COVID-19 у детей

COVID-19 у детей

Ртищев А.Ю.

Хронология основных событий

30.12.2019 — официальное уведомление о 27 случаях пневмонии неизвестной этиологии в г. Ухань (Китай).

07.01.2020 — выделен 2019-nCoV.

09.01.20 — первый летальный случай.

30.01.20 — ВОЗ объявлено ЧСЗМЗ. Заболевание получило название «Острое респираторное заболевание 2019-nCoV».

31.01.20 — первые заболевшие в РФ (в Тюменской обл. и Забайкальском крае — граждане КНР). 2019-nCoV включен в перечень заболеваний, предоставляющих опасность для окружающих.

11.02.20 — официальная терминология ВОЗ: инфекция вызванная новым коронавирусом SARS-Cov-2, заболевание — COVID-19.

11.03.20 — пандемия COVID-19.

Текущая эпидемическая ситуация

Охвачены все страны, основной очаг на сегодняшний день — страны Западной Европы, где количество заболевших больше, чем в первоначальном очаге и продолжает расти ежедневно.

Глобально на 21.03.2020 — 292 142 случая и 12 784 смертей.

Вклад азиатских стран в поддержании эпидпроцесса минимален.

Основной сегодняшний очаг — Италия. Также очень неблагополучная ситуация отмечается в Испании, во Франции и в Германии.

Эпидемиологическая ситуация в РФ на 23.03.2020

Всего 438 случаев, под наблюдением 52747 человек. Заболевание регистрируется только у людей, прибывших из очагов эпидемии и контактных лиц. За предыдущие сутки в Москве +71 случай.

Г. Москва переходит на новый порядок лабораторного контроля — подтверждение случаев заболеваний будет происходить в собственной лаборатории без участия референс-центра в Новосибирске.

Кроме этого, заболевание было обнаружено у троих граждан РФ, находящихся на японском круизном лайнере.

Среди заболевших в РФ присутствуют и дети, в основном старшего возраста. Тяжелых случаев среди детей не выявлено.

Ведется строгий учет внебольничных пневмоний тяжелого течения (вызванных вирусом гриппа), потребовавших госпитализации. Заболеваемость и смертность в целом сопоставима с аналогичными показателями в предыдущем сезоне и идет на спад.

Летальность: COVID-19 и сезонный грипп

Критерием ВОЗ для объявления ЧС по определенному заболеванию является не летальность, а темпы распространения заболевания. Тем не менее, если сравнивать официальные показатели смертности от сезонного гриппа в США за предыдущий сезон и от COVID-19 в КНР на 11.02.2020, то во втором случае летальность в несколько раз выше: от гриппа среди всех возрастов — 0,1%, а от COVID-19 — 2,3% (достигает 6% в возрастной группе 60+).

Коронавирусы (CoV)

* Впервые выделены в 1937 году.

* Зоонозы — вызывают заболевания у млекопитающих и птиц.

* Способны преодолевать межвидовой барьер (умеют быстро мутировать).

* Характерна тропность к дыхательным путям и/или ЖКТ.

* Основные пути передачи — воздушно-капельный и контактный.

* Одноцепочечные РНК-содержащие вирусы. Сферические частицы диаметром 120 нм, имеют оболочку.

* Основной резервуар — летучие мыши.

* У животных и птиц могут вызывать серьезные респираторные, кишечные, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.

* У людей в основном вызывают респираторные и желудочно-кишечные симптомы от легких ОРВИ до более тяжелых заболеваний, таких как: бронхит, пневмония, ТОРИ, ОРДС, коагулопатия, полиорганная недостаточность и смерть. Также они были связаны с обострениями ХОБЛ, кистозного фиброза и астмы.

CoV относятся к порядку Nidovirales, семейству Coronaviridae.

Coronavirine включает 4 рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus, Deltacoronavirus. Все они патогенны как для животных, так и для человека.

Новый коронавирус 2019-nCoV был отнесен к роду Betacoronavirus, наряду с SARS-CoV (вызывающим тяжелый респираторный с-м).

На сегодняшний день уже известно строение SARS-Cov-2. Его основные характеристики свойственны и другим коронавирусам.

