Аллергический ринит: как лечить, когда период пыления деревьев совпадает с пандемией COVID19?

Аллергический ринит: как лечить, когда сезон пыления растений совпадает с пандемией COVID-19?

А. С. Лопатин

Разработаны временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 5 от 08.04.2020. Но этот документ имеет большой недостаток: рабочая группа из 40 специалистов, но без единого специалиста-оториноларинголога и тема аллергического ринита (АР) недостаточно освещена.

Коронавирусы человека

Известны давно и находятся на втором месте после риновирусов среди возбудителей острого фарингита.

Основные 2 группы:

α-коронавирусы (возбудители не тяжелых форм ОРВИ и бронхита): HCoV-229E, HCoV-OC43. Известны с 60-х годов прошлого века.

β-коронавирусы (тяжелые респираторные инфекции):

* SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome) — эпидемия 2002 г.

* HCoV-NL63 — эпидемия 2004 г.

* HCoV-HKU1 — эпидемия 2005 г.

* MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome) — эпидемия 2012 г.

* SARS-CoV2 — вызывающий COVID-19 — эпидемия 2019-2020 гг.

Существуют еще 2 группы коронавирусов — зоонозные (птицы, морские животные и др.)

Существуют еще 2 группы коронавирусов — зоонозные (птицы, морские животные и др.)

SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV2: сходства и различия

* Передаются через животных и от человека человеку.

* Инфицируют лишенные ресничек эпителиальные клетки бронхов и пневмоциты I и II типов.

* Клиника: боль/першение в горле, лихорадка, сухой кашель, одышка и осложнения в виде пневмонии и почечной недостаточности.

* Все они обладают способностью связываться с рецепторами ACE2 альвеолярных клеток. Но! У SARS-CoV2 она в 10-20 раз выше, чем у SARS-CoV.

* От SARS-CoV и MERS-CoV заболели в мире тысячи людей, погибли сотни. Вирусом SARS-CoV2 на 12.04 .2020 заражено около 1.85 млн людей, умерло 115 тыс. человек.

* Летальность от SARS-CoV — 10%, от MERS-CoV — 30%, от — около 6,1% (в Италии — около 10,2%). Средняя летальность от SARS-CoV2 растет и приближается к смертности от SARS-CoV.

Оториноларингология и COVID-19

Варианты течения COVID-19 (данные из Китая)

* Бессимптомные формы — 4,4%.

* Легкие формы — 50,9%.

* Среднетяжелое и тяжелое течение — 38,8%.

Люди с бессимптомными и легкими формами (около 60%) — основной источник распространения инфекции.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

* ОРВИ (поражение только верхних дыхательных путей).

* Пневмония без ДН.

* Пневмония с ОДН.

* ОРДС.

* Сепсис.

* Септический (инфекционно-токсический) шок.

Оториноларингологические проявления COVID-19 (данные из Китая)

* Боль в горле (sore throat) — 14%.

* Заложенность носа — 4,8%.

* Гипосмия/аносмия — 11,5%.

* Нарушение вкуса — 5,6%.

Но эти данные разнятся, особенно в части распространенности расстройств обоняния.

COVID-19 и обоняние

* COVID-19 может проявляться снижением или потерей обоняния (данные из Южной Кореи, Китая, Италии, Великобритании).

* В Южной Корее у 30% пациентов с положительным тестом SARS-CoV2 выявлена аносмия.

* В Германии зарегистрировано около 2/3 случаев потери обоняния при COVID-19.

* Аносмия может быть главным и единственным симптомом при легком течении заболевания.

* Пациенты с аносмией с высокой вероятностью могут быть носителями вируса, но официально не имеют показаний к тестированию и самоизоляции.

* Включение аносмии в критерии для самоизоляции и обследование на SARS-CoV2 может предотвратить распространение COVID-19.

Потенциальные ЛС для лечения COVID-19

* Fapiravir (Авиган) — не сертифицирован в РФ.

