ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Социально значимые заболевания кожи
Круглова Л.С.
ПСОРИАЗ
Одно из самых распространенных заболеваний. По статистике, во всем мире от псориаза страдает 2-3% населения. В РФ среднетяжелой формой болеет около 2.9 миллионов человек, но зарегистрировано всего 292 000 по причине самолечения или обращения в частные медицинские центры.
Псориаз — распространенное, генетически детерминированное, воспалительное, иммуннозависимое, хроническое заболевание кожи и других органов/систем. На коже проявляется нарушением морфологической дифференцировки кератиноцитов. Системный воспалительный ответ коррелирует с коморбидной патологией, в т.ч. с псориатическим артритом (ПА), увеличивая риски инвалидизации и утраты трудоспособности в сочетании с неблагоприятными кардиоваскулярными рисками/исходами.
Провоцирующие факторы
* Психогенные факторы, стресс — 80-85% случаев. Спустя 1-1,5 месяца после воздействия психогенного фактора возможен дебют/рецидива псориаза.
* Медикаменты: препараты лития, β-адрено-блокаторы (по жизненным показаниям и не подлежат отмене), НПВС, антималярийные средства. Иногда профильный специалист может заменить один препарат на другой, что позволяет снизить влияние триггерного фактора на течение псориаза.
* Отмена системных глюкокортикостероидов (сГКС) — синдром отмены и плохой прогноз. Назначаются при псориазе только при генерализованной пустулезной форме (результат нерационально проводимой терапии) и эритродермии.
* Инфекции — стрептококковая. Часто присутствует в дебюте каплевидного псориаза у молодых женщин, подростков и детей. На ранних этапах заболевания: пока клетки памяти не закрепили информацию на «дежурных» местах, необходимо рассмотреть вопрос о тонзилэктомии. Операция у большинства пациентов может значительно улучшить прогноз по длительности периода ремиссии. При прогрессировании процесса, каплевидный псориаз, как правило, трансформируется в вульгарную/бляшечную форму.
* Эндокринные факторы: пубертатный период, менопауза, беременность, эстрогены в высоких дозах. На фоне гормональной перестройки возможен рецидив/дебют заболевания (наибольший % манифестации процесса приходится на пубертат).
* Инсоляция — летняя форма (5%).
* Алкоголь, курение.
Выявление и исключение триггерных факторов позволяет в некоторой степени контролировать воспалительный процесс.
Резолюция ВОЗ по псориазу (WHA67): Многие больные в мире страдают из-за неправильного/несвоевременного диагноза, неадекватных способов лечения, недостаточного доступа к медицинской помощи и социальной стигматизации. Необходимо обеспечить не только раннюю диагностику, но и доступность высокоэффективных методов терапии.
Влияние псориаза на повседневную жизнь: результаты опроса пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением
Качество жизни пациентов с псориазом наиболее низкое не только из-за наличия дискомфорта, связанного с самим заболеванием, но и по причине нетолерантного и брезгливого отношения к ним в обществе.
* 84% пациентов сообщили, что подвергаются дискриминации и унижениям из-за своих высыпаний.
* Более 40% больных считают, что псориаз делает их непривлекательными и испытывают чувство стыда, чувствуя себя виноватыми в появлении высыпаний.
* 50% пациентов считают, что невозможно контролировать процесс и сомневаются в возможности достижения полного/почти полного очищения кожи.
Контроль заболевания заключается не только в достижении чистой кожи, но и проведения дальнейшей поддерживающей терапии, соблюдения определенного образа жизни.
Патогенез
Звенья
* Гены: абнормальный тип иммунного ответа кожи (эпидермальные аутоантигены).
* Окружающая среда: альтерация кератиноцитов, воспалительный ответ, сигнальные факторы роста.
Гетерогенные проявления болезни обусловлены взаимодействием этих двух звеньев.
Если воспалительный процесс носит системный характер, вне зависимости от тяжести течения заболевания, применительно к коже он реализуется через нарушение пролиферации и морфологической дифференцировки. Именно на коррекцию этого звена патогенеза и должны быть направлены все терапевтические мероприятия.
Среди большого количества форм преобладает вульгарный/бляшечный псориаз.
Согласно данным последних лет, как правило, у одного пациента одновременно поражены несколько областей: волосистая часть головы, гладкая кожа, псориатическая ониходистрофия, ладони/подошвы. В 60% случаев имеет место сочетанное поражение суставов и кожного покрова.
