Латексная аллергия

Латексная аллергия

Баринова А.Н.

Эпидемиология

* Распространенность латексной аллергии в общей популяции — 1%.

* Среди медицинских работников — от 3 до 37,8%.

* У больных spina bifida достигает 50%, что навело на мысль о генетической предрасположенности к этому виду аллергии.

Ранее латексная аллергия (ЛА) встречалась только у представителей стран, занимающихся добычей натурального древесного латекса. На сегодняшний день констатируется ее неуклонный рост, принимающий масштабы эпидемии в связи с широким применением латексных перчаток среди медицинских работников (МР).

По данным одной из работ, число случаев аллергии на латекс возросло в 8,4 раза с 1989 по 1993 год. Увеличилось число тяжелых реакций немедленного типа уже в первые минуты контакта с латексом (реакции типа анафилактического шока со смертельным исходом). В связи с этим, Административный совет Международной организации труда 25.03.2010 г. включил аллергию на латекс в перечень профессиональных заболеваний (п. 1.1.39 «Заболевания, вызванные воздействием латекса или латекс-содержащих изделий»).

Факторы риска развития ЛА у МР

* Пол и возраст: ЛА встречается у 70-80% лиц женского пола в возрасте 33 лет.

* Риск развития респираторного синдрома у МР оказался наиболее высоким в течение первых 3-5 лет работы с латексом. Средний стаж 3,6±1,5 года.

* Генетическая предрасположенность: у МР, страдающих ЛА отмечается однонуклеотидный полиморфизм в генах IL-13 и 18.

За последние 20 лет профили сенсибилизации у пациентов с ЛА изменились: уменьшилась доля пациентов с латекс-специфическими IgE c 88% до 51%; также снизилось количество пациентов с ЛА, имевших аллергические реакции в анамнезе с 48% до 8,5%. Эти факты значительно затрудняют диагностику заболевания. Поэтому для постановки правильного диагноза рекомендуется использовать данные анамнеза, кожных тестов и IgE.

Среди пациентов ЛА развивается чаще всего на мочевые катетеры, инъекторы. В повседневной жизни латекс встречается в различных деталях одежды, игрушках, сосках, посуде и т.д. В настоящее время насчитывается более 4 000 медицинских изделий и более 40 000 наименований товаров широкого потребления, изготовленных из латекс-полимерных материалов.

Исследователи показывают, что риск развития ЛА выше у следующих групп:

* работники резиновой промышленности и МР, имеющие повседневный контакт с изделиями из резины, содержащей в свое основе латекс или натуральный каучук;

* пациенты, переносящие большое количество медицинских и других процедур, где все манипуляции производятся в хирургических перчатках;

* младенцы и дети использующие латексные соски и игрушки;

* использующие латексные перчатки в быту и на работе (включая пищевую промышленность);

* применяющие латексные противозачаточные средства;

* больные с аллергическими заболеваниями в анамнезе.

Латекс и виды реакций на него

Латекс или натуральный каучук — это экстракт млечного сока бразильской гевеи, состав которого насчитывает до 250 различных аллергенов. Основой млечного сока является углеводород изопрен.

Природный латекс в непереработанном виде содержит 34-37% гидрокарбонового каучука и 2-3% высокомолекулярных белков, 52-60% воды и 1% смол, углеводов и минеральных веществ.

Наиболее опасными латексными изделиями являются опудреные перчатки. В качестве пудры используется кукурузный крахмал, который абсорбирует латексные аллергены, и они могут приобретать свойство аэроаллергенов при встряхивании изделия, становясь причиной респираторной ЛА.

Виды латексной аллергии

* Местная или генерализованная крапивница.

* Эритема.

* Системные реакции организма: ринит, конъюнктивит, астма и т.д.

Сроки развития ЛА после контакта

* Через 20-40 минут.

* Через 6 месяцев и даже 15 лет повседневного использования резиновых перчаток.

Системные поражения чаще обусловлены попаданием латексного аллергена в организм аэрогенным путем (опудреные перчатки).

Реакции, возникающие при контакте с латексными изделиями

* Ирритативная, не аллергическая реакция.

* Реакция замедленного типа.

* Немедленный тип реакции.

Ирритативная, не аллергическая реакция

Характеризуется раздражением, сухостью, появлением трещин кожных покровов в месте контакта с перчатками. Возможно хроническое течение с периодами улучшения (при отсутствии контакта). Код L24 Простой раздражительный контактный дерматит.

