Уважаемые коллеги! Всем известно насколько могут быть коварными инфекции мочевыводящих путей во время беременности — это одна из основных причин осложнений. При этом, если цистит протекает с яркой клинической картиной, бессимптомная бактериурия остается незамеченной и без адекватной антибиотикотерапии в 40% случаев приводит к развитию острого пиелонефрита. Поэтому предлагаем вам ознакомиться с основными клиническими рекомендациями по диагностике и выбору тактики лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Как подобрать оптимальную терапию с учетом рисков?
Попова А.Ю.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) — основная причина развития осложнений у беременных.
Классификация ИМП
По локализации
1. Инфекции верхних мочевых путей.
* Острый и хронический пиелонефрит.
* Абсцесс почек.
* Карбункул почек.
2. Инфекции нижних мочевых путей.
* Острый цистит.
* Уретрит.
* Бессимптомная бактериурия (ББ).
По характеру течения
1. Неосложненные инфекции верхних мочевых путей (при отсутствии обструктивных уропатий, а также структурных изменений в почках).
2. Осложненные инфекции верхних мочевых путей (при обструктивных уропатиях, на фоне инвазии (в т.ч. и лечебной) и сопутствующих заболеваниях).
3. Неосложненная ИМВП
* Отсутствие обструктивных изменений верхних или нижних мочевых путей.
* Отсутствие структурных изменений в МВП.
* Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний.
Цистит
Патофизиология: результат взаимодействия организма и бактерий.
≥2 обострений в течение 6 месяцев или ≥3 обострений в год.
50% женщин сталкиваются с циститом хотя бы раз в течение жизни и 26% испытывают повторный эпизод в течение 3-4 месяцев. Поэтому при лечении острого цистита нужно помнить о том, что возможно — это рецидив и лечения острого процесса может быть недостаточно.
Предрасполагающие факторы
* Естественные анатомо-физиологические особенности.
* Активная половая жизнь (часто первый эпизод цистита развивается с началом половой жизни).
* Сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища.
* Использование спермицидов.
* Ослабление локальных антибактериальных механизмов мочеполовой системы.
* Анатомические варианты и аномалии строения уретры.
* Нарушение уродинамики нижних МВП.
* Низкий уровень гигиены.
* Сухость слизистой оболочки в области уретры на фоне эстрогенового дефицита в климактерии.
Дополнительные факторы, способствующие развитию инфекции нижних МВП
* Малоподвижный образ жизни.
* Нарушение работы кишечника (запоры).
* Употребление в пищу вредных продуктов.
* ВЗОМТ.
* Плохая гигиена, особенно во время менструаций.
* Нарушение режима мочеиспусканий (группа риска — мене 5 раз/сутки).
* Сопутствующие хронические заболевания (нарушение работы иммунной системы).
* Ношение обтягивающей одежды.
* Высокая утомляемость, стрессы, умственные и физические перегрузки и т.д.
Беременность включает большинство факторов риска, о чем нужно помнить и своевременно профилактировать эти состояния.
Патогенез у беременных
* Нарушение уродинамики как следствие эндокринной перестройки (гиперпродукция прогестерона), механического фактора (давление растущей матки на МВП).
* Повышение внутрилоханочного давления в результате пузырно-мочеточникового и лоханочно-почечного рефлюксов.
* Проникновение мочи, микроорганизмов и токсинов в ткань почки.
Клиническая картина
* Учащенное, ургентное мочеиспускание.
* Резь в конце мочеиспускания.
* Боль над лоном во время и после мочеиспускания.
* Моча может быть мутной.
* Иногда макрогематурия.
Диагностика
* Клиническая картина.
* Анализы мочи: общий и по Ничипоренко (2-х стаканная проба).
* Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
* УЗИ почек и мочевого пузыря.
* Цистоскопия.
Диагностические критерии
* Обнаружение в моче даже первичных уропатогенов не является основанием для постановки окончательного диагноза.
* Для подтверждения истинной бактериурии необходимо доказать, что концентрация бактерий в моче достаточно высока.
