2 г/сут (D).

* Кальцитриол (вит. D) 0.5 мкг/сут (D).

* Гидроксихлорохин — не рекомендовано.

* Калия парааминобензоат — не рекомендовано.

При генерализованных экстрагенитальных формах VLS, не поддающихся топической/системной терапии и фототерапии, целесообразно комбинированное применение высоких доз кортикостероидов и метотрексата.

Лечение на этапе реабилитации

* PRP — использование аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами.

* Лазерные технологии.

* Другие методы физиотерапии.

Цель: восстановление функционально-морфологических свойств кожи.

PRP-методика

В 2020 г. опубликован обзор, в котором суммированы мировые и отечественные данные (Игнатовский А.В.). Было показано, что PRP оказывает положительное влияние при САЛВ, что подтверждается гистологическими данными.

Авторами одного из исследований (2017 г.) отмечается, что PRP-методика перспективна в терапии мужчин и улучшения кожных симптомов VLS/качества жизни пациентов.

PRP-методика не является самостоятельным методом лечения, поскольку основе VLS лежит аутоиммунный процесс. На первом этапе назначаются ТКС, на втором проводится реабилитация.

Сомнительны предложения некоторых авторов по применению PRP-методики/лазерного излучения в качестве монотерапии первого ряда лечения (старт). Подход должен быть доказан и получить разрешение этических комитетов.

Применение PRP обосновано и безопасно не только при САЛВ, но и при ГУМС (плазма вводится в подслизистую влагалища/в кожу генитальной области/периуретрально).

Лазерная «шлифовка» очагов

Фракционное воздействие лазера «пробивает» микроколонны → запускается синтез коллагена → способствует восстановлению кожи.

Факторы риска VLS (триггеры)

(Руководство по ведению пациентов с САЛВ)

* САЛ может возникнуть после травмы на ранее неизмененной коже как проявление феномена Кебнера. Механические факторы (ношение плотной одежды, хирургическая травма) играют роль как в возникновении, так и поддержании ЛС.

* Описано возникновение заболевания вокруг уростом, при инконтиненции, минимальных травмах половых органов, баланопоститах, после оперативных вмешательств по поводу гипоспадии.

* Риск выше у рожавших женщин, что объясняется травматизацией тканей.

* Недержание мочи/кала, в т.ч. и в детском возрасте.

Если триггеры не устраняются, заболевание прогрессирует и развиваются инфекционно-воспалительные процессы.

Воспалительный процесс во влагалище

* Предиктор ВЗОМТ.

* Триггер воспалительных процессов мочевыводящих путей.

* Триггер воспалительных процессов на коже наружных половых органов.

* Предиктор неоплазии шейки матки.

* Основа рецидивирующих воспалительных процессов во влагалище: терапия бактериального вагиноза (БВ) может спровоцировать развитие/обострение вульвовагинального кандидоза (ВВК) (РОАГ, 2019 г.).

Бактериальный вагиноз: критерии диагностики

(Amsel,1983 г.)

Не считается воспалительным компонентом, но, исходя из последних данных, IL-33 имеет ведущее значение при БВ. Роль IL-33 также доказана в качестве фиброзирующего фактора при кардиосклерозе, ХОБЛ, пневмофиброзе и склеродермии.

При воспалительных процессах, в т.ч. ассоциированных с гарднереллами, в структуре БВ появляются и повышаются уровни провоспалительных цитокинов. На модели мыши было показано, что при БВ активизируется и кишечная палочка, что ↑вероятность рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Исследования показали, что не только БВ, но промежуточная флора влагалища оказывают пагубное воздействие на репродуктивное здоровье женщин. Однако в литературе по-прежнему отсутствует информация о микробиологических и иммунологических аспектах промежуточной флоры.

Хотя промежуточная флора показывает некоторые различия в цитокинах, сиалидазах и бактериальных нагрузках по отношению к нормальной флоре и БВ, при взятии вместе, общий микробиологический и иммунологический паттерн промежуточной флоры напоминает нормальную флору.

Встречаются публикации, в которых БВ рассматривается в контексте САЛВ у препубертатных девочек, но авторы не вынесли окончательного заключения о ведущей роли того или иного фактора в развитии патологии.

Бактериальный вагиноз: причины, способные служить пусковыми факторами и поддерживать воспаление

* Чрезмерное использование средств личной гигиены.

* Внутриматочные контрацептивы.

* Нейроэндокринные заболевания, в т.ч. сопровождающиеся нарушением функции яичников.

* Нерациональное применение антибиотиков/антисептиков и лекарственных препаратов, подавляющих функцию иммунной системы.

* Зияние преддверия влагалища.

* Нарушение температурного режима во влагалище.

ГУМС/САЛВ — последствия

* Атрофическое изменения кожи и слизистой УГТ.

* Недержание мочи.

* Инфекционно-воспалительные процессы УГТ.

* Индукция кожных заболеваний генитальной локализации.

Факторы патогенности

* Мембранная фосфолипаза (адгезия/коадгезия) C. albicans.

* Протеолитическая активность C.albicans, C.tropicalis, Candida рarapsilosis.

* Токсичность C. albicans:

— кандидатоксин;

— гликопротеиновый токсин;

— низкомолекулярные токсины 6-ти типов (А, В, С, D, Е, F).