* Remdesivir — в стадии клинических испытаний.

* Chloroquine phosphate (Делагил) и Hydrochloroquine sulphate (Плаквенил) — эффективны против SARS-CoV2 in vitro.

* Противовирусные препараты: Saquinavir, Carfilzomib, Nelfinavir, Bimosiamose, Zanamivir, Ribavirin, Epetraborole Hydrochloride.

NB! Пока нет ни одного препарата с доказанной эффективностью при COVID-19.

Временные рекомендации для лечения легких форм COVID-19

(4-я версия от 27.03.2020) — недостаточны или малоэффективны.

Они включают:

* Местное лечение ринита, фарингита, заложенность и/или выделения из носа — солевые растворы на основе морской воды (изотонические, при заложенности — гипертонические).

* При их неэффективности — назальные деконгестанты.

* При их неэффективности или выраженных симптомах — растворы с антисептическим действием.

* Рекомбинантный интерферон альфа (раствор для интраназального применения) — низкая степень рекомендации.

Аллергия — еще одна пандемия XXI века

Важно правильно лечить АР в период пандемии COVID-19

* Только при носовом дыхании создается оптимальная величина перепадов воздушного давления, которое регулирует деятельность дыхательного центра.

* При дыхании через рот вентиляция легких уменьшается на 25-30%.

* При выключении носового дыхания снижается содержание О2 и увеличивается концентрация CO2 в альвеолярном воздухе и венозной крови. Т.о. люди с заложенным носом постоянно находятся в состоянии относительной гипоксии и гиперкапнии.

* Рефлексы со слизистой оболочки носа и пазух влияют на деятельность сосудодвигательного центра. Их угнетение способствует развитию правожелудочковой недостаточности и отека легких.

* Носовое дыхание вызывает ритмичные колебания тонуса сосудов головного мозга и давления в ликворной системе головного мозга, что обеспечивает правильную циркуляцию цереброспинальной жидкости. При заболеваниях носа и пазух наблюдаются нарушения высшей нервной деятельности: ощущение тяжести в голове, тупая боль в области лба, нарушения сна, снижение памяти, успеваемости у детей.

Таким образом, АР в период пыления растений увеличивает риск заболеваемости и продолжительность ОРВИ у взрослых и детей (согласно результатам различных исследований), в т.ч. и к коронавирусу. Поэтому лечение АР в период пандемии COVID-19 является крайне важным.

АР и производительность труда

* АР приводит к потере 3,5 млн рабочих дней и 2 млн учебных дней в год (США).

* Неблагоприятное влияние АР на производительность труда оценивается примерно в 40% (тогда как депрессия — 29%, ХОБЛ — 31%, синдром раздраженного кишечника/запор — 36%).

* Ведущее влияние на повседневную активность и производительность труда оказывают расстройства сна и глазные симптомы.

* Люди с аллергией на амброзию в период ее пыления совершают больше на 96 ошибок в течение 8-часового рабочего дня.

* Степень влияния АР на способность вождения автомобиля приравнивается к 0,03-0,05% алкоголя в крови (данные голландского исследования).

На сегодняшний день наиболее распространенный метод лечения АР пациентами в РФ — назальные деконгестанты. В 2014 г. их продажи составили 220,8 млн упаковок. Наиболее распространенными деконгестантами в 2017 году стали препараты под брендом Нафтизин. Является самым неблагоприятным по профилю побочных эффектов среди деконгестантов. Давно изъят из употребления практически во всем мире. Сегодня производится всего двумя заводами: в г. Таганрог, РФ и в Саудовской Аравии — на экспорт.

Лечение АР = «контроль симптомов» (рекомендации ВОЗ, ARIA ред. 2020)

Лечение АР у первичного пациента

* Антигистаминные препараты (АГП).

* Интраназальные кортикостероиды (ИнГКС).

* Комбинация ИнГКС с топическими АГП.

