Заключение кольпоскопии, клинический диагноз и код по МКБ: уточняем необходимое

Заключение кольпоскопии, клинический диагноз и код по МКБ: уточняем необходимое

Мингалева Н.В.

Используемый ранее клинический диагноз «Эрозия шейки матки», объединявший в себе несколько поражения шейки, сегодня является недостаточным и врачами должны использоваться современные классификации и кольпоскопические описания, позволяющие оценить состояние органа.

Описание заключения кольпоскопии — должно быть понятно клиницисту и морфологу!

* Кольпоскопическая классификация необходима — для описания заключения кольпоскопии.

* Клиническая классификация — для клинического диагноза.

* Классификация МКБ — статистический код заболевания.

Оформление кольпоскопического исследования должно соответствовать единому установленному протоколу, включающему описательную часть, схематическое обозначение локализации патологического процесса — кольпоскопического рисунка с использованием кольпоскопической символики. Необходимо разграничивать понятия клинического диагноза и кольпоскопического заключения.

Алгоритм постановки клинического диагноза

* Опрос: жалобы, анамнез заболевания и жизни. Эти пункты крайне важны и нельзя пренебрегать ими, полагаясь только на кольпоскопию.

* Физические методы обследования: осмотр, пальпация и др. помогают выставить предварительный клинический диагноз.

* Дополнительные методы обследования: лабораторные и инструментальные служат для постановки окончательного/заключительного диагноза.

Структура клинического диагноза

* Основное заболевание. Как правило, является причиной обращения или состоянием, ставшим причиной осложнения, которое вызвало необходимость обращения за медицинской помощью. Но не всегда! Нередко основное заболевание (в т.ч. и в тяжелых формах) выявляется при амбулаторном посещении акушера-гинеколога в рамках профосмотра/осмотра шейки матки у диспансерной группы пациенток/осмотра ШМ у беременных. Поэтому тщательный осмотр ШМ у всех пациенток + цитология обязательны!

* Осложнение основного заболевания. Патогенетически связано с основным заболеванием и представлено в форме синдрома, клинически отличающегося от главных проявлений основного заболевания. Обязательно выносится в структуру диагноза.

* Сопутствующее заболевание. Имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии.

* Конкурирующее заболевание. Конкурирует с основным по степени серьезности проблемы для больной, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения.

* Фоновое заболевание. Не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного заболевания.

Способы увеличения широты охвата женского населения осмотром шейки матки с целью выявления патологии ШМ / в первую очередь предрака

Обязательно направлять к врачу акушеру-гинекологу на участок в женскую консультацию пациенток при определении (диагностике) каких-либо проблем на шейке матки, в том числе при цитологическом обследовании в следующих ситуациях:

* При проведении плановых профилактических осмотров и диспансеризации.

* Осмотр в смотровых кабинетах, на ФАП-ах, врачебных амбулаториях.

* Осмотры во время стационарного лечения по поводу экстрагенитальной патологии.

* Экстренная госпитализация в гинекологический стационар.

При обращении женщины в женскую консультацию, врачебную амбулаторию, амбулаторный прием участковой больницы обязательно проведении «целевого онкоосмотра».

Диспансеризация женского населения и профосмотры проводятся в настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ от 13.03.2019 №124 «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»

Диспансеризация проводится

1. Один раз в 3 года в возрасте от 18 до 39 лет включительно.

2. Ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных граждан.

Проведенная в полном объеме диспансеризация позволяет охватить более 80% населения и своевременно выявить пациенток с онкологическими заболеваниями ШМ или выделить группу риска.

Согласно приказу 572н, в настоящее время в рамках первичной-медико-санитарной помощи в ЖК осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на ранее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, ИППП, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляется цитологическое исследование на наличие атипических клеток ШМ.

По результатам профосмотров в ЖК формируются группы здоровья.

1 группа — практически здоровые женщины.