В оболочку вируса интегрированы крупные пепломеры (до 20 нм), отчетливо различимые при микроскопии и напоминающие солнечную корону (поверхностный белок S (spike)). Именно вокруг данного белка сконцентрирована разработка вакцины.

Геном SARS-Cov-2 изучен, база образцов постоянно пополняется, чтобы отследить изменение вирулентных свойств, но на сегодняшний день такой тенденции не отмечается.

Существует 7 видов, коронавирусов, способных поражать дыхательные пути человека, из них 3 реассортанта, способных к тяжелому поражению дыхательных путей, включая пневмонию и ОРДС, в основном у взрослых и имеющих сопутствующие заболевания: SARS-Cov (11.2002, Гуандун, Китай); MERS-CoV (06.2012, Джидда, Саудовская Аравия); SARS-Cov-2 (12.2019, Ухань, Китай).

Геном SARS-Cov-2 наиболее схож (идентичность нуклеотидов 87-89%) с SARS-Cov летучих мышей, обнаруженных у китайских подковообразных летучих мышей, но пока не понятен механизм, позволивший вирусу преодолеть межвидовой барьер.

Сегодня уже известно, что рынок в Ухане не является первоисточником, но он способствовал распространению вируса за счет большого скопления людей.

Проведенные исследования указывают на естественное происхождение вируса.

Основные особенности инфекции Cov-2 у детей

* Все коронавирусы наиболее опасны для людей старшего и пожилого возраста (тяжелое течение, летальный исход). Тем не менее, среди детей всех возрастов также встречаются данные инфекции.

* В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, которые не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные появления этой клинической формы болезни на всех стадиях.

* Молодые люди и дети менее восприимчивы ко всем CoV и SARS-Cov-2.

* Вероятность развития симптомов и тяжелой формы заболевания ниже, чем у взрослых.

* Значение детей в передаче инфекции до конца не определено.

* Клинические проявления могут характеризоваться поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей.

* У детей чаще встречаются диспепсические симптомы по сравнению с взрослыми. В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).

Основные характеристики сезонных CoV у детей

-229Е, -HKU1, -NL63, -OC43

* Сезонность и цикличность.

* 2-19% всех ОРВИ.

* У 13% детей бессимптомное течение.

* В 11-46% при наличии симптомов имеется ко-инфекция с другими респираторными вирусами.

SARS-CoV

* 50-80% детей заразились при домашних контактах.

* У 2% детей бессимптомное течение.

* 91-100% детей имеют лихорадку.

* Летальность у детей — 0%, у взрослых 6-17%.

MERS-CoV

* 32% детей заразились при домашних контактах.

* У 42% детей бессимптомное течение.

* 91-100% детей имеют лихорадку.

* Летальность у детей — 6% (взрослые 20-40%).

SARS-CoV-2

* 82% детей заразились при домашних контактах (вовлечено около 2% детской популяции).

* У 10% детей бессимптомное течение.

* 44-50% детей имеют лихорадку.

* Летальность у детей — около 0% (2 случая, взрослые 0,9-3%).

Общие характеристики

* Выделяют у 4-6% детей, госпитализированных по поводу острых инфекций дыхательных путей и у 8% детей в амбулаторных условиях.

* Наиболее часто поражаются дети до 3 лет и дети с заболеваниями сердца, однако, с увеличением возраста нет тенденции к снижению распространенности.

* В 11-46% случаев имеет место ко-инфекция с другими респираторными вирусами, которая значимо утяжеляет состояние. Особую роль играет РСВ.

* Наиболее распространены -NL63 и -OC43. Их циркуляция характеризуется цикличностью с подъемами заболеваемости каждые 2-4 года — в Северном полушарии с декабря по май, в Южном с марта по ноябрь с пиками в конце зимы/начале весны.

Клинические особенности сезонных CoV у детей

Отсутствуют патогномоничные признаки, отличающие коронавирус от других ОРВИ!

* Клинические проявления могут включать лихорадку, головную боль, ринит, фарингит, отит, симптомы поражения нижних дыхательных путей.

* В 57% случаев наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (у детей чаще).

* Возможна ассоциация с конъюнктивитом, крупом, обострениями астмы, фебрильными судорогами.

* Описаны редкие случаи неврологических заболеваний.

* Предполагаемая связь между HCoV и болезнью Кавасаки не подтверждена.

