Лечение полипозного риносинусита: вчера, сегодня, завтра

Лечение полипозного риносинусита: вчера, сегодня, завтра

Лопатин А.С.

Термин «полип» (poly-pous) был введен еще Гиппократом и им же был предложен метод их удаления при помощи морской губки.

Сегодня полипозный риносинусит является нерешенной проблемой: отсутствуют эффективные схемы лечения и ни один из существующих методов не позволяет контролировать симптомы заболевания более, чем на 60%.

Нехирургические методы лечения полипозного риносинусита (ПРС)

* Глюкокортикостероиды (ГКС): системные (в/м, в/в, per os, депо-инъекции); топические (спрей, капли, биодеградируемые стенты).

* А/б (макролиды, доксициклин).

* Противогрибковые препараты: топические (Амфотерицин B); системные.

* Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

* Десенситизация аспирином.

* Моноклональные антитела: анти-IgE, анти-IL-4Ra/IL-13, анти-IL-15.

* Фуросемид/верапамил, пробиотики, ингибиторы протонной помпы, бактериофаги, ирригационная терапия, коллоидное серебро.

Лечение хронического риносинусита CRSwNP EPOS2020

Первая линия — медикаментозная терапия

* Назальные стероидные спреи/капли/промывание.

* Ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническим/гипертоническим р-рами/р-ром морской воды).

* Информирование (образование) пациента.

* Системная ГКС-терапия.

При неэффективности медикаментозной терапии

* Хирургическое лечение: функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (FESS).

При отсутствии стойкого улучшения после FESS

* Лечение биологическими препаратами.

* Десенситизация аспирином.

* Системная ГКС-терапия.

* Повторное оперативное вмешательство.

Максимальная медикаментозная терапия «appropriate medical therapy» (согласно опросу американских специалистов)

* Интраназальные ГКС (ИнГКС) 8±12 дней — 91%.

* Системные а/б 23±8 дней — 89%.

* Системные ГКС 18±12 дней — 61%. В РФ к такой терапии относятся настороженно ввиду возможных побочных эффектов.

* Промывания физраствором — 39%.

* Системные антигистаминные препараты — 11%.

* Системные муколитики — 10%.

* Топические/пероральные деконгестанты — 10%.

Метилпреднизолон: влияние на размер полипов и показатели пикфлуометрии (плацебо-контролируемое исследование, Бельгия, 2010)

Результаты: метилпреднизолон уменьшает размеры полипов и улучшает показатели носового дыхания.

Систематический обзор, 2015 г.

* ПРС (CRSwNP): 14 исследований, 5 из них с уровнем доказательности 2.

* Все исследования доказали эффективность системной ГКС-терапии.

Системная ГКС-терапия: «медикаментозная полипотомия»

Преднизолон 0,5-1,0 мкг/кг/сут в 2 приема в течение 10-14 дней (сегодня отдается предпочтение однократному приему в 8 часов утра после завтрака курсом 10-14 дней).

Системная ГКС-терапия, показания (Национальные клинические рекомендации по ПРС, 2015 г.)

* Неэффективность терапии ИнГКС.

* Выраженная назальная обструкция.

* Подготовка к операции и терапия в послеоперационном периоде (сопутствующая бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), назальная гиперреактивность): обычно — дексаметазон в/в 8-16 мг/сут ИЛИ преднизолон 0,5 мг/кг веса 4-6 дней.

Инъекции депонированных КС

* Возможны серьезные осложнения (эмболия артерий сетчатки) и побочные эффекты (ПЭ). Описаны случаи развития двухсторонней слепоты на фоне применения этих препаратов.

* Не следует использовать в качестве альтернативы ИнГКС и системной КС-терапии, поскольку при локальных инъекциях также происходит всасывание препарата с развитием системных эффектов.

История применения ГКС. ИнГКС вчера

Первое плацебо-контролируемое исследование, 1965-1966 гг. аэрозоля дексаметазона показало, что контроль симптомов при сезонном АР может быть достигнут при более низкой дозе.

Позднее, после появления топических эндобронхиальных и эндоназальных ГКС, была доказана эффективность и относительная безопасность бекламетазона дипропионата в лечении БА (1972), а также в терапии сезонного АР и ПРС (Мигинд Н., Дания, 1973-75 гг.).

