Папилломавирусная инфекция как междисциплинарная проблема. Многообразие ее проявлений. Разбор клинических случаев

Папилломавирусная инфекция как междисциплинарная проблема

Н. И. Чернова

Актуальность, определение, особенности ПВИ

С папилломавирусной инфекцией (ПВИ) в своей практике может встретиться врач любой специальности.

Ано-генитальные (венерические) бородавки (АГБ)

Вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки (ШМ), перианальной области. Передаются преимущественно половым путем, обладают высоким онкогенным потенциалом.

Шифр по МКБ-10 А63.0.

Вирусные бородавки (verrucae)

Доброкачественное пролиферативное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое (ВПЧ) и характеризующееся появлением эпидермальных новообразований.

Шифр по МКБ-10 В07.

Папилломавирус человека:

* ДНК-содержащий, 8000 пар оснований;

* видоспецифичный вирус (от животных к человеку не передается);

* более 100 типов, более 80 генотипов расшифровано;

* потенциально способен встраиваться в ДНК хозяина (онкогенные типы);

* потенциально способен видоизменять клетки эпидермиса;

* выживает во внешней среде в течение нескольких месяцев при низких температурах;

* инкубационный период — 1-6 месяцев;

* чрезвычайно распространен в окружающей среде;

* в зависимости от состояния локального и системного иммунитета инфицирование человека происходит по разному сценарию (от элиминации до тяжелой онкопатологии).

Строение вируса:

* генетический материал — ДНК;

* размеры — 45-55 нм;

* состоит из 72 капсомеров.

Этиология

* Строго эпителиотропный (поражает только эпителий кожи, слизистых оболочек гениталий и др. органов: гортань, ротовая полость, глаза и др.). Персистирует в эпителиальных клетках. Не определяется в крови.

* Тканевая типоспецифичность ВПЧ (каждый тип ВПЧ поражает свою ткань-мишень — вульгарные ладонные бородавки не могут стать причиной АГБ и т. д.).

* Высокая контагиозность. Сценарий развития после инфицирования очень сильно зависит от локального и системного иммунитета человека.

* В настоящее время идентифицировано и охарактеризовано около 200 генотипов ВПЧ, инфицирующих человека, млекопитающих и птиц.

* К представителям ВПЧ, которые инфицируют человека, относятся alpha-, beta-, gamma-, mu- и papillomavirus.

* ВПЧ (HPV) относится к семейству паповавирусов (Papovaviridae), группе Papillomavirus.

Эпидемиология

* Передача вируса может происходить контактно-бытовым путем, при ауто- или гетероинокуляции в местах повреждения эпителиальной ткани.

* Риск инфицирования ВПЧ зависит от ряда факторов, таких как: локализация очагов поражения, количественные показатели ВПЧ (вирусная нагрузка), степень и характер контакта, состояние общего и локального иммунного статуса пациента. Инфицированию способствует наличие микротравм (или в местах наибольшего микротравмирования или трения тканей — кончики пальцев, подошвы, локти, колени, половые органы) и воспалительных процессов кожных покровов.

Жизненным цикл ВПЧ

* ВПЧ через поврежденную кожу или слизистые попадает в базальный слой эпителия, где может находиться длительно бессимптомно и со временем элиминировать без клинических проявлений.

* В ряде случаев может происходить пролиферация ткани хозяина под воздействием ВПЧ (клиническая картина в виде папиллом).

* В некоторых случаях происходит интеграция генома вируса в клетку-хозяина, потенциируя клинические проявления в виде онкопатологии.

Иммунный ответ при ПВИ

* В иммунологическом ответе организма на ПВИ ведущими являются Th1-клеточный ответ (активация цитотоксических лимфоцитов) и интерфероновый статус.

* Доказательством актуальности клеточного иммунитета служит факт сочетания спонтанной регрессии бородавок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

* Обнаружено in vivo, что появление ответов Т-хелперов на С-концевой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса из организма.

* Наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т-лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, например, у курящих женщин, может приводить к активации ПВИ.

* Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителия. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть, и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует.

Стратегия уклонения ВПЧ от механизмов иммунного контроля

ВПЧ способен избегать иммунного контроля со стороны организма человека и вызывать довольно агрессивное течение заболевания.

* Отсутствие виремии, отсутствие воспаления, низкие концентрации белка, нет гибели клетки.

