Неинвазивный пренатальный тест. Совместная работа врача и лаборатории

Петрова А.И.

НИПТ относится к скрининговым методам, поскольку отсутствует взаимодействие с клетками и тканями плода напрямую. При обнаружении высокого риска анеуплоидий, требуется подтверждение методами пренатальной диагностики.

Методы пренатального тестирования

Пренатальный скрининг: биохимический скрининг, УЗИ, НИПТ.

Пренатальная диагностика: биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез.

Рекомендации международных сообществ

(ACMG, ASHG, ESHG, ispd, ACOG)

* НИПТ позволяет повысить точность пренатального тестирования в отношении аутосомных анеуплоидий по сравнению с существующим скринингом.

* Проведение НИПТ целесообразно для различных групп риска.

* Высокий риск по НИПТ требует подтверждения диагностическими методами.

С методикой работают на протяжении последних нескольких лет, во многих странах НИПТ введен в систему здравоохранения и проведения скрининга. Выпущено большое количество международных рекомендаций по проведению и правилам работы.

Место НИПТ в РФ: клинические рекомендации

(НМИЦ АГП им. Кулакова В.И.)

* Не является медицинской процедурой.

* Является персональным научным исследованием.

* Не включен в ОМС.

* Выполнение НИПТ носит рекомендательный характер и может быть использовано при оказании медицинских услуг.

* На данный момент отсутствует четкий регламент по проведению НИПТ.

* Имеется возможность подтверждения зарегистрированной процедурой (инвазия, кариотипирование).

* Индивидуальное исследование для информирования пациента о возможных хромосомных анеуплоидиях.

На данный момент отсутствует четкий и унифицированный регламент по выполнению НИПТ, что приводит к ряду проблем, связанных с порядком проведения тестирования и маршрутизацией пациента. Наиболее целесообразно провести исследование после консультации врача, который будет сотрудничать с конкретной лабораторией в зависимости от имеющейся проблемы.

Существуют большое количество компаний, выполняющих НИПТ, которые имеют свою линейку с разным объемом исследований и панелью. Поэтому при выборе методики, обеспечивающей качество тестирования, следует ориентироваться на несколько критериев.

Качество тестирования

1. Подсчет фетальной фракции (ФФ) — проводится оценка тестом количества плодной ДНК в кровотоке матери.

1. Индикатор правильности расчета — отражение ФФ в отчете по результатам НИПТ.

2. Способ подсчета ФФ — важна методика отделения процента ФФ от внеклеточной материнской ДНК.

Предпочтительно отделение ФФ от внеклеточной материнской ДНК с применением уникальных генетических маркеров.

При использовании фиксированной длины фрагмента ДНК возможно получение неверных данных, поскольку материнская внеклеточная ДНК может «маскироваться» под длину ФФ. Выявление плодной ДНК с применением фиксированного числа ФФ на определенном сроке беременности не совсем верно, так как индивидуально у разных пациенток на одном и том же сроке беременности неодинаковое количество ФФ.

2. Характеристики теста: чувствительность и специфичность, PPV, количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Характеристики должны быть валидированы и подтверждены исследованиями.

3. Валидация методики

Необходимо подтверждать не только характеристики конкретной валидации, но и объем выборки, на которой она была выполнена. Валидацию предпочтительно проверять для уверенности в выбранной для работы платформе. При проведении валидации на небольшом количестве образцов с использованием одной и той же технологии и реагентов от одного производителя, показатели чувствительности и специфичности достигают 100%. Тогда как при переносе тех же технологий и реагентов на большое количество образцов, показатели специфичности и чувствительности ниже и отражают реальные цифры.

НИПТ «Prenetix»

* Трисомия 21: чувствительность — 99.3%, специфичность — 99.96%.

* Трисомия 18: чувствительность — 97.4%, специфичность — 99.98%.

* Трисомия 13: чувствительность — 93.8%, специфичность — 99.98%.

PPV (positive predictive value) — прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР)

Указывает на то, с какой вероятностью положительный результат теста на анеуплоидии, действительно окажется положительным.