Но оставались сомнения относительно безопасности топических препаратов при их использовании длительными курсами. Поэтому был проведен ряд исследований и сделаны некоторые выводы.

* 1972 г.: сообщение о высокой эффективности и безопасности беклометазона.

* 1976 г.: нет признаков адреналовой супрессии через 1 год терапии.

* Нет изменений структуры слизистой оболочки полости носа при электронной микроскопии через год терапии.

* Нет нарушений микробиоценоза полости носа.

* При ХРС и полипозе носа лечение Флутиказоном пропионатом в течение 1 года не более эффективно, чем плацебо у пациентов после функциональной эндоскопической операции. Но недостатком исследования было включение больных как с полипами, так и без них. В последующих работах были получены другие результаты.

Мометазона фуроат (МФ) назальный спрей у пациентов с ПРС

Дизайн исследований

* 2 рандомизированных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования в параллельных группах (N=664).

* Пациенты в возрасте ≥ 18 лет с двусторонним ПРС и клинически значимой заложенностью носа.

* Терапия — 4 мес.

* МФ 200 мкг 1 р/д.

* МФ 200 мкг 2 р/д.

* Плацебо.

* Основные критерии оценки эффективности: среднее изменение размера полипов через 4 мес. по оценке врача; среднее изменение выраженности заложенности носа в течение первого месяца терапии.

* Дополнительные критерии оценки эффективности: изменение оценок отдельных назальных симптомов в течение первого месяца терапии (по отношению к исходным значениям).

Результаты

* Лечение МФ значимо влияет на носовое дыхание и улучшает его.

* Более высокой эффективностью обладает МФ в дозе 400 мкг/сут.

* МФ в дозе 400 мкг/сут достоверно влияет на размеры полипов.

* В целом, МФ в дозе 400 мкг/сут более эффективен, чем доза 200 мкг/сут.

ИнГКС: сегодня

Национальные клинические рекомендации по ПРС, 2015 г.

* ИнГКС используются в лечении всех типичных форм двустороннего ПРС.

* Являются стартовой терапией при начальных стадиях заболевания без выраженной назальной обструкции.

* Назначаются в удвоенной дозировке (МФ 400 мкг/сут) длительным курсом (6 мес. и более).

Безопасность ИнГКС: системный эффект, влияние на рост ребенка при длительных курсах (результаты исследований)

Влияние на рост ребенка — один из самых чувствительных критериев безопасности ИнГКС и риска развития осложнений от их длительного приема.

* Исследования проводились с применением всех известных ИнГКС.

* Все «старые» препараты показали системное действие. Бекламетазона дипропионат, Будесонид и Флутиказона пропионат показали замедление роста ребенка на 1,45, 0,25 и 0,14 см, соответственно: в среднем на 1 см/год (при приеме препаратов с 2-х летнего возраста до 18 лет общая задержка роста может составить около 16 см).

* МФ — единственный препарат, на фоне которого не было отмечено замедление роста ребенка, а наоборот, — его ускорение на 0,61 см/год.

Терапия МФ и уровень кортизола плазмы

* Исследование проводилось в краткосрочном режиме на добровольцах.

* МФ даже в дозе 8000 мкг/сут в отличие от дексаметазона не влияет на уровень кортизола плазмы (продукцию эндогенных КС).

* Исследование в течение 12-месячного курса лечения МФ, также не обнаружило достоверных отличий от средних значений продукции собственных КС в течение 52 недель терапии у больных круглогодичным АР.

ИнГКС: различия

Современные ИнГКС

* Существенно отличаются по системной биодоступности.

* Отличаются по профилю безопасности.

Эти различия особенно важны, когда ИнГКС используются

* В повышенных дозах.

* Длительными курсами.

* У детей, в период менопаузы и т. д.

В лечении ПРС должны использоваться ИнГКС с минимальной биодоступностью

* МФ ≤ 0,1%.

* Циклезонид ≤ 0,1% (препарата нет на российском рынке).

* Флутиказона фуроат — 0,55%.

* Флутиказона пропионат — 1-2%.

* Будесонид — 30-40%.

* Беклометазона дипропионат — 40-50%.

* Триамцинолона ацетонид — 40-50%.

* Флунизолид — 50%.