Реакция замедленного типа — 84% всех ЛА

* Возникает через 6-48 ч после работы в латексных перчатках.

* Сенсибилизирующими агентами выступают вещества, используемые в процессе изготовления перчаток: каптакс, белая и черная сажа, формальдегид и пр.

* У больных отмечается отечность кожных покровов, покраснение, зуд, появляются трещины, утолщается эпидермис не только в местах контакта с латексными перчатками, но и выше их манжеты (L23.5 Аллергический контактный дерматит (АКД)).

Немедленный тип реакции (I тип)

Это иммунологическая реакция на натуральный протеин, известна как IgE-опосредованный ответ. Симптомы обычно появляются через 5-10 минут после контакта с латексом.

Классификация IgE типа по Krogh и Maibach

* 1 стадия — зуд кожи, локальная крапивница (L50.0).

* 2 стадия — генерализованная крапивница, включающая ангионевротический отек.

* 3 стадия — крапивница, сочетающаяся с бронхиальной астмой (БА) и/или риноконъюнктивитом.

* 4 стадия — анафилактический шок, который встречается в 0,3% случаев у больных с ЛА.

Одновременно может появиться ринорея, зуд носа и век, слезотечение, одышка или затруднение дыхания, приступы БА.

Диагностика

* Аппликационный (перчаточный) тест — контрольное ношение латексных перчаток в течение 1 часа и более до появления симптомов раздражения на коже и/или системных аллергических реакций.

* Накожная аппликация (патч-тест) 2 лоскутов латексной перчатки на предплечье площадью 1 см.

* Прик-тест — наиболее унифицированный, технологичный и высокочувствительный (до 97% при диагностике сенсибилизации к латексу). Отсутствует на территории РФ.

* Назальный провокационный тест.

* Латекс-специфический IgE выявляется при помощи радиоаллергосорбентного теста и иммуноферментного анализа, реже методом иммуноблоттинга.

В Европе также предложен тест активации базофилов для диагностики аллергии на латекс в условиях профессионального риска здоровью.

Перекрестная аллергия при ЛА

Латекс перекрестно реагирует с протеинами, содержащимися в экзотических фруктах, и может спровоцировать оральный аллергический синдром (зуд и отек в полости рта, горле и на губах). Наиболее опасными в этом отношении являются: банан, авокадо и киви. Также реакция может возникнуть при употреблении: папайи, инжира, картофеля, помидора и каштана.

Латекс может перекрестно реагировать с соками деревьев и листьев, а также пылью от фикуса Бенджамина.

Подобный «фруктово-латексный синдром» обнаруживается у 2/3 всех пациентов с сенсибилизацией к латексу. Перекрестные аллергические реакции также могут возникать не только на продукты питания, но и на пыльцу некоторых растений, например, каштана, одуванчика, золотарника.

Диета

При ЛА рекомендована элиминационная диета с исключением продуктов, имеющих перекрестно-аллергенные свойства с латексом: бананы, киви, каштаны, персики, томаты, креветки, грецкие орехи и т.д.

Дополнительно может быть назначен Зостерин-ультра, обладающий энтеро- и гемосорбционным действием. Представляет собой сложный углеводный полимер пектиновой природы, получаемый из морской травы Zostera marina.

Зостерин ультра 30% при необходимости энтеросорбции: дети до 3-х лет не более 0,25 г; дети от 3 до 12 лет — 0,5 г.

Зостерин Ультра 60% при необходимости гемосорбции: дети от 3 до 12 лет — 0,25 г.

Назначается с рождения, не имеет противопоказаний.

Лечение. Простой раздражительный контактный дерматит (L24)

* Защитные кремы и мази.

* Корнеопротекторы.

* Эмоленты.

Например, новая серия ухода за кожей Sensaderm.

! Важно понимать и объяснять пациентам, что для восстановления барьерной функции необходимо время — около 78 часов.

Этап А: секреция уже имеющихся ламеллярных телец (0-3 минуты).

Этап Б: усиление синтеза холестерина и жирных кислот (30 минут-6 часов), образования и секреции ламеллярных телец (2-6 часов).

Этап В: усиление синтеза церамидов (6-12 часов) и внеклеточного процессинга липидов (9-24 часа).

Этап Г: усиление синтеза ДНК (16-24 часа), формирование зрелых липидных ламеллярных мембран.

Использование должно быть длительным для полного восстановления эпидермального барьера и липидной мантии.