PPV зависит не только от показателей теста, но и от распространенности данного синдрома в популяции.

Наиболее часто PPV рассчитывается для каждого исследуемого параметра в тесте отдельно. Однако, поскольку, тест учитывает еще и распространенность синдрома в популяции, тяжело приблизиться к показателю PPV в 100%. Даже для группы с высоким риском 1:10 при чувствительности и специфичности 99%, PPV не достигает 100%. То есть, чем ниже распространенность синдрома, тем меньше PPV— аналогично не только для 21 пары, но и для других хромосомных нарушений.

Объемы исследований

Если в исследовании тестируются не только традиционные Т21, Т18 и Т13, но также половые хромосомы и микроделеционные синдромы, то PPV существенно занижается и не будет равняться 100% для всего теста.

NPV (negative predictive value) — прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР)

Отражает степень вероятности и доверия отрицательному результату теста по НИПТ. Показатель для большинства платформ составляет не менее 99.3%, для Т21, Т18 и Т13 обычно превышает 99.9%.

Ошибки назначения

Ситуации/состояния, при которых НИПТ не должен выполняться.

Проведение НИПТ невозможно — лаборатория откажет в выполнении теста

* Беременность более чем 2-мя плодами, поскольку на данный момент не существует разработанных НИПТ, рассчитанных на три и более плодов.

* Срок беременности ˂10-ти полных акушерских недель. На этом сроке количество ФФ достигает 4% — пороговый уровень, необходимый для проведения исследования и позволяющий отделить/отличить друг от друга нормальный хромосомный состав от трисомий. При уровне ФФ ↓4% ухудшается качество теста за счет повышения количества ошибок и ложноотрицательных результатов.

Наличие ВПР у плода при проведении УЗИ

Выявление у плода ВПР/маркеров ХА у плода при проведении скрининга — показание для инвазивной диагностики!

Женщине не может быть рекомендован НИПТ, поскольку видимые нарушения могут быть связаны с хромосомами, которые не исследуются при тестировании.

Высокий риск хромосомной патологии у плода согласно пренатальному скринингу — это всегда показание для инвазивной диагностики, независимо от результатов НИПТ.

ИМТ и НИПТ

Сложилось определенное мнение, что у женщин с лишним весом проведение НИПТ бесполезно ввиду высокого риска получения низкой ФФ и необходимости многократных перезаборов материала для исследования. На практике каждая женщина индивидуальна и можно получить достаточный уровень ФФ даже при ИМТ 62.

По результатам собственных наблюдений (210 пациенток с весом более 100 кг — 1,8% от общего числа всех пациентов), не был получен результат лишь у 4,3% (9 женщин). Но результат у них был получен в среднем на 14-15 неделе, поэтому целесообразно направлять их на исследование ближе к этому сроку.

Общие ограничения НИПТ

Если у лаборатории отсутствует информация о данных состояниях, результат теста может не быть получен или получен ложный результат.

* Синдром исчезающего близнеца. Фрагменты ДНК погибшего близнеца могут выделяться из кровотока матери в течение более 10 недель. До 42% ложноположительных результатов НИПТ могут быть вызваны исчезающими близнецами. Также ДНК плода может обнаруживаться в кровотоке матери еще много недель после неразвивающейся беременности (может отмечаться высокая ФФ за счет более высокой скорости апоптоза клеток эмбриона и плаценты).

* Мозаичные формы анеуплоидий у матери.

* Носительство сбалансированных перестроек.

* Злокачественные новообразования у матери.

* Трансплантация органов и переливание крови.

Любое присутствие внеклеточных ДНК в крови матери — это риск получения ложноположительных результатов:

— материнские CNV — 48%;

— плацентарный мозаицизм — 32%;

— раковые заболевания матери — 15%;

— материнский мозаицизм — 2%;

— «исчезающие близнецы» — 2%.

* Мозаицизм. Его невозможно спрогнозировать и приходится сталкиваться на этапе обработки результатов.

Работа с результатами

Мозаицизм вносит большое количество проблем во все генетические исследования. Во время беременности может быть плацентарным, фетальным или генерализованным.

