ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
А. А. Глазырина
Связь мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C) с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2
Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, впервые была выявлена в Китае в декабре 2019 года и быстро распространилась до уровня пандемии во всем мире. Первые данные свидетельствовали о том, что дети переносят эту инфекцию гораздо легче, чем взрослые, преимущественно в виде бессимптомного или легкого заболевания.
В апреле 2020 г впервые появилось описание нового синдрома у детей, названного мультисистемным воспалительным синдромом (“multisystem inflammatory syndrome in children” (MIS-C), развитие которого вероятно связано с SARS-CoV-2.
В ряде стран с высокой заболеваемостью (Великобритания, Франция, Италия, США) было отмечено, что в период снижения заболеваемости SARS-CoV-2 у детей и подростков увеличилась частота встречаемости синдрома Кавасаки (СК), Кавасаки-подобного синдрома, который впоследствии получил отдельное название «мультисистемного воспалительного синдрома».
Терминология — названия, которые применяли при диагностировании MIS-C ранее
* «Кавашок (Kawashocky)».
* «Коронасаки (Coronasacki)».
* Гипервоспалительный шок у детей с COVID-19.
* Детское COVID-19-ассоциированное воспалительное заболевание (PCAID).
* Педиатрический мультисистемный воспалительный синдром (PMIS).
* Последнее название — мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C).
Болезнь (синдром) Кавасаки (БК, СК, слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) (МКБ-Х М30.3)
* Это остро протекающее системное заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, а клинически — лихорадкой, изменениями со стороны слизистых, кожи, л/у, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
* Впервые болезнь была описана в 1967 г. д-ром Томикасу Кавасаки (07.02.1925 — 05.06.2020).
* Это достаточно редкое заболевание, хотя среди детей встречается чаще других системных васкулитов. Высокая частота этого заболевания отмечается в Японии, Корее, в других азиатских странах.
* Однако, в связи с улучшением осведомленности о СК, улучшением диагностики, с конца ХХ века отмечается рост выявления СК в странах Европы, США.
Частота СК
* 175-200 на 100 000 детского населения в Японии.
* 4-14 на 100 000 детского населения в странах Европы и США.
* В России (данных мало, нет регистров) регистрируется с 1980 гг проф. Л. В. Брегель (с 1984 г), Г. А. Лыскиной (2004 г.)
* В России также частота выявления СК в последние годы растет. В Москве за последние 3 года выявлено более 200 детей с СК (согласно регистру Морозовской больницы, с 2012 г).
* Москва: в 2012 г. согласно регистру Морозовской больницы, было зарегистрировано 7 детей с СК, в 2016 — более 40 детей, уровень с 2016 года сохраняется примерно на одинаковом уровне (38-43 в год).
Диагностические критерии БК (AHA, 2017 г)
Эссенциальный критерий — лихорадка более 5 дней (резистентная к жаропонижающим препаратам) и наличие любых 4-х нижеперечисленных критериев (полная форма):
1. Двусторонняя конъюнктивальная инъекция.
2. Изменения на губах (хейлит) или в полости рта: «клубничный язык», эритема или трещины на губах, инъецирование слизистой полости рта и глотки.
3. Любые из перечисленных изменений, локализованные на конечностях:
* эритема ладоней и стоп;
* плотный отек кистей или стоп на 3-5-й день болезни;
* шелушение на кончиках пальцев на 2-3-й неделе заболевания.
4. Полиморфная эритема на туловище без пузырьков или корочек.
5. Острая негнойная шейная лимфаденопатия (диаметр одного л/у > 1,5 см).
Статья 07.05.2020: Великобритания — первая публикация
* 8 пациентов (5 мальчиков, 3 девочки) в возрасте от 4 до 14 лет, средний возраст — 8,9 лет.
* У всех детей — симптомы, отвечающие критериям БК и шоку при БК.
* Предложен термин «гипервоспалительный шок».
В данной статье — описание шока при БК
* Гипотензия.
* Снижение систолического АД на 20% и более от возрастной нормы.
* Клинические признаки периферической гипоперфузии.
* Частота при БК — 7%.