* ВПЧ уклоняется от механизмов врожденного ответа и тормозит активацию адаптивного иммунного ответа.

При отсутствии воспаления

* Кератиноциты не высвобождают провоспалительные цитокины.

* Отсутствие стимула для активации дендритных клеток стромы, миграции, обработки и презентации антигена.

Снижение активации иммунного ответа разными штаммами

* Гены ВПЧ Е6 и Е7 снижают активацию ответа на уровне интерферона.

* ВПЧ 16 Е6 и Е7 снижают активацию TLR 9.

Клиническая картина

* Вульгарные бородавки;

* ладонно-подошвенные бородавки;

* плоские бородавки;

* аногенитальные бородавки

* мозаичные бородавки;

* кистозные бородавки;

* нитевидные бородавки;

* бородавки «мясников»;

* фокальная эпителиальная гиперплазия;

* верруциформная эпидермодисплазия.

Связь типов ПВИ и клинических проявлений

Поражения кожи

* Бородавки на подошве стопы (мозоли) — 1, 2, 4 типы ВПЧ.

* Обычные бородавки — 2, 4, 26, 27, 29, 57 типы ВПЧ.

* Плоские бородавки — 3, 10, 28, 49 типы ВПЧ.

Поражения слизистых половых органов

* Остроконечные кондиломы — 6, 11, 42-44, 54 типы ВПЧ.

* Сквамозные интраэпителиальные поражения (подобные поражения высокого риска могут быть предраковым состоянием) — 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 39, 40, 42, 43, 51, 52,

55, 57-59, 61, 62, 64, 67-70 типы ВПЧ.

* Карцинома (рак ШМ, гораздо реже встречающиеся рак вульвы, влагалища, области анального отверстия и полового члена) — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68 типы ВПЧ.

Поражения других (не генитальных) слизистых оболочек

* Слизистая рта (фокальная эпителиальная гиперплазия) — 13, 32 типы ВПЧ.

* Рецидивный папилломатоз дыхательных путей — 6, 11, 30 типы ВПЧ.

* Карцинома / рак головы, шеи, легких — 2, 6, 11, 16, 18, 30 типы ВПЧ.

Стоит отметить, что даже ВПЧ низкоонкогенных типов также способны вызывать онкопатологию, хоть и в меньшей степени.

Вульгарные (юношеские) бородавки

* Гиперкератотические папулы до 1 см в диаметре сероватого, серо-бурого или телесного цвета, плотной консистенции.

* Типичная локализация: на кистях рук, локтевых сгибах и коленях.

* Бессимптомны, но могут быть болезненными при постоянном давлении.

* Чаще встречаются в юношеском возрасте.

* Вирус выделяется на поверхности бородавок активно и способен инфицировать окружающих.

* Если вокруг инфицированного ребенка / подростка в детском коллективе все соматически здоровы, то инфицирование не произойдет.

* Инфицированный юношескими бородавками пациент изоляции от детского коллектива не подлежит.

Основные направления тактики лечения

* Наблюдение (в большинстве случаев бородавки саморазрешаются при нормализации локального и системного иммунитета).

* Запущенные случаи возможно лечить гипнозом (психотерапевтические методы).

* Агрессивные методы: лазерная вапоризация, электрокоагуляция, радиоволновые методы (которые официально рекомендуются) — необходимо рассматривать очень тщательно в педиатрической практике: есть риски травмирования тканей, ногтевого ложа, рецидивирования инфекции.

* Возможно применение локальных интерферонов (инъекций интерферонов-альфа или гамма), системная интерферонотерапия (ректальные свечи Генферон, Виферон), после 16 лет — очаговое введение препарата Аллокин-альфа.

Подошвенные бородавки

* Единичные или множественные плоские твердые папулы с грубой гиперкератотической поверхностью. Кожа вокруг обычно омозолелая.

* Резко болезненны, могут затруднять ходьбу.

* Типичная локализация: пятки, тыл стопы, межпальцевые промежутки, пальцы стоп.

* Часто встречаются у танцоров, спортсменов, людей, посещающих бассейн.

* Таких пациентов ведут врачи разных специальностей: дерматовенеролог, хирург, ортопед для коррекции стопы, в ряде случаев — вертебролог (при выраженных изменениях со стороны походки и ОДА).

* Рецидивирование имеет место практически всегда, поскольку провоцирующие факторы обычно невозможно устранить.