Коморбидные состояния
(данные систематических обзоров и мета-анализа 79 исследований)
Вне зависимости от формы и тяжести течения псориаза:
* у каждого 3-го больного — метаболические нарушения (ожирение, диабет), сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные/тревожные состояния, артериальная гипертензия;
* у 24% пациентов — псориатический артрит (ПсА);
* у 7.4% — нарушения липидного обмена.
Реже встречается болезнь Крона и язвенно-некротический колит, лимфома.
Раннее выявление и коррекция этих патологий позволяет значительно улучшить их течение и прогноз.
Диагностика
Псориатическая триада — основной критерий
Патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка» и «кровяная роса».
Псориатическая триада может не обнаруживаться, например, на некоторых участках с влажной кожей, в складках и регерссирующей стадии. Однако даже в этих случаях следует найти свежие элементы, чтобы вызвать появление псориатической триады для подтверждения диагноза.
Клинические формы
* Локализация различная, типичные места: локти, поясница, колени.
* Признаки: папулы, слившиеся в бляшки, серебристые чешуйки, «мясистый» цвет, четкие границы, симптом Кебнера (на местах травм — через 5-14 дней новые типичные псориатические папулы).
Псориаз волосистой части головы — псориатическая «корона»
* Серебристые чешуйки.
* Папулы/бляшки — «плюс» ткань, что отличает эту форму псориаза от себорейного дерматита.
Диагностические критерии: четкие границы, жесткие чешуйко-корки (за счет нарушения пролиферации), глубокие трещины (на ладонях — тенар/гипотенар, стопах — переход на тыл и свод стопы), ответ на ГКС.
Помогают в дифференциальной диагностике ладонно-подошвенного псориаза с различными клиническими разновидностями экземы.
Отличия в ответе на ГКС:
* при экземе возможно достижение длительной ремиссии;
* при псориазе обычно ремиссия не достигается, после отмены — «рикошет» с очередным обострением.
Рупиоидный псориаз
Часто на фоне самостоятельного отказа пациента от лечения.
Проявляется массивными чешуйко-корками, на стопах возникают глубокие трещины из-за давления массы тела во время ходьбы. Возможно формирование плоскоклеточного рака подошв на фоне рупиоидного псориаза.
Каплевидный псориаз и фолликулярный псориаз
Манифестация каплевидного псориаза связанна со стрептококковой инфекцией, в дальнейшем трансформируется в бляшечный псориаз.
Пятнистый псориаз
Проявляется остаточной поствоспалительной пигментацией на коже. Часто принимается за регрессирующую стадию псориаза.
Инверсный псориаз
Развивается у пациентов с метаболическими нарушениями (СД, ожирение) и другими сопутствующими соматическими заболеваниями, которые предрасполагают к нетипичной локализации элементов: кожа внутри/вокруг пупка, подмышечная и паховая область, кожа мошонки и другие зоны.
Себорейный псориаз
Проявляется более «нежными» бляшками/папулами. ГКС и кальципотриол не используются. Препарат выбора — Пиритион цинк.
Экссудативный псориаз
Чаще встречается у пациентов с соматической патологией: гепатитом, наркозависимостью, СД и др., которые могут приводить к развитию экссудативного процесса, с появлением массивных псориатических элементов с серебристым оттенком, четкими границами, возвышающиеся над уровнем кожи.
Псориаз половых органов
Встречается часто и у женщин, и у мужчин. Ввиду очень тонкой кожи в этой области, назначаются только ингибиторы кальциневрина или Пиритион цинк.
Пустулезный псориаз
Протекает тяжело. Локализация ограничена ладонями и подошвами. Назначаются сильные топические ГКС (тГКС) типа клобетазола или метилпреднизолона ацепоната. При стихании процесса и купировании пустул, возможен переход на комбинированные с кальцитриолом препараты.
Псориатическая ониходистрофия
Топические препараты плохо всасываются и не работают. Показана системная терапия, иногда вплоть до назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Лечение
Цели
* Повышение качества жизни.
* Контроль над системным воспалением.
* Очищение кожи.
* Увеличение периода ремиссии и назначение поддерживающей терапии.
* Достижение минимальной активности заболевания при ПсА.
* Контроль/минимальная активность по коморбидным состояниям.
Терапевтические стратегии
* Топическая терапия, при неэффективности и распространении процесса → фототерапия → системное лечение среднетяжелых и тяжелых форм.
* Психологическая поддержка.