2 группа — женщины с риском развития патологии репродуктивной системы (отягощенный анамнез, эктопия, персистирующая ВПЧ-инфекция).

3 группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторных условиях.

4 группа — нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара.

5 группа — женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к 1 и 2 группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 р/год.

В женской консультации необходима:

* Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез.

* Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных.

* Проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, позитивного родительства, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщин.

Диспансерное наблюдение гинекологических больных (572н)

Группы диспансерного наблюдения

1 группа: женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы.

2 группа: женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий.

3 группа: с нарушением функции репродуктивной системы.

Одна пациентка может быть включена в разные группы диспансерного наблюдения.

NB! Кольпоскопия входит в базовый спектр обследования женщин с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях!

Мазок на цитологию должен быть забран без ошибок и дефектов забора – с эндоцервикса, экзоцервикса и обязательно с зоны стыка!

Показания к кольпоскопии

* Аномальная цитология — HSIL, ASCH, AGC, LSIL, ASCUS+.

* Позитивный результат других скрининговых тестов — ВПЧ-тест и др.

* Любое подозрительное образование на ШМ, выявленное при осмотре в зеркалах или бимануально.

* Визуальные изменения при проведении целевого онкоосмотра.

* Другие показания (мониторинг после лечения, повторный осмотр после проведения противовоспалительной терапии и др.).

Окончательный клинический диагноз (с указанием кода МКБ) может быть выставлен по результатам гистологического исследования биоптата измененного участка. Но в ряде случаев это возможно на основании кольпоскопического исследования.

Полноценный клинический диагноз может быть только в том случае, когда при формулировании учитывается вся многогранность его функциональной нагрузки:

* преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике;

* статистическому учету заболеваемости;

* экспертной оценке стандарта качества лечения.

CIN-I, CIN-II и CIN-III могут присутствовать в клиническом диагнозе.

Важно правильно подобрать код по МКБ к клиническому диагнозу.

Доброкачественные заболевания шейки матки. МКБ 10

N84.0 Полип тела матки

N86 Эрозия и эктропион шейки матки

N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки

N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки

N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки

N88.0 Лейкоплакия шейки матки

N88.1 Старые разрывы шейки матки

N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки

N88.3 Недостаточность шейки матки

N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки

N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

! Острый цервицит отнесен в группу воспалительных заболеваний шейки матки.

Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями (приказ 572-н)

* Обследование в соответствии с рубрикой А.

* Для оперативного лечения с рубрикой А и Б.

* Комплекс В (кроме N84.1, N88.1, N88.3).

* Кольпоскопия контроль через 3 месяца.

* Цитологический контроль через 3 месяца.

* Контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ.

* УЗИ матки и придатков через 3 месяца (N87.2).

* Пайпель-биопсия по показаниям.

* Биопсия эндометрия по показаниям.

* Биопсия прицельная под контролем кольпосокпии.

* Гистологическое исследование удаленного препарата.

* Консультация врача-онколога (при обнаружении атипических клеток).

Кольпоскопия

Важно!!! Необходима оценка состояния эпителия всей шейки, сводов и влагалища!

Основные ошибки кольпоскопии допускаются при наличии воспалительного процесса и невизуализируемой зоне стыка! Такая кольпоскопическая картина считается неадекватной.

Для описания кольпоскопической картины используется кольпоскопическая терминология (IFCPC, 2011). Изменения, которые были внесены:

* атрофический эпителий был отнесен к нормальным кольпосокпическим картинам;

* лейкоплакия перенесена к неспецифическим признакам;

* в другие кольпоскопические картины включены: врожденная зона трансформации, стеноз, врожденные аномалии, эндометриоз.

Но эта классификация также динамична и пересматривается на сегодняшний день.

Оценка точности и воспроизводимости современной терминологии в кольпоскопии, 2011-2017 гг, IFCPC 2017 WorldCongress, Флорида

Был сделан упор на экспертность качества оценки КС, выделив основные критерии.

