Кесарево сечение

Курцер М.А.

Статистика по Москве

В период времени с 1999 по 2015 годы, количество родов возросло в 2 раза. К концу 2016 года прогнозируется количество родов – 140 000. В 2015 году 51,4% из них – это роженицы младше 30 лет. 45,6% - 30-39 лет. 3% - 40 лет и старше.

Увеличивается частота повторных родов и снижается доля первородящих. На этом фоне возросло количество кесаревых сечений. За 2015 год, были прооперированы 33 918 женщин (25% от всех родов) (95 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия.

Возраст пациенток, родоразрешеных путем операции кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ в 2015 году

* До 20 лет – 2%.

* 21-25 лет – 10,9%.

* 26-30 лет – 32,7%.

* 31-35 лет – 33%.

* Старше 36 лет – 22%.

На сегодняшний день количество экстренных кесаревых сечений выше, чем плановых, но с учетом того, как быстро растет общее число кесаревых сечений, через несколько лет прогнозируется смещение этого соотношения.

Паритет родов при КС в 2015 году: первородящие 52,4%, повторнородящие 47,5%.

В Москве за 2015 год было прооперировано 32 662 женщины. Основными показаниями послужили следующие причины

Со стороны матери – 17 441 женщин (53,4%)

* Рубец на матке – 31,2%.

* Предлежание плаценты – 2,3%.

* Миома матки – 0,4%.

* Отягощенный акушерский анамнез – 8,1%. Одним из показаний является ЭКО, хотя все чаще такие пациентки рожают через естественные родовые пути (но пока это всего лишь 29-30%). В последние годы число родов после ЭКО увеличилось, но незначительно и не соответствует заявленной эффективности процедур ЭКО (частота наступления беременности) по статистике. Это вероятно связано с тем, что число наступивших беременностей не совпадает с числом родов, т.е. учитываются биохимические беременности. Вероятно, распределение квот на процедуры ЭКО с учетом возраста сделает эти процедуры более эффективными, т.е. увеличится число родов после ЭКО.

* Экстрагенитальная патология – 6,8%.

* Гестоз – 4,5%.

Наиболее распространенное показание – это наличие рубца на матке. Учитываются не только рубцы после операции кесарева сечения, но и после эндоскопических операций на матке. Были случаи разрыва матки по рубцу после иссечения ретроцервикального эндометриоза.

Со стороны плода – 26,4%

* Тазовое предлежание плода – 10,2%. Очень высок процент кесаревых сечений при тазовом предлежании, и наблюдается тенденция к дальнейшему росту КС у таких пациенток, что в дальнейшем может привести к потери навыков акушеров-гинеколов вести роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании.

* Острая гипоксия плода, сложный для акушера диашгноз, но учитывая отсутствие прямого доступа к плоду и невозможности точно оценить его состояния, определенный процент погрешности допускается во всем мире. Доля КС при острой гипоксии плода составила 9,8%.

* Задержка роста плода – 2,7%.

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 2,1%.

* Неправильное положение плода – 1%.

* Выпадение петель пуповины, мелких частей плода – 0,4%.

* Гемолитическая болезнь плода – 0,2%.

Интранатальные показания – 14,6%

* Аномалии родовой деятельности –11,4%. Из них в основном показанием явилась слабость родовой деятельности. За последние 40-50 лет продолжительность родов по данным литературы сократилась почти в 2 раза. Так, например, в 56 году продолжительность первого периода родов 16-20 часов, а в 2000 году уже 10-11 часов, что скорее всего, связано не с изменением физиологии женщины, а с неточным учетом родовой деятельности. Зарубежные источники дают продолжительность первого периода – 16 часов (при эпидуральной анестезии – дольше). По статистическим данным в Москве при родоактивации окситоцином, продолжительностью 4ч 50 мин в среднем, в 65% он оказывается неэффективным и женщину родоразрешают оперативным методом (преимущественно КС). Происходит ли это из-за неэффективности окситоцина или этот диагноз существует только на бумаге для обоснования необходимости проведения КС – вопрос открытый.

Частота дискоординации родовой деятельности среди причин кесарева сечения значительно ниже, но, возможно, это связано с ошибками при постановке диагноза.