Клинические рекомендации
Вне зависимости от вида терапии (топической/системной), по достижении индекса PASI:
* 50-75% — лечение продолжается, возможна комбинация — например, тропических средств с фототерапией;
* ˂50% рассматривается вопрос о смене тактики ведения.
Системная терапия в зависимости от клинической формы и профиля пациентов
* Вульгарный псориаз — Метотрексат (гепатотоксичен, угнетает гемопоэз).
* Ладонно-подошвенный псориаз/пустулезный псориаз — Циклоспорин А (оказывает прямое нефротоксическое действие).
* Экссудативный псориаз/инверсный псориаз — Ацитретин (тератогенен, гепатотоксичен).
* ГИБП: среднетяжелый псориаз, неэффективность базисной системной терапии (БСБТ), противопоказания к БСБТ, побочные эффектны от БСБТ.
* Препараты нового поколения: Апремиласт и Тофацитиниб — блокаторы внутриклеточных сигналов (малые молекулы) с высоким профилем безопасности и умеренной эффективностью.
Выбор препарата требует индивидуального подхода, зависит от комрбидности и факторов риска.
Риски системной терапии при тяжелом псориазе
* Циклоспорин А: возможны сложности контроля гипертензии, концентрация может повышаться при сочетании с другими метаболитами системы CYP450.
* Ингибиторы TNF могут ухудшать сердечную недостаточность.
* Ацитретин способен увеличивать уровень триглицеридов и холестерина в сыворотке крови.
* β-блокаторы или АПФ — предполагаемые триггеры и могут ухудшать течение псориаза.
NB! На фоне применения перечисленных препаратов может ухудшиться течение псориаза, могут развиться побочные действия, эффект «ускользания» и тахифилаксия.
Предосторожности и пути снижения рисков системной терапии
* Наличие нескольких сопутствующих патологий — минимизация взаимодействия между медикаментами.
* При некоторых патологиях, показано исключение системных препаратов, увеличивающих риски развития сердечно-сосудистых заболеваний.
* Регулярный мониторинг показателей сыворотки крови, включая липиды, и артериального давления для выявления потенциальных НЯ.
С учетом всех рисков, для пациентов с множественной сочетанной патологией, ГИБТ играет большую роль, нежели традиционная системная терапия.
Системная терапия псориаза
* Цели: достижение чистой/практически чистой кожи и купирование симптомов с последующим максимальным пролонгированием этих эффектов. Оценка: объективные показатели + исходы, сообщаемые пациентами = оценка влияния заболевания.
* Ранний старт эффективной терапии: уменьшение времени до принятия решения о ГИБТ/новых пероральных препаратах.
* Внедрение новых подходов к терапии.
* Расценивать псориаз как длительное хроническое заболевание, в основе которого лежит системное воспаление.
* Скрининг сопутствующей патологии.
* Понимание потребностей терапии и наличие эффективных программ лечения.
За последние годы произошла значительная эволюция и прорыв в методах лечения псориаза, позволяющих контролировать воспалительный процесс как ограниченных, так и распространенных форм.
Выбор объема лечения зависит от степени тяжести течения заболевания. Ограниченная форма, как правило, требует только топической терапии. При распространенной форме всегда местные препараты + БСБТ.
Препараты для местной терапии псориаза
* Топические кортикостероиды (КС).
* Классические дерматологические препараты: деготь, атралин салициловая кислота, ингибиторы кальциневрина, ретиноиды и др.
* Нестероидные препараты: средства с кальципотриолом (моно- и комбинация с бетаметазоном) и Цинка Пиритион.
Арсенал средств для наружного лечения
* Кератолитики: 2-5% салициловая кислота (до 6-ти лет не назначается, имеет побочные эффекты), 5-12% молочная кислота, 2-30% мочевина (действует мягко, не вызывает побочных эффектов) — способствуют удалению чешуек и подготавливают псориатические элементы для активного воздействия на них активных препаратов. Эффективность недостаточна, нельзя назначать в прогрессирующую стадию.
* Нафталан — смягчающее и противовоспалительное действие.
* Препараты дегтя (шампуни активно применяются) и дитранол (пачкает одежду/белье). Эффективны, но обладают низкой комплаентностью, вызывают побочные эффекты, фототоксичные и ↑риск развития рака кожи.
* Наружные ГКС обладают выраженным противовоспалительным и эпидермостатическим действием, но при длительном применении вызывают тахифилаксию, атрофию и синдром отмены.