* Адекватность кольпоскопии с точки зрениявизуализации зоны стыка — полностью/не полностью/не визуализируется).

* Наличие ацетобелого поражения.

* Выраженность аномальных изменений (основное внимание на характеристику ацетобелого эпителия)

* Адекватная визуализация

* Частичная визуализация аномального поражения.

* Место поражения шейки матки и размер поражения.

* Правильное взятие биопсии, мультифокусность биопсии.

* NB! Все потенциальные повреждения рекомендуется подвергнуть биопсии.

Оформление кольпоскопического исследования должно соответствовать единому установленному протоколу, включающему описательную часть, схематическое обозначение локализации патологического процесса — КС рисунка с использованием КС символики. Необходимо разграничивать понятия клинического диагноза и КС заключения.

Заключениекольпоскопии

Оформляется с обязательным использованием терминологии классификации! С указанием адекватности/неадекватности картины, подробным описанием обнаруженных изменений.

Включает:

* Общая оценка: адекватная/неадекватная КС (в т.ч. если затруднен осмотр из-за кровотечения, рубцов, воспаления); визуализация стыка эпителиев, тип зоны трансформации.

* Нормальная или аномальная кольпоскопическая картина с указанием степени поражения (при его наличии) и локализации в пределах или вне зоны трансформации в соответствии с условным циферблатом, а также описанием эпителия.

* Подозрение на инвазию (есть/нет).

* Разные результаты: воспаление, кондилома, эндометриоз, стеноз и т.д.

В описательной части кроме ФИО, возраста и даты последней менструации, обязательно указать гормональную терапию, ранее проводимые манипуляции, данные цитологии и результаты ВПЧ тестирования.

Согласно приказу №834н от 15.12.2014 внесена новая УФ №25/у, где используется отдельный вкладыш с указанием проведенных ранее манипуляций и оперативных вмешательств.

Должны быть также прописаны показания для проведения кольпоскопического исследования:

* цитологические изменения;

* визуальные изменения;

* ПВИ;

* КС изменения, выявленные ранее;

* контроль эффективности лечения;

* постлечебный осмотр, мониторинг;

* осмотр диспансерной группы (572н);

* осмотр при беременности;

* другое.

Заключение обзорной КС

* Шейка матки: визуализируется, не визуализируется.

* Форма: цилиндрическая, коническая.

* Размер: нормальная, гипертрофированная, гипотрофичная.

* Рельеф: ровный, неровный.

* Разрывы: есть, нет.

* Рубцовые изменения: незначительные, умеренные, выраженные.

* Выделения: слизистые, молочные, творожистые, сметанообразные, гнойные, сукровичные, кровянистые, кровь, незначительные, умеренные, обильные.

* Цвет шейки: розовая, гиперемирована (не)равномерно, ярко-красная, гиперемия вокруг наружного зева, очаги гиперемии, цианотичная.

* Особенности сосудистого рисунка: выявлены, не выявлены.

* Наружный зев: округлой формы, щелевидный, точечный, деформирован, стенозирован.

* Определяется: воспаление острое/хроническое, атрофия, язва, киста, эрозия, лейкоплакия, кондилома, эндометриоз, полип (эндоцервикальный, экзоцервикальный).

NB! При направлении на морфологическое исследование следует обязательно указать в особых отметках необходимость получения заключения о состоянии края удаленного образца!

Формулировка заключения при наличии ЗТ 3 типа: ЗТ 3 типа, неадекватная КС. В отношении этого пункта много споров, однако большинство авторов сходятся во мнении, что термин неадекватная КС может быть применен не только в случае невозможности визуализации ШМ по разным причинам, но и при невозможности визуализации зоны стыка.

