Взгляд на цервиковагинальные инфекции: возможности диагностики и тактики ведения

Взгляд на цервиковагинальные инфекции: возможности диагностики и тактики ведения

Байрамова Г.Р.

Микроценоз влагалища — экологически и пространственно обособленная часть микробиоценоза человека, состоящая из микроорганизмов нескольких генетически близких типов, связанных между собой общими требованиями к среде обитания, нередко в значительной степени создаваемой самой совокупностью микроорганизмов, составляющих биоценоз.

Микробиота влагалища — эволюционно сформированная совокупность микроорганизмов, обитающих во влагалище в нормальных физиологических условиях у здоровой женщины, примерно постоянная для женщин одного возраста. Включает в себя большое количество условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), способных вызвать инфекционно-воспалительное заболевание женских половых органов.

Микробиом — совокупность различных микроорганизмов и их генов, которые формируют у людей «второй геном», обеспечивают экологическое взаимодействие между собой и с окружающей средой, расширяют генетические и функциональные способности генома человека.

Биопленки — физиологические структуры с уникальными характеристиками, образуемыми и связанными с поверхностями микробными сообществами. Формирование биопленок повышает устойчивость бактерий к антибактериальным (АБ) средствам, рН среды и действию иммунизации.

Нормальная микрофлора влагалища

В состав входит большое количество Lactobacillus spp. Главную роль играют протективные виды, продуцирующие перекись водорода (H₂O₂): L.crispatus, L.gasseri, L.iners, L.jensenii, L.acidophilus, L.casei, L.fermentum, L.fermentum и др.

Микробиота включает в себя большое количество УПМ, способных вызвать инфекционно-воспалительное заболевание женских половых органов.

Лактобациллы (ЛБ)

* Род грамположительных факультативно анаэробных или микроаэрофильных бактерий семейства Lactobacillaceae.

* УПМ.

* Вырабатывают молочную кислоту (МК) и Н₂О₂ — основная их функция.

* Утилизируют гликоген эпителиоцитов.

* Осуществляют защитную функцию микрофлоры влагалища, подавляя излишний рост и развитие других УПМ.

Среди всех известных ЛБ, L. iners имеет самый маленький геном.

L. iners

* Отличается от всех других ЛБ способностью как к симбиотическому, так и к паразитическому существованию.

* Играет роль в патогенезе бактериального вагиноза (БВ) и вульвовагинитов (ВВ), но до сих пор она неясна.

* Является наиболее частой выявляемой ЛБ в микробиоте влагалища как у здоровых женщин, так и у пациенток с различными инфекционно-воспалительными процессами половых путей.

* Открыт вопрос о существовании различных клонов L.iners.

Исследования в отношении L.iners продолжаются.

Особенности

* Могут иметь вид коккобацилл в мазках (сходны по морфологии с гарднереллой).

* Наиболее часто выявляется при БВ-ассоциированных состояниях.

* Вырабатывают только L-изомер МК.

* Синтезируют инеролизин, активный как в отношении прокариотических, так и эукариотических клеток.

* Не вырабатывают Н₂О₂.

* Способны выживать в щелочной среде.

* Первыми восстанавливают свою популяцию во влагалище после А/Б терапии.

* Может связываться с фибронектином человека.

* Требует специальных факторов роста и условий культивирования.

Инеролизин (INY):

* холестеринзависимый порообразующий токсин;

* активность не зависит от уровня холестерина в мембране клетки;

* наиболее активен в кислой среде;

* образует в мембране клетки дугообразные дефекты.

Ваголизин (VLY):

* холестеринзависимый порообразующий токсин;

* имеет линейную зависимость от уровня холестерина в мембране клеток;

* наиболее активен в щелочной среде;

* образует в мембране клетки кольцеобразные дефекты.

Таким образом, при нарушениях микробиоценоза влагалища, когда снижаются/отсутствуют ЛБ, создаются предпосылки для размножения УПМ, а также внедрения инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

По данным Федеральной Государственной статистики РФ (МЗ РФ, расчет Росстата), имеется тенденция к снижению показателя заболеваемости сифилисом, гонококковой и хламидийной инфекции, трихомониазом. Однако возросла роль оппортунистических инфекций в развитии ВВ и цервицитов: вульвовагинальный кандидоз (ВВК), БВ, аэробный вагинит (АВ). По данным разных авторов, до 40-60% приходится на долю микст-инфекции. Трихомониаз (ИППП) также включен в этот спектр, поскольку дифференциальная диагностика (ДД) между этими 4-мя инфекциями схожа, а проводимые лабораторные исследования помогают дифференцировать их друг от друга. Тактика ведения этих состояний представлена как в отечественных, так и европейских гайдлайнах.