Липиды в составе эмолентов

Имеют очень важное значение, и наиболее эффективное восстановление эпидермального барьера наблюдается при использовании эмолентов с физиологическими липидами, которые присутствуют во всей линейке средств Sensaderm. Это естественные липиды, наиболее близкие по строению к липидам кожи: церамиды, холестерин, жирные кислоты (омега 3,6,9). Они проникают в эпидермис, восстанавливают барьерные свойства кожи, улучшают восстановление кожи и усиливают противовоспалительный эффект топических глюкокортикостероидов (тГКС).

Нефизиологические липиды не обладают такой высокой эффективностью. Это не характерные для кожи человека вещества, иногда искусственного происхождения: вазелин, парафин, ланолин, пчелиный воск, окклюзивные агенты нелипидной природы (силиконы), минеральное масло.

Sensaderm — линейка инновационных эмолентов с комплексом омега 3,6,9 для ухода за сухой, раздраженной и атопичной кожей взрослых и детей с первых дней жизни. Это инновационная формула, основанная на комплексе физиологических липидов Омега 3,6,9.

Незаменимые Омега 3,6,9 в составе Sensaderm

* Это естественные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Не синтезируются самостоятельно и должны поступать извне.

* С помощью ПНЖК происходит синтез собственных липидов кожи и регуляция реакций местного иммунитета.

* Омега 3,6,9 относятся к ПНЖК с длинной цепью, которые в отличие от короткоцепочечных, обладают высокой гидрофобностью и более высокой способностью предотвращать трансэпидермальную потерю влаги.

Общие рекомендации по применению эмолентов для достижения клинического эффекта

* Постоянно, часто и в больших количествах. У взрослого до 600 г в неделю, у ребенка до 250 г в неделю.

* Не только на пораженных участках, но и на всей поверхности тела.

* Отдельно и после водных процедур по принципу «намочить-намазать».

Крем Sensaderm для ежедневного ухода за атопичной кожей

Содержит: триглицериды каприновой и каприловой кислот, масло макадамии, масло инка-инчи (самое высокое содержание омега жирных кислот), натрия гиалуронат, пантенол и аллантоин.

Укрепляет гидролипидный барьер, подходит для ежедневного использования и профилактики у пациентов без острых явлений аллергии (зуд, воспаление).

Специальный крем для ежедневного ухода во время активной терапии

Содержит: масло канола и масло ши (восстановление гидролипидного слоя), масло инка-инчи, мочевина и натрия гиалуронат, пантенол и аллантоин.

Создан для применения в периоды с очень высокой трансэпидермальной потерей воды при остром воспалительном процессе, сопровождающемся зудом.

Эмульсия для ежедневного ухода за атопичной кожей отличается наиболее высоким содержанием омега жирных кислот. Ее консистенция позволяет использовать средство на больших площадях. Хорошо впитывается и не пачкает одежду.

Лечение. Замедленный тип реакции (АКД)

Стандарты ФКР

* тГКС 2-4 недели.

* При выраженном зуде — антигистаминные препараты. Но не каждый тип зуда поддается терапии антигистаминами.

* При распространенности АКД более 20% кожного покрова — системная ГКС: преднизолон 0,5-1,0 мг/кг массы тела, 5-7 дней.

* При рефрактерном течении — азитиоприн, циклоспорин.

* При хроническом, торпидном течении АКД — UVB или РUVA-терапия.

Метилпреднизолона ацепонат — тГКС в составе линейки средств Комфодерм

Это пролекарство и обладает особой фармакокинетикой: он активен прицельно в очаге поражения и не влияет на здоровую кожу. При попадании в дерму, образуется активный метаболит, который в 2,5 раза активнее в очаге воспаления. Способен задерживаться и накапливаться в коже, что позволяет использовать его 1 р/сутки (лучше перед сном). Двойная этерификация обеспечивает оптимальную липофильность молекулы, быстрое проникновение через эпидермис и высокую концентрацию в дерме.

Это микронизированный ГКС с оптимальным терапевтическим индексом и высоким профилем безопасности: маленькие размеры частиц действующего вещества улучшают биодоступность, продлевают действие и снижают частоту побочных эффектов.

Комфодерм обладает благоприятным профилем безопасности за счет минимальной системной абсорбции, быстрой и полной инактивации. Активен только в очаге воспаления, при попадании в кровоток связывается с глюкуроновой кислотой и инактивируется, поэтому может назначаться детям.