Лечение АР у ранее леченного пациента

* Рекомендации схожи с предыдущими.

* Основные препараты — ИнГКС.

Европейские, американские, российские рекомендации по лечению АР

* ИнГКС настоятельно рекомендованы.

* Хорошо доказанная эффективность и превосходство над другими ЛС делают ИнГКС препаратами первой линии в лечении АР (амер. консенсусный документ 2018 г. по лечению АР).

Курсы лечения ИнГКС при АР

Должны быть адекватны по дозировке и длительности:

* Не менее 200 мкг/сут.

* При обострении, тяжелых формах — 400 мкг/сут.

* Продолжительность курса — 2-3 месяца.

К сожалению, часто приходится сталкиваться с изменением дозировок и продолжительности лечения при назначении, что снижает эффективность терапии.

Безопасность и эффективность ИнГКС

* Даже современные ИнГКС обладают побочными эффектами (флутиказона фуроат и др.).

* Терапия флутиказона фуроатом у детей в течение 12 недель: снижение концентрации свободного кортикозола в моче при применении препарата в стандартной и удвоенной дозировке (55 и 110 мг сутки — до 2,95 и 2,01 мкг/сут свободного кортизола, соответственно).

* Системное действие также оказывают и другие ИнГКС: Беклометазона дипропионат, Будесонид, Флутиказон пропионат.

* Мометазон фуроат (МФ) — единственный препарат, у которого не доказано наличие системного действия.

Влияние длительного приема МФ на рост ребенка

Исследования показывают, что длительное лечение МФ не только не замедляет рост ребенка, но и достоверно незначительно ускоряет его. Вероятно, это происходит из-за улучшения носового дыхания, в том числе во время сна.

Действие МФ на уровень кортизола плазмы у больных с круглогодичным АР

В течение 1 года лечения, на 12, 24 и 52 неделях отсутствовали достоверные отличия уровня кортизола плазмы от средних значений.

Мета-анализ безопасности МФ в виде назального спрея в лечении АР показал высокую эффективность в купировании глазных и назальных симптомов.

Эффективность современных ИнГКС

* Одинаково эффективны в лечении аллергического риноконьюнктивита (АРК): но, существенно отличаются по системной биодоступности и профилю безопасности.

* Данные различия особенно важны при применении ИнГКС в повышенных дозах/длительными курсами/у детей, в период менопаузы и др.

В лечении АР должны использоваться ИнГКС с минимальной биодоступностью, и таким доступным препаратом является МФ.

Базисная терапия ИнГКС во время пандемии COVID-19

* Нет данных о том, что использование ИнГКС (так же, как и ГКС) повышает восприимчивость к инфицированию SARS-CoV2.

* Инфицированные могут выделять вирус во внешнюю среду еще до появления лихорадки и других симптомов.

* Отказ от ИнГКС, особенно в сезон пыления растений усиливает симптомы АРК (чихание) и риск инфицирования окружающих, а также маскирует ранние симптомы COVID-19.

ЛС, которые запрещено или нежелательно принимать с этиотропной терапией COVID-19 (рекомендации ВОЗ, версия 5 от 08.04.2020)

Наиболее рекомендованный препарат для эмпирического лечения COVID-19 — комбинированный ингибитор протеаз — Лопинавир/Ритонавир. Применяется также в качестве антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных. Будесонид, Флуказон и другие ИнГКС запрещены к применению в сочетании с Ритонавиром. Но могут быть использован ы в составе комплексной терапии в сочетании с противопротозойными средствами: Хлорохином и Гидроксихлорохином.

ГКС, COVID-19 и аносмия

Не рекомендуется назначать системные КС при внезапной потере обоняния:

* Они предположительно повышают риск развития интерстициальной пневмонии и ОДН.

* Нивелируют манифестацию основных симптомов заболевания.

* Потеря обоняния при COVID-19, как правило, носит обратимый характер — обычно восстанавливается после выздоровления.