* Препараты кальципотриола, в т.ч. комбинированные, имеют преимущества.Оказывают противовоспалительное и эпидермостатическое действие.
* Препараты с Цинком пиритионом не относятся к гормональным средствам, оказывают выраженное иммуноопосредованное противовоспалительное и эпидермостатическое действие. Цинк пиритион активирует апоптоз пораженных кератиноцитов и клеток воспаления, обеспечивая своевременное завершение жизненного цикла этих клеток — уменьшается воспаление, образование бляшек и шелушение кожи.
Цинк пиритион входит в действующие клинические рекомендации (КР) РОДВК от 2015 г.
Цинокап при псориазе
Фармакологические эффекты
* Основные: противовоспалительный, антипролиферативный, антибактериальный и противогрибковый.
* Дополнительные: уменьшает зуд и шелушение, подавляет избыточное размножение клеток кожи и иммунных воспалительных клеток, восстанавливает структуру эпидермиса и защитные свойства кожи, ускоряет регенерацию пораженных участков кожи.
Взаимодополняющие фармакологические свойства одновременно воздействуют на все звенья патогенеза, обеспечивая эффективность терапии.
Механизм действия
* Индукция апоптоза клеток дермального инфильтрата за счет хелатирующей способности цинка без воздействия на ДНК клеток.
* Стабилизация мембран клеток-участников воспалительной реакции — ↓уровня медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов.
Преимущества
* Сочетание противовоспалительного, антибактериального и противогрибкового эффектов → возможность применения при наличии пиококковых и грибковых осложнениях.
* Безопасность: применение у детей с 1-го года и при локализации процесса на лице.
* Наличие 2-х лекарственных форм: крем и аэрозоль — возможность применения при различной локализации и стадии воспаления.
* Системная абсорбция незначительна.
* Небольшое количество противопоказаний: гиперчувствительность к компонентам препарата и возраст до 1-го года.
* Хорошо переносится, иногда отмечаются аллергические реакции.
* Не выявлено клинически значимого взаимодействия Пиритиона цинка с другими лекарственными препаратами.
Пиритион цинка в лечении псориаза: монотерапия пациентов с локализованной формой, стационарная стадия (Самсонов В.А. и соавт., 2000 г.)
Эффективность — 80%, из них 80% — клиническое выздоровление, 20% — значительное улучшение.
Пиритион цинка в лечении псориаза у детей (журнал Педиатрия, г. Москва, 2008 г.)
Применение многих препаратов ограниченно: с 6-ти лет — кальципотриол, до этого возраста допустимо применение только тГКС. В острых ситуация допустимо применение КС кротким курсом, затем — переход на пиритион цинк.
Эффективность терапии у детей:
* легкая степень — 100% случаев;
* среднетяжелая и тяжелая форма — 70%;
* у остальных 30% достигнуто значительное уменьшение индекса PASI.
Цинокап демонстрирует высокую эффективность в терапии псориаза
Проведено открытое РКИ терапевтической эквивалентности препаратов Цинокап-крем и Скин-кап, д.м.н., профессор Кубанова А.А. и соавт., 2008 г.
Результаты по обеим группам пациентов
* Быстрое, стабильное и многократное ↓индекса PASI, уменьшение тяжести процесса.
* Значительное улучшение качества жизни.
Выводы
* Цинокап терапевтически эквивалентен препарату Скин-кап. Может использоваться, начиная с 1 года при любой клинической форме, благодаря двум формам выпуска: крем и аэрозоль.
* В ходе терапии в обеих группах зафиксировано многократное статистически одинаковое ↓показателей, отражающих тяжесть течения псориаза: индекс охвата и тяжести псориаза PASI, индекс площади поражения кожи BSA, дерматологический индекса качества жизни DLQI.
* После прекращения лечения на протяжении 7-ми дней ни у одного пациента не было зафиксировано ухудшения процесса.
* Средства с Пиритион цинком сохраняют ремиссию и не приводят к рецидиву, что подтверждает отсутствие гормонального компонента в составе.
* Оба препарата продемонстрировали хороший профиль безопасности.
Алгоритм наружной терапии больных с псориазом
Псориаз вульгарный
Ограниченные проявления, легкая степень, PASI ≤10 баллов
Аэрозоль цинокап 2 р/день, при высыпаниях на волосистой части головы — аэрозоль ежедневно, затем поддерживающая терапия — 2-3 раза в неделю.