Основные направления тактики лечения

* Коррекция образа жизни, устранение провоцирующих факторов.

* Широко применяются хирургические методы лечения.

* Химическая деструкция (Солкодерм и др.).

* Очаговое введение инъекций с интерфероном-альфа / гамма.

* Если процесс рецидивирует, то важно хирургические подходы комбинировать с дотацией экзогенного интерферона-альфа, необходимо добавление витаминов и антиоксидантов (витамин С, таурин — в составе препарата Генферон, схема лечения применяется длительно).

* Консультация иммунолога. Иммунотерапия при необходимости.

Плоские бородавки у взрослых

* Типичная локализация: кисти.

* Часто встречаются у людей с физическими, психоэмоциональными нагрузками и нарушениями гидролипидного слоя кожи.

* Часто встречаются у взрослых людей, в том числе — у медиков (длительное ношение перчаток).

* В «эру COVID» плоские бородавки стали чаще обнаруживаться среди населения в целом, и у детей, в частности (причины: агрессивное использование антисептиков и частое мытье рук, ношение резиновых перчаток, хронический стресс, страх инфицирования COVID-19).

Основные направления тактики лечения

* Деликатный подход!

* Хирургическое лечение плоских бородавок не рекомендуется, ввиду множественных рубцовых изменений.

* Химические методы деструкции (Солкодерм, мази цинка, растворы чистотела и др.) — также не рекомендуются ввиду выраженного остаточного рубцевания.

* Можно применять жидкий азот в виде курсов криомассажа (купирование и приостановление процесса), препараты интерферона системно.

* Нормализация ухода за кожей и состояния нервной системы.

Плоские бородавки у детей

* Узелки до 5 мм в диаметре, множественные, округлые, телесного цвета с буроватым оттенком, с гладкой поверхностью.

* Типичная локализация: лицо (часто), кисти рук (реже), голени.

* Могут группироваться вокруг травм кожи, расчесов.

* Возникают у детей и связаны с ростом организма, нестабильной гормональной сферой, лабильной психикой.

Основные направления тактики лечения

* Нормализация психоэмоционального состояния ребенка / подростка.

* Нормализация уровня интерферона в организме (системные препараты).

Аногенитальные бородавки

(Федеральные клинические рекомендации РОДВК по ведению пациентов с аногенитальными бородавками 2017 г.).

* Экзофитные и эндофитные разрастания на коже и слизистых оболочках.

* Синонимы — венерические бородавки, остроконечные кондиломы.

* Типичная локализация: на слизистых и коже наружных половых органов, уретры, влагалища, ШМ, перианальной области и даже слизистой полости рта, губ, зева, мягкого неба, а также прямой кишки и др.

* При локализации в области ротовой области остроконечные кондиломы обнаруживаются на приеме у врачей стоматологов, ЛОР, терапевта, семейного врача.

* На слизистых АГБ выглядят, как пальцеобразные выпячивания с выраженной сосудистой сеточкой.

* В ряде случаев вирус может длительно персистировать на слизистых и проявляться после травмирования, различных медицинских процедур (например, после посещения стоматолога у пациента активно разрастаются на 3-4 день остроконечные кондиломы. Это не есть результат инфицирования, а активации собственной ПВИ).

Эпидемиология АГБ

* АГБ являются наиболее распространенным клиническим проявлением ПВИ.

* Инфицирование одним типом ВПЧ не предотвращает заражение другими типами вируса.

* У 5-30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ.

Пути передачи АГБ

* Половой: генитальный, оро-генитальный, ано-генитальный.

* Интранатальный, реже вертикальный.

* Аутоинокуляция.

АГБ в педиатрической практике

* Как правило, вызваны 6 и 11-м типами ВПЧ. Эти типы имеют низкую онкопатогенность, но чрезвычайно контагиозны.

* Инфицирование — при прохождении через родовые пути ВПЧ попадает на слизистую полости рта и перианальную область новорожденного.

* Персистенция может быть очень длительной — годы. Активация процесса (появления бородавок) может произойти через 1-3 года от рождения при ухудшении состояния иммунитета ребенка, при нарушении стула, введении прикормов и т. д. (любые стрессовые факторы).

Ювенильный папилломатоз гортани

* Как правило, вызван 6-м типом ВПЧ, который имеет низкую онкопатогенность, но чрезвычайно высокую контагиозность.