* Вирусная нагрузка высока в первые 2 дня заболевания, а затем снижается. Отсутствует корреляция между вирусной нагрузкой и тяжестью заболевания.

* HCoV могут быть выделены в бессимптомных случаях, также могут выделяться из носоглотки до 14 дней после заражения.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, SARS)

* Ноябрь 2002 — июнь 2003, вовлечено 26 стран (в РФ 1 заболевший).

* Всего заболевших 8098, умерших 774, летальность 9,6%.

* Большинство пациентов на 21.03.2003 были ранее здоровыми взрослыми в возрасте 25-70 лет.

Основные характеристики ТОРС у детей

* Имеются сообщения о 41 ребенке. Отмечалось более легкое течение по сравнению с взрослыми, летальные исходы не зарегистрированы.

* 50-80% детей инфицировались в домашних условиях, 30% имели внутрибольничный контакт.

* Большинство детей быстро выздоравливали, однако изменения на КТ грудной клетки могли сохраняться в течение нескольких месяцев.

* Клинические проявления не отличались от таковых при других коронавирусных инфекциях.

ТОРС у беременных и плода

Нет никаких доказательств вертикальной передачи инфекции, однако наличие ТОРС у беременной была связана с возможным выкидышем, внутриутробной задержкой роста плода и преждевременными родами.

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС, MERS)

* Апрель, 2012. Случаи фиксируются до сих пор.

* На 31.01.2020: 27 стран, 2519 заболевших, 866 умерших, летальность 34,4% (главным образом среди взрослого и пожилого населения).

* Невысокая контагиозность и распространенность.

* Передачи при контакте с верблюдами и главным образом при близком контакте с зараженными людьми.

Основные характеристики БВРС у детей

* Доля детей среди всех заболевших 0,1-4%. По результатам 2-х исследований у 42% детей инфекция протекает бессимптомно.

* В описанной серии случаев у 7 детей в 57% была лихорадка, у 28% рвота и диарея, у 14% — кашель и одышка, двое детей нуждались в кислороде и один в ИВЛ. В другой серии случаев двое детей умерли (6%).

* Основные пути инфицирования: бытовой 32% и другие контакты (23%) с последующей внутрибольничной передачей (19%).

БВРС у беременных и плода

Имеются сообщения о 8 случаях инфицирования MERS-CoV во время беременности. Исходы различны, в том числе и смертельные (3 женщины), но однозначных выводов о влиянии возбудителя на беременность пока нет.

COVID-19

Пути передачи

В первую очередь, воздушно-капельный. Также контактный (при тесном контакте и самоинокуляция), фекально-оральный (вирусовыделение с калом более продолжительное по сравнению с дыхательными путями, но данный путь передачи пока не доказан). Нет доказательств вертикальной передачи. Установлена роль как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

Восприимчивость: всеобщая (в т.ч. высокая у детей). Контагиозность: R₀ = 3,6-4,0 (ВОЗ на 24.01.20 = 1,4-2,5).

Инфицирование COVID-19 не является противопоказанием для грудного вскармливания в случае соблюдения противоэпидемических мероприятий. При плохом самочувствии матери, возможно сцеживание или применение донорского молока.

Патогенетические аспекты

* Патогенез изучен недостаточно.

* Получены данные, что SARS-CoV-2 использует тот же рецептор (АСЕ2) для проникновения в клетку, что и SARS-CoV. Рецептор АСЕ2 (АПФ2) обладает вазодиляторной активностью, может играть важную роль в сердечной функции и защитную роль при ОРДС.

* Данные о длительности и напряженности иммунитета в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов не стойкий с возможным повторным заражением.

* Механизмы различий в клинических проявлениях у детей и взрослых еще предстоит определить. Основная теория связана с рецепторами АПФ2, которые имеют свои особенности у детей, однако доказательства пока отсутствуют.

Инкубационный период — 2-14 дней (в среднем 5,1). Возможна передача вируса в инкубационный период, однако такая вероятность низка и основной вклад в передачу инфекции вносят симптомные лица через чихание и кашель.

Клиническая картина

Патогномоничные признаки отсутствуют.

* ↑t тела — более 90% случаев.

* Сухой кашель или с небольшим количеством мокроты — 80%.