Тактика при ЗТ 3 типа и результата HSIL по данным РАР-теста

Важно помнить, что атрофический цервицит может быть схож с «диспластическими изменениями», могут встречаться клетки с увеличенными ядрами и снижением способности промежуточного слоя к синтезу гликогена. Поэтому при неясной картине и цитологических мазках неясного значения, рекомендовать лечение с целью нормализации микроценоза и созревания эпителия шейки матки с последующей повторной онкоцитологией и КС.

При HSIL согласно клинического протокола показана срочная КС. Сортировка на основании результатов повторных мазков ВПЧ-статуса недопустима. При полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и лечебной целью «see and treat». При неполной видимости показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения при ЗТ3 недопустимы!

Отдельные варианты описания кольпоскопической картины

Эктопия

Причины формирования: отсутствие полноценной гормональной регуляции, смещение зоны стыка кнаружи от наружного зева.

Поверхность ШМ «бархатистая», сосочковая. Внутри сосочка может быть видна сосудистая петля, без признаков воспалительного ответа.

Необходим контроль микробиоценоза влагалища!

Эктропион

Выворот слизистой ЦК, имеет характерную складчатость.

Поскольку в МКБ отсутствует подобный диагноз, он будет выставлен только клинически, по МКБ также шифруется как N86.

Хронический цервицит + эктопия цилиндрического эпителия

Указывается шифр N72 и N86. Клинический диагноз: хронический цервицит с эктопией цилиндрического эпителия (3 группа здоровья). Далее может быть уточнена этиология воспалительного процесса (В95-В97 и др. коды). При наличии воспалительного процесса предпочтительно повторное кольпоскопическое исследование после противовоспалительного лечения (сроки повторного исследования индивидуальны — после полного купирования воспаления).

Измененные сосуды после предыдущей аблации

Возможно формирование телеангиэктазий, которые не требуют проведения дополнительных лечебных мероприятий на шейке матки.

Особенности диагностики при наличии воспалительного процесса ШМ

* Имитируют предраковые процессы.

* Маскируют истинные предраковые процессы.

* Затрудняют интерпретацию КС.

В настоящее время имеется достаточное количество публикаций о том, что большинство вагинальных инфекций носят смешанный характер. Доля микст-инфекций на сегодняшний день составляет43,2% среди всех инфекций репродуктивной системы женщины.

Для 93,6% случаев бактериального вагиноза характерны смешанные клинические формы с аэробной микрофлорой и генитальным кандидозом.

Актуальные препараты — поликомпонентные

Поэтому согласно рекомендациям IUSTI при смешанных вагинальных инфекциях на 1 этапе используются комбинированные препараты (Эльжина) для интравагинального применения в виде вагинальных таблеток, содержащих:

* орнидазол 500 мг;

* неомицин (в форме сульфата) 65 000 МЕ;

* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг;

* эконазол (в форме нитрата) 100 мг

По 1 вагинальной таблетке на ночь (предварительно смочив водой!) в течение 6- 9 дней.

На 2 этапе: лактобактерии LCR 35 (Лактожиналь) интравагинально по 1 кап на ночь, 14 дней. Возможно, дольше с регулярными интервалами 1-2 р/неделю.

Орнидазол: широкий спектр действия: анаэробная флора, в т.ч. возбудители БВ, простейшие.

Орнидазол является широко известным а/б агентом, благодаря своему эффективному воздействию на широкий спектр анаэробных микроорганизмов, способствующих возникновению биопленки, таких как: G.vaginalis, A.vaginae, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp.

По сравнению с другими а/б препаратами из группы азолов, Ордидазол показывает большую эффективность.

Неомицин: неспецифическая флора.

Эконазол: грибковая флора.

Антимикотический препарат широкого спектра действия, эффективен против дерматофитов, дрожжей и ряда Гр+ м/о, в клинических исследованиях препарат был эффективен в терапии ВВК в 93% случаев.

Эконазол демонстрирует значительно более низкие минимальные ингибирующие концентрации, чем другие при изучении воздействия на изолированные штаммы C.albicans.