Лабораторные методы обследования

Являются ключевым моментом в ДД и позволяют предотвратить врачебную ошибку.

Методы

* Микроскопия вагинального мазка (нативный/окрашенный по Граму).

* Культуральный метод (недостаток — получение результатов спустя несколько дней).

* ПЦР в режиме реального времени, позволяющее комплексно оценить состояние микробиоценоза влагалища.

* Исследования на ИППП.

* Расширенная кольпоскопия и взятие прицельной биопсии для выявления сопутствующей патологии на шейке матки (ШМ). Метод субъективный. Исследование выполняется после противовоспалительной терапии, поскольку изменения на ШМ визуализируются по-разному на фоне воспаления и без него.

* Вульвоскопия и взятие прицельной биопсии с вульвы (по показаниям).

* Основной симптом при ВВИ — это зуд, который может быть спровоцирован не только инфекционными агентами, но и целым рядов других заболеваний, поэтому при необходимости, проводятся консультации врачами смежных специальностей для ДД с неинфекционными заболеваниями (дерматиты, вульварные интраэпителиальные поражения, склероатрофический лихен и др.).

Допускаемые ошибки: на что следует обратить внимание?

Взятие биоматериала:

* несоблюдение правил забора биоматериала;

* стекла должны быть сухими, чистыми, не поцарапанными;

* неправильное нанесение на предметное стекло: неравномерное, толстым слоем и др.

Доставка материала:

* нарушение правил транспортировки: не соблюдается правило высыхания образца, не проводится фиксация биоматериала;

* не маркируются локусы.

ВВК — проблема современной цивилизации

Около 138 миллионов женщин страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК), который оказывает влияние на качество их жизни.

При упорном течении ВВК, пациентки нередко самостоятельно начинают бесконтрольный прием различных антимикотиков, в т.ч. комбинируя их с другими препаратами. В итоге развивается устойчивость ко многим лекарственным средствам, приводя к развитию тяжелых форм РВВК.

Факторы риска развития ВВК

* Лидируют: сахарный диабет (СД), патология щитовидной железы, прием А/Б. Эти факторы приводят к стойкому течению ВВК с частыми рецидивами.

* Значение имеют: прием КОК, беременность (нарушается гормональный фон, ↓локальный иммунитет), необоснованное использование вагинальных спреев/смазки, снижение иммунитета, ношение тесной синтетической одежды.

Симптомы

* Густые обильные белые творожистые вагинальные выделения из половых путей встречаются при классическом течении заболевания.

* Выраженный зуд во влагалище и в области вульвы.

* Жжение, гиперемия, отек влагалища и вульвы.

* Диспареуния.

* Периодические рецидивирующие циститы.

Вульвовагинальный кандидоз

* Оппортунистическая инфекция.

* Частое сочетание с ИППП, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизмами.

* Длительное и упорное течение с вовлечением в патологический процесс других органов/систем.

* Назначение антимикотиков без предварительной лабораторной верификации диагноза нецелесообразно, поскольку приводит к развитию устойчивости к противогрибковым препаратам.

* Проблема резистентности.

Грибы рода Candida

* Относятся к семейству Cryptococcacea.

* Изучено ˃100 видов дрожжеподобных грибов.

Виды

* Candida albicans встречается в 75-80% случаев. Наиболее часто вызывает развитие РВВК с упорным течением, особенно при самостоятельном безуспешном приеме пациенткой различных антимикотиков.

* Candida non-albicans— 15-20%. Представители: C.glabrata, C.tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C.pseudo-tropicalis, C.saccharomyces cerevisiae и др.

Классификация ВВК (международные рекомендации)

* Тяжесть течения: неосложненный ВВК — мягкая/умеренная, осложненный ВВК — тяжелая (тяжелые симптомы вне зависимости от количества эпизодов).

* Частота эпизодов: неосложненный ВВК ˂ 4-х раз в год, осложненный ВВК ˃ 4-х раз в год.