* Одышка при вовлечении нижних дыхательных путей — 55%. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8 дню от момента заражения, т.е. состояние утяжеляется не сразу, в отличие от гриппа H1N1, например.

* Миалгии и утомляемость — 44%.

* Ощущение сдавленности в грудной клетке — более 20%.

* Среди первых симптомов могут быть: миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии ↑t тела.

Варианты течения у взрослых

* ОРВИ легкого течения.

* Пневмония без дыхательной недостаточности.

* Пневмония с ОДН.

* ОРДС.

* Сепсис.

* Септический (инфекционно-токсический) шок.

* Гипоксемия.

Гипоксемия (SpO₂ менее 88%) развивается у 30% пациентов. Средний возраст — 41 год (отмечены сопутствующие заболевания: СД (20%), АГ (15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%)), наиболее тяжелые формы у больных 60+.

Клиническая характеристика согласно данным КНР

* 81% — легкое течение.

* 14% — тяжелое течение. Коррелирует с возрастом.

* 5% — критические случаи.

* 2,3% — летальные случаи. В мире — около 4%, но колеблется между странами (Италия 8-10%).

Смертность в разных возрастных группах (КНР)

0-9 лет — 0%.

10-19; 20-29 и 30-39 лет — по 0,2%.

40-49 лет — 0,4%.

50-59 лет — 1,3%.

60-69 лет — 3,6%.

70-79 лет — 8%.

80+ лет — 14,8%.

Группы риска: сердечно-сосудистые заболевания (10,5%), диабет (7,3%), хронические болезни легких (6,3%), гипертензия (6%), рак (5,6%).

Текущие характеристики больных в США также демонстрируют наиболее высокую заболеваемость и смертность среди людей старшего возраста и пожилых. Дети вовлечены в процесс минимально (нет тяжелых и смертельных случаев). Аналогичные данные получены и в странах Европы.

Клинические особенности у детей

В КНР лица моложе 19 лет составили 2%. Большинство случаев протекают в легкой форме. Кроме этого, возможно, бессимптомное течение, во время которого дети представляют эпидемическую опасность для окружающих.

Для детей при манифестной форме характерны те же симптомы, что и для взрослых. Прежде всего это — лихорадка (50%) с симптомами интоксикации и катаральные явления (65%), ведущий из которых — кашель (38%). Как и для других коронавирусов характерно более частое вовлечение ЖКТ в инфекционный процесс у детей.

Частота различных симптомов у детей (КНР, n=171)

* Бессимптомное течение — 15,8%.

* Поражение нижних дыхательных путей — 19,3%, пневмония — 64,9%.

* Кашель — 48,5%.

* Гиперемия зева — 46,2%.

* Температура — 41,5% (средняя продолжительность лихорадки 1-16 дней). В подавляющем большинстве случаев t тела в пределах 37,5. Более 39,0 — у 9,4%.

* Диарея — 8,8%, рвота — 7,6%.

* Слабость — 7,6%.

* Ринорея — 7,6%, заложенность носа — 5,3%.

* Тахипноэ — 28,7%, тахикардия — 42,1%.

* Сатурация кислорода менее 92% — 2,3%.

Опыт КНР и европейских стран показывает, что даже у бессимптомных детей обнаруживаются изменения в легких по данным КТ, но клинического значения это не имеет. Часто пневмония выставляется именно на основании этих изменений, но они не требуют дополнительного лечения.

По данным крупного исследования в КНР (n=2143), дети всех возрастов без гендерных различий восприимчивы к COVID-19, но клинические проявления у них менее тяжелые, чем у взрослых. Однако маленькие дети, особенно младенцы, были высоко уязвимы. Но исследователи отмечают, что данные могут быть искажены, поскольку в выборку включены не только дети с лабораторно подтвержденной COVID-19, но и пациенты с клиническим диагнозом без широкого вирусологического обследования. Не исключен вклад других респираторных вирусов в развитие тяжелых форм заболевания у детей младшего возраста.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса: ранний возраст (1-4 года), неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, б-нь Кавасаки), иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируются пневмонии), ко-инфекция РСВ.

Возможные осложнения: отек легких, ОРДС взрослых (риск возрастает у детей старшего возраста и подростков), острая сердечная и почечная недостаточность, ИТШ, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Летальные случаи у детей

* Мальчик, 14 лет, провинция Хубей. Характеристика случая отсутствует.