* Между инфицированием (интранатально, от мамы) и появлением кондилом на голосовых связках юного пациента может пройти 10-12-14 лет.

Особенности ВПЧ (АГБ) у взрослых людей

Пути передачи ВПЧ у взрослых людей

* Передача ВПЧ от женщины к мужчине происходит быстрее, чем в обратном направлении.

Эпидемиология

* Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения).

* Особенно опасна в отношении последующей малигнизации персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ (в течение нескольких или многих лет).

* Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием АГБ составляет 11-12 месяцев — у мужчин, и 5-6 месяцев — у женщин (средний диапазон — 18 месяцев).

Развитие ПВИ (различные сценарии)

Пути развития ПВИ после инфицирования ВПЧ (спустя 6-12 мес.)

ВПЧ «низкого риска»:

* Латентная инфекция — спонтанное выздоровление.

* Латентная инфекция — генитальные бородавки — прогрессирующий рост, рецидивы.

* Клиническая форма — генитальные бородавки — прогрессирующий рост, рецидивы.

ВПЧ «высокого риска»

* Клиническая форма — CIN I/II — CIN III — Карцинома in situ — инвазивный рост.

* Субклиническая форма — CIN I/II — CIN III — Карцинома in situ — инвазивный рост.

Факторы риска для развития «онкологического» сценария при инфицировании ВПЧ «высокого риска»:

* ВПГ.

* Эстрогены.

* HLA.

* Иммуносупрессия локальная / системная.

* Хронические персистирующие инфекции.

Клиническая картина АГБ

(Федер. кл. рек. РОДВК по ведению пациентов с АГБ, 2017)

Клинические разновидности АГБ

* остроконечные кондиломы;

* бородавки в виде папул;

* поражения в виде пятен;

* бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;

* гигантская кондилома Бушке-Левенштайна;

* внутриэпителиальная неоплазия.

1. Остроконечные кондиломы

* Пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек.

* Имеют типичный "пестрый" и / или петлеобразный рисунок.

* Локализуются в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, ШМ, паховой области, промежности и анальной области.

* Основание — мягкое.

* Этиология — 6 и 11 типы ВПЧ. Могут ассоциироваться с ВПЧ высокого онкогенного риска.

* В молодом возрасте часто спонтанно регрессируют.

* При орогенитальных контактах возможно инфицирование полости рта, зева и др.

2. Бородавки в виде папул

* Папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний

* Локализуются на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности или перианальной области.

3. Поражения в виде пятен

* Серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна.

* Локализуются на коже и / или слизистой оболочке половых органов.

* Этиология — 6 и 11 типы ВПЧ. Могут ассоциироваться с ВПЧ 51, 52, 45 типов.

* Дифференциальная диагностика: пигментные пятна, папилломатозные невусы.

* Высококонтагиозная инфекция.

4. Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна

* Мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

* Тактика ведения: при обширных поражениях — курс Аллокина-альфа (уменьшение образований по площади), обязательная консультация онколога (рекомендуется последующее глубокое иссечение образований с большим отступом в здоровую ткань).

5. Бовеноидный папуллез и болезнь Боуэна

* Папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью.

* Цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки — бурый или оранжево-красный, а поражений на коже — пепельно-серый или коричневато-черный.

* Относится к cancer in situ.

Тактика ведения

* Наблюдение у дерматовенеролога и онколога (при наличии воспалительного процесса, бактериальной ассоциации и длительных незаживающих эрозиях). При отсутствии признаков малигнизации такого пациента может вести только дерматолог. * Дерматоскопия.

* Санация выделений.

* Нормализация локального иммунитета.

* Удаление элементов при помощи хирургических методов при необходимости.

Дифференциальная диагностика АГБ

(Федер. кл. рек. РОДВК по ведению пациентов с АГБ, 2017)

* У мужчин необходимо дифференцировать АГБ с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и / или симметрично, около уздечки крайней плоти.

* У женщин АГБ необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представляющим собой не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

* Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят, как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

* Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом и др.).

Микропапилломатоз вульвы (вестибулярный папилломатоз)

* Мелкие розовые или телесного цвета узелки (папулы), часто расположенные линейно, мягкие при пальпации.

* В большинстве случаев микропапилломы появляются в период полового созревания.