Преднизолон: быстро устраняет симптомы, дает возможность забора цитологии после лечения и проведения адекватной КС, снижает местную реакцию на азолы; обеспечивает комплаентность и повышает приверженность пациентки.

Возможности препарата Эльжина

* Назначение в день обращения после забора всех необходимых анализов без ожидания их результата.

* Быстрое купирование симптомов заболевания.

* Быстрый эффект, сразу улучшает качество жизни уже на фоне лечения.

* Высокая эффективность в лечении микст-инфекции.

* Выраженный эффект при цервицитах для улучшения картины кольпоскопии и профилактики постманипуляционных осложнений на ШМ, включая CIN.

2 этап: интравагинально — препарат с содержанием L.rhamnosus (Лактожиналь)

Рекомендации экспертного совета IUSTI по итогам заседания на тему «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей женщин» в рамках 33 Европейского конгресса Международного союза по борьбе с ИППП (IUSTI). Эстония, Таллин, 5-7 сентября, 2019 г.

* После противомикробной терапии (смешанные вагинальные инфекции/БВ) или предоперационная/предродовая подготовка: 7 дней по 1 капсуле 2 р/день или 14 дней по 1 капсуле 1 р/день.

* После терапии ВВК: 21 день по 1 капсуле 1р/день.

Лейкоплакия

Под слоем ороговения никогда нельзя прогнозировать характер изменений, поскольку степень кератинизации не коррелирует со степенью поражения подлежащих тканей.

! Цитологическое исследование при лейкоплакии неинформативно, поэтому всегда проводится только биопсия.

Важно, чтобы биопсия была проведена полноценно! Риск недооценки степени неоплазии по результатам мазков и ограниченных биопсий при ЗТ II типа выше, чем при ЗТ I типа, и еще выше при ЗТ III типа. Следует оценить всю ЗТ, ее изменения и повреждения, определить нормальная или аномальная кольпоскопическая картина.

Постменопаузальный атрофический вагинит

У женщин в постменопаузе тонкий ранимый эпителий, неадекватная реакция на тесты, очаговые и диффузные изменения.

При цитологии картина схожа с диспластическим процессом, что вызывает определенные затруднения.

При наличии цервицита у этих пациенток, рекомендуется шифровать как N95.2 Постменопаузальный атрофический вагинит, поскольку потребуется назначение не только комбинированных антимикробных препаратов, но и средств содержащих эстрогены (Орниона).

Наботовы кисты

Шифруются N88.8. Удаляются в зависимости от размеров.

К данному коду (N88.8) можно также отнести и субклиническую ВПЧ-инфекцию, но для того, чтобы в дальнейшем иметь возможность дополнительного обследования и лечения пациентки, на второе место следует вынести второй код МКБ — В97.7 (ВПЧ как причина болезни).

Дисплазия шейки матки — N87 (исключена карцинома in situ D06)

Шифр выбирается в зависимости от степени поражения.

N87.0 — слабовыраженная (CIN I).

N87.1 — умеренная (CIN II).

N87.2 — резко выраженная, не классифицируемая в других рубриках (CIN III).

N87.9 — неуточненная.

Не рекомендуется выносить в диагноз HSIL, т.к. он объединяет в себе CIN II и CIN III.

Аногенитальные бородавки

Рекомендуемые шифры

N90 Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности.

N90.8 — другие неуточненные невоспалительные болезни вульвы и промежности.

На второе место — аногенитальные (венерические) бородавки А63.0.

Вопросы

«Симптом гребня» — редкая кольпоскопическая находка?

Да. Появление этого симптома позиционируется, как доказательное тяжелое повреждение.

Чтобы выполнить ПЭЭ или конизацию, можно ли указать код N38.8, а в клиническом диагнозе — Цервикоз?

Для проведения эксцизии/конизации ШМ, необходимы весомые доказательства и показания — например, при тяжелой CIN II+.