Симптомы и диагностические данные у детей (из этой же статьи):
* Фебрильная лихорадка 38-40 °С, полиморфная сыпь, конъюнктивит, периферические отеки и боли в конечностях, а также выраженные желудочно-кишечные симптомы.
* Теплый вазоплегический шок, что потребовало введения кардиотонических препаратов (норадреналина, допамина, милринона).
* У большинства детей не было значимого вовлечения дыхательной системы, однако с целью поддержания гемодинамики 7-ми детям потребовалась ИВЛ.
* Выпот в плевральных, перикардиальной и брюшной полостях. Следует отметить, что данные серозиты не характерны для СК.
* Лабораторные маркеры воспаления: высокий уровень СРБ, прокальцитонина, ферритина, триглицеридов и D-димера; повышение уровня кардиомаркеров.
* Эхо-КГ: у одного ребенка были выявлены признаки коронариита и гигантской аневризмы коронарной артерии.
* У одного ребенка развилось нарушение ритма сердца с рефрактерным шоком, требующим экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), причиной летального исхода этого ребенка стал обширный инфаркт головного мозга.
Особенности изменений со стороны сердца при БК и MIS-C
Изменения на Эхо-КГ не носят такого характера, как у детей с СК, и они обратимы, причем в очень короткие сроки. Если у детей с БК обязательно проведение Эхо-КГ через полгода и через год с ожиданием уменьшения или исчезновения симптомов в эти сроки, то у детей с MIS-C изменения со стороны сердца минимизируются и исчезают в течение времени лечения в стационаре.
Из этой же статьи
* У 4 детей в анамнезе — семейный контакт с COVID-19.
* У всех детей при первичном обследовании в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа или назофарингиальных аспиратах получены отрицательные результаты на наличие SARS-CoV-2, однако после выписки у одного ребенка был положительный результат теста на SARS-CoV-2, у одного ребенка маркеры COVID-19 получены после смерти.
* Всем пациентам была назначена терапия ВВИГ в дозе 2 г/кг, аспирин, а/б-терапия (цефтриаксон или клиндамицин), один пациент получал инфликсимаб.
Статья 13.05.2020: вспышка БК в Италии, провинция Бергамо
* 10 пациентов детского возраста, отвечающих клиническим критериям полной (5) и неполной (5) форм БК.
* У 8 пациентов выявлены Ат IgM и/или IgG: у 2 — Ag вируса методом ПЦР в мазках из носоглотки; у 2 детей отсутствовали лабораторные маркеры и анамнестические данные новой КВИ.
* Для выявленного заболевания предложен термин Кавасаки-подобный синдром (КПС).
Сегодня принято разделять всех детей с БК и КПС на 3 группы
1-я группа: классическая БК со вспышками весной и осенью. Эти дети удовлетворяют критериям БК, которые были выше перечислены, при этом антитела IgM и IgG и ПЦР-результаты из носоглотки — отрицательные.
2-я группа: ПЦР-положительные дети с клиникой БК (полная / неполная формы).
3-я группа: ПЦР-отрицательные дети с клиникой БК (полная / неполная формы), при этом антитела IgM и/или IgG положительны.
Из этой же статьи (Италия, Бергамо)
* Дети с КПС были старше по сравнению с детьми с БК.
* Дети с КПС были с большим ИМТ в сравнении с детьми с БК.
* Они имели значительно более тяжелое течение острого периода с развитием сердечно-сосудистых поражений с выраженными клиническими и биохимическими признаками миокардита (6 из 10).
* Эктазия коронарных артерий наблюдалась у 2-х пациентов с КПС, характерно развитие синдрома шока (5 из 10).
* Возникновение респираторного, желудочно-кишечного, менингеального синдромов.
Лабораторные изменения
Отмечается склонность к «пениям».
* Лейкопения.
* Лимфопения.
* Тромбоцитопения.
* Биохимические признаки синдрома активации макрофагов (САМ) у 5 из 10 пациентов.
Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (гемофагоцитарный синдром, синдром активации макрофагов
Диагностические критерии при системном варианте ювенильного идиопатического артрита:
Уровень ферритина сыворотки крови >684 нг/мл.
+ 2 из следующих признаков
* Число тромбоцитов крови ≤ 180 х 109/л.
* Уровень АсАТ сыворотки крови > 48 Ед/л.
