Новые технологии лечения больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом

Жердев Д.В.

Оптимальный результат в лечении бесплодия у пациенток с эндометриозом может быть достигнут только при тесном сотрудничестве с репродуктологами (криоконсервация ооцитов, эмбрионов перед операцией).

Опасности лапароскопии

Избыточная коагуляция при операции или неправильная техника может привести к потере овариального резерва или к таким дефектам матки, которые восстановить невозможно. Поэтому возникает необходимость в поиске новых альтернативных методик, позволяющих проводить более щадящие операции.

Зажим Волкова

Это новая щадящая методика, снижающая кровопотерю и необходимость коагуляции при лапароскопической миомэктомии или удалении узловой формы аденомиоза.

Зажим через влагалище накладывается на шейку матки по специальной методике и таким образом временно перекрывает кровоток, что технически облегчает операцию, когда в этом есть необходимость.

Частота патологических изменений органов малого таза у пациенток с регулярным ритмом менструаций при длительности бесплодия более 3-х лет

* Трубно-перитонеальный фактор – 77%.

* Наружный генитальный эндометриоз – 30%.

* Доброкачественные опухоли яичников – 18%.

* Миома матки – 12%.

* Патологии не обнаружено – 1%.

* Сочетанная патология – 71%.

Показания для лапароскопии в клинике женского бесплодия: лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование по поводу бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза.

Лапароскопия значительно снижает частоту «бесплодия неясного генеза» и повышает эффективность лечения. Также уменьшает продолжительность обследований до постановки диагноза: без применения лапароскопии – 7,5 лет, с применением – 3 месяца.

Частота обнаружения наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием – 46%.

Эндометриоз

Это заболевание, которое характеризуется доброкачественной пролиферацией желез, напоминающих функциональные железы эндометрия и стромы, за пределами их физиологической локализации, т.е. вне полости матки.

Гистологическая картина поражений, соответствующая эндометриозу описана еще V. Rokitansky в 1860 году.

Имплантационная теория возникновения эндометриоза

Три основных условия

* Жизнеспособность клеток отторгаемого эндометрия.

* Ретроградная менструация.

* Способность прикрепляться и пролиферировать на брюшине.

Клиническая диагностика наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

При подозрении на эндометриоз проводится минилапароскопия (инструментарий 2 мм). Это миниинвазивная операция с хорошей переносимостью, благоприятным течением послеоперационного периода и хорошим косметическим эффектом (следов не остается).

Условия для проведения: исключение других причин бесплодия, отсутствие эффекта от стимулирующей гормональной и противовоспалительной терапии, наличие симптомов эндометриоза.

Возможности минилапароскопии

* Иссечение и коагуляция очагов эндометриоза.

* Разделение спаек.

* Удаление кист небольших размеров.

* Биопсия и дриллинг яичников.

* Сальпингостомия и т.д.

Ограничения: избыточный вес пациентки.

Хирургическое лечение эндометриоза

До сих пор нет однозначного ответа в каких случаях рекомендуется коагуляция очагов, а в каких иссечение. Но, учитывая данные последних работ о том, что частота рецидивов одинакова в обоих случаях, предпочтительно коагулировать малые формы и иссекать инфильтративные.

Удаление эндометриоидной кисты

* Овариотомия.

* Энуклеация.

* Коагуляция ложа.

* Ушивание яичника.

Исключительно от деликатности работы хирурга зависит сохранность овариального резерва пациентки после операции. Рекомендуется применение щадящего инструментария – с низкой температурой, отказ от бездумной и обширной коагуляции. Возможно применение синтетического гемостатического порошка Перклот. У женщин с бедным овариальным резервом перед операцией необходима криоконсервация ооцитов или эмбрионов.

Тактика ведения пациенток с бесплодием и ретроцервикальным эндометриозом

Основное условие при иссечении инфильтративной формы эндометриоза – диссекция мочеточника латерально.

В обширный спаечный процесс при такой форме могут вовлекаться яичники, поэтому таким пациенткам, независимо от овариального резерва до операции, необходимо рекомендовать криоконсервацию ооцитов или эмбрионов.

Тактика ведения больных с бесплодием при наружном генитальном эндометриозе

1. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз – минилапароскопия с необходимым объемом оперативного вмешательства (термодеструкция очагов эндометриоза, разделение сращений, удаление кистозных образований).

2. Медикаментозная терапия в течение 3-6 месяцев (депо-аналоги ЛГ-РГ (ГнРГ)).