* Клинически значимая бактериурия:
— монокультуры E.coli S.saprophyticus — титр ≥103КОЕ/мл;
— монокультуры других бактерий — титр ≥104КОЕ/мл;
— смешанные культуры двух бактерий — титр ≥105КОЕ/мл.
ББ у беременных
* Частота — 6% (2-11%) беременных.
* У 40% из них при отсутствии лечения, развивается острый пиелонефрит.
Лечение ББ на ранних сроках беременности, предупреждает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.
Проведение скрининга на ББ является обязательным (особенно во 2 триместре)! При положительном результате необходимо провести повторный посев мочи на флору. Наличие одного и того же возбудителя в титрах ≥105КОЕ/мл и более, требует проведения системной А/Б.
Осложнения ББ
* Преждевременные роды (ПР).
* Анемизация.
* Преэклампсия.
* Гипотрофия новорожденного (и риск ПР в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без ББ).
* Внутриутробная гибель плода.
Данные мета-анализа библиотеки Кохрейн (14 исследований, 2000 беременных) показали, что антибактериальная терапия при ББ, позволяет снизить риск развития пиелонефрита у матери, ПР и низкого веса ребенка при рождении.
!!! Каждая 3-я беременная переносит эпизод ИМВП, и если при остром/рецидивирующем цистите, будет иметь место яркая клиническая картина, то ББ протекает незаметно, но приводит к серьезным последствиям и развитию острого пиелонефрита в том числе.
Клиника пиелонефрита: лихорадка (>380С) и озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия; выраженная пиурия (>10 лейкоцитов в 1мкл нецентрифугированной мочи); выраженная ББ >104КОЕ/мл.
Лечение отрой инфекции МВП (цистита)
Цели: быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя, профилактика реинфекций.
По статистическим данным, лечение цистита назначает уролог лишь в 15% случаев, а 22% — это не медработники и 19% — самолечение! Это очень важно, поскольку в рамках самолечения (советов знакомых) пациентки получают самые разные препараты, используют народные методы и только в 21% случаев необходимые антибиотики.
Важность антибиотикотерапии
* Отсроченное назначение антибиотика (2 суток) определяет удлинение выздоровления на 37%.
* Отсутствие А/Б удлиняет выздоровление на 62%, устойчивость возбудителя — на 56%.
* Экономически эффективно немедленное начало А/Б терапии бактериологически подтвержденной неосложненной острой ИМВП (без дополнительного назначения препаратов других групп).
Актуальные рекомендации урологов
Европейские, американские и российские рекомендации практически не отличаются друг от друга в вопросах терапии ИМВП.
Критерии выбора антибактериального препарата в лечении острого цистита
* Высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей.
* Высокие концентрации в моче.
* Наличие пероральной лекарственной формы.
* Возможность однократного суточного применения.
* Возможность терапии коротким курсом.
* Благоприятный профиль безопасности.
* Приемлемая стоимость приобретения.
Полные курсовые дозы и антибиотики, соответствующие указанным критериям
* Фосфомицин 3г/сутки однократно. Препарат выбора
* Фурамаг 100 мг 2 р/сут, 7 дней.
* Норфлоксацин 400 мг 2 р/сут, 5 дней.
* Левофлоксацин 500 мг/скт, 5 дней.
* Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/сут, 5 дней.
* Цефиксим 400 мг/сут, 7 дней.
Риски применения А/Б при беременности
* Сульфаниламиды — ядерная желтуха и гемолитическая анемия новорожденных.
* Триметоприм — нарушение иннервации.
* Нитрофураны — гемолитическая анемия в 3 триместре.
* Аминогликозиды — нефротоксическое и ототоксическое действие.
* Хинолоны и фторхинолоны — артропатии (что очень важно, потому что это одни из препаратов выбора для лечения ИМВП).
* Нитроксолин — периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва.
Поэтому выбор терапии при беременности должен учитывать не только эффективность, но и безопасность лечения.
Цистит во время беременности
Стандарт лечения — эмпирическая А/Б терапия, т.е. без данных бактериологического анализа мочи! С целью быстрого и эффективного лечения.