Распространенные высыпания, средняя и тяжелая степень, PASI ≥10 баллов
* Стационарная стадия: стандартная БСТП → аэрозоль цинокап 2 р/день (возможно после курса тГКС) → остаточные явления — крем цинокап 1-2 р/день → при высыпаниях на волосистой части головы — аэрозоль ежедневно, затем поддерживающая терапия — 2-3 раза в неделю.
* Прогрессирующая стадия: стандартная БСТП → при наличии высыпаний на лице и половых органах — крем цинокап → остаточные явления — крем цинокап 1-2 р/день → при высыпаниях на волосистой части головы — аэрозоль ежедневно, затем поддерживающая терапия — 2-3 раза в неделю.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Мультифакторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
Распространенность: в структуре кожных заболеваний — 20-40% (достигнут пик в развитых странах), среди детей — до 20%, взрослых — 1-3%.
Атопический дерматит (АД) рассматривается как системное иммуновоспалительное заболевание, возникающее в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям (отличительная диагностическая особенность). Имеет хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления (меняется с возрастом), характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.
«Атопический марш»: последовательное развитие атопической болезни дебютирует с АД (Заплатников А.Л., 2012 г.)
* Атопия обычно дебютирует с поражения гладкой кожи в виде АД и у 20% детей развивается на 1-м году жизни. В дальнейшем возможно переключение/присоединение нового «шокового органа».
* Из них в возрасте от 3-х до 5-и лет у 45% развивается аллергический ринит (АР), 43% — бронхиальная астма (БА) или аллергический конъюнктивит.
* Степень тяжести АД — фактор риска последующего развития БА и АР.
У большинства детей к препубертатному/пубертатному возрасту развивается толерантность к основным триггерным факторам, что ведет к постепенной регрессии АД.
Факторы/триггеры, провоцирующие обострение АД
Патогены/суперантигены: ирританты, гормональные факторы, эмоции, климатические факторы, инфекция, пищевые аллергены, аэроаллергены, поллютанты, функциональные расстройства ЖКТ, очаги хронической инфекции, лекарственные препараты, прививки, золотистый стафилококк, сенсибилизация к грибам рода Malassezia или Candida albicans.
Основные аллергены: пыльца, клещи, пыль, пищевые аллергены, шерсть животных.
Не у всех пациентов возможно проведение алергопроб. Они нецелесообразны и у детей до 4-5-ти лет, поскольку до этого возраста не нарабатываются IgE (возможна, ложноотрицательная реакция). Тогда как тщательное ведение дневника атопика позволяет выявить и исключить триггеры, значительно улучшая течение АД.
Аллергены: химические, пищевые, эпидермальные, пыльцевые, бытовые
Основные девять причинно-значимых пищевых аллергенов, вызывающих аллергию в 90% случаев и требующих исключения из рациона:
* у детей: молоко, яйца, соя, пшеница, орехи (миндаль, грецкие орехи, орехи пеканы), мед и рыба, овощи и фрукты яркой окраски.
* у взрослых: моллюски, рыба, арахис и древесные орехи (с возрастом ко многим пищевым аллергенам развивается толерантность).
Патогенез
АД в высшей степени — мультифактроное заболевание!
Развитие АД с характерной клинической картиной обусловлено генетически детерминированными нарушениями барьерной функции и изменениями в иммунологической реактивности кожи.
Воспалительный компонент ярко выражен в остром периоде. В хронической фазе и в отсутствии клинически значимых проявлений, на уровне кожи также сохраняется субклиническое/микро-воспаление (как правило, ксероз), что обуславливает необходимость назначения про-активной терапии с применением ингибиторов кальциневрина и Пиритион цинка.
Барьерная функция кожи
* Неатопичная кожа: аллерген → снижена экспрессия филаггрина и изменение липидного состава.
* Кожа атопика в период ремиссии (без видимых признаков обострения): барьерная функция эпидермиса нарушена, пролиферация эпидермоцитов усилена, ТЭПВ увеличена, слабовыраженный воспалительный инфильтрат.
Непораженная с виду кожа при АтД не является здоровой. Изменена архитектоника и состав межматриксного вещества, что приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды (проявляется ксерозом) и более легкому проникновению аллергенов, инфекционных агентов и патогенов.
Нарушенная барьерная функция кожи в период ремиссии не восстанавливается. Для предотвращения обострений необходима долгосрочная стратегия (проактивная терапия), направленная на коррекцию барьерной функции (эмоленты) и устранение/контроль субклинического воспаления (противовоспалительная терапия).