* При дифференциальной диагностике с АГБ важно учитывать возможность сочетанного состояния. Для этого анализируется биоматериал с вульвы на предмет наличия ДНК ВПЧ.

Гиперплазия сальных желез

* Вариант нормы — обусловлен особенностями метаболизма.

* Папулы от белой до желтой окраски, сливающиеся в бляшки.

* Лечение не требуется.

* Возможно удаление с целью эстетической коррекции.

Папулёзное ожерелье полового члена

* Вариант нормы.

* Чаще — у необрезанных мужчин. После циркумцизии, папулы становятся мало выраженными или исчезают.

Диагноз АГБ

(Федер. кл. рек. РОДВК по ведению пациентов с АГБ, 2017)

* Устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации АГБ проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается.

* Для верификации диагноза могут использоваться молекулярно-биологические методы, позволяющие идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузки.

* Цитологическое (в области ШМ) и морфологическое (в любых областях) исследования рекомендуются для исключения онкологической патологии. Материал необходимо брать из очага поражения.

Забор материала для лабораторного исследования

* Соскобы для выявления ВПЧ необходимо брать из всех "подозрительных" участков кожи и слизистых оболочек, с учетом возможной многоочаговости поражений. При наличии поражений на коже, соскобы со слизистых могут быть отрицательными и наоборот.

* Получение адекватного соскоба эпителиальных клеток с кожи наружных половых органов может потребовать ее орошения физиологическим раствором (увлажнение) во избежание ложно-отрицательных результатов. Забор материала проводится при помощи увлаженного драпонового зонда.

Типы течения ПВИ и тактика ведения

Диагностика — скрининг

1. Транзиторное течение

* Репликация ВПЧ (включая онкогенные и неонкогенные типы) при отсутствии клинических проявлений.

* Элиминация ВПЧ в отсутствии провоцирующих факторов происходит в среднем в сроки от 6 до 10 месяцев.

* Специфическое лечение не проводится.

2. Персистирующее течение

* Обнаружение одинаковых типов HPV при повторном тестировании через 6-12 месяцев при исключении повторного инфицирования.

* Необходимо наблюдение и подбор тактики дальнейшего ведения пациента.

Консультации других специалистов при ПВИ рекомендованы по показаниям в следующих случаях

* Акушер-гинеколог — с целью диагностики фоновых и диспластических процессов ШМ, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных с АГБ.

* Уролог — при внутриуретральной локализации АГБ.

* Проктолог — при наличии обширного процесса в анальной области.

* Иммунолог — при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

* Стоматолог, ЛОР-специалист — при локализации процесса в области ротовой полости, гортани, зеве и др.

* Педиатры, хирурги, онкологи и др.

Особенности ВПЧ: мифы и реальность

Миф 1.

ВПЧ распространяется гематогенным и / или лимфогенным путями.

Реальность

* ВПЧ — эпителиотропен, то есть инфицирует только эпителиальные клетки.

* ВПЧ не выходит в кровеносную и лимфатическую систему.

Миф 2.

* ВПЧ пожизненно персистирует.

Реальность

В большинстве случаев происходит элиминация ВПЧ из организма (в отличие от герпес-вирусной инфекции, которая является пожизненной).

Малигнизация при ПВИ

Процесс малигнизации (переход CIN II в рак) в зависимости от возраста составляет:

* у женщин до 25 лет — 54-60 мес;

* у женщин от 26-50 лет — 41-42 мес;

* у женщин после 51 — 70-80 мес.

На поздних стадиях: линейная, интегрированная ДНК вируса в геном клетки-хозяина

* Интегративный тип взаимодействия: интеграция вирусной ДНК в клеточную ДНК человека сопровождается потерей вирусного материала за исключением генов Е6, Е7.

* Интегрированный вирусный геном не способен к полной ауторепликации. Онко-белки Е6, Е7 ингибируют в клетках эпителия функцию онкопротекторов р53 и гена ретинобластомы pRb.

* У вирусов с высоким онкогенным потенциалом комплексы Е6-р53, E7-pRb более стабильны, а инфицированные вирусом клетки неотвратимо становятся раковыми.

Факторы риска активации ПВИ

Эндогенные

* Стресс.

* Психоэмоциональное напряжение.

* Дефицит витаминов, микроэлементов.

* Гормональный дисбаланс.

* Анемия.

* Онкопатология.

* Заболевания ЖКТ.