Фитотерапия рекомендуется. Самостоятельного значения не имеет, но может использоваться в качестве вспомогательной.
Кроме этого: питьевой режим, позиционная терапия (особенно во второй половине беременности), оценка результатов бактериологического исследования с целью подтверждения правильности выбранного лечения и оценки состояния в динамике.
Фосфомицин — препарат выбора во время беременности
Соответствует всем критериям выбора согласно международным и российским рекомендациям, рассматривается как антибиотик первого выбора при цистите и ББ.
Фосфомицин в однократной дозе 3,0 мг при ББ беременных демонстрирует такую же эффективность, как 7-дневный курсовой прием амоксициллина/клавулоната.
Отличается более простой и удобной схемой применения, характеризуется низкой частотой рецидивов инфекции.
Данные контролируемых, двойных слепых, клинических исследований по применению монодозы 3 г фосфомицина в сравнении с тремя другими препаратами (2015), продемонстрировали микробиологическую эффективность против E.coli — 77% и клиническую — 70%.
Уровень доказательности при лечении ББ и острого цистита у беременных — А-1а.
Режим приема фосфомицина
При неосложненном цистите у молодой женщины — однократный прием 3 г.
При рецидивирующем цистите или пожилом возрасте — двукратный прием по 3г с интервалом в 24 ч.
Фторхинолоны
Обладают хорошим проникновением в ткани и резервируются для лечения более серьезных инфекций паренхиматозных органов. Не рекомендуются в качестве препаратов первого выбора.
Существует большая проблема в использовании фторхинолонов — быстрый темп роста резистентности к ним. Устойчивость E.coli к фторхинолонам — это глобальная проблема и ее уровень коррелирует с частотой потребления. Резистентность к этой группе препаратов в РФ составляет порядка 15%, что является наиболее высоким показателем среди других стран.
Обобщенные данные по резистентности возбудителей внебольничных инфекций нижних МВП в РФ
* Высокая резистентность во всех центрах: ампициллин, ко-тримоксазол.
* Вариабельные значения резистентности: фторхинолоны.
* Низкая резистентность во всех центрах: цефиксим, фосфомицин, нитрофурантоин.
Фторхинолоны противопоказаны детям до 18 лет, беременным и лактирующим женщинам, а также мужчинам, планирующим зачатие в ближайшие 6 месяцев.
Профиль безопасности: риск разрыва сухожилий и жизнеугрожающих артимий.
Режимы А/Б терапии
ББ
* Фосфомицина трометамол однократно — первая линия терапии.
* Нитрофурантоин (не применять перед родами в связи с возможностью развития гемолитической анемии у новорожденных, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
* Альтернативная терапия: цефтибутен, цефиксим, амоксициллин-клавулонат.
Цистит беременных
* Фосфомицина трометамол однократно — первая линия терапии.
* Цефиксим.
* Цефтибутен.
* Нитрофурантоин.
* Цефуроксим.
* Амоксициллин-клавулонат.
Терапия короткими курсами — приоритет выбора.
Цефиксим
Обладает высокой эффективностью при неосложненных инфекциях МВП. Чувствительность к основным возбудителям сопоставима с фосфомицином и выше, чем у фторхинолонов. Поэтому при неэффективности фосфомицина как терапии первого выбора, может быть рекомендован цефиксим коротким курсом. Его эффективность для лечения ББ беременных составила 96,6%.
Благоприятный профиль безопасности: переносимость цефиксима значимо выше, чем амоксициллина/клавулоната — риск развития нежелательных явлений в 10 раз ниже (тошнота, рвота, диарея).
Цефиксим относится к категории В по классификации FD. Рекомендован для лечения цистита у беременных, подтверждена его безопасность.
Лечение острого пиелонефрита у беременных
* Госпитализация.
* Бактериологическое исследование крови и мочи.
* Контроль выделительной функции почек.
* Мониторинг жизненно-важных функций.
* Парентеральное назначение А/Б.
* При отсутствии улучшения в течение 2 дней — хирургическое лечение и наблюдение (супрессивная терапия до родов).