ПРС и ИнГКС: официальные показания

Разрешены к применению (эффективность и безопасность доказана в исследованиях):

* Будесонид.

* МФ (от 18 лет).

Отечественный дженерик Нозефрин

РКИ: Изучение безопасности и эффективности препарата Нозефрин по сравнению с препаратом Назонекс у больных с АР (ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова)

Результаты: по показателям эффективности группы были сопоставлены. Динамика показателей была сходной в обеих группах. Эффективность препарата Нозефрин сопоставима с таковой у препарата Назонекс.

ПЭ при длительном лечении МФ: морфологические исследования подтвердили, что даже длительное лечение МФ (12 мес, 200 мкг/сут) не вызывает атрофических изменений в слизистой оболочке. Более того, влияет на ремоделирование слизистой оболочки: после лечения — интактный эпителий, отсутствие эозинофилов в подслизистом слое.

Неизвестные ранее эффекты ИнГКС

Стимуляция выработки sIgA

Экспериментальное исследование на крысах, которое сравнивало МФ vs изотонический раствор vs контроль (без лечения), показало значительное повышение IgA в назальном секрете на 15 и 30-й дни лечения.

Ингибирование образования биопленок

Флутиказон (в концентрации 400 мкг/200 мл), Мометазон (300 и 400 мкг/200 мл) и Будесонид (750, 1000 и 2000 мкг/200 мл) напрямую ингибируют образование биопленок S. aureus in vitro, которые являются одним из основных факторов неэффективности лечения.

Поэтому опасения по поводу угнетения местного иммунитета ГКС, беспочвенны.

Предоперационная подготовка ИнГКС и кровотечение во время первичной операции на синусах

Отсутствие предоперационной подготовки ИнГКС при нелеченном РС существенно повышает риски кровотечения интраоперационно, снижают эффективность эндоскопии.

Предоперационный курс лечения МФ (статистически достоверные показатели)

* Снижает общую кровопотерю во время операции.

* Улучшает качество операционного поля.

* Уменьшает длительность операции.

ИнГКС в послеоперационном периоде

Применение ИнГКС в послеоперационном периоде: предупреждение рецидива полипоза

* У получавших МФ рецидив зарегистрирован в среднем через 173 дня, а в группе плацебо — на 61-й день (р = 0.0074).

Выводы

* ИнГКС в послеоперационном периоде — абсолютно необходимый и незаменимый компонент лечения.

* Назначаются в удвоенной дозировке (МФ — 400 мкг/сут) длительным курсом (6 мес. и более, часто — пожизненно).

* Сочетаются с ирригационной терапией.

* Рекомендуется максимально раннее начало курса терапии после удаления полипов.

Топические ГКС: базисная терапия во время пандемии

На 27.04.2020

* Всего инфицированных в мире — около 3 млн чел.

* Инфицированных в России — около 80 тыс. чел.

* Из общего количества инфицированных в мире нуждается в топических ингаляционных и интраназальных ГКС — около 1 млн чел.

* Исследований на сегодняшний день по этой теме — недостаточно.

ИнГКС в лечении АР у COVID-19 инфицированных пациентов. ARIA-EAACI. (статья в журнале Allergy, март 2020, датские ученые)

* Дельфийский метод — анонимное анкетирование экспертов (мнение более опытных специалистов не влияет на мнение других врачей).

* Опросник заполнили специалисты многих стран мира за 2-е суток.

Вопросы, заданные специалистам, и ответы на них

* Могут ли ИнГКС продолжать использоваться в сезон пыления растений (на фоне пандемии)? 91,6% ответов — положительные.

* Обосновано ли прекращение применения ИнГКС у инфицированных COVID-19 пациентов: ведь чихание (симптом АР) может способствовать большему распространению инфекции, а доказательств в пользу супрессии иммунной системы ИнГКС не доказана? Более 90% экспертов считают, что необоснованно.

* Назначение топического назального спрея при аносмии, как симптоме инфицирования COVID-19, неэффективно. Мнение специалистов по этому утверждению разделились примерно 50/50%.

ЛС, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19 (рекомендации ВОЗ, версия 5 от 08.04.2020)

* Запрещены к использованию при назначении наиболее рекомендованного препарата для эмпирического лечения COVID-19 — комбинированного ингибитора протеаз Лопинавир/Ритонавир (эффективность в лечении COVID-19 сомнительна).

