Беременность и факторы риска современной женщины

Соловьева А.В.

Средний возраст современной первородящей женщины значительно увеличился по сравнению с предыдущими десятилетиями и за последние несколько лет составил 31 год. К этому возрасту женщина уже накапливает определенное количество соматических и гинекологических заболеваний, нередко имеет аборты в анамнезе, в т.ч. кюретаж, что значимо снижает вероятность наступления беременности. При этом, в последние годы возросла частота встречаемости преждевременного истощения яичников.

Основные факторы риска неудач наступления беременности

* Несостоятельность эндометрия как результат травмы (кюретаж) или воспалительных заболеваний.

* Ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет.

* Инфекционный фактор.

* Соматические заболевания.

* Эндокринные нарушения (нарушения функции щитовидной железы, СПКЯ).

* Низкий овариальный резерв.

Диагностика и тактика ведения

* Анамнез, оценка соматического статуса, определение ИМТ.

* Оценка овариального резерва.

* Оценка состояния гениталий (УЗИ).

* Оценка состояния эндометрия с проведением Пайпель-биопсии на 8-10 дни МЦ с последующей микроскопией и ПЦР-исследованием.

* Определение биоценоза влагалища в первый день МЦ (микроскопия мазка и ПЦР вагинальных выделений).

Тактика

* Антибиотикотерапия с учетом выделенного возбудителя.

* Восстановление биоценоза влагалища.

* Диета + физическая активность (обязательно!) с целью редукции веса при необходимости (частое дробное питание небольшими порциями).

* Гормоны щитовидной железы, метформин, препараты прогестерона во 2 фазу МЦ при необходимости.

* Физиотерапия на область гениталий (озон, магнитотерапия, ультразвук и др.).

Эффективность применения добавок фолиевой кислоты

В конце 90-х годов в Венгрии было проведено единственное двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Часть женщин, которые планировали беременность получали поливитамины с фолиевой кислотой, другая часть только микроэлементы.

Было обнаружено, что применение 800 мкг ФК в сутки до 93% снижало вероятность развития дефектов невральной трубки. Помимо этого, значительно снизилась частота пороков развития других органов и систем. Среди беременных, принимавших плацебо обнаружилась высокая частота рождения детей с пороками развития. Поэтому на сегодня подобные исследования у беременных запрещены.

Было предложено деление женщин на группы риска согласно данным анамнеза с выбором соответствующей дозы ФК для каждой из них.

* Низкий риск — 400 мкг.

* Умеренный риск — 800 мкг.

* Высокий риск — 4-5 мг.

Женщины с ожирением включаются в группу умеренного риска с необходимостью дотации 800 мкг ФК в сочетании с витаминами.

Факторы риска ИЦН как риски неудачи беременности

Помимо целого ряда известных факторов риска развития ИЦН, выделяют генетические и врожденные факторы, к которым относятся: мутация аллеля А гена ESR2014GA (ответственного за синтез ИЛ-10) и полиморфизм гена, кодирующего экспрессию β2-адренорецепторов.

Известно, что треть беременных с ИЦН имеют родственниц первой линии с таким же осложнением гестации и частота преждевременных родов (ПР) выше среди женщин, рожденных преждевременно или имеющих сестер, рожденных раньше срока. Наличие ПР по отцовской линии значения не имеет. 13% вариаций в наступлении родов зависит от генетических факторов плода, а 21% от генетических факторов матери.

За последние годы накоплено большое количество данных, которые указывают на то, что мультивитаминные добавки с железом и фолатами значительно снижают риск очень ранних ПР и рождения маловесных детей, в сравнении с применением добавок фолатов с/без железа.

Взаимодействие между лекарственными средствами и ФК

На этапе прегравидарной подготовки очень важно учитывать не только влияние самой соматической патологии на течение беременности, но и воздействие лекарственных средств, которые получает женщина.

Яркий тому пример метформин, часто назначаемый у женщин с сахарным диабетом и/или ожирением (в том числе и в рамках прегравидарной подготовки). По своему влиянию на созревание эритроцитов и снижению активности фолиевой кислоты, он сопоставим с метотрексатом. Поэтому женщины, получающие метформин, относятся в группу умеренного риска и требуют назначения 800 мкг ФК.

Кроме этого, в группу умеренного риска также включаются женщины, получающие: сульфасалазин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевую кислоту, фенитоин и другие препараты, нарушающие всасывание и метаболизм ФК.

