Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение

Курцер М.А.

Статистические данные

Частота операций кесарева сечения (КС) в ЛПУ ЛЗ г. Москвы и Московской области в 1999-2015 гг. – в среднем по 25%. В абсолютных цифрах: Москва – 33918 (95 операций в день), Московская область – 20750 (около 57 операций в день).

В 2015г. рубец на матке стал показанием к повторному КС у 30% пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Однако, растет и частота самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке – 9,5% от всех пациенток с рубцом на матке (около 2-3 родов в день).

Метропластика у пациенток после КС

По данным УЗИ, МРТ и гистероскопии вне беременности в области рубца на матке может определяться так называемая «ниша», и при прикреплении эмбриона в эту область можно ожидать врастания плаценты в рубец. Однако, в этом случае мы не рекомендуем метропластику, поскольку толщина мышечного слоя (даже небольшого) в области рубца является достаточной для вынашивания беременности, вероятность врастания плаценты в рубец на матке невысока, а проведенная операция отдаляет время до наступления следующей беременности (до 1,5-2 лет).

Типы прикрепления плаценты

Плотное прикрепление – ворсины хориона не достигают миометрия. Прикрепление осуществляется в базальном слое матки. Placenta adhaerens.

Приращение плаценты к мышечному слою. Ворсины хориона достигают мышечного слоя матки – placenta aсcreta. В зависимости от степени проникновения плаценты в миометрий матки, приращение делится на:

* врастание – ворсины плаценты проникают глубоко в мышечный слой (Placenta increta);

* рlacenta percreta – ворсины проникают в миометрий матки на всю глубину, до серозной оболочки, мочевого пузыря, прямой кишки.

В зарубежной литературе используется термин MAP – патологическое прикрепление плаценты, которое включает в себя все виды приращения.

Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение с формированием маточной аневризмы (критерии диагностики)

* Рубец после кесарева сечения располагается на передней стенке матки.

* Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью или частично перекрывает рубец.

* Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Основная причина кровотечений при отделении плаценты в 3-м периоде родов – это отсутствие мышечного слоя в области рубца, способного закрыть просвет сосудов, поэтому введение утеротоников в этой ситуации не эффективно.

Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после операции КС, г. Москва за период 1999 г. 9 месяцев 2016 года (ЦПСиР, ПМЦ, КГ «Лапино», КГ «Уфа»)

Всего было прооперировано 188 пациенток, включая женщин, обратившиеся из других регионов, которым не смогли оказать помощь на местах. Из 188 пациенток 80 были после первого КС, 73 – после второго КС, 24 – после третьего, и единичные случаи после 4-го, 5-го, 6-го и 7-го КС.

Первое КС в 48% случаев проводилось в плановом порядке и 52% - в экстренном.

Ситуация осложняется тем, что нередко при повторном КС, хирурги не иссекают старый рубец, а производят новый разрез, в итоге встречаются пациентки с 4-5 рубцами на матке, что усугубляет ситуацию. По данным зарубежной литературы, риск врастания плаценты в рубец на матке значительно возрастает с увеличением числа КС у пациентки.

Тактика ведения пациентки при диагностированном врастании плаценты во время беременности

* Перевод/направление в специализированный акушерский стационар.

* Подготовка препаратов крови.

* Выбор оптимальной хирургической тактики.

* Проведение эмболизации маточных артерий/временной баллонной окклюзии подвздошных артерий (в стационаре необходимо наличие отделения эндоваскулярной хирургии) во время КС.

* Адекватная анестезия.

* Контроль кровопотери, проведение интраоперационной аппаратной реинфузия аутокрови.

* Важно! Если на первом этапе лапаротомии обнаружена хорошо васкуляризированная «аневризма», не нужно ее вскрывать без специально оборудованной операционной и необходимых специалистов, так как такое действие вызовет массивное кровотечение, остановить которое будет невозможно.

Диагностика врастания плаценты

* Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще всего неоднократного).

* Ультразвуковое исследование:

- Косвенные признаки врастания плаценты: отсутствие ретроплацентарной сосудистой зоны; истончение (или нарушение) линии, представленной миометрием, серозной оболочкой и слизистой мочевого пузыря; наличие расширенных ретроплацентарных лакун.

- Прямые признаки: локальный дефект ретроплацентарного миометрия; нарушение целостности серозной оболочки с пролабированием плацентарной ткани за пределы матки; визуализация аберрантных сосудов, проникающих в соседние органы (чаще в стенку мочевого пузыря).

* Магнитно-резонансная томография: Беременность не является противопоказанием к проведению МРТ. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Частота встречаемости тех или иных признаков варьирует у разных пациенток.

Хирургическое лечение врастания плаценты в рубец на матке после КС

Традиционный метод (применялся до 2010 года): КС в нижнем сегменте по старому рубцу, трансплацентарное извлечение ребенка. Метод не рекомендуется и от него отказались во всем мире.

Современная методика: срединная лапаротомия, донное кесарево сечение.

За период с 1999 по 9 месяцев 2016 года нами было прооперировано 188 пациенток

1 группа – КС в нижнем маточном сегменте по старому рубцу – 52 пациентки (27,67%).