Является высоко безопасным и не влияет на циркадный ритм выработки кортизола, что позволяет применять его длительно: до 12 недель у взрослых и до 4 недель у детей.

Линейка средств Комфодерм

* Комфодерм мазь. Никогда не наносится на острые воспалительные очаги, с мокнутием. Средство выбора при лихенификации, для сухих поверхностей, при хронических процессах. Чаще используется у взрослых пациентов.

* Комфодерм К содержит керамиды, обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием. Способствуют восстановлению барьерных свойств кожи, их обновлению и глубокому увлажнению.

Керамиды составляют более 50% всех липидных фракций в роговом слое и принимают участие в процессах апоптоза, аутофагии, межклеточных взаимодействий, подвижности и дифференцировки клеток. Проявляют антимикробную активность, стимулируя выработку антимикробного пептида кателицидина (САМР). При атопическом дерматите наблюдается снижение уровня керамидов, что способствует более легкому проникновению инфекционных агентов и аллергенов в поврежденный эпидермис. Поэтому включение керамидов в наружные средства для атопиков способствуют восстановлению барьерных свойств кожи, их обновлению и глубокому увлажнению.

* Комфодерм М2. Содержит мочевину 2%. Это мазь для лечения хронических дерматозов у детей с 4-х месяцев. Подавляет воспалительные и аллергические кожные реакции. Уменьшает зуд, раздражение и боль. Эмолентная основа (масло клещевины) дополнительно смягчает кожу. Применяется 1 раз/сутки.

Мочевина обладает увлажняющим действием; поддерживает естественный уровень гидратации кожи и снижает трансэпидермальную потерю воды; создает условия для повышения резорбции других действующих веществ и усиливает их действие; длительно сохраняет свои абсорбирующие и антисептические свойства, способствует снижению риска инфицирования.

Акридерм ГК

Средство для пациентов с присоединившейся вторичной инфекцией.

Состав

* Бетаметазон — противовоспалительное, ппротивоаллергическое, антиэксудативное и противозудное действие.

* Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия.

* Клотримазол — выраженное антимикотическое действие, предупреждает развитие грибковой флоры на фоне применения гентамицина.

Зуд и его влияние качество жизни. Лечение

Зуд значительно снижает качество жизни пациента, приводя к бессоннице, депрессии, снижению производительности труда и даже суицидальным мыслям.

Очень часто первой реакцией на зуд, является назначение антигистаминных средств, что не всегда верно, поэтому важно новое понимание природы зуда с терапевтической точки зрения.

Ошибочные утверждения

* Чувство зуда передается болевыми волокнами.

* Симптомы зуда — слабая боль.

* Зуд — следствие высвобождения гистамина.

Новое понимание

* Зуд и боль — родственные, но различные ощущения.

* Небольшая часть нервных волокон С-типа (около 5%) предназначена для передачи ощущения зуда. Из этих волокон только 10% гистамин-зависимые, а 90% гистамин-независимые (антигистамины будут неэффективны). Эти группы нейронов являются взаимоисключающими, т.е. если процесс пошел по пути гистамин-независимых волокон, он уже не пойдет по пути гистамин-зависимых и наоборот.

* В дополнение к немиелинизированным С-волокнам, зуд также передается миелинизированными А-дельта волокнами.

Кроме гистамина, мастоциты производят большое число других пруритогенов, которые активируют негистаминовые пути передачи ощущения и зуда.

* Триптаза — сериновая протеаза, которая активирует рецептор PAR-2. При АД наблюдается увеличенная экспрессия триптазы и PAR-2 в поражениях. У пациентов с уремией в сыворотке крови повышена концентрация триптазы мастоцитов.

* Тромбоксан А2 — пруритоген, который действует на рецептор ТР. Повышение концентрации Тромбоксана А2 наблюдается при полицитемии.

* Фактор некроза опухоли-альфа (ТНФ-альфа) активирует рецептор ТНФ. За счет этого повышается чувствительность ноцицептивных нервных окончаний и снижается порог их активации.

* Лейкотриен В4 (LB4) — мощный провоспалительный липидный медиатор, обладающий выраженным про-зудящим действием. Количество LB4 увеличено у пациентов с уремическим зудом, а также в пораженной коже пациентов с АД и псориазом.

* Субстанция Р — важный медиатор для таких ощущений как боль и зуд.