Рецидивирующие кровянистые выделения из половый путей как фактор риска неудач беременности

Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей до беременности или во время нее — показание к назначению железа в профилактической дозе в течение всей беременности! Дотация 60 мг железа на прегравидарном этапе и в 1 триместре в составе мультивитаминных комплексов практически исключает вероятность развития анемии во 2-3 триместрах. Это очень важно, поскольку по оценкам экспертов ВОЗ, в странах, где распространенность анемии достигает 20%, железодефицит испытывают около 50% населения (40% в РФ). Поэтому рекомендуется профилактический прием железа в дозе 30-60 мг в периоде преконцепции и на протяжении всей гестации, а в странах с высоким распространением анемии и в первые 3 месяца лактации.

Одним из факторов риска появления кровянистых выделений во время беременности, является необоснованное назначение НМГ у женщин с полиморфизмами генов гемостаза. Важно помнить, что НМГ назначаются только у женщин с отягощенным семейным или личным анамнезом по ВТЭ после индивидуальной оценки риска, а не по факту выявления полиморфизмов.

Беременность сама по себе является фактором риска развития ЖДА за счет увеличенной продукции эритроцитов, что требует более высоких расходов железа и фолиевой кислоты в сочетании с их ко-факторами. С учетом того, что повышенная потребность этих микронутриентов отмечается в течение всей беременности, мультивитаминные комплексы должны быть рекомендованы на весь период гестации, а не только в 1 триместре.

Ранние потери беременности

75-85% ранних потерь — это «генетический сброс».

30% — пре-эмбриональные потери, 30% — постэмбриональные потери (выкидыши в 3-5 недель), потери до 20 недель — 10-15%, все остальные — 30%.

В основном все потери до 20 недель генетически обусловлены и на них можно влиять только своевременным назначением фолиевой кислоты в соответствии с группой риска.

Неразвивающаяся беременность

НБ требует бережного завершения! При отсутствии нарушения менструального цикла и первой НБ, обследование и лечение не проводится! Женщина относится в группу низкого риска с проведением соответствующей прегравидарной подготовки. Обследование начинается после 2 выкидышей в возрасте женщины 35 лет и более, имеющей трудности с зачатием (в 5% случаев причину привычного невынашивания выяснить не удается).

В группе низкого риска у здоровых женщин на прегравидарном этапе дотируются только фолаты, но при выборе препарата важно помнить, что частота встречаемости мутации гена MTHFR у жителей России достигает 57%, поэтому следует отдавать предпочтение препаратам, содержащим активный фолат — метафолин, который не требует присутствия фермента MTHFR.

Наличие йода в ВМК крайне важно с учетом того, что РФ является йоддефицитным регионом и частота встречаемости заболеваний щитовидной железы крайне высока.

Клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019

Рекомендовано применение ФК на протяжении первых 12 недель беременности, йод в течение всей беременности. Беременным группы высокого риска гиповитаминоза витамина Д, рекомендовано назначить его пероральный прием в течение всего периода беременности.

Поливитамины: беременным группы высокого риска авитаминоза в течение всей беременности, т.к. это снижает риск перинатальных осложнений.

Полиненасыщенные жирные кислоты — основа структуры клеточных мембран

ПНЖК крайне важны для развивающегося плода, т.к. обеспечивают оптимальное развитие клеточных мембран, их пластичность и «программируют здоровье» на всю дальнейшую жизнь.

Виды Омега-3 ПНЖК и их источники

* Альфа-линоленовая кислота (АЛК): растительные масла, особенно льняное.

* Эйкозапентаеновая кислота: рыба (ЭПК), морепродукты.

* Докозагексаеновая кислота (ДГК): рыба, морепродукты, водоросли.

Оптимально получать Омега-3 из натуральных источников, но употребить такое количество продуктов в сутки невозможно физически, кроме этого FDA предупреждает о том, что некоторые виды рыбы могут содержать соли тяжелых металлов и рекомендует полностью исключить из рациона беременных, кормящих и детей некоторые сорта рыбы (акула, рыба-меч, макрель), а другие виды ограничить до 3-4 раз в неделю. Поэтому основным источником получения Омега-3 ПНЖК становятся поливитаминные комплексы, содержащие ЭПК и ДГК.

Роль Омега-3 ПНЖК в организме

ЭПК и ДГК — это эссенциальные компоненты клеточных мембран, основа для образования физиологически активных веществ.

* ЭПК — эйкозаноиды: антиагрегантные свойства и регуляция воспаления. Играют важную роль в поддержке сердечно-сосудистой и иммунной систем.