Клиническая картина
Проявления:
* детский возраст: экссудация, эритема, папулы, везикулы, экскориации, ксероз, микротрещины;
* старший возраст — процесс приобретает хронический характер: лихенификация, эритематозно-сквамозные очаги, инфильтрация, экскориации.
Локализация:
* дети — лицо и волосистая часть головы, верхние и нижние конечности;
* взрослые — голова и шея, туловище, кисти, сгибательные поверхности конечностей.
АД всегда сопровождается выраженным зудом и плохо купируется системными антигистаминными препаратами. Подход должен быть комплексным и направленным на различные механизмы развития зуда.
Абортивная форма (head and neck синдром)
Обычно встречается у взрослых, чаще — среди женщин с поражением кистей рук. Необходимо выявление как контактных, так и других триггерных факторов. Требуется устранение провоцирующих факторов и проведение длительной проактивной терапии.
Колонизация кожи патогенами при АД
* Золотистый стафилококк высевается в очагах лихенификации в 85-91% случаев, острого воспаления — 80-100%, на видимо здоровой коже — 55-75%.
* Дрожжеподобные грибки — у 39% пациентов.
Микробные/грибковые антигены и суперантигены при АД играют важную роль как в инициации процесса, так и поддержании кожного воспаления.
Роль грибковой флоры в патогенезе АД
Malassezia ssp
* У больных с АД чаще колонизируют кожу головы, шеи и верхних отделов туловища.
* При АД, к Malassezia furfur отмечается сенсибилизация у 35-67% пациентов (обычно, у взрослых/подростков — head and neck синдром), в здоровой популяции — 3% лиц.
* Присоединение Malassezia при АД клинически характеризуется формированием слабо инфильтрированных, шелушащихся бляшек и пятен желтовато-красного/коричневого цвета пестрой окраски с чередованием участков гипо- и гиперпигментации.
* Грибы рода Malassezia способны инициировать IgЕ-опосредованный иммунный ответ поддерживая аллергическое воспаление в коже.
Candida ssp
* Чаще колонизируют кожу больных с АД в большом титре.
* По факторам патогенности превосходят все виды дрожжеподобных грибов-комменсалов кожи.
* Клинически характеризуется рецидивирующим течением с мокнутьем и интенсивным зудом, поражением складок кожи, ангулярным хейлитом и отсутствием улучшения в летнее время года, связью обострений с употреблением продуктов, содержащих дрожжеподобные грибки и легкоусвояемые углеводы.
* Специфические IgЕ к С. albicans определяются у 44-88 % больных с АД.
Вторичная контаминация кожи грибами/золотистым стафилококком может поддерживать воспалительный процесс и предрасполагать к неэффективности традиционной терапии — целесообразно использование препаратов с противогрибковой и антибактериальной направленности.
Терапия АД — по КР РОДВК 2015 г.
* Фототерапия.
* Системная терапия Циклоспорином А.
* Системная терапия кортикостероидами (ГКС) коротким курсом в тяжелых случаях.
* ГИБП (генно-инженерные биологические препараты) (на территории РФ зарегистрирован Дупилумаб)
* Наружные кортикостероиды.
* Топические ингибиторы кальциневрина.
* 2-х и 3-х компонентные антибактериальные/антимикотические препараты — в случаях вторично-инфицированного процесса (цинк пиритион).
* Вне зависимости от степени тяжести, всегда показаны эмоленты. Используются в качестве базисной терапии как во время обострения, так и в период ремиссии.
Типичные ошибки в ведении пациентов с АД (КР, РОДВК, 2016 г.)
1. Пренебрежение базовой терапией — использования эмолентов
Эпидермальный барьер у больных с АД тяжело нарушен + терапия ГКС усугубляет его нарушение.
Последствия нарушения кожного барьера
* ↑проницаемость кожи для аллергенов, гиперчувствительность к внешним воздействиям (t, водные процедуры, косметическим средствам и т.д.);
* нарушение барьерной функции с ↑риском вторичного инфицирования очагов поражения.
Проявления:
* тяжелое хроническое течение и частые обострения АД;
* рефрактерность к противовоспалительной терапии;
* субъективные симптомы распространенного ксероза (тусклая шероховатая кожа с участками шелушения, ощущение стянутости и т.д.).
N.B. Больным с АД необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства. Используются эмоленты специально разработанные для пациентов с АД, действие которых направленно на активацию выработки филаггрина/жирных непредельных кислот или на восполнение дефицита этих веществ.
