Паразитарные болезни человека

Паразитарные болезни человека

Коннов В.В.

Паразитарные болезни (ПБ) — патологии, вызываемые группой простейших, гельминтов (глистные инвазии) и паразитирующими на человеческом теле членистоногими.

Число пораженных гельминтозами людей в мире

По данным ВОЗ и других источников, может достигать (млн. человек):

* аскаридоз — 1300;

* анкилостомидозы — 1200;

* стронгилоидоз — 30-100;

* трихоцефалез — 900;

* лимфатические филяриатозы — 120;

* онхоцеркоз — 17;

* шистосомозы —200;

* описторхоз, клонорхоз, фасциолез, парагонимоз — 40.

Ситуация по гельминтозам в РФ

В 90-е годы XX столетия для оценки эпидемиологической ситуации по ПБ были приняты показатели заболеваемости вместо показателей пораженности. Поэтому официальное количество регистрируемых больных не соответствует реальной ситуации в РФ.

Результаты выборочного обследования населения по всем 3-м группам ПБ показывает, что общее число больных в РФ достигает 20 млн. человек (акад. РАН В.П. Сергиев).

Ежегодно в РФ регистрируется от 250 до 350 тыс. случаев паразитарных заболеваний.

Структура гельминтозов, зарегистрированных в РФ в 2015 г.

* Нематоды: энтеробиоз — 221 793, аскаридоз — 24 115, трихоцефалез — 206, токсокароз — 2 507, трихинеллез — 38, дирофиляриоз — 129.

* Цестодозы: дифиллоботриоз — 5 3013, тениаринхоз — 80, тениоз — 55, гименолепидоз — 132, эхинококкоз — 437, альвеококкоз — 54.

* Трематоды: описторхоз — 22 139, клонорхоз — 125.

Распространенность тех или иных гельминтозов на определенных территориях связанно с наличием в них условий для передачи конкретных возбудителей. Так, например, частота встречаемости аскаридоза на территории РФ не столь высока (9-10%), что связано с недостаточностью условий передачи (тесный контакт с продуктами, загрязненными фекалиями). Тогда как энтеробиоз занимает лидирующие позиции (до 60-70%) за счет контактного пути передачи от человека к человеку, длительной персистенции в организме и способности к самозаражению. Также нередко встречается описторхоз в отдельных регионах России, что связано с широкой представленностью возбудителя и его промежуточных хозяев (рыбы), а также особенностями питания (сырые и недостаточно термически обработанные рыбные продукты).

Регистрируемые редкие или завозные гельминтозы на территории РФ: анкилостомидозы, анизакидоз, дипилидиоз, дикроцелиоз, метагонимоз, нанофиетоз, спарганоз, трихостронгилоидоз, шистосомозы и другие.

Пакет нормативно-методических документов, обеспечивающий правовое регулирование эпидемиологического надзора за паразитозами

* СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации»

* СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»

* МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов»

* МУК 4.2.2661-10 «Методы санитарно-паразитологических исследований»

* МУК 4.2.2747-10 «Методы санитарно-паразитологической экспертизы мяса и мясной продукции»

* МУК 4.2.3016-12 «Санитарно-паразитологические исследования плодоягодной, плодоовощной и растительной продукции»

* СП 3.2.3110-13 «Профилактика энтеробиоза»

* МУ 3.2.2601-10 «Профилактика описторхоза»

* МУ 3.2.1880-04 «Профилактика дирофиляриоза»

Пути передачи

Через жидкости и продукты питания, контаминированные паразитами:

* овощи, фрукты и другие продукты (геогельминтозы): аскаридоз, трихоцефалез, токсокароз, стронгилоидоз, лямблиоз и др.;

* воду: лямблиоз, амебиаз, криптоспоридиоз, фасциолез, шистосомозы;

* фауну рек и морей (рыба, ракообразные, моллюски и др.): описторхоз, дальневосточные трематоды, дифиллоботриозы и др.;

* мясо и мясную продукцию: трихинеллез, тениаринхоз, тениоз, топлазмоз и др.

Возможно заражение при тесном контакте с инфицированной почвой и человеческими фекалиями.

Другие пути передачи:

* непосредственно от человека к человеку: энтеробиоз, гименолепидоз, лямблиоз, стронгилоидоз и др.