* Снижение локального и / или системного иммунитета

Экзогенные

* Прием а/б.

* Прием кортикостероидов.

* Прием цитостатиков.

* ИППП.

* ВИЧ-инфекция.

* Инвазивные процедуры.

Лечение ПВИ

Показания к проведению лечения (Федер. кл. рек. РОДВК по ведению пациентов с АГБ, 2017)

* Клинические проявления заболевания.

* Цервикальные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения.

* При отсутствии АГБ или цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной ПВИ не проводится. Однако, необходима коррекция факторов риска при их наличии с целью предупреждения прогрессирования ПВИ.

Лечение

* Выбор лечения зависит от морфологии, количества и локализации бородавок и предпочтения пациента.

* Кроме того следует учитывать приверженность пациента к лечению: соблюдение режима; способность идентифицировать и охватить все поражения.

* Решение о лечении должно быть принято после обсуждения соответствующих вариантов с пациентом.

Основные виды терапии ВПЧ-инфекции

1. Цитотоксические препараты

* Подофиллин.

* Подофиллотоксин.

* 5-фторуроцил.

2. Деструктивные методы

Физические

* Криодеструкция.

* Лазеротерапия.

* Диатермокоагуляция.

* Электрохирургическое иссечение.

Химические

* Трихлоруксусная кислота.

* Ферезол.

* Солкодерм.

* Кондилин.

3. Иммунологические методы

* Имихимод (Кераворт) 5% крем (Федер. клинич. рек. 2016 г.)

* Альфа- / гамма-интерфероны.

4. Комбинированные методы

Сочетанное применение различных методов лечения для пациентов со сложными формами и рецидивирующими процессами.

Рекомендации по лечению

* Терапия в клинике: выполняется только врачом.

* Терапия в домашних условиях: применяется самостоятельно пациентом или его помощниками.

Лечение ПВИ

* В связи с тем, что ВПЧ, как ДНК-содержащий вирус, является слабым индуктором ИФН, в терапии ВПЧ-инфекции необходимо стимулировать эндогенный ИФН (интерфероногенез) и клеточный местный иммунитет.

* Поскольку латентный вирус продолжает существовать в зонах, простирающихся за границы лечения, в т. ч. клинически нормальной коже и слизистых, то во избежание рецидивов и для снижения вероятности возникновения онкологических последствий используют комбинированную терапию.

Интерфероны при вирусных инфекциях

Интерферон альфа-2b — цитокин первой фазы иммунного ответа — вырабатывается в организме на сигнал любой «тревоги» и обладает следующими свойствами:

* противовирусным;

* иммуномодулирующим;

* антипролиферативным;

* подавляет репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов.

Интерферон эффективен при всех типах вирусных и вирусно-бактериальных инфекций.

Лечение беременных с ПВИ

Физиологическая иммуносупрессия при беременности способствует активации ПВИ и других инфекций.

Лечение беременных (Федеральные клинические рекомендации РОДВК)

* Рекомендуется осуществлять в сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции,лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров-гинекологов.

* При обширных генитальных кондиломах после срока 36 недель беременности рекомендуется оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного).

При ассоциации с кандидозной инфекцией можно рекомендовать схему (перед крио-, лазерной деструкцией, электрокоагуляцией)

* Пимафуцин свечи 100 мг интравагинально — 1 раз/сут на ночь в течение 6 дней.

* Генферон Лайт по 1 суппозиторию (250 000 ME) вагинально 2 раза в день с 12-часовым интервалом в течение 10 дней.

Применение интерферона-альфа у беременных:

* Имеет свои нормативные акты и согласовано по приказу М3 РФ N 572н от 1 ноября 2012 г. (ред. N 25н от 17.01.2014).

* Назначается при любых ВИ.

* Применяется в сроке от 12 недель.

Генферон®

Возможность выбора дозировки:

* Генферон Лайт 250 тыс. ME (10 супп.).

* Генферон 500 тыс. ME (10 супп.).

* Генферон 1000 тыс. МЕ (10 супп.).

Разрешен для применения:

С 13-ти недель беременности.

Генферон способствует наиболее полной элиминации вируса ВПЧ (исследование)

Группа 1

Терапия Генферон® 500 000 ME 2 раза в сутки вагинально 10 дней, с последующим назначением 1 раз в сутки в течение 3 месяцев.