АР и острый риносинусит (ОРС)

* Вероятность развития ОРС у больных с АР в 4,4 раза выше, чем у здоровых лиц.

* 33% больных с АР имели в анамнезе один или более эпизода ОРС в сравнении со здоровыми — 21% (р=0,09).

* У детей-атопиков чаще развивается ОРС.

* Однако, последняя редакция европейского согласительного документа по ОРС гласит о том, что есть только недостаточные данные для расценивания АР как фактора риска развития ОРС.

* Экспериментальные исследования (США, 2008 г.) показали, что при распылении аллергена в полости носа повышается количество эозинофилов и выделяемых ими медиаторов воспаления (эозинофильного катионного белка) в верхнечелюстной пазухе. Таким образом, АР увеличивает риск развития ОРС.

Лечение ОРС в период пандемии COVID-19

Антибиотикотерапия и ОРС

* По данным США около 85% пациентов с ОРС получают антибиотики.

* Фармако-эпидемиологическое исследование, Россия (18 центров, 4952 пациента в возрасте 1-17 лет): при неосложненном ОРВИ пациенты получают а/б в 60%; при ОРС — в 95,5% случаев.

* 4 последних систематических обзора показали, что % излечения от ОРС в течение 7-15 дней составляет 95% при назначении а/б-терапии и в 86% случаев — при назначении плацебо.

* Парадоксальный эффект а/б — действие на микробиом околоносовых пазух: замещение полезной флоры (Lactobacillus spp.) патогенной (Corynebacterium tuberculostearicum).

* Клиническое исследование США, 2016 г.: системная а/б-терапия более, чем в 2 раза, повышает развитие хронического РС (ХРС).

Лечение ОРС

* Строгие рекомендации для лечения ОРС — назначение ИнГКС.

* Мета-анализ: при ОРС, подтвержденном рентгенологически или эндоскопически, доказательная база позволяет рекомендовать ИнГКС в качестве монотерапии или адьювантной терапии в дополнение к а/б.

* МФ — единственный ИнГКС, имеющий показание «острый РС и обострение ХРС в монотерапии или в комбинации с а/б».

* Ряд исследований показали, что комбинация МФ с а/б способствует более быстрому регрессу симптомов ОБРС.

МФ vs амоксициллин

* МФ эффективнее а/б действует на симптомы ОРС.

* Терапевтический эффект амоксициллина при ОРС не превосходил плацебо.

* Доза МФ 400 мкг/сут (по 2 впрыскивания в каждую ноздрю — 2 р/сут) почти в 2 раза более эффективна, чем стандартная доза в 200 мкг/сут.

* При ОРС МФ более быстро и выраженно улучшает качество жизни пациентов в сравнении с а/б.

Монотерапия ИнГКС при ОРС (Мельцер и Бахерт, 2005 г.)

* МФ не увеличивает частоту присоединения инфекции и рецидивов ОРС.

* При применении МФ количество рецидивов ОРС в ближайшем периоде в 2 раза ниже, чем при лечении амоксициллином.

Неизвестные ранее эффекты ИнГКС — стимуляция выработки IgA

* Экспериментальное исследование на крысах, Турция, 2015. Сравнение: Мометазон vs изотонический раствор vs контроль (без лечения).

* Значительное повышение уровня IgA в назальном секрете на 15 и 30 дни лечения Мометазоном.

Стоимость лечения при использовании МФ

Исследование Департамента Клинических наук Шведским Институтом Медицинской Экономики показало, что терапия МФ 400 мкг/сут при ОРС оказалась более экономичной и эффективной в плане восстановления качества жизни по сравнению с лечением амоксициллином и самолечением.

В РФ есть более дешевый дженерик — Нозефрин. Его эффективность была сравнена с оригинальным препаратом Назонекс и доказана в исследовании Медицинского Института им. Акад. Павлова, г. Санкт-Петербург.