* от матери — плоду (вертикальная передача): токсоплазмоз, трипаносомоз американский.

* трансмиссивные болезни: малярия, филяриозы.

* СПИД ассоциированные/оппортунистические заболевания и другие иммунодефициты: токсоплазмоз, криптоспоридиоз, пневмоцистоз, висцеральный лейшманиоз, стронгилоидоз.

Особенности течения гельминтозов

* Характерно сравнительно медленное развитие болезни, часто с длительной компенсацией.

* Симптоматика отсутствует либо слабовыраженная.

* Число взрослых особей гельминтов в организме человека, при исключении повторного заражения, не увеличивается, что существенно отличает гельминтозы от микозов, вирусных, бактериальных и протозойных заболеваний.

Классы гельминтозов

Возбудители в зависимости от биологической принадлежности:

* класс Trematoda (сосальщики): классический представитель — возбудитель описторхоза;

* класс Cestoda: тениоз (свиной цепень), тениаринхоз (бычий цепень), дифиллоботриоз, эхинококкоз.

* класс Nematoda ˃ 100 представителей: аскаридоз, власоглав, энтеробиоз, трихинеллез и др.

В организме человека могут паразитировать около 280 видов гельминтов, распределяющихся по представленным классам.

Классификация гельминтозов

В зависимости от особенностей биологии паразитов и путей их распространения, гельминтозы делятся на 3 группы: геогельминтозы, контагиозные гельминтозы, биогельминтозы.

Благодаря знаниям о жизненном цикле и принадлежности гельминтов к тем или иным разновидностям, можно определить путь инфицирования человека, инвазионную стадию конкретного возбудителя, является человек источником инфекции для других людей или развитие гельминтоза происходит во внешней среде/в промежуточном хозяине.

Большое значение имеет то, каким хозяином является человек для данного гельминта:

* основным: в организме развиваются половозрелые особи, продуцирующие яйца или личинки, попадающие во внешнюю среду;

* промежуточным или «тупиковым» (на человеке замыкается жизненный цикл конкретного паразита);

* одновременно основным и промежуточным: в организме происходит развитие и личинок, и половозрелых особей.

Некоторые гельминтозы могут относиться сразу к двум классам — например, и к биогельминтозам, и контагиозным.

Жизненные циклы гельминтозов в зависимости от принадлежности к классу

Геогельминтозы

Типичный представитель — Ascaris lumbricoides (аскарида).

В жизненном цикле этих гельминтозов обязательно присутствует стадия пребывания незрелых яиц/личинок в почве с последующим их развитием в инвазивную форму.

Заражение:

* при попадании в ротовую полость контаминированной яйцами/личинками почвы, употреблении зараженной воды или продуктов питания;

* при проникновении личинок гельминта из зараженной почвы через кожные покровы (даже неповрежденные) или слизистые: купание в непроверенных водоемах, хождение босиком и так далее.

Контагиозный гельминтоз

Типичный представитель — Enterobius vermicularis (острицы).

Во внешнюю среду попадают яйца/личинки уже созревшие для инвазии либо для созревания требуется их пребывание в течение короткого времени на теле человека (кожных складках, под ногтевыми пластинами).

Заражение: человек сам себя инфицирует либо становится источником инвазии.

Биогельминтозы

Типичный представитель — Taeniarhynchus saginatus (бычий цепень).

Человек выступает в роли основного хозяина. Гельминт паразитирует внутри кишечника. Крупный рогатый скот (КРС) является промежуточным хозяином. В мясе КРС формируются личинки, часто они инкапсулированы (в зависимости от возбудителя).

Заражение происходит при употреблении контаминированного паразитом мяса/мясных продуктов (не проверенных и/или неправильно термически обработанных).

Просветные и тканевые гельминтозы

В зависимости от локализации бывают:

* просветные, в том числе кишечные ˃100 видов (аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, тениаринхоз и др.) — взрослые или личиночные формы паразитируют в полости кишки и/или на слизистых ЖКТ;

* гепатобилиарной системы (описторхоз, клонорхоз, фасциолез) — находятся в желчевыводящих путях и/или тканях печени.