* Уровень триглицеридов сыворотки крови > 156 мг/дл.
* Уровень фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.
Обзорная статья: 17.05.2020, Франция (12 больниц) и Швейцария (1 больница)
* 35 детей в возрасте от 2 до 16 лет (средний возраст — 10 лет, 34 ребенка — старше 6 лет).
* Лихорадка — у всех детей (> 38,5°С).
* Кардиогенный шок (у 80%) или острая дисфункция левого желудочка (фракция выброса ЛЖ < 50%).
* С-реактивный белок > 100 мг/л.
* COVID-19 был подтвержден у 31 из 35 пациентов (88,5%).
* Факторы риска — избыточный вес (17%) и БА (8,5%).
* Желудочно-кишечные синдромы (боли в животе, рвота или диарея) — у 80%.
* Кожная сыпь (57%).
* Хейлит, шейная лимфаденопатия, в т. ч. односторонняя (60%).
* Менингизм (31%).
* Жалобы на боли в грудной клетке предъявляли 6 пациентов.
* Сыпь на ладонях, стопах, теле различного характера: от папулезной до пятнистой, сопровождается зудом. Сыпь возникает на высоте лихорадки и без нее и легко купируется.
Мультисистемное воспаление при SARS-CoV-2 — клиника у детей из обзоров (соответствуют общемировым данным)
* Лихорадка более 4 дней + астения — 100%.
* Средний возраст — 10 лет.
* Конъюнктивит, склерит — 89% (данные большого систематического обзора — 600 пациентов).
* Красные, сухие, потрескавшиеся губы (хейлит) — 54%.
* Шейная и брыжеечная лимфаденопатия — 60%.
* Сыпь — 57%.
* Неврологические нарушения — 31%.
* Респираторные симптомы — 34%.
* Дисфункция ЛЖ — 100% (шок — 68%, ВА ЭКМО — 28,6%, эктазия коронарных артерий — 17%, перикардит — 8%).
* Поражение ЖКТ — 83% (тошнота и/или диарея — 83%, диагностическая лапароскопия потребовалась 2-м пациентам — 5,7%.
В этом же обзоре (Франция, Швейцария) — лабораторные данные и функциональная диагностика:
* Повышение уровня D-димера, NT-pro или BNP, ИЛ-6, что соответствовало критериям САМ и развитию цитокинового шторма у ряда взрослых пациентов.
* Повышение уровня тропонина I было незначительным или умеренным.
* ЭКГ: у одного пациента был зарегистрирован подъем сегмента ST.
* Эхо-КГ: снижение систолической функции ЛЖ (ФВ < 30% наблюдалась у 10 из 35 пациентов, и от 30 до 55% — у 25 из 35 пациентов).
* Гипокинезия ЛЖ была выявлена у 31 из 35 пациентов, у 3 — сегментарная гипокинезия стенки, у 1 пациента — признаки синдрома Такоцубо с акинезом апикального сегмента.
* Перикардиальный выпот присутствовал в 3-х случаях.
* Дилатация коронарных артерий (z-score > 2) была обнаружена у 6 пациентов (17%), у 5 из них — с дилатацией главного ствола левой коронарной артерии, у 1-го — правой коронарной артерии.
* На момент публикации, аневризмы коронарных артерий не сформировались, рекомендовано динамическое наблюдение по месту жительства.
Терапия
* Нуждались в инотропной поддержке — 2/35.
* ЭКМО — 10/35 пациентов (28%).
* ИВЛ — 2/3 пациентов.
* ВВИГ — 25/35 пациентов, у 1 — повторное введение.
* ГКС — 12/35.
* Антагонист рецептора ИЛ-1 (анакинра) — 3/35.
* Гепарин — 23/35.
Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д), ассоциированный с COVID-19 – критерии диагностики (ВОЗ)
Дети и подростки в возрасте от 0 до 19 лет (в США — до 21 года).
И наличие двух из следующих проявлений
* Сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспалительных изменений слизистых оболочек и кожи (полость рта, верхние и нижние конечности).
* Гипотония или шок.
* Признаки миокардиальной дисфункции, перикардит, вальвулит или поражение коронарных артерий (исключая результаты Эхо-КГ или повышенный уровень тропонина/NT-proBNP).