* Ребенок 10 месяцев с инвагинацией и полиорганной недостаточностью. Умер через 4 недели после госпитализации.

Особенности лабораторных показателей у детей

Не отличаются от таковых у взрослых, но они не столь выражены.

* Гемограмма: количество лейкоцитов, как правило, в норме или снижено с ↓нейтрофилов и/или лимфоцитов (в тяжелых случаях — прогрессирующая лимфоцитопения), возможна тромбоцитопения.

* С-реактивный белок и уровень прокальцитонина обычно в норме. Прокальцитонин более 0,5 нг/мл указывает на вторичную бактериальную инфекцию.

* В тяжелых случаях повышены печеночные ферменты и ЛДГ.

* Не сообщалось об аномальной коагуляции и ↑Д-димера.

Особенности инструментальных исследований у детей

* При рентгенографии грудной клетки в основном выявляются двухсторонние множественные тени, часто на периферии легких, перибронхиальные сгущения и «матовое стекло».

* На КТ грудной клетки в основном выявляются уплотнения воздушного пространства и помутнения в виде «матового стекла».

Наличие изменений на Ro и КТ является особенностью коронавирусной инфекции и не коррелирует с тяжестью клинических симптомов.

Были предприняты попытки проведения дифференциальной диагностики, которые не принесли результатов, за исключением такой особенности как поражение печени при COVID-19 с повышением уровня печеночных ферментов.

Нормативные документы

* Временные КР МЗ РФ «Профилактика и лечение COVID-19». На данный момент опубликована 3-я версия. По мере появления новых данных, КР будут также обновляться. Доступны на сайте МЗ РФ.

* Временные КР ДЗМ «Новая коронавирусная инфекция COVID-19: этиология, эпидемиология, клиника, лечение и профилактика». Учебно-методическое пособие №21.

* Приказ МЗ РФ №198 от 19.03.2020 «Временный порядок организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19». Он не противоречит ключевым моментам организации, которые уже прописаны различными приказами в регионах, но дополняет и делает более универсальными алгоритмы для всей страны. В частности, определен временный порядок организации работы амбулаторного и стационарного звена, алгоритм действий и основные принципы противоэпидемических мероприятий по недопущению распространению инфекции в медицинских организациях. Вступает в силу с 30.03.2020. На базе этого приказа формируются специальные дистанционные консультативные центры ежедневно в круглосуточном режиме для детей, взрослых и беременных. Консультативный центр для детей создан на базе Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Единый номер колл-центра, независимо от возраста: 8 800 200 46 46.

Диагностика COVID-19. Стандартное определение случая в формулировке временных рекомендаций МЗ РФ

Определяются случаи: подозрительные, вероятные, подтвержденные.

Подозрительный случай

Наличие клинических проявлений ОРИ, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

* посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов (главным образом КНР, Италия, Южная Корея, Иран);

* тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;

* тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

Вероятный случай

Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

Подтвержденный случай

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

В КНР стандартное определение случая у детей в отсутствии лабораторной диагностики соответствовало: двум клиническим и одному эпидемиологическому критериям.

Основной упор на лабораторную диагностику биоматериала пациента: образцы из верхних дыхательных путей и кровь.

Тактика

Прописана в новом приказе и временных КР. Правомочна как в отношении детей, так и взрослых.

Принятие решение о госпитализации зависит от тяжести состояния больного (как при подозрении на COVID-19, так и при другой вероятной инфекции) и эпидемиологических данных.

Повышенное внимание к пациентам с нетипичным течением ОРВИ и внебольничной пневмонией. Все случаи пневмонии должны быть обследованы.

Основной ключевой момент — соблюдение противоэпидемических мероприятий и работа с использованием средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Основной метод диагностики — ПЦР. Основная референсная лаборатория расположена в г. Новосибирске. Это одна из 16 лабораторий, определенных ВОЗ для обеспечения эталонной поддержки тестирования SARS-CoV-2, и одна из 5 ключевых лабораторий в европейском регионе.

Порядок забора образцов, транспортировка и лабораторное исследование едины как для детей, так и для взрослых. Прописаны в новых нормативных актах (опубликованы на сайте ДЗМ).