* легочные (парагонимоз, томинксоз);

* тканевые — взрослые особи/личинки обитают в мышечной ткани (трихинеллез), венозных сплетениях внутренних органов (шистосомозы), внутри полости лимфатических сосудов (филяриозы), в различных органах и системах (токсокароз).

Патогенез и клиника гельминтозов

* Острая фаза (аллергическая/миграционная) — первые 2-3 недели после инвазии, а при тяжелом течении пролонгируется до 2-х месяцев и более. Клиническая картина обусловлена проникновением в организм яиц/личинок гельминта, которые в последующем мигрируют до места основного пребывания возбудителя, или с паразитированием личиночной стадии при неспособности гельминта превратиться во взрослую половозрелую особь.

* Хроническая фаза — длительность от нескольких месяцев до нескольких лет, что зависит от жизненного цикла возбудителя. Например, при аскаридозе — около 1 года, дифиллоботриозе — до нескольких десятков лет (обычно паразит погибает вместе с хозяином).

Острая фаза

Преобладают патологические изменения, обусловленные аллергической реакцией на А/Г мигрирующих личинок и ранней стадией развивающихся паразитов. Характерна стереотипность ведущих токсико-аллергических синдромов независимо от вида возбудителя, его локализации и путей миграции личинок.

Однако в зависимости от путей миграции возможно развитие типичных симптомов: интоксикация, эозинофилия, лихорадка, лимфаденопатия и поражение легких. Эти проявления могут быть объединены в синдром Леффлера или «мигрирующих личинок».

Клиника

Общая продолжительность фазы — от 1-го до 4-х месяцев.

* Лихорадочная реакция — от нескольких дней до 1-2-х месяцев. Выраженность зависит от вида и количества попавшего в организм возбудителя: при антропонозных гельминтозах (анкилостомозы, аскаридоз) — субфебрилитет, при зоонозных паразитозах (трихинеллез, фасциолез) — t-тела фебрильная, сопровождается ознобом, резкой слабостью и потливостью.

* Артралгии/миалгии.

* Легочный синдром, если миграционный путь гельминта проходит через легочную ткань (анкилостомоз, аскаридоз): длительные катаральные явления (бронхит/трахеит), симулирующие пневмонию симптомы, астматический синдром.

* Отечный синдром. Первым появляется отек/одутловатость век и лица, затем — других частей тела. Возможно развитие отека Квинке.

* Абдоминальный синдром: склонность к жидкому стулу с патологическими примесями — связано с миграцией личинок и превращением их в половозрелые взрослые особи.

* Аллергические миокардиты.

* Увеличение печени, реже — селезенки (60%).

* Системная лимфаденопатия.

*↑уровня общего белка в крови за счет альфа-2 и гамма глобулинов,↑IgG, IgA, IgE и IgM.

* Эозинофилия периферической крови и тканей, выраженность которой зависит от вида возбудителя — например, при трихинеллезе достигает до 60-80%.

* Одновременно или несколько позднее: ↑уровня лейкоцитов (20-60 тыс.) с нейтрофильным сдвигом влево, ↑СОЭ (до 20-40 мм/ч), развитие гипохромной анемии и тромбоцитопении.

Хроническая фаза

Патологический процесс обусловлен паразитированием взрослой особи гельминта либо его инкапсулированной личинки, не склонной к миграции.

* Травматическое действие гельминтов на месте пребывания (присоски, крючки и пр.).

* Механическое воздействие: увеличивающиеся в размерах кисты или растущие паразиты раздвигают окружающие ткани, сдавливая соседние органы — например, кисты при эхинококкозе или цистицеркозе.

* Вторичный воспалительный процесс: дуоденит и т.д.

Обменные нарушения при паразитозах

* Поглощение паразитами метаболически ценных для человека питательных веществ (белков, жиров и углеводов, витаминов, минеральных веществ), за счет которых гельминт питается и живет;

* Нарушение нейрогуморальной регуляции и процессов всасывания пищи в кишечнике.

Продукты метаболизма гельминтов способствуют изменению биоценоза кишечника, а также увеличению доли патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Одной из важных причин органных и системных поражений, особенно при тканевых гельминтозах, является образование иммунных комплексов с А/Г гельминтов, активизирующих медиаторные системы (комплемента, цитокинов и др.).