* Признаки коагулопатии (измененное протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, повышенный уровень D-димера).
* Острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота или боли в животе).
И
с (СОЭ, СРБ или прокальцитонин).
И
Исключение других инфекционных заболеваний, в т. ч. сепсиса, стафилококкового или стрептококкового токсического шоков.
И
Маркеры новой коронавирусной инфекции COVID-19 (экспресс-тест ПЦР для обнаружения РНК Coronavirus SARS-CoV-2 или положительный серологический тест) или высокая вероятность контакта с пациентами с COVID-19.
Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д), ассоциированный с COVID-19 – критерии диагностики (CDC)
Пациент в возрасте младше 21 года, поступающий с лихорадкой (температура тела ≥ 38 °С в течение 24 часов и более, либо сообщение пациента о лихорадке более 24 часов), лабораторными признаками воспаления (включая (но не ограничиваясь) один или более из следующих признаков: повышение уровня СРБ, СОЭ, фибриногена, прокальцитонина, D-димера, ферритина, ЛДГ или интерлейкина-6, повышение уровня нейтрофилов, снижение уровня лимфоцитов и низкий альбумин) и клиническими признаками тяжелого заболевания, требующего госпитализации, с полиорганным поражением (с вовлечением более 2 систем): сердечно-сосудистой, мочевыводящей, дыхательной, кровеносной, пищеварительной, нервной, кожи;
И
Отсутствие альтернативных вероятных диагнозов;
И
Маркеры текущей или перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 (экспресс-тест ПЦР для обнаружения РНК Coronavirus SARS-CoV-2 или положительный серологический тест, или контакт с больным COVID-19 в течение 4-х недель до появления симптомов.
Примечание:
* Некоторые пациенты могут удовлетворять полностью или частично критериям БК, о них нужно также сообщать, если они подходят под критерии MIS-C.
* Иметь в виду возможность развития MIS-C при любом летальном исходе у детей при наличии признаков инфекции SARS-CoV-2.
Гайд по ведению пациента с подозрением MIS-C (согласно крупной статье, штат Нью-Йорк, на основе наблюдения за более 100 пациентами)
Для поэтапного обследования пациента с подозрением на MIS-C для правильной постановки диагноза и адекватной терапии были разработаны 2 перечня исследований:
Перечень исследований №1:
* ПЦР для выявления антигенов SARS-CoV-2 (если не выполняли в течение 48 ч); IgG к SARS-CoV-2 (если неизвестно);
* панель респираторных вирусов;
* ЭКГ;
* прокальцитонин;
* СОЭ;
* анализ мочи с микроскопией;
* гемокультура;
* анализ мочи на бактериурию;
* А — развернутый анализ крови;
* А — биохимический анализ крови (альбумин, общий блок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ);
* А — СРБ;
* А — ферритин;
* А — D-димер;
* А — тропонин;
* А — BNP;
* А — ЛДГ;
* В — КЩС;
* В — лактат;
* В — протромбиновое время / АЧТВ;
* В — фибриноген;
* В — КФК;
* В — ЛДГ.
Перечень исследований №2 (перечень возможен, если диагноз не установлен окончательно — дополнительные методы):
* РГ органов грудной клетки;
* Эхо-КГ;
* триглицериды;
* антитромбин III;
* ADAMTS13.
Дополнительные исследования из перечня №2:
* группа крови, непрямая реакция Кумбса;
* дополнительные посевы крови; экспресс-тест на наличие стрептококка в отделяемом ротоглотки, АСЛО;
* вирусологическое исследование или забор большого объема сыворотки (5-10 мл) для хранения и проведения будущих исследований;
* определение уровня цитокинов;
* фактор Виллебранда;
* иммуноглобулины, включая IgA (особенно при использовании ИГВВ).
Тактика ведения пациентов
При соответствии критериям ДМВС, легком течении заболевания, незначительных отклонениях в лабораторных показателях, отсутствии альтернативного диагноза:
I. Выполнить исследования из перечня №1, дополнительно:
* РГ органов грудной клетки;
* УЗИ/МРТ органов брюшной полости.