Категории подозрительных случаев согласно Приказу МЗ РФ №198

Группа I — вернувшийся: вернулся в течение последних 14 дней из стран, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19. Тактика зависит от наличия/отсутствия симптомов ОРВИ и их тяжести. Мазки набираются в декретированные сроки (наличие симптомов — на 1, 3 и 11 дни; отсутствие симптомов — на 1 и 11 дни), вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния. Рекомендуется строгая изоляция на дому в течение 14 дней.

Группа II — контактный: был контакт с вернувшимся с территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (вернувшийся с респираторными симптомами без подтвержденной коронавирусной инфекции). Тактика аналогична таковой в первой группе. При появлении симптомов, случай ведется как подозрительный.

Группа III — группа риска: лица старше 60 лет; лица от 25 до 60 лет, при наличии хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы; беременные женщины. Пациентам данной группы не рекомендуется самостоятельное посещение поликлиники.

Группа IV — неконтактный: (не входит в группу I, II, III).

Группа V — активный патронаж выездными бригадами скорой медицинской помощи к пациентам, прибывшим из стран, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Решение о необходимости проведения лабораторной диагностики в группах IV и V принимается индивидуально в зависимости от совокупности факторов.

Полный текст документа представлен в Приказе МЗ РФ №198.

Основные меры по недопущению внутрибольничного распространения заболевания — это использование средств индивидуальной защиты и частая правильная дезинфекция, которая значимо снижает вероятность распространения инфекции.

Этиотропная терапия

На сегодня нет доказательств эффективности применения каких-либо лекарственных препаратов.

Потенциальные этиотропные препараты (опыт предыдущих вспышек коронавирусной инфекции и КНР)

* Лопинавир + Ритонавир.

* ИФН-α ингаляционно.

* ИФН-β парентерально.

* Рибавирин.

* Хлорохин.

* Гидроксихлорохин (Плаквенил).

* Гидроксихлорохин + Азитромицин.

* Умифеновир (Арбидол).

* Ремдесивир.

* Фавипиравир (Авиган).

* Тоцилизумаб.

* Дарунавир/кобицистат.

* Сыворотка реконвалесцентов.

* Аторвастатин, Правастатин.

Этиотропная терапия у детей

* Нет доказательной базы.

* Назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами. Их применение должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и педиатром.

Опыт КНР в лечении детей

* Распыление ИФН-α.

* Лопинавир + Ритонавир (вместе с ГКС при осложнениях — ОРДС, энцефалит, гемофагоцитарный с-м или септический шок).

* ВВИГ (при тяжелом течении).

Ни один из методов не показал явного преимущества в лечении других новых CoV. Сомнительно, что они будут полезны при лечении COVID-19.

Жаропонижающая терапия у детей

Основной препарат — парацетамол.

Информация о негативном влиянии ибупрофена на течение COVID-19 опровергается ВОЗ, и он может быть использован, но только как альтернативный препарат, не самостоятельно и только в условиях стационара.

Поддерживающая терапия

Цель: предотвращение ОРДС, органной недостаточности и вторичных внутрибольничных инфекций.

* Дегидратация и дезинтоксикация.

* Дотация кислорода.

* При подозрении на бактериальную инфекцию — антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 2 или 3 поколения).

Показания для перевода ребенка в ОРИТ подробно расписаны во временных клинических рекомендациях.

ЭКМО у детей следует рассматривать в тех случаях, когда ИВО, очистка крови и другие средства неэффективны и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая трудно поддается терапии.

Критерии выписки

* Тенденция к нормализации температуры тела, в течение по крайней мере 3 дней.

* Значительное улучшение респираторных симптомов.

* Два последовательных отрицательных ПЦР-мазка с интервалом по крайней мере 1 день.

* В случае необходимости домашняя изоляция в течение 14 дней.

* Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом разрешается при отсутствии клинических проявлений и получении двукратного отрицательного лабораторного исследования с интервалом не менее 1 дня.

Медикаментозная профилактика

Не разработана.

Возможно, интраназальное применение рекомбинантного ИФН-α, но эффективность его не доказана.

Профилактика

Соблюдение общепринятых противоэпидемических мероприятий.