Группа 2

Плацебо — 2 раза в сутки вагинально 10 дней, с последующим назначением 1 раз в сутки в течение 3 месяцев.

Данные к 90-му дню после начала терапии

Увеличение вероятности элиминации ВПЧ в 3,3 раза выше было в первой группе.

Генферон® — схемы применения в гинекологии

1. Генферон — стандартно

500 тыс. МЕ или 1 млн. МЕ вагинально или ректально каждый день утром и вечером (2 р/д) — 10 дней.

2. Генферон — затяжные формы

500 тыс. МЕ или 1 млн. МЕ 1 р/д вагинально или ректально — через день, на ночь — 3 месяца.

3. Генферон Лайт — у беременных

По 250 тыс. утром и вечером (2 р/д) вагинально каждый день — 10 дней.

Форма Генферон Лайт применяется также ректально в педиатрии.

Лактонорм® — комплексное и протективное действие лактобактерий

Применяется для лечения и профилактики бактериального вагиноза (БВ) в сочетании с ПВИ или без нее. Назначается во второй фазе терапии БВ.

В упаковке — 14 капс.

Эффекты

* Поддерживает кислый рН.

* Поддерживает биоценоз по нормальному составу лактофлоры.

* Нормализует локальный иммунитет на уровне гениталий.

* Препятствует адгезии патогенов к слизистой.

* Сдерживает распространение патогенов.

* Подавляет рост патогенной микрофлоры.

Применение Лактонорм во время беременности

* Лечение БВ.

* Терапия вульвовагинитов.

* Профилактика инфекций у беременных, входящих в группу риска.

Схемы назначения Лактонорм

Лечение

По 1 вагинальной капсуле 2 р/сут. Курс: 7 дней. Достаточно 1 упаковки на курс.

Профилактика

По 1 вагинальной капсуле 1 р/сут. Курс: 7-14 дней. Достаточно 1 упаковки на курс.

Тактика ведения пациентов с латентным выделением ВПЧ

Достоверными факторами риска прогрессирования ВПЧ-инфекции являются

* Нарушение микробиоценоза урогенитального тракта, особенно ассоциированного с другими ИППП.

* Неполноценное питание (особенно с малым количеством антиоксидантов в рационе, недостаток витаминов и микроэлементов — цинка, селена, витаминов Д, А и др.).

* Иммунодефицит.

* Большое число половых партнеров;

* Половые контакты с лицами, инфицированными ВПЧ.

* Генетическая предрасположенность.

При отсутствии активного процесса

1. Терапия ВПЧ не осуществляется.

2. Но, проводится устранение предрасполагающих факторов, в первую очередь:

* лечение фоновых нарушений в случае наличия жалоб и симптомов воспаления;

* нарушений микробиоценоза, обусловленного патогенными и / или условно-патогенными м/о;

* ограничение половых контактов с большим количеством партнеров и с лицами, инфицированными ВПЧ.

Тактика ведения половых партнеров при ПВИ

* Половой партнер обследуется и при необходимости лечится в случае наличия у него АГБ.

* Постоянное использование презервативов рекомендуется для лиц с ПВИ, с АГБ, имеющих партнера с АГБ.

Вопросы

Как проводится очаговое введение препарата при бородавках? Подкожно?

Используются 2 способа введения в зависимости от препарата:

* 1-й — Аллокин-альфа — п/к (под лопатку / в другие области, где это возможно для п/к введения) или очагово непосредственно под бородавку.

* 2-й — интерфероны-альфа / гамма — п/к или в/м.

Стоит отметить, что интерфероны-альфа и гамма, в отличие от Аллокина-альфа, вызывают сильную общую реакцию организма: то есть ожидаемы повышение температуры до 38-40 гр. (первые 4-6 часов после введения), выраженная головная боль, ощущение разбитости и др., особенно при введении очагово под бородавку.

Реакция организма при применении Аллокина-альфа — более мягкая, но эффект от препарата не уступает такому у интерферонов.

Нужно ли вакцинировать от ВПЧ после 20 лет, если ранее пациент не был вакцинирован?

Существуют 2 тактики.

1. Четкое выполнение инструкции к вакцине: ее применение рекомендуется у девушек, не живущих / не живших половой жизнью, или девочек в возрасте 9-12 лет.

2. «Вакцинация вдогонку» — новые рекомендации: вакцинирование возможно у женщин до 45 лет, живущих половой жизнью, и у мужчин — до 26 лет.