Ирригационная терапия при респираторных инфекциях (обзор Cohrane, 2015 г.):

* Всего 7 исследований, 5 из них — у детей (544 ребенка + 205 взрослых).

* Осторожные выводы о возможной пользе метода (недостаточная доказательная база).

По результатам мета-анализа, ирригационная терапия изотоническим раствором при АР может быть дополнительным методом терапии (смывание аллергена в поверхности слизистых). Промывания хорошо переносятся, не дороги, легко выполняются, нет сведений о вреде здоровью и развитию неожиданных побочных эффектов.

Ирригационная терапия при ОРС: оптимальный протокол, выведенный А. В. Курдюковой, 2010 — двукратное промывание изотоническим раствором NaCl.

Ирригационная терапия в период пандемии

* Рекомендуется для лечения насморка.

* При отсутствии насморка рекомендуется промывать полость носа изотоническим раствором NaCl 2 р/д, если нет возможности полной самоизоляции.

Фиксированные комбинации ЛС для терапии ОР и ОРС

* Фринозол: АГП Цетиризин + деконгестант Фенилэфрин.

* Виброцил: Диметинден + Фенилэфрин.

* Санорин-аналерген: Антазолин + Нафазолин.

Фринозол при АР, ОРВИ и ОРС

* Рандомизированное открытое исследование с активным контролем (Санкт-Петербург) при ОРИ ВДП / рините (Фринозол vs Виброцил): назальный спрей Фринозол — эффективный и безопасный метод лечения пациентов с ОРИ.

* Открытое неинтервенционное наблюдательное исследование (Москва): применение Фринозола в составе комплексного лечения взрослых пациентов с острым бактериальным РС на фоне АР является безопасным и эффективным.

Сравнительная характеристика ЛС для лечения АР/конъюнктивита

* По воздействию на все симптомы АР самым мощным является ИнГКС. Однако, действие этих препаратов развивается медленно (2-3 суток и более после начала применения).

* Интраназальные АГП и интраназальные деконгестанты начинают действовать намного быстрее — через 5-15 минут. Поэтому комбинация этих препаратов наиболее эффективна в купировании симптомов АР и ОРВИ.

Что делать в период пандемии COVID-19? Рекомендации оториноларинголога

* Регулярное промывание носа большим объемом изотонического раствора (250 мл). Промывание малым объемом менее эффективно, т. к. основной резервуар вируса — носоглотка.

* Промывание рекомендуется проводить профилактически 2 р/д и обязательно, если появился насморк или невозможен режим самоизоляции.

* Использование местных антисептиков (хлоргексидин, мирамистин и др.) для промывания носа нецелесообразно.

* Першение или боль в горле, снижение обоняния — настораживающие симптомы в плане COVID-19.

* Если внезапно способность ощущать запахи стала утрачиваться, необходимо усилить самоизоляцию и организовать то же другим членам семьи и контактным лицам.

* При АР, полипозном РС нельзя прерывать лечения местными ГКС (Мометазон, Флутиказон и др.).

Сайт Российского Общества Ринологов, где можно узнать дополнительную информацию по теме: www.rhinology.ru

Вопросы

Какие препараты можно использовать у детей при лечении АР?

Все вышеперечисленные препараты в детских дозировках и в соответствии с возрастными ограничениями: АГП (в зависимости от средства могут применяться с 5-12 лет), ИнГКС (Мометазон, МФ — с 2-х лет), промывание носа у детей — осторожно и меньшими объемами во избежание развития острого среднего отита.

Что делать, если на фоне лечения ИнГКС развивается сухость слизистой оболочки носа?

У четверти пациентов, применяющих ИнГКС, развивается сухость и/или кровоточивость слизистой носа. Таким людям показано дополнительное промывание и увлажнение носа изотоническим раствором NaCl. Сухость слизистой носа, в основном, появляется при неправильном введении препарата. Поэтому необходимо пациентам напомнить о правиле перекреста: при впрыскивании спрея наконечник флакона должен быть направлен в сторону внутреннего угла глаза, а не на носовую перегородку (в таком случае, особенно при искривлении перегородки возможно развитие сухости слизистой). Пациентам с АР и искривлением перегородки необходимо рекомендовать операцию по септопластике, поскольку длительное применение ИнГКС у них хронически повреждает слизистую вплоть до эрозий и перфорации. Септопластика также улучшает течение и симптомы АР у данной группы пациентов.

