Актуальные вопросы медикаментозного аборта

Куземин А.А.

Безопасным аборт называется в тех случаях, когда прерывание беременности выполняется квалифицированным медицинским персоналом в медицинских учреждениях. При этом используется адекватное оборудование, правильная методика и санитарно-гигиенические стандарты.

ВОЗ, 2003г.

Медикаментозный аборт является безопасным методом прерывания нежелательной беременности, являющимся альтернативой хирургическому вмешательству.

Этапы развития медикаментозно-индуцируемых методов

80-е годы – появление синтетических аналогов простагландинов.

90-е годы появление синтетических стероидных препаратов – антипрогестинов (мифепристон).

1993 год – начало использования антипрогестинов в сочетании с простагалндинами (мизопростол + мизапростол (Миролют)).

Исследования Мифепристона

1970-1980 гг. – изобретение мифепристона во Франции исследовательским центром Романвиля.

1982 г. – первые клинические исследования по прерыванию в 1 триместре в Женеве.

1988 г. – начало применения мифепристона в сочетании с мизопростолом во Франции, а затем Китае.

1993 г. – клинические испытания мифепристона в РФ.

2005 г. – клинические испытания Миролюта в сочетании с мифепристоном в РФ.

Биологическое действие мифепристона

• Блокада рецепторов прогестерона децидуальной ткани и миометрия приводит к отслойке плодного яйца.
• Увеличение сократительной активности матки вследствие увеличения чувствительности миометрия к эндогенным и экзогенным простагландинам.
• Размягчение и расширение шейки матки.
• Блокада рецепторов прогестерона мифепристоном носит временный и обратимый характер, в связи с чем не возникает отдаленных последствий в отношении менструального цикла и репродуктивной функции.
• В 2-3% не блокирует рецепторы прогестерона, чем и объясняется отсутствие абортивного эффекта в этих группах пациенток.

Фармакокинетика мифепристона

• Быстро абсорбируется в ЖКТ.
• Пик концентрации после однократного применения 600 мг – через 1 час 30 минут.
• Абсолютная биодоступность – 69%.
• Период полувыведения 18 часов.

Простагландины

• Misoprostol (Миролют)– пероральное использование.
• PGE1 Gemeprost – вагинальное использование.

Кинетика мизопростола

• Перорально – пик концентрации через 30 мин., сохранение высоких концентраций до 2 часов.
• Вагинально – пик через 80 минут, сохранение высоких концентраций – до 4 часов.

Механизм действия Мизопростола

• Индукция сокращения гладких мышечных волокон миометрия.
• Индукция дилатации шейки матки.
• Итог – раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки.

Нормативные документы по медикаментозному аборту в РФ

• 2009 г. Росздравнадзором утверждена медицинская технология: «Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности» по применению 600 мг мифепристона и 400 мкг мизпростола до 42 дней аменореи.
• 2015г. Клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в 1 триместре» в журнале «Акушерство и женские болезни» по методике 600 мг мифепристона + 400мкг мизопростола. В создании приняли участие 4 ведущих учреждения: ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова», ГБУЗ МО «МОНИИАГ», ФГБУ «НИИАГ» им. Д.О. Отта, МУЗ «Люберецкая районная больница №3».

Показания для медикаментозного аборта (МА)

• Желание женщины.
• Маточная беременность раннего срока (до 6 нед.), подтвержденная данными УЗИ.

МА является методом выбора для:

• Женщины, у которых могут возникнуть трудности при проведении хирургического аборта (например, пороки развития матки).
• Подростки и первобеременные (10-11%).

Противопоказания к МА

• Внематочная беременность или подозрение на нее.
• Недостаточность надпочечников.
• Длительная кортикостероидная терапия.
• Нарушения свертывающей системы крови, анемия.
• Декомпенсированная форма сахарного диабета.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Аллергия на мифепристон.
• Заболевания крови или терапия антикоагулянтами.
• Миома матки больших размеров.
• Наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Отечественные препараты для МА

• Миропростон (мифепристон).
• Миролют (мизопростол).

Производитель ЗАО «ОХФК» (Россия).