Оба варианта рекомендаций имеют одинаковую юридическую силу. Однако, наиболее эффективна вакцинация до начала половой жизни (данные 2020 г.).

Можно ли отнести папилломы кожи лобка к папилломам полового члена? Или папилломами полового члена считаются те, которые локализованы на слизистой оболочке головки, уздечки и т. п.?

Скорее всего, речь идет об АГБ. При локализации на лобке, мошонке, головке они все равно относятся к АГБ.

Стоит напомнить, что на головке полового члена — не слизистая, а кожа.

Применяется ли препарат Вартоцид в практике лечения папиллом?

Вартоцид не применяется в аногенитальной зоне. Этот препарат эффективен для лечения вульгарных бородавок.

Правда ли, что ВПЧ кожи полового члена и слизистой оболочки полового члена — это разные типы ВПЧ? (ВПЧ cлизистой более агрессивный, чем кожи?)

Нет. В обоих случаях обнаруживают одни и те же типы ВПЧ у пациента — по МКБ-10 — это АГБ. Обычно они вызваны 6 и 11 типами ВПЧ, при этом возможна ко-инфекция другими типами ВПЧ.

Какие препараты можно вводить местно при бородавках на коже?

Аллокин-альфа, интерфероны-альфа и гамма.

У пациентки — рецидивирующие АГБ — мелкие, но в большом количестве. От удаления категорически отказывается, ввиду остаточного рубцевания. Можно ли назначить Аллокин-альфа и по какой схеме?

При локализации АГБ на коже (не внутри влагалища), можно вводить Аллокин-альфа п/к непосредственно под них. Схемы введения зависят от процесса.

1. Обычно: 1 инъекция = 1 мл физраствора + 1 флак. Аллокина-альфа. Инъекция рассчитана на всю зону поражения (под бородавки), по 1 инъекции через день, курсом 6 инъекций.

2. П/к введение препарата.

Какие препараты рекомендованы при беременности для лечения ПВИ?

Интерфероны-альфа (Генферон — интерферон-альфа с антиоксидантами; Виферон). Препараты вводятся, начиная со 2-го триместра в специальных дозировках.

Проводится ли вакцинация ВПЧ после 40 лет, если в анамнезе был ВПЧ в результатах ПЦР?

Согласно последним рекомендациям, — можно, при условии отсутствия выделения ВПЧ на момент вакцинации.

Какие витамины при лечении пациентов с ПВИ предпочтительны?

Перед назначением витаминов и микроэлементов (витамины А, Д, железо, цинк, селен) необходимо определить их уровень. Косвенные признаки дефицита минералов и витаминов — сухость кожи и слизистых.

* Можно назначать поливитамины (отдельно группами с учетом их сочетаемости).

* Витамин Д длительно.

* Витамин С — курсами (по 1 г 1 р/день — 10 дней, затем перерыв 3 недели и повторить курс).

* Витамин А (провитамин — бета-каротин) курсами — по показаниям.

* Микроэлементы курсами — железо, цинк, селен.

Такие меры эффективны при рецидивирующих формах ПВИ, при латентном выделении ВПЧ, для профилактики COVID-19 и других ВИ.

Возможно ли проведение вакцинации против ВПЧ при наличии подошвенных бородавок?

Да, возможно, если целью является снижение риска онкопатологии IV (вакцинация против 6, 11, 16, 18 типов либо мультивалентная вакцина).

Девочка 16 лет, половой жизнью не живёт. У мамы — ВПЧ. Необходимо ли подростку сделать анализ на ВПЧ перед прививкой?

Нет необходимости проводить анализ. Вакцинировать подростка можно. ВПЧ любого типа и локализации у мамы — не противопоказание к вакцинации у девочки.

Как отличить мелкие АГБ от нормального строения слизистой?

Лабораторная диагностика. При помощи драпонового зонда забирается соскоб со всех подозрительных участков и отправляется на тестирование на наличие ДНК ВПЧ 6, 11 типов или более расширенного спектра (отсутствие этих типов не исключает наличие ВПЧ высокого онкогенного риска у пациента).

Можно ли лечить кожные бородавки Клареолом?

Опыта работы с данным препаратом у нас нет. Но существуют четкие официальные рекомендации со списками препаратов, используемых в лечении ПВИ.