* Возбудитель: неосложненный ВВК — Candida albicans, осложненный ВВК — Candida non-albicans.

* Особенности макроорганизма: неосложненный ВВК — нормальный иммунный ответ, осложненный ВВК — иммунокомпрометированные лица (СД и др.), беременность.

Community state types (CST)

Изучение «здорового» вагинального микробиома показало, что существует 5-ть основных типов микрофлоры влагалища (CST)/микробных сообществ.

* CST I — преобладание L.crispatus.

* CST II — преобладание L.gasseri.

* CST III — преобладание L.iners.

* CST IV не имеет доминирующих видов ЛБ (многообразная группа). Наиболее часто встречается при БВ в ассоциации с различными анаэробными микроорганизмами: Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera, Eggerthella, Aerococcus, Finegoldia и Mobiluncus.

* CST V — преобладание L.jensenii.

Бактериальный вагиноз

Наиболее распространенная причина патологических вагинальных выделений, оказывающих существенное влияние на качество жизни пациентки и психологическое благополучие женщин репродуктивного возраста. Имеет тенденцию к рецидивированию.

В последних многоцентровых исследованиях было показано, что дисбиоз влагалища является мощным кофактором развития канцерогенеза. Частые рецидивы БВ способствуют длительной персистенции ВПЧ, что может привести к выраженному нарушению дифференцировки и пролиферации клеток. Изменения могут спровоцировать развитие предраковых заболеваний ШМ или рак ШМ (РШМ).

Изучение биопленки при БВ, показало, что в ней доминируют Gardnerella и Atopobium. Определена способность Gardnerella и 30-ти ассоциированных с БВ бактерий образовывать биопленку, адгезии к эпителиальным клеткам и индукции цитотоксичности (Alves и соавт.).

Проведены работы, в которых показано различие в генах между разными штаммами Gardnerella, т.е. существуют штаммы непатогенные (входят с состав здорового микробиоценоза влагалища) и патогенные (ассоциированы с БВ).

В последнее время часто встречается увеличение случаев развития устойчивости многих микроорганизмов к метронидазолу.

При ассоциации БВ с Atopobium, использование метронидазола неоправданно, поскольку микроорганизм природно к нему устойчив. Хорошую эффективность показывает клиндамицин.

Все многообразие микробиоценоза влагалища, можно отследить в результатах теста Фемофлор, который используется для диагностики БВ. Он позволяет провести контроль взятия мазка, определить соотношение бактериальной массы к количеству лактобактерий и в сочетании с микроскопией мазка, выставить точный диагноз.

Лечение БВ

Рекомендуемые схемы

* Клиндамицин крем 2% — препарат 1-ой линии. Один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном, 7 дней.

* Метронидазол 500 мг внутрь 2 р/д, 7 дней.

* Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, 1 р/д, 5 дней.

Все рекомендованные препараты имеют свое место в клинической практике и зарегистрированы в РФ.

При выборе препарата, следует отдавать предпочтение средствам с хорошей биодоступностью, низким процентом побочных эффектов и высокой комплаентностью (короткий курс). В подавляющем большинстве случаев имеет место микст-инфекция, поэтому рекомендуется применение комбинированных препаратов.

Клиндацин Б пролонг

Состав

* Бутоконазола нитрат 2% активен в отношении грибов рода Candida.

* Клиндамицина фосфат 2% оказывает влияние на анаэробные микроорганизмы.

Препарат имеет хорошую доказательную базу, его составные компоненты включены в международные клинические рекомендации (IUSTI, CDC и др.). Сам Клиндацин Б пролонг включен в отечественные Клинические рекомендации по лечению патологических выделений из влагалища.

Схема: по 1-му полному аппликатору 1 р/сут на ночь, в течение 3-х дней.

N.B. 5 г. крема соответствует: 100 мг бутоконазола нитрата + 100 мг клиндамицина фосфата.

При БВ, не ассоциированном с ВВК, допустимо использование только клиндамицина (курс лечения удлиняется до 6-7 дней). Но, согласно результатам проведенных исследований, на фоне приема клиндамицина у каждой третьей пациентки развивается кандидозная инфекция. Тогда как сочетание бутоконазола с клиндамицином позволяет использовать препарат не только с целью лечения смешанных ВВ, но и для профилактики развития ВВК.