Как длительно можно использовать препарат Фринозол?

Несмотря на то, что Фринозол обладает более мягким деконгестивным действием в сравнении с более мощными средстваами: Ксилометазолином, Оксиметазолином, Нафтизином, существуют временные ограничения по его применению — не более 7-10 дней.

Целесообразна ли АСИТ — аллергеноспецифическая иммунотерапия при АР?

Существующая теоретическая база доказывает эффективность АСИТ, особенно у детей: она способствует предотвращению расширения спектра причинных аллергенов и развития бронхиальной астмы.

Какую группу препаратов лучше применять до появления эффекта от ИнГКС?

Комбинированные препараты: ИнГКС + АГП. Например: Флутиказон + Азеластин, Мометазон + Азеластин и др. Они позволяют быстро купировать ринорею, зуд, «щекотание» в носу до начала реализации эффекта ИнГКС.

Как отличить вирусный ОРС от бактериального по рентген-снимку?

Рентген, как и КТ, не могут выявить этиологию ОРС. В обоих случаях картина одинакова и неспецифична: отек и наличие экссудата. Кроме того, в соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями, лабораторная и лучевая диагностика не информативны для дифференциации этиологии и тяжести ОРС: вирусной или бактериальной природы, нетяжелой или тяжелой степени. Для определения степени тяжести и предположения об этиологии ОРС предлагается использовать 10-бальную визуальную аналоговую шкалу, по которой пациент оценивается тяжесть своего состояния от 1 до 10 баллов. При 7-ми и более баллах рекомендуется назначение а/б-терапии.

Когда можно обойтись местными а/б при РС?

Местные а/б не применяются при ОРС и ХРС вирусной или бактериальной этиологии в связи с отсутствием реальной доказательной базы.

Можно ли назначать сочетание блокаторов лейкотриеновых рецепторов + ИнГКС при АР?

Существуют такие схемы, но отношение к ним становится все более скептическим. В рекомендациях ARIA лейкотриеновые блокаторы вообще не упоминаются. Однако, существуют мета-анализы, которые показали, что сочетанное применение ИнГКС и блокаторов лейкотриеновых рецепторов более эффективно по сравнению с монотерапией при АР или полипозном РС в сочетании с бронхиальной астмой.

Через какой промежуток времени можно повторять курс ИнГКС при АР?

Четких рекомендаций нет. Это зависит от индивидуальной оценки пациентом симптомов по специальным шкалам. Стандартные курсы ИнГКС — по 2-3 месяца с перерывами между ними.

Как лечить АР у детей до 1 года?

Подтвердить диагноз АР у детей до 1 года жизни крайне сложно, поскольку внутрикожные пробы с аллергенами не проводятся до 6 и более лет. Поэтому основным методом у детей является элиминационная терапия, ограничение ребенка от предполагаемых аллергенов, аккуратное промывание носа.

Можно ли назначать МФ при аденоидитах у детей?

Существует несколько работ, которые подтвердили эффективность различных ИнГКС (Будесонид, МФ) при гипертрофии аденоидов и аденоидитах. При 3-й степени гипертрофии показана аденэктомия (применять ИнГКС нецелесообразно). При аденоидите, МФ способствует уменьшению аденоидов в размерах, что позволяет «довести» ребенка до возраста, когда происходит естественная инволюция лимфоидной ткани в носоглотке. Дифференциальная диагностика воспаления и гипертрофии аденоидов проводится на основании эндоскопического обследования. В любом случае пробный курс МФ позволить выбрать дальнейшую тактику терапии.