В современных условиях диагноз «Цервикоз» не используется. Если речь идет о хроническом цервиците с эктопией цилиндрического эпителия, то для эксцизии нужны весомые показания и на первый план может выходить основное заболевание, возможно это дисплазия тяжелой степени на фоне хр.цервицита.

Термин для описания выраженности изменений: степень или стадия?

В кольпоскопическом заключении можно также указать степень тяжести, используя классификацию Рио-де-Жанейро.Степень I(слабовыраженное поражение)или Степень II (выраженное поражение)

Возраст 60 лет. На кольпоскопии — 3 тип ЗТ. Атрофический МПЭ. Стеноз цервикального канала. Бужирование в амбулаторных условиях неэффективно. Как правильно набрать мазок на онкоцитологию?

Если есть показания (изменения по УЗИ например) а на приеме в ЖК не удалось взять мазок на цитологию, целесообразно направить больную на спец.прием по патологии ШМ. В условиях амбулаторной операционной, возможно, процедура будет выполнена. При возникновении сложностей, пациентка далее направляется в гинекологическое отделение для проведения исследования.

ШМ визуально чистая. Заключение кольпоскопии (проведено до ЭКО): нежный АБЭ без пунктуации и мозаики, ЗТ визуализируется. Выделения физиологические. Клинический диагноз по МКБ?

Нежный АБЭ может быть признаком не только диспластического/аномального процесса, но и свидетельствовать о наличии воспаления или метапластического эпителия (без резких контуров и ацетобелости). Рекомендуется наблюдение в динамике с повторным прицельным забором мазка на цитологию с места выявленной зоны ацетобелости до проведения повторной кольпоскопии.

Какой диаметр цилиндрического эпителия на ШМ считается эктопией? По локализации — доходит до наружного края передней/задней губы или при переходе на своды?

Наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе считается эктопией — вне зависимости от размеров и локализации. Тактика ведения пациенток зависит от характеристики эктопии. При физиологической эктопии (не берется во внимание локализация и размеры), никаких действий не предпринимается. Биопсию брать не нужно.

Если эктопия цилиндрического эпителия связана с хроническим цервицитом, а неоднократно проводимая противовоспалительная консервативная терапия неэффективна, показана прицельная биопсия, особенно если есть признаки аномальной КС картины. При подтверждении диагноза, при неэффективности терапии, при настойчивом желании пациентки, можно выполнить абляцию образования на ШМ. Необходимо обосновать проведение манипуляции и правильно заполнить медицинскую документацию: указывается неэффективность предыдущих курсов лечения и желание женщины с оформлением добровольного информированного согласия.

ДЭК в анамнезе, дисплазия 3-й степени. Наружный зев точечный. Результаты жидкостной цитологии будут неинформативны и необходимо набирать традиционный РАР-тест? Контроль?

Забор жидкостной цитологии при точечном зеве несколько затруднен технически. Однако, как показывает практика, в цервикальный канал можно проникнуть, предварительно осторожно расширив его с помощью тонкого одноразового пластмассового зонда для взятия мазка, постепенно его расширив. Обязательно ориентироваться на данные УЗИ. Важно еще сколько лет пациентке. Важна длительность после лечения дисплазии.

Акушеры-гинекологи не имеют права проводить рак ШМ по МКБ. Будет ли ошибкой провести как N88.8? Ведь РШМ — уточненное не воспалительное заболевание ШМ.

Женщин с РШМ акушеры-гинекологи не имеют права брать под диспансерное наблюдение (не ставится на Д учет), это функция онкологов. Если на кольпоскопии имеются явные признаки РШМ, женщина с подозрением направляется сразу в онкодиспансер для обследования и уточнения диагноза, взятия биопсии и дальнейшего лечения. При оформлении медицинской документации, на первом месте указывается основное заболевание (например, кровотечение, если женщина с ним поступила в гинекологический стационар), или тяжелая степень дисплазии , а С50 (РШМ) под вопросом.