Лечение БВ и ВВК

Отечественные рекомендации

* клиндамицин крем 2%, 5 г. интравагинально 1 р/сут на ночь, 3-7 дней;

или

* клиндамицин 2% + бутоконазол 2% — крем 5 г. (Клиндамицин Б пролонг) интравагинально 1 р/сут на ночь, 3-и дня;

или

* метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторию 2 р/сут, 7-мь дней; возможно применение других комбинированных препаратов из семейства Нео-Пенотран с увеличенной дозировкой активных веществ, позволяющих сократить кратность применения до 1 р/сут + лидокаин для устранения жжения и зуда.

* метронидазол гель 0.75%, 5 г интравагинально 1р/сут на ночь, 5-ть дней;

или

* метронидазол 500 мг перорально 2 р/сут, 7-мь дней;

или

* тинидазол 2 г перорально 1 р/сут, 3-и дня;

или

* поливидон-йод, суппозитории вагинальные 200 мг (Бетадин) 2 р/сут, 7-мь дней.

Альтернативные схемы

* Клиндамицин овули 100 мг интравагинально один раз перед сном, 3 дня.

* Клиндамицин 300 мг внутрь 2 р/д, 7-мь дней.

* Тинидазол 1 г внутрь 1 раз/д, 5 дней.

Риск возникновения рецидивов БВ

Наличие в мазках A.vaginae, может увеличивать риск в 2 раза: у 3-х из 4-х пациенток с рецидивом БВ в мазах присутствует A.vaginae (75%). При обнаружении в мазке только A.vaginae, риск рецидива в течение года составляет 38%, сочетании A.vaginae + Gardnerella vaginalis — 83%.Поэтому в данном случае Клиндацин Б пролонг будет более предпочтительным препаратом, учитывая природную устойчивость A.vaginae к метронидазолу.

Клиндамицин одобрен и входит в перечень основных лекарственных средств ВОЗ (последняя редакция в 2017 г.). Кроме того, бутоконазол активен как в отношении C. albicans, так и C.non-albicans.

Клиндамицин имеет более высокую активность в отношении ключевых патогенов БВ по сравнению с метронидазолом.

Клиндацин Б пролонг, в отличие от других средств, обладает коротким курсом лечения, всего 3 дня, что увеличивает комплаентность.

Согласно результатам проведенного опроса 2529 женщин, 2-е из 3-х пациенток при выборе средства для интравагинального применения предпочитают форму крема.

Максимальная приверженность к терапии наблюдалась при длительности курса три дня (93 % женщин). Увеличение продолжительности терапии до пяти дней может снижать комплаентность к терапии на 1/3 (60% пациенток).

Контроль излеченности

* Микроскопическое исследование мазка после лечения Клиндацин Б пролонг: незначительное количество эпителия, лейкоциты в пределах нормы, флора палочковая, грибки/трихомонады/ключевые клетки не обнаруживаются.

* Жидкостная цитология набирается только после проведенного лечения и повторной микроскопии мазка. Полученный результат цитологического исследования может иметь признаки хронического цервицита и ASCUS (атипические клетки неясного генеза), но при этом отсутствуют реактивные изменения, которые наиболее часто выявляются на фоне воспалительной реакции. Если цитология набирается на фоне выраженного воспаления, диагностика затрудняется, а результаты неправильно интерпретируются.

Цитолитический вагиноз (ЦВ)

Заболевание не воспалительного характера, в результате которого снижается рН влагалища, что является причиной разрушения клеток эпителия.

Клинические проявления: зуд, диспареуния, дизурические явления (встречаются также и при ВВК). Обусловлены повышенным слущиванием клеток (цитолизом), что приводит к отторжению эпителия с появлением симптомов заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с ВВК.

Диагностические критерии:

* наличие выделений из влагалища;

* рН ˂ 4.4;

* при микроскопическом исследовании мазка:

— отсутствие Trichomonas, Gardnerella, Candida;

— отсутствие лейкоцитов;

— увеличение числа ЛБ;

— наличие фрагментированных эпителиоцитов.

Оценка микробиома влагалища при ЦВ с помощью метода высокопроизводительного секвенирования

N= 75 женщин, из низ 43 — ЦВ, 32 — здоровые женщины.