МА: протокол и динамическое наблюдение

Визит 0

Предоставление дней тишины, время на обдумывание и принятие решения женшиной

Визит 1

Диагноз маточной беременности сроком не более 6 недель (42 дня аменореи). Информированное согласие пациентки. Мифепристон перорально 600 мг после периода тишины.

Визит 2

Через 36-48 часов – Миролют 400 мкг перорально. Возможна повторная доза 400 мкг через 3 часа.

Визит 3

Через 14 дней после приема мифепристона – оценка эффективности медикаментозного прерывания (клиническое обследование, УЗИ).

Доза мифепристона – 600 или 200?

Встречается много публикаций с различными схемами применения мифепристона и мизопростола, начиная со 150 мг мифепристона и заканчивая 1800 мкг мизопростола.

Однако, компания-разработчик Exelgyn во Франции, проведя собственные клинические исследования, доказала оптимальную эффективность 600 мг мифепристона. Также поддерживают протокол мифепристон 600 мг + мизопростол 400 мкг FDA и EMEA, считая его оптимальным. В рекомендациях HAS сохранен также этот протокол.

Всегда стоит помнить, что использование сниженной дозы мифепристона, требует повышения дозы мизопростола, что сопряжено с большим количеством побочных эффектов.

Особое предупреждение о риске мизопростола вагинально – в литературе описаны случаи летальные исходы от септического шока.

По данным мета-анализа (Мишель Льевре), в котором приняли участие 4500 женщин, было доказано, что применение дозы 200 мг мифепристона приводит к увеличению числа пролонгированых беременностей до 2,8%, и решение женщины сохранить эту беременность может быть опасным, поскольку риск пороков развития на фоне мизопростола подтвержден.

Исследования и рекомендации ВОЗ

Снижение дозы мифепристона сопряжено с увеличением дозы мизопростола и выраженными побочными эффектами простагландинов (боль, лихорадка, головная боль и т.д.). Вагинальное применение мизопростола сопровождается повышением риска септических осложнений.

Однако, ВОЗ рекомендует использовать дозировку в 200 мг мифепристона с увеличением дозы мизопростола, при этом исключить УЗИ из протокола фармаборта и предварительное обследование, а также разрешить проведение МА среднему медицинскому персоналу. Эти рекомендации направлены на максимальное удешевление методики с целью повышения доступности для развивающихся стран с высокими показателями материнской смертности. Для России упрощение протокола недопустимо.

В то же время, ЕМА (Европейское медицинское агентство), разрабатывающее рекомендации для стран Евросоюза, где вопрос обеспеченности населения, квалификация медицинского персонала и оснащенность медцентров не стоит так остро, рекомендует придерживаться основного протокола 600мг мифепристона/400 мкг мизопростола.

Результаты клинического исследования 3 фазы, проведенного в 30 клиниках Китая: эффективность МА китайского мифепристона при технологии 200 мг составляет 77,4% против 98% при применении 600 мг мифепристона в сочетании с пероральным мизопростолом.

Юридические аспекты прерывания беременности

• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ.
• Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 г. №572н.
• Приказ от 7 июля 2015 №422ан

Эти документы гласят, что при МА должны применяться средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по применению этих лекарственных препаратов.

Рекомендуемый объем обследований перед проведением МА

• Гинекологический осмотр.
• УЗИ органов малого таза.
• Мазок на степень чистоты влагалища.
• Анализ крови на группу крови и резус-фактор.
• Анализ крови на бета-ХГЧ.

Клиническая характеристика МА

1 период – латентный

Характеризуется отсутствием клинических проявлений прерывания беременности в течение 24-48 часов с момента приема препарата.

2 период – основной

Характеризуется менструально-подобной реакцией, начинающейся с кровотечения по интенсивности соответствующего или незначительно превышающего обычную менструацию и продолжающегося в течение 5-18 дней.

Симптомы медикаментозного аборта

• Тянущие боли внизу живота, как правило, несильные и легко переносимые пациенткой.
• Кровяными выделениями из половых путей (по обильности соответствуют менструальным или немного их превосходят).
• Послеабортный период может характеризоваться незначительными кровянистыми выделениями из половых путей, продолжающимися в течение 2-х недель и более.