* IL-31 — пруритоген. Активирует рецепторы к IL-31. Кроме мастоцитов, синтезируется кератиноцитами и Th2-лимфоцитами. При АД наблюдается четкая корреляция между тяжестью зуда и количеством IL-31.

* Эндотелин-1 — мощный пруритоген, производится мастоцитами, кератиноцитами и эндотелиоцитами. Стимулирует рецепторы ЕТ-А.

* Фактор роста нервов (NGF) — нейтрофины, которые влияют на рост и выживание нервов. У него много ролей, включая и формирование ощущения зуда.

Таким образом, существует большое количество других путей развития зуда, и антигистаминные средства будут в этом случае неэффективны, поэтому не нужно последовательно назначать различные препараты, ожидая желаемого результата.

Зуд вызван действием пруритогенов на три типа нервных волокон

* Гистамин-зависимые.

* Гистамин-независимые.

* Другие, в том числе болевые рецепторы. Наименее изученные. Зуд вызывают раздражители, которые обычно не являются пруритогенами: прикосновение пера, шерстяной одежды, действие температур и т.д.

Клинически невозможно определить тип зуда!

Новый подход к терапии — влияние на разные механизмы передачи ощущения зуда

* Гистамин-зависимый: ГКС, Н1-антигистаминные средства, ингибиторы кальциневрина, синтетический танин (за счет ингибирования выделения гистамина из тучных клеток).

* Гистамин-независимый: полидоканол (действие на PAR2, PAR4 рецепторы).

* Провоцируемый стимулами, которые обычно не вызывают зуд: местные анестетики, в том числе полидоканол.

Неотанин — специально разработан для симптоматического устранения зуда

Крем, спрей: синтетический танин + полидоканол.

Лосьон (суспензия): синтетический танин + полидоканол + оксид цинка (для мокнущих поверхностей).

Продолжительность действия — 4 часа.

Липобейз бальзам-барьер для губ и лица восстанавливающий

Используется у детей и взрослых. Специальное средство на основе натуральных масел для ухода за сухой и чувствительной кожей губ и локальными участками раздражения на лице.

Состав: дикалий глицирризинат (схожая структура с кортизолом с выраженным противовоспалительным эффектом без побочных эффектов, характерных для ГКС), натуральные масла, Д-пантенол, витамин Е, бисаболол.

Эффект заметен сразу после нанесения — устраняет раздражение и сухость, питает и успокаивает кожу.

Гипоаллергенная формула, насыщенная текстура с комфортным использованием без ощущения липкости и жирности.

Лечение. Замедленный тип реакции (АКД)

Зуд контролируют системными антигистаминными препаратами, местных антигистаминов лучше избегать из-за риска вторичных аллергических реакций.

Такролимус и пимекролимус оказались эффективными в качестве местных противовоспалительных препаратов.

Такропик — эмульсионная мазь такролимуса 0,1% (взрослые) и 0,03% (взрослые и дети от 2 лет) с запатентованной основой.

Эмульсионная мазь отличается тем, что содержит больше воды, имеет более приятный вид и запах, лучше переносится.

Лечение. Немедленный тип реакции (крапивница)

Неседативные Н1-рецепторы 2-го поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и хронической крапивнице (ФКР).

По данным различных исследований, Омализумаб, примененный для лечения тяжелой крапивницы привел к улучшению уртикарных высыпаний, ассоциированных с латексом.

Также, по данным ряда авторов, для лечения аллергии можно использовать сублингвальную иммунотерапию (специфическую десенсибилизацию).

Вопросы

Можно ли провести тест с перчаткой ребенку до 2-х лет?

Да, но только в условиях стационара с возможностью проведения реанимационных мероприятий при необходимости.

Что можно назначить в рамках стандарта лечения, если зуд значимо снижает качество жизни, а местные средства неэффективны?

Использовать Неотанин в форме лосьона или спрея (выше концентрация действующего вещества). Он показывает очень хороший результат, разрешен с первого дня жизни. Через несколько минут нанести тГКС (Комфодерм) или топический ингибитор Кальциневрина при длительном течении.

Особенности ЛА при использовании презервативов у женщин?

Развиваются различные вагиниты, которые носят рецидивирующий характер, а назначаемое лечение неэффективно. Специфические особенности отсутствуют. Рекомендуется уточнение личного и семейного анамнеза на предмет наличия аллергии, проведение теста с перчаткой, определение уровня латекс-специфического IgE.