Вопросы

Какие СИЗы рекомендованы врачу амбулаторно-клинической службы при подозрении на COVD-19?

Они едины для врачей амбулаторного и стационарного звена и четко прописаны как в приказе МЗ РФ, так и в дополнительных инструкциях МЗ, департаментов и РосПотребНадзора. Включают специальный костюм, очки, соответствующие варианты масок.

Нужен ли карантин с запретом выхода из дома?

На сегодняшний день подлежат самоизоляции люди, прибывшие из эпидемически неблагополучных регионов и контактные лица. С 26 марта на территории Москвы начинают действовать дополнительные ограничения, касающиеся пожилых и людей с хроническими заболеваниями.

Прозвучало, что у детей при отсутствии клинической симптоматики, отмечались изменения в легких по данным рентгенографии и КТ. По каким критериям отбиралась группа детей для такой диагностики?

Конкретные критерии отсутствовали, данные исследования по протоколу должны проводится всем детям, поступающим в этот конкретный госпиталь, независимо от наличия и тяжести симптомов.

При помощи небулайзеров ингаляторно может вводится только интерферон или и антибиотики в том числе?

Согласно рекомендательным документам, основанным на китайском опыте, могут вводится только ИФН, применение АБ при помощи ингаляций не показано.

Разработаны ли специальные рекомендации для детей с тяжелыми хроническими заболеваниями (СМА, миодистрофия Дюшена) или находящимися на домашней ночной ИВЛ или НИВЛ по разным причинам?

Отдельные рекомендации не разработаны, но они исходят из общих. Такие дети должны быть максимально изолированы со строгим соблюдением общих профилактических противоэпидемических мероприятий (мытье рук, обработка поверхностей и т.д.).

Чем обусловлена более высокая смертность в Италии и Испании на Ваш взгляд?

Первый фактор — большое количество заболевших, которые создают высокую нагрузку на систему здравоохранения, ограничивая ее возможности. Второй предполагаемый фактор — особенности возрастной структуры общей популяции, но он обсуждается, поскольку высокая доля тяжело больных и среди взрослых достаточно молодого возраста. Пока обсуждается много версий, в том числе и изменение вирулентности вируса, но точных выводов еще нет.

За какое время может быть готов результат мазка из рото- и носоглотки на коронавирус?

Время варьирует. Чаще всего сутки, иногда несколько часов при отсутствии нагрузки. Это зависит от лаборатории. Рассматривается применение также экспресс-тестов.

Забираются ли мазки на коронавирус среди людей, находящихся на самоизоляции и в какие сроки?

Согласно приказу МЗ — на 1, 3 и 11 дни. Дальнейшая тактика зависит от результатов исследования. Также в каждом конкретном регионе существуют свои протоколы, которых следует придерживаться.

В случае если одновременно заболели мать и ребенок 1 года на ГВ, госпитализация раздельная или в детский стационар?

Детский стационар. Также ВОЗ не рекомендует прерывать ГВ.

Будет ли изменен календарь профилактических прививок в условиях COVID-19?

Нет. Ни одна из существующих прививок не влияет на течение COVID-19.

Руководство больницы требует соблюдения масочного режима на территории больницы, в т.ч. и на улице. Оправдано ли это?

Да, при условии достаточного количества масок и их частой смены.

Ваше мнение в отношении плановой вакцинации?

Плановая вакцинация не отменена, но ограничены плановые визиты. Однако, если посещение здоровых детей разнесено по времени или учреждение проводит только вакцинацию, ее проведение возможно.

Ваше мнение в отношении НПВП, учитывая гепатотоксичность парацетамола?

Парацетамол наиболее безопасный из всех жаропонижающих, но принимать его рекомендуется только при высокой стойкой температуре, что не характерно для COVID-19.

Ваше мнение относительно ограничения использования небулайзера?

Ограничения, действовавшие в Китае, были связаны с противоэпидемическими мероприятиями. Предполагается, что применение небулайзера в помещении с большим количеством людей, может способствовать их инфицированию. Опыт использования других средств, кроме интерферонов при помощи небулайзера ограничен. Это не основной, а дополнительный метод лечения.

Алгоритмы предусматривают осмотр пациентов в СИЗ, что крайне затруднительно. Или в таком виде необходимо осматривать только подозрительных больных?