Выписка пациента возможна при положительной динамике клинических симптомов и лабораторных показателей (снижение уровня воспалительных маркеров — СРБ < 30 мг/л, СОЭ < 30 мм/ч), отсутствии патологических изменений по данным РГ и других обследований.
Мониторинг симптомов и динамики лабораторных показателей проводить каждые 24-48 часов.
II. При отрицательной динамике лабораторных или клинических показателей выполнить исследования из перечня №2, а также:
* Обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию.
* Контроль выполнения исследований из перечня №1, 2.
* Уведомить вышестоящее руководство.
* Провести консультации: реаниматолога (всем пациентам), инфекциониста (всем пациентам), гематолога и ревматолога (по необходимости).
* ЭхоКГ и консультация кардиолога показана при нарушении гемодинамики (артериальная гипотензия, несоответствие ЧСС степени повышения температуры тела); при повышении уровня тропонина, BNP; при ЭКГ-признаках миокардиального повреждения / воспаления; при подозрении на БК и длительности лихорадки ≥ 9 дней.
* Эмпирическая а/б-терапия (подбирается индивидуально):
— цефтриаксон + метронидазол при поражении ЖКТ
ИЛИ
— ванкомицин, клиндамицин, цефепим при токсическом шоке.
* Динамическое наблюдение по перечню №1 или 2.
Дальнейшая тактика:
1. При ПЦР (+) в сочетании с другими маркерами острого COVID-19:
* Ремдесевир (при наличии).
* ИГВВ 2 г/кг (особенно при соответствии критериям БК).
* Ежедневный контроль показателей А.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование, поэтому необходим ежедневный контроль показателей А и В.
2. При перенесенной инфекции и преобладании симптомов БК:
* ИГВВ 2 г/кг.
* Аспирин.
* ГКС по показаниям.
Ежедневный контроль показателей А.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование, поэтому необходим ежедневный контроль показателей А и В.
3. При миокардите / кардиогенном и / или дистрибутивном шоке:
* Интенсивная терапия.
* ИГВВ 2 г/кг и пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней с постепенным снижением.
* Эноксапарин профилактически.
* Консультация ревматолога и гематолога.
* Рассмотреть вопрос о терапии ГИБП.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование — ежедневный контроль показателей А и В.
При соответствии критериям болезни Квасаки, шока при болезни Кавасаки, синдрома токсического шока, тяжелом состоянии
* Обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию.
* Контроль выполнения исследований из перечня №1, 2.
* Уведомить вышестоящее руководство.
* Провести консультации: реаниматолога (всем пациентам), инфекциониста (всем пациентам), гематолога и ревматолога (при необходимости).
* ЭхоКГ и консультация кардиолога показаны при нарушении гемодинамики (артериальная гипотензия, несоответствие ЧСС степени повышения температуры тела); при повышении уровня тропонина, BNP; при наличии ЭКГ-признаков миокардиального повреждения / воспаления; при подозрении на БК и длительности лихорадки ≥ 9 дней.
* Эмпирическая а/б-терапия (подбирается индивидуально):
— цефтриаксон + метронидазол при поражении ЖКТ
ИЛИ
— ванкомицин, клиндамицин, цефепим при токсическом шоке.
* Динамическое наблюдение по перечню №1 или 2.
Дальнейшая тактика
1. При ПЦР (+) в сочетании с другими маркерами острого COVID-19:
* Ремдесевир (при наличии).
* ИГВВ 2 г/кг (особенно при соответствии критериям БК).
* Ежедневный контроль показателей А.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование, поэтому необходим ежедневный контроль показателей А и В.
2. При перенесенной инфекции и преобладании симптомов БК:
* ИГВВ 2 г/кг.
* Аспирин.
* ГКС по показаниям.
* Ежедневный контроль показателей А.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование, поэтому необходим ежедневный контроль показателей А и В.
3. При миокардите / кардиогенном и / или дистрибутивном шоке:
* Интенсивная терапия.
* ИГВВ 2 г/кг и пульс-терапия метилпреднизолоном в течение 3 дней с постепенным снижением.
* Эноксапарин профилактически.
* Консультация ревматолога и гематолога.
* Рассмотреть вопрос о терапии ГИБП.