3. Наблюдение в течение 6-12 месяцев.

4. При отсутствии беременности – ЭКО.

Медикаментозное лечение эндометриоза

Цель: прекращение поступления в брюшную полость жизнеспособных клеток эндометрия, развитие атрофических изменений в ткани гетеротопий.

Необходимое условие: временное и обратимое угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (медикаментозная псевдоменопауза).

аГнРГ: влияние на 4 главных патогенетических звена эндометриоза

* Вызывают стойкую супрессию эстрогенов.

* Активизируют апоптоз и подавляют пролиферацию.

* Подавляют факторы провоспаления, активируют фибринолиз, снижают спайкообразование.

* Подавляют ангиогенез.

Функция яичников восстанавливается в течение 45-60 дней после лечения. Менструальная функция возобновляется в среднем через 3 месяца после последней инъекции.

Новая технология оперативного лечения узловой формы аденомиоза и миомы матки

Возможности

* Простое и безопасное наложение зажима на маточные сосуды через влагалище.

* Снижение травматизации матки до минимума при операции (гемостаз, наложение швов и т.д.).

* Снижение кровопотери и длительности операции.

* Упрощение техники операции.

* Улучшение прогноза.

Методика

Наложение через влагалище специальных кровоостанавливающих щипцов (зажим Волкова) на нисходящие и восходящие ветви маточных артерий. Удаление миоматозного узла после снижения кровообращения в матке и миоматозном узле путем его вылущивания.

Похожие методики

* Компания Johnson & Johnson перекупила патент у норвежского врача, который придумал похожий зажим для лечения симптомных миом матки (зажим накладывается на шейку матки, одна бранша вводится в полость матки на 1,5 часа в среднем). Наблюдается хороший эффект. Методика схожа с эмболизацией маточных артерий.

* Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий их клипированием (Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л.).

* Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий их клипированием (китайские коллеги). Однако, эта методика требует определенных навыков и может быть небезопасной.

Зажим Волкова

Это зажим с длинными изогнутыми окончатыми браншами с физиологическим изгибом на окончании губок, что полностью соответствует форме шейки матки и анатомии расположенных маточных сосудов. Это обеспечивает более эффективное и не травматичное наложение зажима.

Лапароскопические операции с использованием зажима Волкова выполнялись в условиях сниженного кровоснабжения матки и узлов аденомиоза, были технически более просты, кровопотеря во время операций была минимальна. Контроль временной окклюзии маточных артерий проводился визуально и аппаратно интраоперационно, что позволяло в полной мере судить о степени окклюзии артерий и объеме кровопотери.

Через 1-3-6 месяцев после операции при контрольном УЗИ, отмечен нормальный рубец на матке, патологических расширений и истончений рубца выявлено не было, кровоток в области рубца на матке был в норме через 6 месяцев. Послеоперационных осложнений не выявлено.

Перед наложением зажима, необходимо наполнение мочевого пузыря, тогда операция будет безопасна, поскольку мочеточники будут смещены латерально.

Использование зажима Волкова – это безопасность, эффективность и возможность прогнозирования.

Вопросы

Ваши предпочтения среди препаратов аГнРГ?

Я много лет с хорошим эффектом назначал отечественные и французские препараты.

Оцениваете ли вы АМГ перед опреацией?

Да, у пациенток более старшего репродуктивного возраста и у пациенток с множественными эндометриоидными кистами. При сниженном овариальном резерве рекомендуем криоконсервацию.

Как часто Вы назначаете add-back терапию?

Редко.

Назначаете ли Вы агонисты всем пациенткам после оперативного лечения (даже после удаления всех очагов)?

Конечно, нет. Зарубежные коллеги используют агонисты только при тяжелых формах эндометриоза. Но в рамках лечения бесплодия, аГнРГ являются более предпочтительными. И по личному опыту, и по результатам последних исследований – частота наступления беременности после лапароскопической операции составляет 40%, тогда как при назначении аГнРГ после операции она увеличивается до 65%.

Как Вы относитесь к назначению препаратов прогестеронового ряда после оперативного лечения эндометриоза с целью восстановления двухфазного цикла в предгравидарный период?

Использование прогестерона в лечении эндометриоза является не совсем логичным.

Как часто вы используете противоспаечные препараты во время операций?

Практически всегда, особенно при тяжелых формах эндометриоза. Используем разные препараты – и отечественные и зарубежные.