Факторы самостоятельно могут вызывать развитие мощного воспаления.

Особенности клинического течения и лечения кандидозной инфекции у женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища (Галиханова Э.Э., 2012 г.)

В 81.6% случаев ведущим агентом при дистрофических заболеваниях вульвы является урогенитальная инфекция (УГИ), вызванная грибами рода C. albicans.

Было установлено, что микотическая инфекция при урогенитальном кандидозе в 75.47% случаев сопутствовала основному патологическому процессу. Гистоморфологическое исследование биоптата ткани вульвы позволило выявить дрожжеподобные грибы у ¼ обследуемых.

САЛВ: современный взгляд на клинические проявления, диагностику и методы лечения (аналитический обзор, центр Кулакова В.И., 2018 г.)

Грибы рода C. albicans выявлялись у 52% больных, бактериальная инфекция — 13%. Было показано, что практически у всех пациентов грибковые и бактериальные агенты значительно усугубляют течение САЛВ.

Оценивая микробиоценоз влагалища с точки зрения грибковой инфекции, важно определить род присутствующих грибов, что может повлиять на проводимую терапию (возможна смена препаратов).

РОАГ (2019 г.): клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями

БВ у небеременных женщин

При терапии смешанных вагинитов (особенно рецидивирующего характера) и в отсутствие возможности точной диагностики современными методами (Real-time PCR) и идентификации конкретного возбудителя, предпочтение отдается комбинированным препаратам, эффективным как в отношении анаэробов, так и дрожжеподобных грибов рода Candida.

I этап — комбинированный препарат для интравагинального применения в виде таблеток, содержащих:

— Орнидазол 500 мг;

— Неомицин (в форме сульфата) 65000 МЕ;

— Преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг не всасывается с поверхности слизистой;

— Эконазол (в форме нитрата) 100 мг.

Схема: per vaginum по 1 таблетке 1 р/день. Курс — 9 дней.

Проводилась оценка эффективность Эльжина®.

II этап — восстановление микрофлоры влагалища

Необходим контроль рН влагалища на фоне лечения. Иногда рН сохраняется в пределах нормы и лактобактерии (ЛБ) присутствуют в достаточном количестве. В этом случае необоснованное назначение ЛБ на II-ом этапе может сдвинуть рН нормального вагинального биотопа в резко кислую сторону и привести к усилению выделений/ухудшению течения процесса (у женщины вновь появятся жалобы).

Комбинированная терапия: эффективность Эльжина® в лечении рецидивирующего ВВК и БВ (Димитрук В.С. и соавт., 2018 г.)

* N=166.

* Включены были пациентки с хроническим рецидивирующим ВВК (РВВК), рецидивирующим БВ (РБВ) и смешанной инфекцией.

Была показана высокая клиническая эффективность Эльжина® в лечении РВВК, РБВ и эпизодов сочетанной инфекционной патологией, составившая 96%.

Открытое нерандомизированное наблюдательское исследование препарата Эльжина® (Кремлева Е.А. и соавт., 2019 г.)

Было показано, что у 80 женщин, включенных в исследование с вагинитами смешанной этиологии, быстро снижались уровни провоспалительных цитокинов.

Клиническая эффективность составила 97.5%, лабораторная — 92.5%.

Контроль над триггерами — инструмент управления течением дистрофических заболеваний вульвы

Алгоритм

* Устранение воспаления во влагалище.

* Деликатная гигиена и мягкое нижнее белье.

* Коррекция анатомических дефектов.

* Коррекция инконтиненции (филлерные методики и другие техники).

* Обследование половых партнеров.

* Назначение поддерживающей терапии по поводу рецидивирующего вагинита/цистита/вагиноза.

Заключение

* Пациентки с САЛВ не нуждаются в периодическом гистологическом исследовании (дополнительная травматизация).

* Следует выявлять и устранять триггеры.

* Разработаны индексы САЛ — простой инструмент оценки эффективности проводимого лечения и планирования диспансерного наблюдения.

* Современные подходы к терапии позволяют сократить сроки применения ТКС за счет применения альтернативных методов.

* Эстрогены (системные/топические) НЕ эффективны в лечении САЛВ, но их применение целесообразно для профилактики стрессового НМ, профилактики/коррекции атрофических менопаузальных изменений.

Лечение САЛВ — генитальная форма

Активное лечение

* 1-ый этап

— ТКС: Мометазон или комбинированные препараты (Тетрадерм®);

— стартовая терапия: частота аппликаций 2 р/сут в течение 2-3-х недель, допустимо — до 3-х месяцев;

— поддерживающая терапия: частота аппликаций 2-3 р/нед 1 р/сут, длительность — до 3-х месяцев;

— щадящая гигиена и увлажнение: гель Гинокомфорт для сухой/чувствительной кожи как жидкое мыло + эмоленты.

Реабилитация

* 2-ой этап: PRP-терапия.

* 3-й этап: лазер СО2/эрбий/неодим-электро-/-фонофорез.

Лечение ГУМС

* 1-ый этап: эстриол интравагинально (Орниона) + щадящая гигиена и увлажнение.

* 2-ой этап: PRP-терапия.