Мониторинг состояния, возможно прогрессирование — ежедневный контроль показателей А и В.
Подходы к терапии при ДМВС
Иммуномодулирующее лечение при ДМВС
* Терапия первой линии: ИГВВ и/или ГКС.
* ИГВВ (обычно 1-2 г/кг). При этом до введения ИГВВ необходимо оценить функцию сердца и ОЦК, у пациентов с симптомами шока ИГВВ следует вводить после восстановления функции сердца.
* ГКС в низких или высоких дозах. При наличии симптомов шока, у пациентов с потребностью в инотропной / вазопрессорной поддержке возможно применение высоких доз ГКС в/в.
* Для лечения ДМВС, резистентного к ИГВВ и ГКС, или у пациентов с противопоказаниями к ним — возможно применение Анакинры (> 4 мг/кг/день) под контролем функции печени.
* Тоцилизумаб: доза зависит от веса ребенка (< 30 кг: 12 мг/кг в/в; ≥ 30 кг: 8 мг/кг в/в, максимум 800 мг), под контролем функции печени и уровня триглицеридов.
* Длительность терапии — 2-3 недели с последующей постепенной отменой.
Дозирование ГКС у детей (по преднизолону):
* Низкие дозы — 0,3-0,5 мг/кг/сут.
* Средние дозы — 1 мг/кг/сут.
* Высокие дозы — 2 мг/кг/сут.
* Пульс-терапия (метилпреднизолон) — 10-30 мг/кг/сут.
* Возможно применение дексаметазона из расчета 10-15 /м2.
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при ДМВС
* Низкие дозы аспирина (АСК, 3-5 мг/кг/день; максимум 81 мг/день) следует применять у пациентов с ДМВС и Кавасаки-подобными признаками и/или тромбоцитозом (к-во тромбоцитов ≥ 450,000/мкл) и продолжать до нормализации к-ва тромбоцитов и при отсутствии поражений коронарных артерий в течение ≥ 4 недель после постановки диагноза. Следует избегать лечения аспирином у пациентов с к-вом тромбоцитов ≤ 80 000/мкл.
* Пациентам с ДМВС и эктазией коронарных артерий с максимальным z-score диаметра коронарных артерий 2,5-10,0 рекомендован аспирин в низких дозах.
* Пациенты с z-score ≥ 10,0 должны получать аспирин и терапевтические дозы антикоагулянта эноксапарина (уровень фактора Ха 0,5-1,0) или варфарина.
* Пациенты с ДМВС и подтвержденным тромбозом или фракцией выброса ЛЖ < 35% должны получать терапевтические дозы антикоагулянта эноксапарина в течение минимум 2 недель после выписки из больницы.
* Показания к более длительному амбулаторному приему эноксапарина: эктазии коронарных артерий с z-score > 10,0 (лечение не определено), подтвержденный тромбоз (в течение ≥ 3 мес. — до лизиса тромба), дисфункция ЛЖ от средней до тяжелой степени.
* Подход к антиагрегантному и антикоагулянтному лечению у пациентов с ДМВС, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, должен основываться на риске возникновения тромбоза.
Демографическая характеристика пациентов, госпитализированных в стационары г. Москва (собственный обзор), и данные систематического обзора (на 5.09.2020)
* Собственный обзор — n=32 с мультисистемным воспалительным синдромом, средний возраст — 6 лет. Количество мальчиков примерно в 2 раза больше, чем девочек.
* Систематический обзор — n=662, средний возраст — 9 лет. Количество мальчиков и девочек примерно одинаково.
* Все дети — ПЦР-отрицательные, но с IgM или IgG.
Клинические симптомы у этих детей
* Поражение почек: острое почечное повреждение.
* Поражение миокарда: миокардит, перикардит.
* Поражение ЦНС: серозный менингит (у 1/3 детей), симптоматическая эпилепсия (в 5% случаев).
* Поражение сосудов: васкулит, артериит.
Лечение
* симптоматическое лечение;
* + ГКС (пульс-терапия, внутрь);
* + ВВИГ;
* + дезагреганты и/или антикоагулянты.