Перевязка или эмболизация маточных артерий значительно сокращает кровопотерю (должна быть проведена только после извлечения ребенка, во избежание его асфиксии), однако, в любом случае эта методика сопряжена с очень высоким риском большой кровопотери и гистерэктомии.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Средний объем кровопотери составил 3245мл +\- 1080 мл. Средний послеоперационный койко-день 9,9 +\- 4. Септические осложнения отсутствовали.

Без удаления матки операция прошла у 41 пациентки (78,8%), экстирпация произведена у 11 (21,2%).

2 группа – донное КС – 136 пациенток (72,4%), из них 23 пациентки (16,9%) прооперированы без применения эндоваскулярной хирургии.

У 113 пациенток (83,1%) применена эндоваскулярная хирургия: эмболизация маточных артерий у 74 (65,5%), баллонная окклюзия подвздошных артерий у 39 (34,5%).

Баллонная окклюзия – это метод выбора, поскольку является обратимым и не приводит к такой длительной ишемии тканей, как эмболизация маточных артерий.

Техника: проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап – донное кесарево сечение в неплацентарной зоне, производится продольный разрез. После извлечения ребенка, проводится эмболизация маточных артерий (или баллонная окклюзия подвзошных артерий), мобилизация мочевого пузыря, иссечение маточной грыжи, удаление плаценты, метропластика нижнего маточного сегмента в пределах здоровой ткани.

Клинический случай

* Пациентка У., 36 лет.

* 5 самопроизвольных родов, 5 оперативных.

* 2009 г. – 6-ое экстренное КС по поводу выпадения ручки плода.

* 2010, 2012 – КС (рубец на матке после КС).

* 2013 г. – предлежание плаценты, врастание плаценты в рубец после КС, маточная аневризма, 10-е оперативные роды на сроке 35 недель беременности, донное КС, метропластика, временная баллонная окклюзия ОПА. Кровопотеря 1300 мл.

* 27 мая 2015 года – 11 своевременные роды. Предлежание плаценты. Рубец на матке после 3-х операций КС в нижнем маточном сегменте, 2 рубца на матке после донного КС и 2-х метропластик.

* Произведено: нижнесрединная лапаротомия, КС в НМС, аппаратная реинфузия аутокрови. Временная баллонная окклюзия ОПА, метропластика. Родился мальчик, 3200\52, 8-9 баллов. Кровопотеря - 1100 мл.

Альтернатива эндоваскулярной хирургии

При недостаточном оснащении клиники и наличие в бригаде сосудистого хирурга возможна альтернатива эмболизации и баллонной окклюзии:

* Проводится вход в забрюшинное пространство.

* Открывается общая подвздошная артерия и с двух сторон берется на турникеты (резинка, вырезанная из перчаток – не травмирует сосуд при перетягивании).

* Экспозиция не более 20 минут! После этого на несколько минут сдуваются баллоны или отпускаются турникеты.

Выводы

* Необходимо совершенствование техники операции КС.

* Врастание в рубец на матке после операции КС становится все более распространенным.

* Врастание плаценты может быть диагностировано во время беременности.

* Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика позволяют избежать осложнений.

Вопросы

Кто выполняет резекцию задней стенки мочевого пузыря – уролог или гинеколог?

В большинстве случаев мы проводим самостоятельно, но пользуемся рекомендациями урологов, у части пациенток перед операцией проводится цистоскопия. В сложных ситуациях (например, пересадка мочеточника рядом с устьем в стенку мочевого пузыря) принимает участие уролог.

Какие размеры ниши вы считаете глубокими?

Учитывается не сама глубина ниши, а толщина миометрия. Так, например, ниша в 0,1 мм, но при отсутствии мышечного слоя будет считаться очень неблагоприятной, а ниша в 0,5-0,6 мм, при толщине миометрия в дне ниши 5-6 мм, дает возможность рекомендовать пациентке наступление беременности.

Можно ли проводить донное КС при предлежании плаценты?

Я не практикую донное КС при обычном предлежании, однако, этот метод может использоваться для более бережного извлечения ребенка во избежание развития у него геморрагического шока и необходимости гемотрансфузии. Например, если корень пуповины расположен близко к месту предполагаемого разреза и может быть иссечен.

Как часто метропластика заканчивалась гистерэктомией?

При проведении донного кесарева сечения – в 100% случаев была сохранена репродуктивная функция. При трансплацентарном извлечении ребенка, которое практиковалось до 2010 года, 11 случаев (22%) завершились гистерэктомией.

Предпочтительный метод диагностики врастания плаценты?

УЗИ является основным методом, его качество на сегодня высоко и позволяет точно поставить диагноз. При возможности проведения МРТ, оно рекомендуется после 35 недель для уточнения диагноза.

Как часто встречается рецидив врастания плаценты после метропластики?

В моей практике всего у 3-х пациенток повторно наступала беременнность после метропластики. Только у одной было предлежание плаценты и подозрение на врастание, однако, оно оказалось не истинным.

Особенности ведения послеродового периода женщин, которым было проведено ушивание задней стенки мочевого пузыря?

Обязательно устанавливаем мочевой катетер на 5 дней, всегда проводим антибактериальную терапию. А также назначаем антикоагулянты через сутки.