*Разрешены для комбинированной терапии с противомалярийными препаратами: Хлорохином и Гидроксихлорохином.

Базисная терапия ИнГКС во время пандемии COVID-19

* Нет данных о том, что использование ИнГКС (так же, как и ГКС) угнетает иммунную систему и повышает восприимчивость к инфицированию SARS-CoV2.

* Инфицированные могут выделять вирус во внешнюю среду еще до появления лихорадки и других симптомов, поэтому отказ от ИнГКС, особенно в сезон пыления растений усиливает симптомы РС (чихание) и риск инфицирования окружающих, а также маскирует ранние симптомы COVID-19.

Биорастворимые лекарственные стенты с ГКС — альтернатива повторной операции и системной ГКС-терапии

Временный имплант Ethmoid Spacer Stratus

* Импрегнирован ГКС.

* Устанавливается в передние отделы решетчатого лабиринта.

* Выделение лекарственного вещества происходит через микропоры путем диффузии.

Drug-eluting stent

* Биорастворимый стент принимает форму операционной полости.

* Общая доза МФ 370 мкг.

* Дозированная диффузия в течение 30 дней, обеспечивает постоянную местную концентрацию МФ без риска системного эффекта.

* Предотвращает появление синехий и стеноза соустья.

* Уровень доказательности Ia, одобрен FDA.

Ирригационная терапия

EPOS2020:

* Промывания изотоническим раствором или раствором Рингера эффективны у больных ХРС.

* Промывание большим объемом жидкости эффективнее, чем назальный спрей (недостаточно данных!).

* Добавление ксилитола, гиалуроната натрия и ксилогликана может давать дополнительный эффект (рекомендуется).

* Добавление меда, шампуня, декспантенола, повышение температуры и концентрации соли не дает дополнительного эффекта (противопоказаны).

* Авторы считают, что, в целом, данных об ирригационной терапии недостаточно, поэтому строгие рекомендации на эту тему пока не сформулированы.

ICAR 2016

Настоятельно рекомендуется: промывание большим объемом жидкости (свыше 200 мл) более эффективно.

Длительная терапия макролидами

Макролиды при длительном применении (3-4 месяца) обладают иммунотропным эффектом. Выводы по их применению среди пациентов с ХРС, перенесших неоднократное оперативное лечение.

* Это полифункциональные препараты (помимо а/б-эффекта).

* Оказывают иммунотропный и противовоспалительный эффект.

* Иммунотропные свойства проявляются при длительном приеме (не менее 12-24 недели и более) в низких дозах.

* Динамика маркеров воспаления: контроль и даже снижение уровня провоспалительного медиатора эозинофильного воспаления ECP.

Выводы австралийского исследования

* Эффективность длительной терапии макролидами зависит от фенотипа ХРС.

* Низкое содержание эозинофилов и отсутствие метаплазии эпителия — предикторы эффективности лечения (в сценарии, когда топическая терапия и хирургия не дают эффекта).

Десенситизация низкими дозами аспирина у пациентов с аспирин-ассоциированным дыхательным заболеванием (Германия 2001, 2006)

* Субклинические формы непереносимости НПВС могут быть выявлены у большинства больных ПРС.

* Патологические изменения в метаболизме эйкозаноидов могут быть скорректированы длительным приемом низких доз аспирина.

* У получавших десенситизацию аспирином рецидив в сроки до 36 мес. отмечен у 18 (28%), в группе плацебо — у 18 (68%). Однако, разница оказалась статистически недостоверной (р = 0.0785).

* Тем не менее, авторам удалось доказать повышение уровня качества жизни пациентов, которые длительно принимали низкие дозы аспирина (р = 0.03).

Системная противогрибковая терапия

Итраконазол и ПРС (клинический случай)

* Пациент П: аспириновая триада, серия безуспешных реопераций в 1996-2000 гг с ежегодными рецидивами.

* 3-месячный курс лечения итраконазолом в 2001 г.

* Результаты: исчезновение полипов, ремиссия БА. Спустя 25 лет результаты — те же, также восстановилось обоняние.