Структура клинических проявлений у пациентов с ДМВС в МДГКБ (n=32)
* Конъюнктивит, склерит — у 30 детей (94%), весной у 5-х было одностороннее субконъюнктивальное кровоизлияние.
* Красные, сухие, потрескавшиеся губы (хейлит) — 21 (66%).
* Шейная — у 13 детей (41%) и брыжеечная 4/11 лимфаденопатия.
* Сыпь — у 24 (75%).
* Неврологические нарушения (серозный менингит, менингизм) — у 16 (50%).
* Респираторные симптомы — у 13 (41%).
* Дисфункция ЛЖ у 15 детей: шок — 3/32, эктазия коронарных артерий — 3/32, перикардит — 6/32.
* Поражение ЖКТ — у 17 (59%).
* Лихорадка > 4 дней + астения — у всех 32 детей (100%).
Полиморфизм клинических проявлений ДМВС у этих детей
Соответствие критериям:
* Соответствие БК — 24/32 (75%).
* Соответствие полной форме БК — 15/32 (47%).
* Соответствие неполной форме БК — 9/32 (28%).
* Соответствие синдрому шока при БК — 7/32 (22%).
Исходы — данные на 5 сентября 2020:
* Выздоровление — 31/32 (97%).
* Летальный исход — 1/32 (3%).
Лабораторные маркеры ДМВС у детей в г. Москва:
* Нейтрофилез отн. — у 32/32.
* Лимфопения отн. — у 32/32.
* Повышение СОЭ — у 32/32.
* Повышение СРБ — у 32/32.
* Снижение альбумина — у 30/32.
* Повышение ЛДГ — у 0/32.
* Повышение прокальцитонина — у 32/32.
* Повышение фибриногена — у 30/32.
* Повышение D-димера — у 32/32.
* Повышение ферритина — у 30/32.
Несоответствие БК в этих лабораторных данных: повышение прокальцитонина при БК бывает крайне редко. Кроме того, при БК чаще встречается нейтрофилез в сочетании с лейкоцитозом, а у этих детей — чаще лимфопения + лейкопения.
Повышение СОЭ, СРБ, D-димера, уменьшение альбумина — признаки васкулита, вероятно вызванного перенесенной новой коронавирусной инфекцией.
Лабораторно-инструментальные маркеры поражения сердца при ДМВС у детей в г. Москва
* Снижение фракции выброса ЛЖ — 8/32.
* Перикардит — 15/32.
* Коронариит и эктазии коронарных артерий — 6/32.
* Повышение тропонина I (от 2 до 90 раз выше нормы) — 28/32.
* Шок — 5/32.
Анамнез ОРЗ и маркеры новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей с ДМВС в МДГКБ
* Положительный анамнез заболевания / контакт с больными COVID-19 – 16/32.
* ПЦР на РНК SARS-CoV-2 – 0/32.
* IgM к SARS-CoV-2 – 1/32.
* IgG к SARS-CoV-2 – 31/32.
Алгоритм по диспансерному наблюдению за детьми, перенесшими новую коронавирусную инфекцию COVID-19
* Педиатр.
И
* Кардиолог.
* Невролог.
* Нефролог.
* Ревматолог.
Узкий специалист подбирается по ведущему симптомокомплексу.
Схема алгоритма, разработанная нашим отделением (сроки, списки анализов и прочее — обсуждаемы)
Острое почечное повреждение (часть детей выписываются на ГКС, антиагрегантах, антикоагулянтах).
* Наблюдение нефролога.
* Контроль анализов мочи (протеинурия).
* Контроль коагулограммы (антиХа, Д-димер).
* Контроль биохимических анализов крови (креатинин, мочевина).
* УЗИ почек.
* Сроки исследований: 1-2-3-6-9-12 мес.
Миокардит, перикардит
* Наблюдение кардиолога.
* Контроль уровня тропонина.
* Контроль коагулограммы (Д-димер).
* ЭхоКГ.
* Сроки исследований: 1-2-3-6-9-12 мес.
Серозный менингит, симптоматическая эпилепсия
* Наблюдение невролога.
* ЭЭГ.
* МРТ в сосудистом режиме 1 раз в 6 мес.
* Коагулограмма.
Васкулит, артериит
* СРБ.
* Ферритин.