Согласно протоколу, осмотр в СИЗ проводится только среди подозрительных больных.

Как решать вопрос с карантином врачу амбулаторной практики в случае обращения ребенка 7 лет (гражданина другой страны с симптомами: лихорадка, диарея, кашель, насморк) при ограниченных эпидемических данных? Имеется упоминание о похожем заболевании у одноклассника.

При ограниченных эпидемических данных, следует всегда подозревать COVID-19 в условиях пандемии и действовать согласно протоколу.

Ваши прогнозы по продолжительности пандемии, разработки лечения и вакцины?

Продолжительность пандемии зависит от многих факторов и прежде всего от соблюдения карантинных мероприятий не только в РФ, но и соседних странах. Появление лекарства от заболевания возможно в любой момент по мере дальнейшего изучения вируса. Появление вакцины в ближайшем будущем маловероятно из-за необходимости соблюдения сроков всех фаз разработки и проверки вакцин.

Итальянские коллеги обсуждают расширение показаний к применению этиотропной терапии в качестве профилактики у лиц из группы высокого риска. Целесообразно ли это?

Ни один из существующих противовирусных препаратов на сегодня пока не показал свою эффективность при COVID-19, поэтому применение их с профилактической целью или при легком течении заболевания нецелесообразно.

Рекомендуемая терапия при начальных симптомах заболевания?

При легком течении — симптоматическая, главным образом дезинтоксикационная. Тяжелобольные госпитализируются с назначением противовирусной терапии. Выбор препарата будет зависеть от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и возраста ребенка. Решение принимается коллегиально.

Как осуществляется контроль носительства вируса среди медицинских работников?

Вопрос носительства пока не обсуждается, поскольку доля заболевших в популяции низка и главным образом, это завозные случаи. Если количество больных будет продолжать расти, возможно будет рассмотрен вопрос контроля, но учитывая ношение СИЗ медицинскими работниками, заражение пациентов маловероятно.

Закрываются ли медицинские учреждения с плановой госпитализацией в г. Москве? Приостановлена ли плановая госпитализация? Если нет, ожидается ли в ближайшее время?

Нет, плановая госпитализация продолжается. Пока не стоит вопрос о закрытии, но проводится некоторая реорганизация коек.

Стоит ли рассматривать всех пациентов с температурой, одышкой и непродуктивным кашлем, как потенциально угрожаемых по коронавирусу? Даже если они не выезжали за пределы страны и не контактировали с приезжими?

Нет. Только с учетом дополнительных стандартных данных эпиданамнеза.

Как поступать с медицинскими работниками первичного звена в возрасте старше 65 лет и молодыми лицами из групп риска с хроническими заболеваниями? Отстранять ли их от работы?

Риск инфицирования у данных лиц повышается, поэтому вопрос решается на уровне учреждения. Возможен временный перевод на другую должность, исключающую контакт с больными.

Согласно приказу не допускается сопровождение больных COVID-19, независимо от возраста. Как будет организовано нахождение детей от 0 до 5 лет в стационаре?

Решение должно приниматься индивидуально коллегиально с участием родителей.

Проводилось ли исследование на COVID-19 в Москве с ноября по январь включительно, когда отмечалось большое количество пневмоний?

В Москве не регистрировалось большого количества пневмоний, и это отражено в цифрах официальной статистики. В этот период не мог быть проведен тест на COVID-19, поскольку первый зараженный был зарегистрирован в декабре в Китае. Предполагается, что нулевой пациент появился в ноябре, но также на территории КНР.

Прогнозы по массовому карантину, комендантскому часу и закрытию городов?

Решение принимается исходя из эпидемической ситуации, прогнозировать это невозможно. Регистрация числа случаев будет в ближайшее время увеличиваться, поскольку будут заболевать лица, прибывшие из неблагополучных стран и находящиеся на самоизоляции. Но эта ситуация не является критической. Если инфекция начнет неконтролируемое распространение среди населения, будут предприниматься соответствующие меры.

Стоит ли рекомендовать детям с бронхиальной астмой и пыльцевой аллергией выезд в регионы, свободные от пыльцы, чтобы снизить потенциальный риск тяжелого течения инфекции?

Это один из методов профилактики, и может быть рекомендован.