Выводы:

* микробиом влагалища пациенток с ЦВ значительно менее разнообразен, чем у здоровых пациенток;

* ЦВ характеризуется обильным ростом ЛБ, что приводит к лизису эпителиальных клеток влагалища;

* L.crispatus — основной вид у ЛБ у пациенток с ЦВ.

* обильный рост L.crispatus — ключевой фактор в развитии ЦВ;

* патогенетический подход к лечению направлен на ↓количества ЛБ путем повышения рН влагалища, как правило, с применением бикарбоната в виде растворов или суппозиториев.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Вирусоносительство — обнаружение ДНК ВПЧ в образце при отсутствии клинико-морфологических изменений по результатам гистологического исследования. Пациентки подлежат динамическому наблюдению.

ВПЧ-тест

Является высокочувствительным методом, должен быть валидирован. Для получения достоверных результатов, необходим правильный забор материала.

КВАНТ21— валидированный ВПЧ-тест с определением 21 типа ВПЧ как с высоким, так и с низким онкогенным риском.

Расчет риска по количеству ДНК-копий ВПЧ на 10⁵ клеток:

* ˂10³— минимальный риск развития дисплазии ШМ;

* от 10³ до 10⁵ — клинически значимый показатель и маркер персистирующей ВПЧ-инфекции;

* ˃10⁵— порог прогрессии, имеется риск развития дисплазии ШМ или РШМ.

При выявлении рисков, собирается анамнез, и пациентка прицельно опрашивается: когда был выявлен вирус и длительность его персистенции, имелся ли ранее другой тип ВПЧ? Полученная информация соотносится данными текущего обследования.

ВПЧ-тестирование

* По сравнению с цитологическим методом исследования, обладает большей чувствительностью, что позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать ВПЧ-ассоциированные поражения ШМ на ранних стадиях.

* Дат возможность оценить эффективность хирургического лечения предрака и РШМ.

* Позволяет оценить дальнейший прогноз.

* Рассматривается как самостоятельный метод при первичном скрининге у женщин в возрасте ≥30 лет:

— высокая чувствительность метода;

— позволяет увеличить интервал наблюдения: от 3-х до 5-и лет, от 5-и до 10-и лет;

— введено в программы первичного ВПЧ-скрининга в некоторых странах: Австралия, Германия, Италия, Нидерланды, Великобритания, Турция и др.

Анализ распространенности и вирусной нагрузки различных типов ВПЧ в регионах РФ (Донников А.Е. и соавт., 2019 г)

* N=32650 — по обращаемости.

* Метод — тест КВАНТ-21.

* Материал для исследования: ДНК образцы, полученные из соскобов эпителия цервикального канала у женщин и уретры у мужчин.

Результаты

* Один тип ВПЧ был обнаружен у 12026 женщин и 677 мужчин, два и более типа — у 32.8% пациентов.

* Наибольшая доля пациентов, имеющих ≥ 2 типов ВПЧ высокого онкогенного риска, приходится на возрастные группы: до 25 лет вне зависимости от пола, женщины — от 55 до 60 лет, мужчины — от 50 до 60 лет.

* Типы ВПЧ отличаются в зависимости от региона, но по всей территории РФ лидирует 16 тип ВПЧ, выявляясь у каждого 4-го пациента (мужчины/женщины).

* В некоторых регионах наиболее распространены определенные типы ВПЧ относительно других ФО: 44 тип — Дальневосточный и Северо-Кавказский ФО, Приволжский ФО — 52, 53, 58 типы.

* Наименее распространен 26 тип.

* Наиболее высокая вирусная нагрузка чаще наблюдается у молодых женщин.

Вывод: распространенность ВПЧ варьирует в зависимости от региона, что должно быть учтено при составлении скрининговой панели для РШМ.

Расширенная кольпоскопия

Позволяет увидеть различные изменения: высокой и низкой степени поражения, экзофитный рост кондилом и др.

Заболевания, ассоциированные с различными типами ВПЧ (в основном высокоонкогенными), могут иметь многообразную клиническую картину: рост папилломы на ШМ, слабые/выраженные поражения на ШМ, кондиломы с обширным поражением (гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна) и др. Выявленные изменения должны быть оценены кольпоскопистом и вынесены в кольпоскопическое заключение.

Хронический цервицит (ХЦ)

Хроническое течение воспалительных процессов и вирулентность микроорганизмов → нарушение дифференцировки клеток → предрасполагающий фактор к развитию предраковых заболеваний ШМ.