2. Ошибки наружной стероидной терапии
Некоторые пациенты категорически отказываются от ГКС (особенно родители при лечении детей), поэтому необходима альтернативная терапия. При длительном применении, тГКС могут вызывать побочные эффекты.
Рекомендации по рационализации наружной тГКС:
* использование современных тГКС с высоким терапевтическим индексом и наименьшей силой, при которой достигается ответ на лечение;
* курсовое лечение;
* минимизация частоты аппликаций, длительности применения и площади нанесения;
* исключение тГКС для длительной поддерживающей терапии (показаны ингибиторы кальциневрина, пиритион цинка);
* индивидуальный подбор лекарственной формы;
* совместное применение с увлажняющими средствами;
* при необходимости длительного лечения, предпочтение отдать мази такролимуса.
3. Запрет на водные процедуры
Кожа атопика нуждается в воде! Оптимальны водные процедуры по принципу «намочить-смазать»: ежедневные ванны с теплой водой при t 27-30°С в течение 5-ти минут с добавлением масла для ванн (за 2 минуты до окончания водных процедур) с последующим нанесением на влажную кожу эмолента. Такая комбинация позволяет эффективнее восстанавливать кожный барьер.
N.B. После водных процедур кожа промокается, избегая трения.
4. Отсутствие просветительской работы с пациентами/их родителями
Пациентов без медицинского образования необходимо обучать/информировать о триггерных факторах, вариантах контроля над заболеванием и т.д.
Образовательные мероприятия для пациентов:
* повышают приверженность к терапии;
* позволяют избежать ошибок, связанных с образом жизни и уходом за кожей;
* улучшают психоэмоциональный статус;
* повышают качество жизни — согласно индексу DLQI;
* позволяют эффективнее разрывать цикл «зуд-расчесы» и контролировать течение заболевания;
* улучшают прогноз.
Принципы терапии
Зависят от распространенности процесса, степени тяжести и ответа на предыдущее методы лечения.
Легкое/среднетяжелое течение — местная терапия (мази, кремы, лосьоны, аэрозоли):
* тГКС;
* ингибиторы кальциневрина;
* Цинк пиритион;
* исторические препараты: деготь, нафталан, ихтиол, сера и т.д.
Тяжелое течение/обширное поражение — симптоматическое лечение/системная терапия на фоне применения тропических средств:
* иммуносупрессоры;
* антигистаминные препараты;
* А/Б терапия;
* системные ГКС;
* детоксикационная терапия;
* фототерапия;
* ГИБП.
Базисная терапия — эмоленты.
Подбор местной лекарственной терапии в зависимости от характера поражения кожи и по локализации очагов воспаления — лекарственная форма улучшает лечебный процесс
* Острое воспаление (гиперемия+отек+мокнутье): гладкая кожа — примочки, волосистые участки — примочки/аэрозоли.
* Подострое воспаление (гиперемия+отек): ограниченные участки на гладкой коже — пасты, диссеминированные высыпания на гладкой коже — болтушки/крема, волосистые участки/складки — присыпки.
* Хроническое воспаление (гиперемия+инфильтрация): любая локализация — кремы/мази, ограниченные участки — окклюзионные повязки/пластыри, ногти — лаки.
Стероидофобия — страх перед применением ГКС из-за потенциального риска развития побочных эффектов (ПЭ)
* 70-80% пациентов обеспокоены возможными ПЭ от применения тГКС.
* Из-за стероидофобии 25-30% пациентов не выполняют назначений врача, 49% больных начинают лечение с запозданием на 7 дней, что снижает эффективность терапии и качество жизни.
Пациенты со стороидофобией нередко нуждаются в альтернативной терапии и хорошим выбором в этом случае является Цинокап.
Цинокап при АД
Фармакологические эффекты
* Противовоспалительный (основной):
— угнетает синтез медиаторов воспаления и гистамина;
— уменьшает зуд кожи;
— уменьшает лимфоцитарно-нейтрофильную инфильтрацию, которая сопровождает и острый, и хронический воспалительный процесс;
— снижает количество расширенных сосудов и поступление плазмы в ткань, как следствие уменьшает отек.
* Антибактериальный и противогрибковый:
— взаимодействует с фосфолипидами мембран микробных клеток, нарушая их целостность и функционирование;
—взаимодействует с ферментами внутри клетки, блокируя биохимические процессы.