Возможные побочные эффекты и меры их профилактики

• Чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, головокружение, повышение температуры тела, диарея – симптоматическое лечение.
• Рвота – повторный прием дозы, если рвота произошла менее, чем через 1,5 часа. Назначается реглан (церукал).
• Аллергические реакции – антигистаминные препараты.
• Болевой синдром – анальгетики (анальгин, парацетамол).
• Кровотечение – медикаментозная кровоостанавливающая терапия (транексам, дицинон).
• Неполный аборт, задержка плодного яйца – вакуум-аспирация.

Консультирование

Обязательное консультирование пациенток, обратившихся по поводу аборта – залог эффективности проведения процедуры.

• Признаки нормального течения послеабортного периода.
• Признаки осложнений аборта, при которых нужно обратиться к врачу.
• Доступность последующего наблюдения – важность контрольного визита к врачу через 10-14 дней после аборта.
• Консультирование – обо всех имеющихся методах контрацепции и необходимости защиты от ИППП.

Критерии эффективности

Данные доклинического обследования

• Нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, возможны незначительные кровянистые выделения.
• Отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗ-исследования.
• Снижение уровня бета-субъединицы ХГ в крови.

Данные дополнительных методов обследования

Неэффективность МА

Частота неэффективности МА 2-5%.

• Прогрессирующая беременность.
• Остатки плодного яйца.
• Кровотечение.

Лечение – вакуум-аспирация.

Медикаментозный или хирургический аборт

Такие осложнения как гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, кровотечение, прогрессирующая беременность при МА встречаются в 2-4 раза реже, чем при ХА.

Преимущества МА

• Эффективность 98%.
• Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.
• Снижение риска восходящей инфекции.
• Отсутствие риска, связанного с анестезией.
• Метод выбора у юных и первобеременных.
• Отсутствие психогенной травмы.
• Не требует пребывания в стационаре, высокая удовлетворенность пациенток.

Особенности МА у отдельных групп пациенток

• Нет возрастных ограничений, но женщинам старше 35 лет, курящим и\или имеющим заболевания ССС необходима предварительная консультация терапевта. Для подростков и первобеременных – МА является приоритетным методом.
• При лактации следует воздержаться от кормления в течение 3-х дней после приема мифепристона.
• У пациенток с воспалительными процессами, целесообразно проводить антибактериальную терапию одновременно с МА.
• Аномалии развития матки не являются противопоказанием, более того, МА является оптимальным методом.
• Многоплодная беременность не является противопоказанием и не требует повышения дозы препарата.
• Миома матки больших размеров – противопоказание для МА, однако, при миоме малых и средних размеров с интерстициально-субсерозным расположением узлов до 4 см, проведение МА возможно.
• Рубец на матке не является противопоказанием, особенно если прошел год после операции.
• Неразвивающаяся беременность. Нет данных об эффективности МА. Юридически нет зарегистрированного показания в инструкциях к препаратам. Целесообразно не применять его в таких случаях.
• Беременность на фоне КОК или посткоитальной контрацепции. Нет данных о неэффективности метода, однако, у таких пациенток целесообразно проверить состояние свертывающей системы крови.

Вопросы

Как часто встречаются случаи рецепторной нечувствительности к мифепристону и мизопростолу в Вашей практике?

Наши данные соответствуют данным литературы – около 2-3%.

Как объяснить связь интравагинального применения мизопростола и септических осложнений, если врач проводит процедуру в стационаре в стерильных условиях?

По данным медицинской литературы это связано с клостиридиальной инфекцией у женщин и описаны несколько случаев летальных исходов.

С какого времени считать продолжительность аменореи?

С первого дня последней менструации.

Во многих медицинских центрах используют 400 мг мифепристона. Допустима ли такая дозировка?

На сегодняшний день много дискуссий относительно 200, 400 или 600 мг, используются самые различные схемы, и есть работы, указывающие на сравнимость этих доз, однако, существуют юридические документы (зарегистрированная в Росздравнадзоре медицинская технология) , допускающие только одну схему: Мифепристон 600 мг + Мизопростол 400 мкг.

Если после приема мифепристона произошел полный выкидыш, нужен ли второй этап?

Да, нужен.

Нужна ли консультация психолога при МА?

По программе ОМС перед прерыванием беременности нужна консультация психолога.