* АЛТ, АСТ, ЛДГ.
* Д-димер.
* ЭхоКГ.
Всем детям
* Общий анализ крови: выявление пений.
* Возможна консультация ревматолога.
Выводы: Алгоритм по диспансерному наблюдению за детьми, перенесшими новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (детей из контакта по коронавирусной инфекции COVID-19)
* Дети, перенесшие новую коронавирусную инфекцию COVID-19, а также имевшие контакт в анамнезе с больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19, должны в течение одного месяца находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике по месту жительства у участкового врача-педиатра. Через 3-6 недель у этих детей может развиться БК или MIS-C.
* Контрольный осмотр ребенка (взятие общего анализа крови) на диспансерном наблюдении должен осуществляться на 21 дни после выписки из стационара или даты снятия карантина.
* В случае выявления при осмотре клинических проявлений: конъюнктивит, хейлит, отечность ладоней и/или стоп, появления сыпи любого характера, увеличения л/у в сочетании с лихорадкой, ребенок должен быть госпитализирован в стационар для исключения БК и мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C) и проведения необходимой терапии.
* При возникновении лихорадки в период наблюдения: выше 38 (продолжающейся 4-5 дней); 39 и выше — необходима госпитализация в многопрофильной стационар с консультацией инфекциониста, ревматолога, детского кардиолога, реаниматолога по скорой медицинской помощи.
Вопросы
Куда необходимо направлять пациента при подозрении на БК вне эпидемии коронавируса?
При уверенности в диагнозе, ребенка нужно направить в кардиологическое отделение городской больницы. Если есть сомнение по поводу инфекционного заболевания — к инфекционисту.
Какой характер шелушения кожи при БК?
Классическая картина — на 2-3 неделе от начала заболевания появляется крупнопластинчатое шелушение, которое начинается из-под ногтевых фаланг пальцев, распространяющееся на ладонную поверхность кистей, доходя до конца ладоней. Из нашего опыта у двоих детей с 2012 г наблюдалось шелушение такого типа на всем теле. Если шелушение появляется с первых дней заболевания — это неспецифический признак.
Делалась ли детям ЭГДС?
ЭГДС не проводилась по причине отсутствия в ней необходимости.
Менялась ли лейкоцитарная формула в зависимости от длительности заболевания?
Лейкоцитарная формула менялась в зависимости от приема ГКС, от длительности заболевания. Положительная динамика (нормализация клеточного состава крови и лейкоформулы после лейко- и нейтропении) наблюдалась примерно через неделю от начала терапии.
Можно ли вместо Д-димера определять РФМК?
В рекомендациях, в том числе международных, и обзорах описывается именно определение Д-димера. В нашей клинике мы также определяли Д-димер.
Какие изменения наблюдались на ЭКГ у этих детей?
Мы наблюдали сглаженные зубцы; в некоторых случаях — компенсаторную тахикардию на фоне лихорадки; на исходе — тенденцию к брадикардии, что требовало даже установки Холтер-мониторинга; слабость синусового узла; АВ-блокаду до II степени.
Стоит отметить, что изменения на ЭКГ необходимо интерпретировать в сочетании с Эхо-КГ-картиной и уровнем тропонина. Так, например, при формировании блокады на ЭКГ, снижении фракции выброса ДЖ на ЭхоКГ и повышении тропонина в 20 раз должен быть выставлен диагноз «миокардит», и ребенок должен в дальнейшем наблюдаться у кардиолога.
Как лечили конъюнктивиты у этих детей: обычным способом? Или существуют какие-то особенности?
Конъюнктивиты у этих детей — негнойные. Характерно слезотечение, инъецированность склер. Большинству пациентов назначаются капли типа «натуральной слезы».
При субконъюнктивальных кровоизлияниях для улучшения трофики тканей и более быстрого рассасывания сгустка, капались сосудистые препараты.
Всем ли детям дают иммуноглобулин?
Да, всем детям, в дозах в зависимости от массы тела ребенка, сопутствующей патологии. Обычно мы вводим иммуноглобулин в нужной дозе дробно в течение нескольких дней. Как показывает опыт, при такой тактике, дети переносят процедуру хорошо.
ворсы теста не сответствуют действительности
ответить