Мозаицизм в зависимости от ситуации становится причиной:

* ложноотрицательных результатов: 97% выявленных случаев — мозаицизм разного рода;

* ложноположительных результатов: 32% — плацентарный мозаицизм.

Чаще возникает мозаицизм в отношении половых хромосом, а не аутосом. Результат НИПТ может быть как точным, так и ложноположительным или ложноотрицательным по причине мозацизма, даже в присутствии небольшой доли мозаичных клеток. Кроме того, мозаицизм может затрагивать и другие хромосомные перестройки/дополнительные параметры, не определяющиеся при проведении теста и требующие инвазивной диагностики.

Точность определения анеуплоидий по половым хромосомам Пренетикс (Harmony)

* Моносомия Х: чувствительность — 91.5-96.3%, специфичность ≈ 100%, ЛПР — 0.5%.

* Остальные анеуплоидии по половым хромосомам: чувствительность ≈ 100%, специфичность ≈ 100%, ЛПР — 0.5%.

N.B. Некоторые платформы выводят моносомию Х в отдельные строки. Результаты по специфичности и чувствительности могут разниться в зависимости от состояния и используемой методики.

Работа с результатами

* Интерпретация проводится в совокупности с другими клиническими данными: течения беременности и здоровья пациентки (изменения в генотипе пациентки, онкозаболевания в анамнезе и др.).

* При возникновении трудностей, вместе с лабораторией обсуждается и осуществляется поиск источника неоднозначности полученных результатов. Такой подход позволяет получить опыт и проработать на будущее слабые места методики, научиться правильной интерпретации результаты и работать с нестандартными ситуациями.

* Проверка/предоставление информации при запросе из лаборатории, особенно при ЭКО. Неправильно предоставленная информация может стать причиной отсутствия результата или ложного ответа

Вопросы

12 недель беременности. По результатам УЗИ — норма. По биохимии — высокий риск трисомии 21. Хорионбиопсию не удалось выполнить, рекомендовано проведение амниоцентеза. Можно ли назначить НИПТ?

По статистике нашей лаборатории, среди пациенток с нормой по данным УЗИ и высоким риском по биохимическому скринингу, после проведения НИПТ лишь у небольшого количества женщин подтверждался этот высокий риск. Учитывая срок 12 недель и неудачную попытку проведения хорионбиопсии, как альтернативу амниоцентезу, можно рекомендовать НИПТ. При высоком риске по результатам НИПТ или других подозрениях на более поздних сроках, показано проведение амниоцентеза.

Как назначать НИПТ при «исчезающем близнеце»?

Имеется ряд платформ, рассчитанных для проведения НИПТ при этом синдроме. Методика позволяет отделять ФФ живого плода от дополнительного количества внеклеточной ДНК «исчезающего близнеца». Перед назначением НИПТ следует обговорить ситуацию с лабораторией и уточнить о возможности предоставления такой услуги.

Ваше отношение к тесту Veragin с 150 аутосомно-рецессивными заболеваниями? Имеются или возможно в скором будущем появятся системы для определения и аутосомно-доминантных заболеваний?

Существуют расширенные панели НИПТ для выявления большего количества хромосомных аномалий, кроме трисомий 21, 18 и 13, но пока они большей частью используются в рамках научных исследований. Методики не валидированы и не проверены на большом количестве образцов, пока не рекомендованы международными сообществами для широкого назначения в клинической практике. При проведении НИПТ с большим количеством исследуемых синдромов, затрудняется консультирование. Назначение расширенного НИПТ обоснованно при наличии подозрений/предпосылок, выявленных ранее у пациентки. Предварительно обязательна консультация с пациентом и подробным обсуждением всех возможностей возникновения ложноположительных результатов.

13.3 недель гестации. По УЗИ — гипоплазия нижней челюсти, возможно, синдром Пьера-Робена. По биохимическому скринингу — prisca 1 (низкий риск). Имеется ли необходимость в неинвазивный диагностике?

Если речь идет о синдроме, не задействованном в панели НИПТ, проведение исследования нецелесообразно.