Аномалии родовой деятельности – это резерв для снижения частоты КС. Чтобы это реализовать необходимо:

• правильная постановка диагноза (вернуться к партограмме Фридмана),
• удлинение периода ожидания при преждевременном излитии вод,
• своевременная диагностика слабости родовой деятельности (не более 2 часов),
• дозированное введение утеротоников с учетом массы тела,
• сочетание родоактивации с эпидуральной анестезией,
• своевременное КС при неэффективности родоактивации.

* Клинически узкий таз – 3,2%. При наличии несоответствий между размерами головки и таза, всегда развивается слабость родовых сил – матка истощается. Введение утеротоников может привести к механическому разрыву матки. Частота клинически узкого таза растет, как и частота рождения крупных детей. Вероятно, одной из причин рождения крупных детей может являться необоснованное назначение всем беременным витаминов и антикоагулянтов.

Важно правильно выставить диагноз и не упустить момент, когда можно безопасно прооперировать пациентку. Поскольку в этой ситуации, при полном раскрытии шейки матки существует высокий риск проведения разреза через свод влагалища, а не в нижнем сегменте матки.

Прочие – 5,6%

«Скомпрометированная матка» – рубец на матке

Критерии отбора пациенток на самопроизвольные роды с рубцом на матке после кесарева сечения

* Продолжительность между родами более 1 года.

* УЗ-признаки состоятельности рубца.

* МРТ – признаки состоятельности рубца.

* Акушерская ситуация (положение, предлежание и масса плода, расположение плаценты).

* Настрой пациентки.

Признаки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ

* Нормальная эхогенность и гомогенность тканей нижнего маточного сегмента.

* Отсутствие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности.

* Толщина нижнего сегмента матки от 3 до 5 мм.

Равномерный однородный нижний сегмент нормальной толщины с единичными соединительнотканными включениями по данным УЗИ считается состоятельным, что и подтверждается гистологическим исследованием – выявляется полноценная мышечная ткань. И, напротив, при гистологическом исследовании обнаруживается крупноочаговый фиброз у «звездчатых» неравномерных рубцов по данным УЗИ с участками выраженного утолщения и истончения.

Наличие ниши не является противопоказанием к беременности! Гораздо более важное значение имеет ее глубина, а не наличие. Если толщина матки между дном ниши и серозной оболочкой матки является достаточной, пациентка может беременеть без предварительной лапароскопической коррекции. В случае прикрепления плодного яйца в нише, можно ожидать врастания плаценты в рубец на матке, но на сегодня существует методика донного кесарева сечения, которая позволяет оперировать с минимальной кровопотерей в этих ситуациях.

В случае, если ниша глубокая и пациентке необходима операция, а она находится в позднем репродуктивном возрасте, ее необходимо направить на консультацию к репродуктологу для криоконсервации эмбрионов или ооцитов при необходимости.

Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ

В 2015 году – это 9,5% всех женщин с рубцом на матке. Количество таких родов постепенно увеличивается

Разрыв матки по рубцу

По официальным данным увеличения количества разрывов матки не отмечается, но, возможно, это связано с сокрытием истинных данных. За 2015 год было зафиксировано 38 разрывов матки.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества механических и увеличению числа гистопатических разрывов матки.

Большое значение имеет выбор метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке и техника предыдущего кесарева сечения. Нередко приходится сталкиваться с тем, что поперечный разрез проводится не в нижнем сегменте, где мышечные волокна пересекаются, а выше, что приводит к формированию несостоятельного рубца. Также некоторые доктора не проводят разрез по старому рубцу, что при 2-3 беременностях оставляет 2-3 рубца на теле матки, каждый из которых представляет угрозу врастания плаценты при последующей беременности.

Анестезия

В 2015 году в ЛПУ ДЗ г. Москвы: 2,6% комбинированный эндотрахеальный наркоз, 97,4% - регионарная анестезия. Важно помнить, что после эндотрахеального наркоза ребенок зачастую рождается в медикаментозной депрессии (без дыхания, рефлексов и тонуса), но это нельзя отнести к асфиксии.

Современные требования к абдоминальному доступу

* Бережное извлечение ребенка. Это самый важный момент, и, если есть сомнения в том, что при поперечном разрезе бережно извлечь ребенка не удастся (особенно при клинически узком тазе), необходимо провести нижнесрединную лапаротомию. Тяжелое состояние пациентки (а также уже наличие рубца по нижнесрединной линии) является абсолютным показанием к срединной лапаротомии.