* ДГК — докозаноиды (резолвины, протектины, марезины): противовоспалительные, антиапоптотические и антиоксидантные свойства. Важная роль в развитии ЦНС, зрительного аппарата и иммунной системы.

Для матери: поддерживают нормальный уровень АД, нормализуют липидный обмен, предупреждают когнитивные расстройства и послеродовую депрессию, подавляют воспаление (что очень важно с учетом основного вклада в инфекционный фактор у женщин — активации условно-патогенный микрофлоры).

Для плода: играют важнейшую роль в развитии ЦНС и зрительного аппарата (наибольшая концентрация ДГК обнаруживается в сетчатке глаза), снижают риск ПР и низкого веса при рождении, уменьшают риск перинатальной смерти и заболеваемости новорожденных.

Поддерживают развитие и функцию плаценты!

Кокрейновский обзор 2018 года, который включил 70 РКИ с участием 19927 женщин, показал, что применение Омега-3 ПНЖК снижает:

* сверхранние ПР (менее 34 недель) на 42%;

* ПР (менее 37 недель) на 11%;

* перинатальную смертность на 25%;

* госпитализацию в ОРИТ на 8%;

* риск низкой массы тела при рождении на 10%.

Был обнаружен синергизм между фолатами и Омега-3 ПНЖК в регуляции нервно-психического развития ребенка в 6,5 лет. Дети, чьи матери имели более высокий процент ДГК в эритроцитах на момент родов, имели достоверно более высокие показатели скорости мышления.

Такой же синергизм был обнаружен по влиянию на процессы роста и дифференцировки клеток плаценты, синтеза и репарации ДНК. По результатам исследования одновременное добавление ДГК+ЭПК и фолатов, продемонстрировало позитивное влияние на выживаемость клеток плаценты за счет протекции трофобластов. Раздельное их применение такого влияния не оказывало. Только у пациентов, принимавших одновременно Омега-3 ПНЖК и фолаты, наблюдали статистически значимое усиление пролиферации трофобластов в плаценте.

Программирование сопутствующих заболеваний и ожирения у ребенка

Максимальное значение имеют первые 1000 дней развития, из которых 280 дней — это внутриутробное развитие и важную роль при этом играют: окружающая среда, образ жизни и гены, в первую очередь питание матери.

Избыточное питание плода при инсулинорезистентности, гестационном диабете, ожирении и особенностях диеты матери, приводит к рождению крупного ребенка, что программирует его на ожирение в будущем (пубертат в первую очередь) и развитие сердечно-сосудистых заболеваний в более старшем возрасте. Также немаловажную роль в этом играет ранний отказ от грудного вскармливания и переход на смеси, которые обуславливают быстрый и избыточный набор веса у ребенка. В РФ только 30-40% женщин сохраняют ГВ до 6-месячного возраста, поэтому крайне важно информировать матерей о высокой значимости грудного молока для новорожденного.

Значение грудного вскармливания

Для матери:

* профилактика гнойно-септических послеродовых осложнений;

* формирование эмоциональной связи с ребенком.

Для ребенка:

* снижение риска ожирения и избыточной массы тела в дальнейшем;

* защита от инфекционных заболеваний за счет секреторного IgA;

* интеллектуальное развитие.

Но для того, чтобы обеспечить оптимальное поступление необходимых микронутриентов ребенку, а также восстановить организм матери после беременности, важно продолжить прием поливитаминных комплексов.

Вопросы

Первая беременность. Наступила на фоне применения препарата Утрожестан. В 8 недель регресс. В настоящее время по анализам крови: Витамин Д — 26, гемостазиограмма — повышенная склонность к агрегации тромбоцитов. Тактика ведения?

Важно понимать с какой целью был назначен Утрожестан и скорректировать МЦ. Повышенная агрегация тромбоцитов свидетельствует о наличии воспаления, поэтому очаг должен быть найден: оценка состояния эндометрия (Пайпель-биопсия), исключение легочной локализации (курение) и т.д. Провести противовоспалительное лечение при необходимости или назначить препараты прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы по результатам Пайпель-биопсии. Норма уровня витамина Д в крови — от 30, поэтому необходимо провести дотацию.

Тактика при высоком уровне гемоглобина (более 140 г/л) и низком уровне ферритина?

Гемоглобин наиболее оптимально определять в эритроците, потому что оценка общего Hb неинформативна. Нормальный уровень Hb в эритроците при низком ферритине, требует назначения 80-100 мг железа в сутки с целью коррекции его дефицита.