В результате микробные клетки погибают.
* Предотвращение потери воды и восстановление барьерной функции кожи благодаря Декспантенолу в составе Цинокапа, который сохраняет тургор кожи и уменьшает сухость, участвует в трофических и репаративных процессах в коже.
Две формы выпуска препарата = удобство терапии
* Крем 0,2% — 25 и 50 г — обладает смягчающим действием. Применяется на сухие и небольшие участки поражения, при сухости, утолщении и огрублении кожи в результате частых обострений, для ликвидации остаточных явлений воспаления.
* Аэрозоль 0,2% — 58 г — обладает подсушивающим эффектом. Предназначен для нанесения на обширные и мокнущие участки, волосистую часть головы и складки кожи, оснащен удобной съемной насадкой.
Пиритион цинка в терапии пациентов с АД доказал свою высокую эффективность. Так, в одном из исследований в двух статистически однородных группах (n=94 от 1 до 16 лет с легким и среднетяжелым течением АД) на фоне применения препарата 2 р/д в течение 21 дней были отмечены:
*быстрый регресс индекса SCORAD и уменьшение IgA;
* значительное уменьшение интенсивности кожного зуда (основной клинический симптом у пациентов с АД, снижающий качество жизни);
* снижение потребности в применении антигистаминных препаратов.
Пиритион цинка в терапии пациентов с АД различной степени тяжести
* У 100% детей с легким течением отмечается клиническая ремиссия.
* При среднетяжелом течении: у 58% детей достигнута клиническая ремиссия; у 42% — значительное улучшение.
* У детей с тяжелым, упорным течением зафиксировано улучшение.
Пиритион цинка в терапии пациентов с АД: значительно снижает колонизацию кожи S.aureus и Trichophyton, поддерживающих аллергическое воспаление.
Цинокап. Заключение
* Безопасен, не содержит гормонов.
* Обладает взаимодополняющими фармакологическими эффектами — противовоспалительный, антибактериальный, противогрибковый — обеспечивает высокую эффективность терапии.
* Применяется на любые поверхности, в т.ч. чувствительные, мокнущие, инфицированные.
* Быстро уменьшает зуд.
* Разрешен к применению с 1 года.
* Содержит Декспантенол, который оказывает дополнительное заживляющее действие.
* Доступная цена.
Вопросы
Можно ли применять ингибиторы кальциневрина летом при инсоляции?
Да, на ночь. Нельзя использовать непосредственно перед загаром — инактивируется молекула.
Особенности терапии экземы на тыльной поверхности стоп у взрослых?
Такая локализация экземы более типична для нейродермита. Выражена инфильтрация и лихенизация. Необходим комплексный подход. Применяются тГКС с определенной окклюзией (возможна, жирная мазь). Для длительной тактики ведения разрешены противовоспалительные средства и деготь.
Лечение распространенной формы витилиго? Особенности терапии у детей?
Методик много. При несегментарном витилиго, эффективность — до 80%. Применяется фототерапия, курсы безопасными тГКС по схеме: первые 4 недели — метилпреднизолон ацепонат, затем 8 недель — такролимус. Используются лазерные методики и клеточные технологии. При поражении ˃70% кожи, идут по пути депигментации.
Не все существующие методы применяются у детей. Хорошо работает пульс-терапия. Отличные результаты получены на малых молекулах, в частности — на тофацитинибе. Однако препарат зарегистрирован для применения только у взрослых, а в показаниях отсутствует витилиго.
Формы псориаза и АД, требующие госпитализации в стационар? Терапия проводится только в специализированном дерматологическом отделении/учреждении или допустимо лечение в терапевтическом отделении?
Тяжелые и распространенные формы требуют стационарного лечения. Назначение ГИБП позволяет избегать длительной госпитализации (обычно — всего на один день). Больные госпитализируются в специализированные дерматологические отделения/учреждения. В терапевтическом отделении отсутствует необходимый арсенал лекарственных препаратов, что не позволяет обеспечить высокую эффективность лечения.
Особенности в терапии иммунодефицитных пациентов?
Имеется достаточное количество лекарственных препаратов, используемых для лечения псориаза и АД у больных с иммунодефицитными состояниями или ВИЧ-инфекцией — подбираются индивидуально. ГИБП и иммуносупрессивные препараты (например, метотрексат), как правило, не применяются у этой категории больных. Не назначаются два однонаправленных по иммунносупрессивному пути препарата.
лекция очень хорошая
ответить