* Оптимальный доступ к органам брюшной полости.

* Минимальная травматичность.

* Быстрота выполнения.

* Косметичность.

Нижнесрединная лапаротомия

Преимущества

* Быстрота выполнения.

* Лучший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза.

* Возможность продления вверх с обходом пупка слева.

* Безопасна для мышц, крупных сосудов и нервных окончаний.

Недостатки

* Возможность образования грыж передней брюшной стенки.

* Более тяжелое течение послеоперационного периода.

* Отсутствие косметического эффекта.

Показания

* Разрыв матки.

* Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

* Геморрагический шок.

* Острая гипоксия плода.

* Клинически узкий таз.

* Миома матки больших размеров.

* Сочетание с хирургической патологией.

На сегодняшний день, 90% всех кесаревых сечений проводится по методике Джоэл-Кохена, которая позволяет практически не отсепаровывать верхний листок апоневроза и немного отделить нижний. Это дает возможность получить более широкое операционное поле и снизить вероятность повреждения кровеносных сосудов.

Лапаротомия по Джоэл-Кохену

Преимущества

* Быстрый доступ.

* Безопасность для сосудов (ветви срамных и подчревных сосудов).

* Снижение кровопотери.

Недостатки

* Косметический эффект ниже, чем у доступа по Пфанненштилю.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Преимущества

* Низкая вероятность образования послеоперационных грыж.

* Активность в послеоперационном периоде, что снижает вероятность тромботических осложнений.

* Безопасность для кишечника.

* Рассечение тканей в противоположных направлениях.

* Косметический эффект.

Недостатки

* Длительность разреза.

* Ограничение длины и ширины операционного поля.

* Трудности извлечения крупного ребенка.

* Высокая вероятность образования подапоневротических гематом.

* Нахождение послеоперационной раны в области естественной складки у пациенток с ожирением.

Мы используем модифицированную методику доступа при кесаревом сечении, когда разрез проводится ниже, чем по Джоэл-Кохену, но выше, чем по Пфанненштилю, что дает дополнительные преимущества.

Модифицированная методика кесарева сечения

* Ушивание матки со стороны ассистента на хирурга однорядным (иногда двурядным) непрерывным швом по Ривердену.

* Минимальное использование зажимов. Чем меньше травматизация тканей, чем меньше некротизация клеток, тем меньше вероятность послеоперационных септических осложнений.

* Отсутствие перитонизации, что также снижает травматизацию. Проводится дополнительный гемостаз и резорбция сукровичной жидкости.

* Сохранение анатомии. Швы не должны погружаться, это может привести к образованию гематометры и необходимости кюретажа.

* Положение пациентки. Рекомендуется извлекать ребенка в положении Фоулера. Это позволяет не изливаться околоплодной жидкости и ретроплацентарной крови в латеральные каналы, что дает возможность не использовать тупферы, оказывающие высокое травматичное действие, иногда большее, чем само оперативное вмешательство.

* Отсутствие изоляции органов брюшной полости.

* Обязательное прохождение цервикального канала.

* Отказ от кюретажа.

* Можно использовать специальные карманы вокруг операционного поля с добавлением цитрата и при большой кровопотере проводить реинфузию.

Миомэктомия при кесаревом сечении

При наличии узлов большого размера, можно сначала провести миомэктомию и уже затем извлечь ребенка.

Узлы больших размеров или субсерозные узлы не являются показанием для удаления матки.

В некоторых случаях, когда миома легко вылущивается с минимальным повреждением миометрия, дефект можно не ушивать.

Вопросы

Какие дозы окситоцина во время операции и в послеоперационном периоде Вы рекомендуете?

Окситоцин вводится уже только после ушивания матки. Я никогда не ввожу окситоцин внутриматочно, только внутривенно. Обычно 5 МЕ. В группе риска вводим Пабал (редко – 1-2 пациентки на 1000).

Оптимальной считается частота кесаревых сечений – 15%. При какой минимальной частоте на Ваш взгляд, начинает увеличиваться неонатальная смертность?

На этот вопрос очень сложно ответить, поскольку ни одно из учреждений Москвы не удерживает частоту 15%.