Все эти процессы, идущие по принципу воспаления (альтерации, пролиферации, экссудация) сопровождаются нарушениями локальных иммунных и биохимических процессов, различными промоциями онкогенных белков и предполагают к злокачественной трансформации плоского покровного эпителия.

N.B. ХЦ, ассоциированный с ВПЧ, встречается в 15-40% случаев в структуре патологии ШМ.

Трудности диагностики ВПЧ-ассоциированного ХЦ

* Отсутствие ярко выраженных клинических проявлений заболевания. Бессимптомное течение в 25-48% случаев приводит к затяжному рецидивирующему процессу с поражением стромы ШМ (дистрофические изменения эпителия ШМ).

* Нередкое расхождение результатов клинического, цитологического, кольпоскопического и ВПЧ-тестирования.

* Цитологический метод при высокой специфичности обладает низкой чувствительностью, а результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации цитолога и правильного забора цитологического мазка.

* Воспаление в ряде случаев может симулировать картину интраэпителиальной неоплазии ШМ, затрудняя дифференцирование ВПЧ-ассоциированного цервицита от цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени (CIN I).

Результаты расширенной кольпоскопии

* Наиболее частые признаки ХЦ: отек, гиперемия, выраженный сосудистый рисунок, гипертрофия и деформация, множественные наботовы кисты ШМ.

* В 30.7% случаев ХЦ, ассоциированный с ВПЧ, сопровождается аномальными слабовыраженными/выраженными кольпоскопическими изменениями на ШМ.

Наиболее частые ошибки при подготовке к забору и взятии биоматериала

* Забор мазка во время менструации.

* Избегать взятия мазка после:

— введения во влагалище накануне спермицидов;

— спринцеваний;

— интравагинального использования свечей/крема/геля в течение последних 48-72 часа;

— применения средств интимной гигиены в течение последних 24 часов.

— половых контактов накануне.

Вопросы

Беременность 6-7 недель. В мазке на флору — споры и мицелий дрожжевых грибов. Предпочтительный препарат?

Спектр применяемых препаратов ограничен. Интравагинально назначаются антисептики или натамицин, разрешенные к использованию с 1-го триместра беременности.

Как сформировать диагноз при сочетании БВ N89.9 и ВВК без воспалительного процесса?

Клинический диагноз в ряде случаев может не совпадать с кольпоскопическим или гистологическим заключением. Однако все клинические диагнозы выставляются в соответствии с МКБ-10. БВ не вошел в МКБ-10. При формировании диагноза, для кодировки можно использовать шифр N89.9 (невоспалительная болезнь влагалища неуточненная) и В37 (кандидоз). Если необходимо зашифровать только одно заболевание, указывается код того состояния, клинические проявления которого превалируют, а в диагнозе указываются все патологические состояния пациентки.

Методом Фемофлор Скрин во время беременности во влагалище впервые выявлен ЦМВ. Как вести беременность на фоне уреаплазмы 10 х 4.5 log.?

ЦМИ передается воздушно-капельным путем. Если инфекция выявлена впервые, необходимо определить уровень IgM и IgG. Подход к ведению зависит от срока беременности, типа и уровня Ig. Химиопрепараты и большинство противовирусных препаратов противопоказаны во время беременности. При необходимости с учетом пользы и риска, назначаются противовирусные средства (Валацикловир/Валтрекс) лишь в 3-м триместре беременности. Начиная с 14 недель, можно рекомендовать Виферон ректально.

Уреплазма — УПМ. Однако она может влиять на течение беременности и вызывать развитие некоторых осложнений. Назначение лечения зависит от срока беременности, результатов комплексной оценки клинической картины и жалоб пациентки.

Способ родоразрешения при наличии ВПЧ у пациентки?

ВПЧ-носительство — через естественные родовые пути.

Первичный эпизод заболевания. Можно ли назначить 2 упаковки Клиндацин Б пролонг для надежности излечения?

Фармакокинетический профиль препарата позволяет назначить 1 упаковку препарата (1 курс). При первичном эпизоде, более длительное применение нецелесообразно. Однако, если у пациентки рецидивирующая форма заболевания, имеются выраженные клинические проявления или ранее было проведено несколько курсов терапии без эффекта, допустима пролонгация лечения до 6-ти дней.