Наряду со стимуляцией иммунного ответа, гельминты оказывают и иммуносупрессивное действие на собственное присутствие, что способствует их длительному выживанию в организме хозяина.

Длительное пребывание некоторых гельминтов в тканях повышает предрасположенность к развитию пролиферативных процессов: описторхоз и клонорхоз — холангиомы, шистосомозы — паппиломатоз кишечника и рак мочевого пузыря.

Диагностика

Клинико-лабораторная диагностика — один из сложнейших вопросов в гельминтной патологии, связанный с огромным количеством причин.

Гельминтозы имеют нетипичные и неспецифичные клинические проявления, их трудно обнаружить внутри организма. Кроме того, обладают сложной антигенной структурой, что не позволяет разработать специфические тестовые системы для серологической диагностики с высокой специфичностью и чувствительностью по отношению к конкретным гельминтам.

Субъективные факторы ошибок в диагностике ПБ

* Недостаточная информированность и настороженность практических врачей в отношении протозоозов и гельминтозов.

* Слабая подготовка лаборантов ЛПУ по диагностике ПБ.

* Недооценка эпидемиологического анамнеза (особенно климатогеографического и пищевого).

Объективные трудности клинической диагностики ПБ

* Частое бессимптомное течение заболевания даже при значительной структурной патологии пораженных органов и систем.

* Болезни «маски» — сходство клиники с висцеральной патологией непаразитарной этиологии.

* Серьезные искажения иммунного ответа (подавляется). Специфические А/Т вырабатываются в недостаточном количестве или отсутствуют, затрудняя диагностику конкретного гельминтоза при помощи тестовых систем и постановку диагноза.

* Сочетанная патология паразитарной и непаразитарной природы.

* Трудности обнаружения паразитов, обусловленные низкой интенсивностью инвазии или особенностями репродуктивных свойств возбудителя (паразитирование личиночной стадии, невозможность размножения при заражении одной особью).

* Локализация гельминтов в труднодоступных органах и системах.

* Псевдомедицинские методы диагностики, не имеющие отношения к доказательной медицине.

* Для того, чтобы предположить паразитарное заболевание, очень важно учитывать пищевой и климатогеографический анамнез, знать механизмы и пути передачи возбудителей.

* Изучение характера и традиционных особенностей питания пациента, сведений о пребывании в эндемичных зонах позволяют целенаправленно проводить адекватные клинико-лабораторные исследования.

Методы диагностики

Прямые

Макро-и микроскопические методы — золотой стандарт. Обнаружение гельминтов или их фрагментов, личинок или яиц служит подтверждением диагноза.

Используемый биологический материал для исследования: фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, ректальная и перианальная слизь, кровь и мышечная ткань. Выбор изучаемого материала зависит от предполагаемой локализации возбудителя и его репродуктивной способности.

Разработаны специальные анализаторы, позволяющие обнаружить яйца гельминтов в автоматическом режиме. Однако репродуктивная активность паразита может быть циклической и во время исследования, яйца паразитов могут отсутствовать (острая стадия, неполовозрелые особи), что требует пторных двух анализов через 2-3 недели (желательно в разных лабораториях).

Концентрация яиц/личинок у различных видов гельминтов иногда бывает настолько низкой, что при исследовании нативного мазка они не обнаруживаются. Поэтому могут потребоваться специальные методы концентрирования, чтобы увеличить шансы их выявления в препарате.

Для диагностики некоторых гельминтозов может примениться макроскопическое исследование отошедших гельминтов и их фрагментов.

N.B. При выявлении возбудителей и их идентификации макро- и/или микроскопическим методом, НЕ требуется проведение косвенных способов диагностики!

Косвенные

Применение методов серологической диагностики в хронической стадии может обладать низкой эффективностью, поскольку большинство гельминтов подавляет иммунный ответ организма (выработка А/Т снижена). Серология в острой стадии более информативна, но следует учитывать, что уровень А/Т достигает своего максимума обычно спустя 2-4 недели от начала заболевания.

Применяются:

* серологические: ИФА, РНГА, РЛА, РИФ и другие;

* иммунохроматографические экспресс-тесты;

* молекулярно-биологические — на основе ПЦР;

* инструментальные: эндоскопия, КТ, МРТ, R-графия, эластография и другие.