Важно помнить, что острый пиелонефрит беременных — это часто встречающееся состояние, которое развивается при отсутствии лечения инфекции нижних МВП.
Вопросы
ББ беременных в 1 триместре требует назначения А/Б? Тактика?
Да, А/Б терапия должна быть назначена при двукратном выявлении высокого титра бактерий в моче.
Роль вирусного фактора в генезе острого цистита?
По существующим на сегодня исследованиям, вирусная этиология цистита не представлена широко. Он скорее может выступать в роли провоцирующего фактора, а сам цистит бактериальной природы. Поэтому при высокой вирусной нагрузке, назначается соответствующее лечение, но с обязательной А/Б терапией цистита.
Тактика ведения беременной на фоне выявления E.сoli в моче 103КОЕ/мл? На какой протокол ссылаться?
Клинические рекомендации общества российских урологов (РОУ), европейских и американских. Титр 103КОЕ/мл требует повторного анализа и при росте — назначения А/Б терапии. Однократное обнаружение 103КОЕ/мл не требует лечения. В этом случае возможно применение фитотерапии и беседы с пациенткой о правилах гигиены, ношения белья и т.д.
Правомочно ли назначение А/Б терапии при ББ до получения результатов посева мочи?
При двукратном выявлении бактерий в моче, антибиотики должны быть назначены. Посев мочи нужен для оценки эффективности лечения и выбора альтернативной терапии при неэффективности эмпирической.
Возможно ли назначение фосфомицина при обострении хронического цистита у беременной 10 недель с агенезией одной почки?
Да, с последующей коррекцией терапии при необходимости по результатам посева.
Ваше отношение к лечению бактериофагами во время беременности?
Отсутствуют масштабные исследования по применению бактериофагов у беременных, но при резистентности к А/Б терапии 1 и 2 линии, они могут быть использованы.
Какой препарат целесообразно назначить при остром цистите беременной на малом сроке (до 12 недель)?
Фосфомицин — препарат первой линии, с дальнейшей коррекцией А/Б терапии по результатам посева и чувствительности.
Кто должен лечить острый цистит — уролог или гинеколог? У гинеколога нет возможности выдачи талонов на посев мочи, УЗИ почек.
По возможности, уро-гинеколог или уролог.
Тактика при повторном цистите у беременной? Можно ли его считать рецидивом?
Речь идет о рецидиве, если эпизод возник через 3-4 месяца после первого случая.
Уреаплазма часто встречается в посевах мочи одновременно с кишечной палочкой в высоком титре. Нужно ли в этом случае назначать дополнительное лечение по поводу уреаплазмоза?
Если речь идет о уреаплазмах, передаваемых половым путем — да. Что касается уреаплазм из группы условно-патогенной микрофлоры — это дискутабельный вопрос и необходимо ориентироваться на титр.
Какие фитопрепараты Вы предпочитаете?
Препараты на основе клюквы. Например, Фосфомицин Уронорм.
Рекомендуемое лечение при обнаружении E. Faecalis в моче в титре 104КОЕ/мл и отсутствии клинической симптоматики?
Как правило, не приводит к циститу или ББ, поэтому рекомендуется повторный посев, фитотерапия и рекомендации по тщательной гигиене.
Допустимое количество курсов А/Б терапии у беременных?
Нескольку курсов терапии могут быть назначены. Но важно определить чувствительность и понять, почему лечение неэффективно, назначить препарат в соответствии с чувствительностью.
Через какое время после А/Б терапии следует повторить посев?
Если это однократный прием — через 10-14 дней. Если 7-дневный курс, через 10-14 дней после завершения лечения.
При рецидиве цистита у беременной — повторять фосфомицин или менять антибиотик?
При чувствительности к фосфомицину по результатам посева после предыдущего лечения, он может быть назначен повторно эмпирически.
Количество рекомендованной жидкости в сутки для беременной?
1,5-2 литра воды (не включаются сладкие напитки и супы) в амбулаторной практике.
Тестирование будет?
ответить