Тербенафин и ХРС

Единственное пока плацебо-контролируемое исследование (тербенафин в течение 6 недель) не подтвердило эффективность противогрибковой терапии при ХРС.

Но необходимы дополнительные исследования, поскольку мало данных: возможно был неверно выбран препарат или продолжительность курса недостаточна.

Топическая противогрибковая терапия Амфотерицином В (2005 г.)

* Обоснование: у всех больных ПРС и здоровых людей обнаруживаются в носовой полости мицелии грибков. У части пациентов реализуется гипериммунная реакция, опосредованная эозинофилами, на присутствие мицелиев в околоносовых пазухах.

* Пациентам назначали раствор Амфотерицина В в дистиллированной воде в разведении 100 мг/мл для промывания полости носа и/или ОНП в течение 4-12 недель.

* Результаты: инволюция полипов.

Однако, последующие исследования, проведенные в Европе, не доказали разницы между лечением Амфотерицином В и плацебо. Поэтому данный метод не вошел в рекомендации в согласительных документах.

Обширное мультицентровое исследование (SinuNase, 2005 г.) также не подтвердили эффективности Амфотерицина при ХРС и ПРС: различия между группами Амфотерицин В и плацебо не достигали статистической достоверности (р=0.14).

Отмечено достоверное уменьшение размеров полипов и концентрации еМВР при наиболее тяжелых формах ХРС.

Полипозный риносинусит: завтра

Моноклональные Ат при ПРС

Меполизумаб (Анти-IL5) — 2 инъекции в год. Позволяет контролировать симптомы ПРС, уменьшать размеры полипов и восстанавливать носовое дыхание.

EUFOREA: консенсус по биологическим препаратам для терапии ПРС в сочетании с БА и без нее (май 2019)

Показания для биологической терапии пациентов с ХРС

* Двусторонний ПРС.

* Полипотомии в анамнезе (3 из нижеперечисленных критериев обязательны).

* Отсутствие полипотомий в анамнезе (4 из нижеперечисленных критериев обязательны).

Критерии

* Доказательство Т2-типа воспаления.

* Необходимость в системных ГКС (≥ 2 курсов в прошедшем году).

* Значимое влияние на качество жизни.

* Значимое снижение обоняния.

* Диагноз коморбидной астмы.

Оценка ответа на биологическую терапию. 5 критериев:

* Уменьшение размеров полипов.

* Снижение потребности в системных ГКС.

* Улучшение качества жизни.

* Восстановление обоняния.

* Регресс коморбидных состояний.

Тактика ведения пациента

* Оценка ответа на терапию через 16 недель.

* Прекращение лечения при отсутствии ответа на любой из вышеперечисленных критериев через 16 нед. ИЛИ

* Оценка ответа на терапию через год: нет ответа — 0 критериев; плохой ответ — 1-2 критерия; удовлетворительный ответ — 3-4 критерия; отличный ответ — 5 критериев. В зависимости от оценки ответа принимается решении о прекращении терапии или ее продолжении.

Нерешенные вопросы биологической терапии ПРС

* Исследование и определение биомаркеров ответа (пока невозможна в широкой практике).

* Оценка болезнь-модифицирующего эффекта.

* Продолжительность лечения.

* Критерии и сроки прекращения лечения.

* Протоколы длительной терапии.

Биологические препараты: последняя версия EPOS2020

* В настоящий момент единственный анти-IL5, изученный при ХРС, — Меполизумаб. Достаточное по силе исследование подтвердило уменьшение потребности в хирургическом лечении и регресс симптомов. Эксперты советуют использовать Меполизумаб у пациентов с ПРС.

* В настоящий момент Дупилумаб — единственный биологический препарат, официально одобренный для лечения ПРС. Экспертный совет рекомендует использовать Дупилумаб у пациентов, попадающих под критерии для лечения моноклональными Ат.

* Из-за малого количества пациентов, включенных в проведенные исследования, нужны новые исследования, которые сейчас проводятся. Имеющиеся данные в настоящее время недостаточны для того, чтобы рекомендовать IgE для лечения ПРС.

Пробиотики

При ХРС нарушается микробиом в полости носа и ОНП, поэтому теоретически пробиотики, пребиотики, метабиотики — перспективный метод лечения ХРС.