Серологические/качественные методы при разных гельминтозах

Используются в качестве вспомогательных методов диагностики.

Описторхоз

ИФА для выявления 3-х специфических маркеров на разных стадиях заболевания:

* описторх-IgM-стрип — на острой и ранней стадии заболевания,

* тиатоп-стрип — выявление IgG на поздней и хронической стадии;

* описторх-ЦИК-стрипт — определение комплекса А/Г описторхисов +А/Т, эффективность в острой фазе — до 100%, хронической — до 70%.

Цистицеркоз

Иммуноблот — метод выбора, вытеснивший ИФА и РНИФ. Чувствительность — до 98%, специфичность — 100%. При церебральном цистециркозе чувствительность — 30%.

Эхинококкоз

ИФА (IgG) на 1-ом этапе диагностики (субклинической стадии и отсутствии осложнений). Чувствительность — 84-93%, специфичность — 82-89%.

Шистосомоз

ИФА.при диагностике паразитоза, вызванного S.mansoni — 96%, S.haematobium — 92%. Положительный ответ — спустя 6-ть недель от начала заболевания.

Использование только серологии приводит к гиподиагностике!

Фасциолез

РНИФ. Чувствительность — 97%, специфичность — до 100%. При обнаружении яиц, результат может быть отрицательным и наоборот.

Трихинеллез

РНИФ. Чувствительность — 93%, специфичность — 75%. Положительный ответ — спустя 2-3 недели после заражения. Используется ограниченно, полезный при подозрении на вспышку заболевания.

Токсокароз

ИФА — используется А/Г личинки токсокары. При висцеральной ларва мигранс (VLM) чувствительность — 91%, специфичность — 86%, поражении глаз чувствительность — ↓до 60%.

Филяриозы

ИФА — используется растворимый экстракт, полученный из взрослой особи Brugia pahangi. Метод пригоден для диагностики паразитоза, вызванного Brugia pahangi или Wuchereria bancrofti. Чувствительность — 90%, специфичность — 80%. Эффективный метод при диагностике топической легочной эозинофилии.

Стронгилоидоз

ИФА — обнаружение IgG. Используется А/Г растворимый экстракт филяриевидной личинки S.stercoralis, полученной от больных.

Качественные методы диагностики часто ассоциированы с ложноположительными результатами. Для повышения специфичности серологических методов, целесообразно повторить исследование в динамике с целью обнаружения нарастания титра А/Т в острой стадии или дополнительно использовать количественные/полуколичественные тестовые системы в хронической стадии.

ПЦР — количественный/молекулярный метод

Для некоторых гельминтозов разработаны комплексные тестовые системы, но их доступность в РФ на данный момент пока низкая.

Лечение гельминтозов

Используются разные группы препаратов. Разработаны специальные таблицы, позволяющие определить чувствительность конкретного гельминта к тому или иному химиопрепарату. Выбор антигельминтного средства и расчет его дозы, подбор схемы лечения зависит от вида гельминта/принадлежности к классу.

Вопросы

По данным УЗИ кисты печени разного диаметра. При каких размерах назначаются дополнительные обследования и какие? Можно ли заподозрить эхинококкоз?

При любых размерах кисты в печени, можно подозревать эхинококкоз. Больной нуждается в дообследовании, в план включаются мероприятия по диагностике эхиноккокоза. ИФА используется как дополнительный метод. Если эхинококковая киста «живая», не нагноилась и сохранена целостность ее стенки, чаще всего результат серологического исследования отрицательный. Обнаружение А/Т к эхинококку не является обоснованием для постановки диагноза, необходимы дополнительные обследования.

Показано R-графическое исследование печени, при котором хорошо визуализируются стенки эхинококковой кисты — феномен кальцификации кистозной оболочки (характерно для паразитарных кист).

Зондирование при описторхозе — основной метод?

Важно учитывать стадию заболевания. Острый описторхоз, особенно при случайном заражении людей, не проживающих в эндемичной зоне, часто протекает с бурной симптоматикой: интоксикацией, лихорадкой и системными аллергическими реакциями. При диагностике, следует полагаться на эпидемиологический анамнез и клинику в зависимости от продолжительности заболевания.