EPOS2020: хотя терапия пробиотиками теоретически многообещающая, но 2 проведенных исследования не продемонстрировали никаких преимуществ перед плацебо. Поэтому экспертная группа EPOS2020 советует не использовать пробиотики в лечении пациентов с ХРС.

ПРС: послезавтра

Новые препараты — моноклональные Ат (большое количество исследований проводится в данный момент).

Новые потенциалы, которых на данный момент нет на рынке

* Антиколониестимулирующий фактор.

* Туморнекротизирующий фактор-альфа.

* Бактериофаги.

* Анти-интерлейкины: 3, 5, 25, 33, 7R и многие другие.

Медикаментозное лечение ПРС

Перед операцией

* ИнГКС.

* Системные ГКС (БА, назальная гиперреактивность).

После операции

* ИнГКС (возможно раннее начало).

* Длительная терапия низкими дозами 14-членных макролидов (при упорных рецидивах).

* Десенситизация аспирином («аспириновая» триада).

* Противогрибковые препараты (Итраконазол)??

Вместо операции

* ИнГКС (начальные формы ПРС).

* Системные ГКС и биорастворимые стенты (ранний рецидив).

* Длительные курсы а/б (макролиды, доксициклин)?

* Анти-IgE (Омализумаб)?, Анти-IL5 (Меполизумаб), Анти-IL4/13 (Дупилумаб).

Заключение

Основным методом лечения ПРС остается хирургический, дополненный медикаментозными методами терапии.

Вопросы

Какая тактика ведения пациента с единичным полипом без сопутствующей тяжелой соматической патологии?

Рекомендовать полипотомию без ИнГКС-терапии. Солитарные, односторонние полипы требуют хирургического удаления. При нетипичном одностороннем полипозе обязательно проводится операция с гистологическим исследованием биоматериала.

На какой максимальный срок назначаются ИнГКС при ПРС?

Длительность терапии подбирается на усмотрение врача. При тяжелом рецидивирующем ПРС ИнГКС — пожизненная базисная терапия для предупреждения рецидивов.

Насколько необходима системная а/б-терапия при ПРС?

При ПРС системная а/б-терапия не показана. Она показана только при обострении РС без полипов. Под системной а/б-терапией при ПРС понимают длительное лечение низкими дозами макролидов.

За сколько дней до операции необходимо начать подготовку МФ?

1 месяц — оптимальный срок. При невозможности провести такую подготовку, даже 2-хнедельный курс дает положительный эффект.

В течение какого периода можно назначать преднизолон в послеоперационном периоде?

Преднизолон в послеоперационном периоде обычно продолжает назначаться, особенно у пациентов с сопутствующей БА, с «аспириновой» триадой. Обычно назначается преднизолон за 3 дня до операции, затем в раннем послеоперационном периоде — инъекции дексаметазона. Далее терапия продолжается пероральными системными ГКС после выписки пациента в течение 7-10 дней. Это необходимо для предупреждения раннего рецидива полипоза.

Что подразумевается под назначением МФ в раннем послеоперационном периоде?

Назначается off-label вопреки официальным, нечетко сформулированным противопоказаниям, где говорится о необходимости добиться окончания регенеративных процессов до полного заживления послеоперационной раны. Однако, после полисинусотомии полное заживление наступает приблизительно через несколько месяцев. Если в этот период не лечить пациента топическими или системным ГКС, к этому времени с уверенностью можно ожидать рецидива. Поэтому ГКС назначаются с 3-5-го дня после операции, когда полость носа очищается от корок и налетов.

Как сочетается установка стента с объемными промываниями носовой полости после операционного лечения?

Опыта применения сетчатых стентов в России нет. А импланты, которые устанавливаются в решетчатый лабиринт и соустья лобной пазухи, хорошо фиксируются и не удаляются при обычном промывании полости носа без излишнего форсирования.

Приходилось ли вам повторно назначать 3-месячные курсы макролидов в лечении ХПРС? С каким интервалом можно их повторять?

Опыт небольшой. Интервалы между курсами выбираются в зависимости от времени наступления рецидива. При отсутствии рецидива профилактические курсы макролидов не проводятся.

Допустимо ли назначение системной ГКС-терапии в амбулаторных условиях или она проводится только в стационаре?

Да, данный вид лечения рассчитан на амбулаторный режим.