При хронической стадии, у паразитоза практически бессимптомное/стертое течение: возможен дискомфорт в области живота, невыраженные хронические проблемы с ЖКТ и гепато-дуоденальной системой. Диагноз подтверждается при обнаружении яиц описторхов в желчи, для получения которой проводится дуоденальное зондирование. В фекалиях концентрация яиц низкая, поэтому выявить их затруднительно.

ИФА при трихинеллезе в острой стадии — дополнительный метод?Оптимальный срок для подтверждения диагноза?

Жизненный цикл трихинеллеза включает в себя паразитирование взрослой особи возбудителя, формирующейся спустя 7-14 дней после употребления в пищу контаминированного мяса. Нематода небольших размеров, обитает внутри слизистой оболочки в ворсинках тонкой кишки, в течение 30 дней выделяет личинки, которые распространяются по всему организму. Чем раньше выставлен диагноз и проведено лечение (прерывается цикл развития возбудителя), тем меньше поражается организм.

Трихинеллез в острой фазе может протекать очень тяжело и даже приводить к летальному исходу, поэтому сроки подтверждения диагноза должны быть минимальны. Диагностика комплексная, основанная на эпидемиологическом анамнезе (употребление в пищу сала и мяса диких животных, неправильно термически обработанного мяса) и клинических проявлениях (лихорадка, интоксикация, миалгии, отечный синдром, эозинофилез) и их сменяемости.

Можно ли одновременно направить кровь на определение А/Т к паразитам, кал на я/г, и кал на А/Г к лямблиям?

Да, при условии, что биологические пробы распределены в отдельные контейнеры и использованы разные консервирующие вещества.

Применяется ли антигельминтное средство с целью профилактики?

Выбор антигельминтного препарата зависит от вида возбудителя. Назначение наиболее распространенного противогельминтного химиопрепарата без учета возбудителя, скорее всего, не будет эффективно против паразита, обитающего в организме человека. Этиотропная профилактика против гельминтозов не разработана и не одобрена.

Размеры альвеококка для проведения хирургического лечения?

При кистах ˂5 см или труднодоступной локализации, эхинококк и альвеококк может подвергаться паллиативному лечению — назначаются противогельминтные препараты. Однако учитывая, что альвеококкоз является тяжелым заболеванием, характеризующимся прогрессивным ростом с прорастанием в различные ткани и органы, показана пожизненная химиотерапия антигельминтными препаратами.

Бильтрицид не зарегистрирован в РФ. Как проводится в настоящее время терапия описторхоза?

Для лечения трематодозов/цестодозов препаратом выбора является Бильтрицид/ Празиквантел, не зарегистрирован и недоступен в аптечной сети РФ. Поэтому подход к терапии описторхоза индивидуален. Больные часто самостоятельно пытаются приобрести препарат вне аптечной сети.

Все микроорганизмы в кишечнике вступают в конкурентные взаимодействия между собой. Можно ли вырастить микрофлору в кишечнике, способную естественным образом уничтожать даже самых простейших паразитов?

Существуют естественные факторы, препятствующие размножению простейших: правильное функционирование ЖКТ, сбалансированный биоценоз кишечника, функциональная активность печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, полноценность желудочного и желчного сока.

Часто пациентки обращаются с жалобами на кожные высыпания и угревую сыпь в области лица. Можно ли одновременно направить кровь на определение А/Т к паразитам, кал на я/г, и кал на А/Г к лямблиям.?

Если речь идет о хронической стадии заболевания паразитоза (аллергические высыпания/угревая сыпь), показано комплексное обследование на гельминтозы, включающее в себя не только определение А/Г к лямблиям и кал на я/г, но исследование и другого биологического материала.

При хроническом течении не показаны качественные серологические методы (обнаружено/не обнаружено), поскольку высока вероятность получения ЛПР. Рекомендуется использование количественных/полуколичественных тест-систем, позволяющих определить уровень А/Т.

Где в Москве занимаются лечением гельминтозов?

Специализированным учреждением, занимающимся паразитологической диагностикой и лечением, является Институт медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского — отдел 1-го медицинского вуза.

Эхинококковая инфекция. Оправдано ли дополнительное проведение КТ гепато-билиарной зоны для уточнения диагноза?

Да, оправдано.